兒童支氣管哮喘診斷及防治指南(2016年版)

1、兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版) 2016年3月 中華兒科雜志，第54卷第3期 第167頁(yè)-第181頁(yè) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組|中華兒科雜志編輯委員會(huì) 支氣管哮喘(以下簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘)是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性氣道疾病。20余年來(lái)我國(guó)兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢(shì)。1990年全國(guó)城市14歲以下兒童哮喘的累積患病率為1.09%，2000年為1.97%，2010年為3.02%1,2,3。哮喘嚴(yán)重影響兒童的身心健康，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前我國(guó)兒童哮喘的總體控制水平尚不理想4，這與哮喘兒童家長(zhǎng)對(duì)疾病的認(rèn)知不足、臨床醫(yī)師的規(guī)范化管理水平參差不齊有關(guān)5。眾多研究證明，兒童哮喘

2、的早期干預(yù)和規(guī)范化管理有利于控制疾病，改善預(yù)后。2008年修訂的兒童支氣管哮喘診斷和防治指南6充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學(xué)原則，對(duì)提高我國(guó)兒童哮喘的防治發(fā)揮了重要的作用。自2008年以來(lái)兒童哮喘的研究又取得了新的進(jìn)展，本指南在2008年指南的基礎(chǔ)上，參照近年來(lái)國(guó)外發(fā)表的哮喘防治指南7,8,9,10,11以及國(guó)內(nèi)的哮喘診治共識(shí)12,13,14,15,16，汲取新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)防治兒童哮喘的重要臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行修訂，使其更具有實(shí)用性和可操作性，為兒童哮喘的規(guī)范化診斷和防治提供指導(dǎo)性建議?！径x】 支氣管哮喘是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主

3、要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時(shí)間而變化的特點(diǎn)，并常伴有可變的呼氣氣流受限?！驹\斷】 兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程，各年齡段哮喘兒童由于呼吸系統(tǒng)解剖、生理、免疫、病理等特點(diǎn)不同，哮喘的臨床表型不同，哮喘的診斷思路及其具體檢測(cè)方法也有所差異。一、兒童哮喘的臨床特點(diǎn) 1喘息、咳嗽、氣促、胸悶為兒童期非特異性的呼吸道癥狀，可見(jiàn)于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道癥狀具有以下特征：(1)誘因多樣性：常有上呼吸道感染、變應(yīng)原暴露、劇烈運(yùn)動(dòng)、大笑、哭鬧、氣候變化等誘因；(2)反復(fù)發(fā)作性：當(dāng)遇到誘因時(shí)突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重；(3)時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作

4、或加重；(4)季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)或換季時(shí)發(fā)作或加重；(5)可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。認(rèn)識(shí)這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別診斷。2濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過(guò)敏性疾病病史，或哮喘等過(guò)敏性疾病家族史，增加哮喘診斷的可能性。3哮喘患兒最常見(jiàn)異常體征為呼氣相哮鳴音，但慢性持續(xù)期和臨床緩解期患兒可能沒(méi)有異常體征。重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)，由于氣道阻塞嚴(yán)重，呼吸音可明顯減弱，哮鳴音反而減弱甚至消失("沉默肺")，此時(shí)通常存在呼吸衰竭的其他相關(guān)體征，甚至危及生命。4哮喘患兒肺功能變化具有明顯的特征，即可變性呼氣氣流受限和氣道反應(yīng)性增加，前者主要表現(xiàn)在肺功能變化幅度超過(guò)正常

