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文檔簡介

1、背景 主要有三個任務(wù): (1)回顧全球已經(jīng)發(fā)表的妊娠高血壓疾病鄰域的文獻并進行循證分級評價,總結(jié)信息; (2)理解這些信息并形成臨床指南; (3)確立實驗室和臨床研究的任務(wù)和方向。第1頁/共33頁背景 為了推出一個基于循證醫(yī)學(xué)成果的最佳診療指南,使其更精確,更適于管理。2011年,美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)成立了關(guān)于妊娠高血壓疾病工作組。 該工作組由17名來自產(chǎn)科學(xué)、母胎醫(yī)學(xué)、高血壓、內(nèi)科學(xué)、腎臟學(xué)、麻醉醫(yī)學(xué)、生理學(xué)和患者宣傳等鄰域的專家組成。第2頁/共33頁內(nèi)容 該指南分為10章節(jié): 妊娠期高血壓疾病的分類; 建立子癇前期或子癇的診斷; 子癇前期的預(yù)測; 子癇前期的預(yù)防; 子癇前期和HE

2、LLP綜合征的處理; 有子癇前期病史婦女的處理; 慢性高血壓并發(fā)子癇前期; 子癇前期病史婦女的晚年心血管疾??; 患者教育; 研究現(xiàn)狀及研究推薦。第3頁/共33頁診斷和分類 ACOG2013妊娠期高血壓疾病分為: (1)妊娠高血壓:孕20周后新發(fā)血壓140/90mmHg,無蛋白尿,產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常; (2)慢性高血壓:妊娠20周前收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg,妊娠期無明顯加重;或妊娠20周后首次診斷高血壓病持續(xù)到產(chǎn)后12周后; (3)慢性高血壓并發(fā)子癇前期; (4)子癇前期子癇;第4頁/共33頁子癇前期臨床表現(xiàn)與診斷標準 中國2012年指南: 輕度:妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓1

3、40mmHg和(或)舒張壓90mmHg伴蛋白尿0.3g/24h; 重度:血壓和蛋白尿持續(xù)升高,發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥(胎兒生長受限或羊水過少)。第5頁/共33頁子癇前期臨床表現(xiàn)與診斷標準 ACOG2013指南: 血壓:妊娠20周后首次出現(xiàn)收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90mmHg和蛋白尿 或未出現(xiàn)蛋白尿,但出現(xiàn)新發(fā)血壓高伴有以下幾種新發(fā)情況: 血小板100 x109/L; 腎功能不全:血漿肌酐濃度97.24umol/L,或無其他腎功能損傷指標時,單純肌酐濃度升高2倍; 肝功能受損:肝酶升高2倍第6頁/共33頁子癇前期臨床表現(xiàn)與診斷標準 2013年ACOG指南新觀點: 1.不再將子

4、癇前期分為輕度與重度子癇前期。根據(jù)是否合并嚴重指標,分為無嚴重并發(fā)癥和伴有嚴重并發(fā)癥的子癇前期。 2.蛋白尿水平不再列入子癇前期診斷依據(jù)。 子癇前期嚴重指標不再包含胎兒生長受限。第7頁/共33頁子癇前期臨床表現(xiàn)與診斷標準 子癇前期診斷主要依據(jù)為高血壓相關(guān)實驗室檢查異常、肺水腫或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,即使無蛋白尿也可以診斷; 更注重母體的臨床癥狀與體征。第8頁/共33頁子癇前期臨床表現(xiàn)與診斷標準 ACOG2013指南:評價子癇前期嚴重程度的指標 血壓:收縮壓160mmHg或舒張壓110mmHg,或血壓更高(需測量兩次,間隔4H,已臥床休息) 母體臟器功能不全: 血小板減少:100 x109/L 肝功能受

5、損:肝酶升高2倍,或持續(xù)性右上腹痛,藥物治療不能緩解,和不能用其他疾病解釋 進行性腎功能不全:血漿肌酐濃度97.24umol/L,或無其他腎臟疾病時,肌酐升高2倍 肺水腫 中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)或視力障礙第9頁/共33頁子癇前期的預(yù)測 預(yù)測子癇前期的方法:流行病學(xué)調(diào) 生物化學(xué) 生物物理檢測 盡管預(yù)測子癇前期的方法多樣化,但迄今為止尚沒有一種可靠,成熟的預(yù)測方法能應(yīng)用于臨床 2013年ACOG指南并沒有強調(diào)子癇前期的篩查,而是更加關(guān)注如何準確的預(yù)測中心前期嚴重不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。 第10頁/共33頁子癇前期的預(yù)測 初產(chǎn),高齡(40歲) 前次妊娠合并子癇前期 慢性高血壓和/或慢性腎臟疾病 血栓病史