5、人群，不同患兒的肺功能變異度很大，同一患兒的肺功能隨時(shí)間變化亦不同。如患兒肺功能檢查出現(xiàn)以上特點(diǎn)，結(jié)合病史，可協(xié)助明確診斷。二、<6歲兒童喘息的特點(diǎn) 喘息是學(xué)齡前兒童呼吸系統(tǒng)疾病中常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也可能會(huì)發(fā)生反復(fù)喘息。目前學(xué)齡前兒童喘息主要有以下兩種表型分類(lèi)方法。1按癥狀表現(xiàn)形式分為： (1)發(fā)作性喘息：喘息呈發(fā)作性，常與上呼吸道感染相關(guān)，發(fā)作控制后癥狀可完全緩解，發(fā)作間歇期無(wú)癥狀。(2)多誘因性喘息：喘息呈發(fā)作性，可由多種觸發(fā)因素誘發(fā)，喘息發(fā)作的間歇期也有癥狀(如夜間睡眠過(guò)程中、運(yùn)動(dòng)、大笑或哭鬧時(shí))。臨床上這兩種喘息表現(xiàn)形式可相互轉(zhuǎn)化。2按病程演變趨勢(shì)分為： (1)早

6、期一過(guò)性喘息：多見(jiàn)于早產(chǎn)和父母吸煙者，主要是環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲所致，年齡的增長(zhǎng)使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。(2)早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)：患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無(wú)特應(yīng)征表現(xiàn)，也無(wú)家族過(guò)敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時(shí)仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。(3)遲發(fā)性喘息/哮喘：患兒有典型的特應(yīng)征背景，往往伴有濕疹和變應(yīng)性鼻炎，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。但是應(yīng)該注意，在實(shí)際臨床工作中

7、，上述表型分類(lèi)方法通常無(wú)法實(shí)時(shí)、可靠地將患兒歸入具體表型中，因此這些表型分類(lèi)的臨床指導(dǎo)意義尚待探討17。三、哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn) 哮喘的診斷主要依據(jù)呼吸道癥狀、體征及肺功能檢查，證實(shí)存在可變的呼氣氣流受限，并排除可引起相關(guān)癥狀的其他疾病。1反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)以及過(guò)度通氣(如大笑和哭鬧)等有關(guān)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。2發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。3上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。5臨床表現(xiàn)不典型者(如無(wú)明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以

8、下1項(xiàng)：(1)證實(shí)存在可逆性氣流受限：支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸入速效2受體激動(dòng)劑(如沙丁胺醇?jí)毫Χ繗忪F劑200400 g)后15 min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加12%；抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質(zhì)激素和(或)抗白三烯藥物治療48周，F(xiàn)EV1增加12%；(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)13%7。符合第14條或第4、5條者，可診斷為哮喘。四、哮喘診斷注意點(diǎn) 1我國(guó)兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，城市兒童哮喘的漏診率達(dá)30%2。哮喘的規(guī)范控制治療需要持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間，部分患兒可能需要數(shù)年之久，因此，對(duì)于臨床癥狀和體征提示哮喘，包括臨床

9、特征較典型的病例，均強(qiáng)調(diào)盡可能進(jìn)行肺通氣功能檢查，以獲取可變呼氣氣流受限的客觀診斷依據(jù)，避免診斷不足和診斷過(guò)度。2<6歲兒童哮喘的診斷線索：兒童哮喘多起始于3歲前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患兒，其肺功能損害往往開(kāi)始于學(xué)齡前兒童。因此從喘息的學(xué)齡前兒童中識(shí)別出可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒，并進(jìn)行有效早期干預(yù)是必要的18。但是目前尚無(wú)特異性的檢測(cè)方法和指標(biāo)可作為學(xué)齡前喘息兒童哮喘診斷的確診依據(jù)。因此對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型者，主要依據(jù)癥狀/發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素，評(píng)估患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的可能性，從而判斷是否需要啟動(dòng)長(zhǎng)期控制治療，并依據(jù)治療反應(yīng)進(jìn)一步支持或排除哮喘的診斷。

10、臨床實(shí)踐中也可以通過(guò)哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)(modified asthma predictive index)和哮喘預(yù)測(cè)工具(asthma prediction tool)等評(píng)估工具19,20，對(duì)幼齡兒童喘息發(fā)生持續(xù)哮喘的危險(xiǎn)度做出評(píng)估。喘息兒童如具有以下臨床特點(diǎn)時(shí)高度提示哮喘的診斷：(1)多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；(2)活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；(4)喘息癥狀持續(xù)至3歲以后；(5)抗哮喘治療有效，但停藥后又復(fù)發(fā)。如懷疑哮喘診斷，可盡早參照哮喘治療方案開(kāi)始試驗(yàn)性治療，并定期評(píng)估治療反應(yīng)，如治療48周無(wú)明顯療效，建議停藥并作進(jìn)一步診斷評(píng)估。另外，大部分學(xué)齡前喘息兒童預(yù)

11、后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長(zhǎng)可能自然緩解，對(duì)這些患兒必須定期(36個(gè)月)重新評(píng)估，以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。五、咳嗽變異性哮喘(CVA)的診斷 CVA是兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)。診斷依據(jù)：1咳嗽持續(xù)>4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；2臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；3抗哮喘藥物診斷性治療有效；4排除其他原因引起的慢性咳嗽；5支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和(或)PEF日間變異率(連續(xù)監(jiān)測(cè)2周)13%；6個(gè)人或一、二級(jí)親屬過(guò)敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。以上第14項(xiàng)為診斷基本條件。六、哮喘診斷和病情監(jiān)測(cè)評(píng)估的相關(guān)檢查 (

12、一)肺通氣功能檢測(cè) 肺通氣功能檢測(cè)是診斷哮喘的重要手段，也是評(píng)估哮喘病情嚴(yán)重程度和控制水平的重要依據(jù)。哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆性。多數(shù)患兒，尤其在哮喘發(fā)作期間或有臨床癥狀或體征時(shí)，常出現(xiàn)FEV1(正常80%預(yù)計(jì)值)和FEV1/FVC(正常80%)7,15,21等參數(shù)的降低。對(duì)疑診哮喘兒童，如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可考慮進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，評(píng)估氣流受限的可逆性；如果肺通氣功能未見(jiàn)異常，則可考慮進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)，評(píng)估其氣道反應(yīng)性；或建議患兒使用峰流量?jī)x每日兩次測(cè)定峰流量，連續(xù)監(jiān)測(cè)2周。如患兒支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性、支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或PEF日間變異率13%均有助于確診7。(二)

13、過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè) 吸入變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險(xiǎn)因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險(xiǎn)性，吸入變應(yīng)原的早期致敏(3歲)是預(yù)測(cè)發(fā)生持續(xù)性哮喘的高危因素19。因此，對(duì)于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)或血清變應(yīng)原特異性IgE測(cè)定，以了解患兒的過(guò)敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個(gè)體危險(xiǎn)因素，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。但必須強(qiáng)調(diào)過(guò)敏狀態(tài)檢測(cè)陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù)。外周血嗜酸性粒細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)對(duì)過(guò)敏狀態(tài)的評(píng)估有一定價(jià)值。(三)氣道炎癥指標(biāo)檢測(cè) 嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥可通過(guò)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)和呼出

14、氣一氧化氮(FeNO)水平等無(wú)創(chuàng)檢查方法進(jìn)行評(píng)估。1誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)： 學(xué)齡期兒童通常能配合進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查操作。誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞水平增高程度與氣道阻塞程度及其可逆程度、哮喘嚴(yán)重程度以及過(guò)敏狀態(tài)相關(guān)。2FeNO檢測(cè)： FeNO水平與過(guò)敏狀態(tài)密切相關(guān)，但不能有效區(qū)分不同種類(lèi)過(guò)敏性疾病人群(如過(guò)敏性哮喘、變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性皮炎)，且哮喘與非哮喘兒童FeNO水平有一定程度重疊，因此FeNO是非特異性的哮喘診斷指標(biāo)。目前有研究顯示，反復(fù)喘息和咳嗽的學(xué)齡前兒童，上呼吸道感染后如FeNO水平持續(xù)升高4周以上，可作為學(xué)齡期哮喘的預(yù)測(cè)指標(biāo)22。另外，也有研究顯示，具有非特異性呼吸道癥狀的患兒，F(xiàn)eN