6、多胎妊娠 體外授精-胚胎移植 子癇前期家族史 1型或2型糖尿病 肥胖 系統(tǒng)性紅斑狼瘡第11頁/共33頁子癇前期的預(yù)防 預(yù)防方式分為四類: 1.抗凝藥物治療 2.補充維生素C和維生素E 3.補充鈣劑 其他營養(yǎng)干預(yù)措施第12頁/共33頁子癇前期的處理 (一)沒有嚴重表現(xiàn)的子癇前期的管理 (二)有嚴重表現(xiàn)的子癇前期的管理 產(chǎn)前評估 產(chǎn)前胎監(jiān) 降壓治療 終止妊娠時機 分娩方式的選擇 硫酸鎂的使用 HELLP綜合征的處理 產(chǎn)后高血壓的處理第13頁/共33頁子癇前期的處理 產(chǎn)前的評估 連續(xù)評估以下內(nèi)容: 孕婦的癥狀和胎動(每天記錄) 監(jiān)測血壓(每周2次) 檢測血小板和肝酶 (每周1次) 妊娠期高血壓的患者

7、,可以門診檢測尿蛋白(每周一次),在家或者門診測血壓(每周一次)。第14頁/共33頁子癇前期的處理 產(chǎn)前胎監(jiān) 超聲檢查評估胎兒生長 出現(xiàn)IUGR時,建議使用臍動脈血流檢測等方式來評估胎兒胎盤狀況。第15頁/共33頁沒有嚴重表現(xiàn)的子癇前期的管理 降壓治療 持續(xù)血壓160/110mmHg輕度妊娠高血壓或子癇前期患者,不建議使用降壓藥; 子癇前期伴重度高血壓的患者(持續(xù)血壓160/110mmHg),建議降壓治療。第16頁/共33頁沒有嚴重表現(xiàn)的子癇前期的管理 終止妊娠時機選擇 孕周37周,可在母胎監(jiān)測下行期待治療 孕周37周時,可終止妊娠第17頁/共33頁有嚴重表現(xiàn)的子癇前期的管理 終止妊娠時機的選

8、擇 34周的患者,應(yīng)終止妊娠 34周,母胎情況穩(wěn)定者,可以繼續(xù)妊娠。(需要母胎ICU條件的保障,并給予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟) 在母胎狀況不穩(wěn)定的病例中,無論孕周大小,一旦孕婦狀況穩(wěn)定后立即終止妊娠。第18頁/共33頁有嚴重表現(xiàn)的子癇前期的管理 胎兒無存活力的子癇前期 ACOG2013版指南建議: 重度子癇前期如胎兒尚沒有存活能力時,在孕婦情況穩(wěn)定后應(yīng)考慮終止妊娠。不建議進行期待治療。第19頁/共33頁嚴重子癇前期及子癇的管理 分娩方式的選擇 ACOG2013版指南指出: 子癇前期患者并不是剖宮產(chǎn)的指征,分娩方式應(yīng)根據(jù)孕周,胎先露,宮頸成熟度和母胎狀況決定。第20頁/共33頁嚴重子癇前期及子癇的

9、管理 硫酸鎂的使用: 不伴有臨床癥狀、血壓160/110mmHg的子癇前期患者,不建議使用硫酸鎂來預(yù)防子癇; 但出現(xiàn)子癇的先兆癥狀(如,精神狀態(tài)改變,視物模糊及上腹疼痛),應(yīng)及時用硫酸鎂治療; 子癇前期行剖宮產(chǎn)時,術(shù)中持續(xù)性靜脈滴注硫酸鎂,以預(yù)防子癇發(fā)生; 重度子癇前期患者,產(chǎn)時和產(chǎn)后需要使用硫酸鎂,以預(yù)防子癇發(fā)生; 子癇患者建議靜脈給予硫酸鎂。第21頁/共33頁嚴重子癇前期及子癇的管理 產(chǎn)后高血壓的處理: 產(chǎn)后新發(fā)高血壓伴頭痛或視覺模糊,或子癇前期伴重度高血壓的產(chǎn)婦應(yīng)給予硫酸鎂治療;使用硫酸鎂至少24小時。 產(chǎn)后持續(xù)高血壓的產(chǎn)婦(至少兩次間隔4-6h的隨機血壓)150/100mmHg,應(yīng)進行