15、O>50×109(>50 ppb)提示吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)短期治療反應(yīng)良好23。由于目前缺乏低FeNO水平的患兒停用ICS治療后長(zhǎng)期轉(zhuǎn)歸的研究，因此，不推薦單純以FeNO水平高低作為決定哮喘患兒是否使用ICS治療，或ICS升/降級(jí)治療的依據(jù)。雖然尚無(wú)前瞻性研究證實(shí)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)和FeNO等無(wú)創(chuàng)氣道炎癥指標(biāo)在兒童哮喘診斷中的確切價(jià)值，但這些指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測(cè)有助于評(píng)估哮喘的控制水平和指導(dǎo)優(yōu)化哮喘治療方案的制定。(四)胸部影像學(xué)檢查 哮喘診斷評(píng)估時(shí)，在沒(méi)有相關(guān)臨床指征的情況下，不建議進(jìn)行常規(guī)胸部影像學(xué)檢查。反復(fù)喘息或咳嗽兒童，懷疑哮喘以外其他疾病，如氣道異物、結(jié)

16、構(gòu)性異常(如血管環(huán)、先天性氣道狹窄等)、慢性感染(如結(jié)核)以及其他有影像學(xué)檢查指征的疾病時(shí)，依據(jù)臨床線索所提示的疾病選擇進(jìn)行胸部X線平片或CT檢查。(五)支氣管鏡檢查 反復(fù)喘息或咳嗽兒童，經(jīng)規(guī)范哮喘治療無(wú)效，懷疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如氣道異物、氣道局灶性病變(如氣道內(nèi)膜結(jié)核、氣道內(nèi)腫物等)和先天性結(jié)構(gòu)異常(如先天性氣道狹窄、食管氣管瘺)等，應(yīng)考慮予以支氣管鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷。(六)哮喘臨床評(píng)估工具 此類(lèi)評(píng)估工具主要基于臨床表現(xiàn)進(jìn)行哮喘控制狀況的評(píng)估，臨床常用的哮喘評(píng)估工具有：哮喘控制測(cè)試(Asthma Control Test，ACT)24、兒童哮喘控制測(cè)試(Childhood

17、Asthma Control Test，CACT，適用于411歲兒童)25、哮喘控制問(wèn)卷(Asthma Control Questionnaire，ACQ)26和兒童呼吸和哮喘控制測(cè)試(Test for Respiratory and Asthma Control in Kids，TRACK)27等，應(yīng)根據(jù)患兒年齡和就診條件，選用合適的評(píng)估工具，定期評(píng)估?！鞠制谂c分級(jí)】 一、分期 根據(jù)臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期(acuteexacerbation)、慢性持續(xù)期(chronic persistent)和臨床緩解期(clinical remission)。急性發(fā)作期是指突然發(fā)生喘息、咳嗽、

18、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續(xù)期是指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)過(guò)喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期系指經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。二、哮喘的分級(jí) 哮喘的分級(jí)包括哮喘控制水平分級(jí)、病情嚴(yán)重程度分級(jí)和急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)。(一)哮喘控制水平的分級(jí) 哮喘控制水平的評(píng)估包括對(duì)目前哮喘癥狀控制水平的評(píng)估和未來(lái)危險(xiǎn)因素評(píng)估。依據(jù)哮喘癥狀控制水平，分為良好控制、部分控制和未控制。通過(guò)評(píng)估近4周的哮喘癥狀，確定目前的控制狀況(表1、表2)。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長(zhǎng)期治療方案可使患兒得到更充分的治療，大多數(shù)患兒可達(dá)到哮喘臨

19、床控制。哮喘預(yù)后不良的未來(lái)危險(xiǎn)因素評(píng)估包括未來(lái)發(fā)生急性發(fā)作、不可逆肺功能損害和藥物相關(guān)不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。肺通氣功能監(jiān)測(cè)是哮喘未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要手段，啟動(dòng)控制藥物治療前(首次診斷時(shí))、治療后36個(gè)月(獲得個(gè)人最佳值)以及后續(xù)定期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)均應(yīng)進(jìn)行肺通氣功能檢查。值得注意的是，未啟動(dòng)ICS治療或ICS使用不當(dāng)(包括ICS劑量不足、吸入方法不正確、用藥依從性差)是未來(lái)發(fā)生哮喘急性發(fā)作和不可逆肺功能損害的重要危險(xiǎn)因素。另外，頻繁使用短效2受體激動(dòng)劑(SABA)是哮喘急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，過(guò)度使用SABA(使用定量壓力氣霧劑>200吸/月)是哮喘相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。  (二

20、)病情嚴(yán)重程度分級(jí) 哮喘病情嚴(yán)重程度應(yīng)依據(jù)達(dá)到哮喘控制所需的治療級(jí)別進(jìn)行回顧性評(píng)估分級(jí)，因此通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進(jìn)行評(píng)估。一般而言，輕度持續(xù)哮喘：第1級(jí)或第2級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘；中度持續(xù)哮喘：使用第3級(jí)階梯治療方案治療能達(dá)到良好控制的哮喘。重度持續(xù)哮喘：需要第4級(jí)或第5級(jí)階梯治療方案治療的哮喘。哮喘的嚴(yán)重度并不是固定不變的，會(huì)隨著治療時(shí)間而變化。(三)哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí) 哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過(guò)程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)及時(shí)對(duì)病情

21、做出正確評(píng)估，以便即刻給予有效的緊急治療。根據(jù)哮喘急性發(fā)作時(shí)的癥狀、體征、肺功能及血氧飽和度等情況，進(jìn)行嚴(yán)重度分型，6歲見(jiàn)表3，<6歲見(jiàn)表46,7。  【難治性哮喘】 難治性哮喘是指采用包括吸入中高劑量糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2激動(dòng)劑兩種或更多種的控制藥物規(guī)范治療至少36個(gè)月仍不能達(dá)到良好控制的哮喘。難治性哮喘患兒的診斷和評(píng)估應(yīng)遵循以下基本程序：(1)判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴(yán)重程度；(2)判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術(shù)的掌握情況；(3)判斷是否存在相關(guān)或使哮喘加重的危險(xiǎn)因素，如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障礙、變應(yīng)性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮

22、等；(4)與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷；(5)反復(fù)評(píng)估患兒的控制水平和對(duì)治療的反應(yīng)28。相對(duì)于成人，兒童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此對(duì)于兒童難治性哮喘的診斷要慎重，要根據(jù)上述情況仔細(xì)評(píng)估?！局委煛?一、治療目標(biāo)7,29 (1)達(dá)到并維持癥狀的控制；(2)維持正?；顒?dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)能力；(3)維持肺功能水平盡量接近正常；(4)預(yù)防哮喘急性發(fā)作；(5)避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；(6)預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。二、防治原則 哮喘控制治療應(yīng)盡早開(kāi)始30,31,32。要堅(jiān)持長(zhǎng)期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化治療原則。治療包括：(1)急性發(fā)作期：快速緩解癥狀，如平喘、抗炎治療；(2)慢性持

23、續(xù)期和臨床緩解期：防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑，并做好自我管理。強(qiáng)調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和治療過(guò)度，治療過(guò)程中遵循"評(píng)估調(diào)整治療監(jiān)測(cè)"的管理循環(huán)7，直至停藥觀察(圖1)。注重藥物治療和非藥物治療相結(jié)合，不可忽視非藥物治療如哮喘防治教育、變應(yīng)原回避、患兒心理問(wèn)題的處理、生命質(zhì)量的提高、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等諸方面在哮喘長(zhǎng)期管理中的作用。圖1 兒童哮喘管理流程圖 ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素，LTRA：白三烯受體拮抗劑三、長(zhǎng)期治療方案 根據(jù)年齡分為6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案和<6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案，分別分為5級(jí)和