10、降壓治療。 持續(xù)血壓160/110mmHg。應(yīng)在1h內(nèi)進行降壓治療。第22頁/共33頁有子癇前期病史婦女的處理 執(zhí)行:孕前評估與咨詢 早期產(chǎn)前保健 規(guī)范的產(chǎn)前檢查 及時終止妊娠 早期,規(guī)范的產(chǎn)前檢查是有子癇前期病史婦女獲得良好妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。第23頁/共33頁有子癇前期病史婦女的處理 措施:降低高體質(zhì)指數(shù) 控制血壓血糖 補充葉酸 避免服用對妊娠有不利影響的藥物 治療目標:改變婦女孕前健康水平,減少復(fù)發(fā)的危險因素,監(jiān)測產(chǎn)科并發(fā)癥,以期下次妊娠實現(xiàn)最佳圍產(chǎn)期預(yù)后第24頁/共33頁慢性高血壓并發(fā)子癇前期 妊娠合并慢性高血壓的治療 治療目標:預(yù)防高血壓的急性并發(fā)癥,盡可能延長健康妊娠的時間 目標血壓:

11、120-160/80-105mmHg 有靶器官損傷的婦女,其降壓的目標血壓應(yīng)為140/90mmHg第25頁/共33頁慢性高血壓并發(fā)子癇前期 妊娠合并慢性高血壓的治療方案 非藥物治療:持續(xù)運動 藥物治療:拉貝洛爾,甲基多巴或硝苯地平 無特殊合并癥,不建議使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)抑制劑,血管緊張受體拮抗劑,腎素抑制劑及鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑第26頁/共33頁慢性高血壓并發(fā)子癇前期 妊娠合并慢性高血壓婦女的產(chǎn)后處理 ACOG2013版指南建議妊娠高血壓婦女在產(chǎn)后繼續(xù)行降壓治療,且鼓勵母乳喂養(yǎng)。第27頁/共33頁患者教育 教育患者關(guān)于子癇前期知識并讓她們在出現(xiàn)子癇前期癥狀體征時及時尋求醫(yī)療救助有助

12、于改善妊娠預(yù)后。第28頁/共33頁研究現(xiàn)狀及研究推薦 研究現(xiàn)狀: 從異常著床與血管生成 內(nèi)皮細胞激活與功能 胎盤缺血缺氧與細胞 氧化應(yīng)激 內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激 血紅素加氧酶第29頁/共33頁研究現(xiàn)狀及研究推薦 研究推薦: 基礎(chǔ)研究方面:尚需對胎盤形成,基因及表觀遺傳因素在子癇前期的發(fā)展中起的作用,調(diào)節(jié)血管生成因和抗血管生成因子的分子機制進一步研究 同時還應(yīng)探索新型可溶性血管內(nèi)皮因子受體抑制劑,進一步發(fā)展動物模型。第30頁/共33頁總結(jié) 1.關(guān)于診斷:根據(jù)是否合并嚴重直指標:將子癇前期分為無嚴重表現(xiàn)和伴有嚴重表現(xiàn)的子癇前期;不再分為輕度和重度;蛋白尿水平不再是子癇前期的診斷依據(jù);胎兒生長受限不再是子癇前期嚴重指標,而是終止妊娠的指征; 2.關(guān)于預(yù)防:低劑量阿司匹林(60-80mg)是在高風(fēng)險婦女中預(yù)防子癇前期的首要方法; 3.降壓治療:子癇前期伴重度高血壓的患者(持續(xù)血壓160/105-110mmHg),建議降壓治療;反對臥床休息作為子癇前期的治療方法; 4.硫酸鎂:子癇及嚴重子癇前期的患者,產(chǎn)時產(chǎn)后

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