24、4級(jí)，從第2級(jí)開(kāi)始的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒，參照哮喘控制水平(6歲參考表1，<6歲參考表2)，選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案。在各級(jí)治療中，每13個(gè)月審核1次治療方案，根據(jù)病情控制情況適當(dāng)調(diào)整治療方案。如哮喘控制，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最低劑量。如部分控制，可考慮升級(jí)或強(qiáng)化升級(jí)(越級(jí))治療，直至達(dá)到控制。但升級(jí)治療之前首先要檢查患兒吸藥技術(shù)、遵循用藥方案的情況、變應(yīng)原回避和其他觸發(fā)因素等情況。還應(yīng)該考慮是否診斷有誤，是否存在鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等導(dǎo)致哮喘控制不

25、佳的共存疾病7。在兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案中，除每日規(guī)則地使用控制治療藥物外，根據(jù)病情按需使用緩解藥物。吸入型速效2受體激動(dòng)劑是目前最有效的緩解藥物，是所有年齡兒童急性哮喘的首選治療藥物12。在中重度哮喘，或吸入型速效2受體激動(dòng)劑單藥治療效果不佳時(shí)，亦可以選擇聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物作為緩解藥物，以增強(qiáng)療效33。6歲兒童如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入劑進(jìn)行治療時(shí)，可作為控制藥物和緩解藥物應(yīng)用34。(一)6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案(圖2) 圖2 6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案 ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素；LTRA：白三烯受體拮抗劑；LABA：長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑；ICS/LABA：吸入性糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效

26、2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑；a抗IgE治療適用于6歲兒童兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案包括非藥物干預(yù)和藥物干預(yù)兩部分，后者包括以2受體激動(dòng)劑為代表的緩解藥物和以ICS及白三烯調(diào)節(jié)劑為代表的抗炎藥物。緩解藥物依據(jù)癥狀按需使用，抗炎藥物作為控制治療需持續(xù)使用，并適時(shí)調(diào)整劑量。ICS/LABA聯(lián)合治療是該年齡兒童哮喘控制不佳時(shí)的優(yōu)選升級(jí)方案。(二)<6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案(圖3) 圖3 <6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療方案 ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素，LTRA：白三烯受體拮抗劑，LABA：長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑；ICS/LABA：吸入性糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑對(duì)于<6歲兒童哮喘的長(zhǎng)期治療，最有效

27、的治療藥物是ICS，對(duì)大多數(shù)患兒推薦使用低劑量ICS(第2級(jí))作為初始控制治療。如果低劑量ICS不能控制癥狀，優(yōu)選考慮增加ICS劑量(雙倍低劑量ICS)。無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS，或伴變應(yīng)性鼻炎的患兒可選用白三烯受體拮抗劑(LTRA)。吸入型長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑(LABA)或聯(lián)合制劑尚未在5歲及以下兒童中進(jìn)行充分的研究。對(duì)于<6歲兒童哮喘長(zhǎng)期治療，除了長(zhǎng)期使用ICS和(或)LTRA，結(jié)合依從性和安全性因素，部分間歇發(fā)作或輕度持續(xù)哮喘患兒可按需間歇使用高劑量ICS/SABA35,36。ICS的使用對(duì)于兒童身高的影響仍然被關(guān)注37。對(duì)于青春前期學(xué)齡期輕度中度持續(xù)哮喘兒童，有研究發(fā)現(xiàn)ICS呈劑量依

28、賴(lài)的生長(zhǎng)受限38。但是一些研究發(fā)現(xiàn)兒童期ICS使用并不會(huì)影響最終身高。每個(gè)兒童的生長(zhǎng)速度不同，短期的評(píng)估不能預(yù)測(cè)成人時(shí)的身高。與嚴(yán)重哮喘帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)相比，激素對(duì)身高影響的作用較小。另外，哮喘控制不良對(duì)兒童身高也有不良影響。臨床實(shí)踐過(guò)程中需注意盡可能使用低劑量ICS達(dá)到哮喘良好控制，并定期監(jiān)測(cè)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況38。我國(guó)地域廣，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，因此聯(lián)合治療方法的選擇除了考慮療效和年齡因素之外，還需要同時(shí)考慮地區(qū)、經(jīng)濟(jì)和文化認(rèn)知的差異。四、臨床緩解期的處理 為了鞏固療效，維持患兒病情長(zhǎng)期穩(wěn)定，提高其生命質(zhì)量，應(yīng)加強(qiáng)臨床緩解期的處理。1鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持每日定時(shí)測(cè)量PEF、監(jiān)測(cè)病情變化、記錄哮喘日記。

29、2注意有無(wú)哮喘發(fā)作先兆，如咳嗽、氣促、胸悶等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)使用應(yīng)急藥物以減輕哮喘發(fā)作癥狀。3堅(jiān)持規(guī)范治療：病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長(zhǎng)期控制藥物規(guī)范治療，定期評(píng)估哮喘控制水平，適時(shí)調(diào)整治療方案，直至停藥觀察。4控制治療的劑量調(diào)整和療程：?jiǎn)斡弥懈邉┝縄CS者，嘗試在達(dá)到并維持哮喘控制3個(gè)月后劑量減少25%50%。單用低劑量ICS能達(dá)到控制時(shí)，可改用每日1次給藥。聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少I(mǎi)CS約50%，直至達(dá)到低劑量ICS才考慮停用LABA。如使用二級(jí)治療方案患兒的哮喘能維持控制，并且6個(gè)月1年內(nèi)無(wú)癥狀反復(fù)，可考慮停藥。有相當(dāng)比例的<6歲哮喘患兒的癥狀會(huì)自然緩解，因此對(duì)此年齡兒童的控制

30、治療方案，每年至少要進(jìn)行兩次評(píng)估以決定是否需要繼續(xù)治療，經(jīng)過(guò)36個(gè)月的控制治療后病情穩(wěn)定，可以考慮停藥觀察，但是要重視停藥后的管理和隨訪。如果出現(xiàn)哮喘癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)根據(jù)癥狀發(fā)作的強(qiáng)度和頻度確定進(jìn)一步的治療方案。如僅為偶爾出現(xiàn)輕微喘息癥狀，對(duì)癥治療癥狀后可以繼續(xù)停藥觀察；非頻發(fā)的一般性喘息發(fā)作，恢復(fù)至停藥前的治療方案；當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重和(或)頻繁發(fā)作，應(yīng)在停藥前方案的基礎(chǔ)上升級(jí)或越級(jí)治療。FeNO、氣道高反應(yīng)性(AHR)監(jiān)測(cè)等氣道炎癥和功能評(píng)估，對(duì)兒童哮喘藥物調(diào)整和停藥評(píng)估，分析治療效果有一定幫助16,39。應(yīng)選擇合適的時(shí)機(jī)調(diào)整控制藥物的劑量和療程，避免在氣候變化、呼吸道感染、旅行等情況下進(jìn)行40。5根

31、據(jù)患兒具體情況，包括了解誘因和以往發(fā)作規(guī)律，與患兒及家長(zhǎng)共同研究，提出并采取一切必要的切實(shí)可行的預(yù)防措施，包括避免接觸變應(yīng)原、防止哮喘發(fā)作、保持病情長(zhǎng)期控制和穩(wěn)定。6并存疾病治療：半數(shù)以上哮喘兒童同時(shí)患有變應(yīng)性鼻炎2，有的患兒并存鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等因素。這些共存疾病和因素可影響哮喘的控制，需同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療。對(duì)于肥胖的哮喘兒童，建議適當(dāng)增加體育鍛煉，減輕體重41,42。五、變應(yīng)原特異性免疫治療(AIT) AIT是通過(guò)逐漸增加劑量的變應(yīng)原提取物對(duì)過(guò)敏患兒進(jìn)行反復(fù)接觸，提高患兒對(duì)此類(lèi)變應(yīng)原的耐受性，從而控制或減輕過(guò)敏癥狀的一種治療方法43。AIT是目前可能改變過(guò)敏性疾

32、病自然進(jìn)程的唯一治療方法。AIT適用于癥狀持續(xù)、采取變應(yīng)原避免措施和控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕、中度哮喘或哮喘合并變應(yīng)性鼻炎患兒。應(yīng)用AIT的前提是確定致敏變應(yīng)原，必須使用與患兒臨床癥狀有因果關(guān)聯(lián)的變應(yīng)原制劑，應(yīng)通過(guò)皮膚試驗(yàn)、特異性IgE測(cè)定并結(jié)合臨床病史來(lái)確定致敏變應(yīng)原。目前我國(guó)兒童AIT所應(yīng)用致敏變應(yīng)原的類(lèi)型主要為塵螨，治療途徑包括皮下注射和舌下含服。對(duì)符合適應(yīng)證的哮喘患兒在AIT過(guò)程中，主張同時(shí)進(jìn)行基礎(chǔ)控制藥物治療，并做好變應(yīng)原環(huán)境控制。皮下注射治療室應(yīng)常規(guī)配備急救設(shè)施，患兒在每次注射治療后留院30 min觀察是否發(fā)生局部或全身速發(fā)不良反應(yīng)，及時(shí)處理各級(jí)速發(fā)局部或全身不良反應(yīng)，并對(duì)

33、后續(xù)注射劑量進(jìn)行調(diào)整。AIT治療療程35年，可改善哮喘癥狀、減少緩解藥物應(yīng)用需求、降低ICS的每日需用劑量、減少急性哮喘發(fā)作。在疾病過(guò)程的早期開(kāi)始治療可能改變其長(zhǎng)期病程，預(yù)防新增致敏變應(yīng)原，但對(duì)肺功能的改善和降低氣道高反應(yīng)性的療效尚需進(jìn)一步臨床研究和評(píng)價(jià)。六、急性發(fā)作期治療 兒童哮喘急性發(fā)作期的治療需根據(jù)患兒年齡、發(fā)作嚴(yán)重程度及診療條件選擇合適的初始治療方案，并連續(xù)評(píng)估對(duì)治療的反應(yīng)，在原治療基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化治療。哮喘急性發(fā)作需在第一時(shí)間內(nèi)予以及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，以迅速緩解氣道阻塞癥狀。應(yīng)正確指導(dǎo)哮喘患兒和(或)家長(zhǎng)在出現(xiàn)哮喘發(fā)作征象時(shí)及時(shí)使用吸入性速效2受體激動(dòng)劑，建議使用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲(chǔ)霧罐(

34、單劑給藥，連用3劑)或霧化吸入方法給藥。如治療后喘息癥狀未能有效緩解或癥狀緩解維持時(shí)間短于4 h，應(yīng)即刻前往醫(yī)院就診。哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難加重者，稱(chēng)為哮喘持續(xù)狀態(tài)；如支氣管阻塞未及時(shí)得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，直接威脅生命(危及生命的哮喘發(fā)作)。兒童哮喘急性發(fā)作期的醫(yī)院治療流程詳見(jiàn)附件1。1氧療：有低氧血癥者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以維持血氧飽和度在>0.947,8。2吸入速效2受體激動(dòng)劑：是治療兒童哮喘急性發(fā)作的一線藥物。如具備霧化給藥條件，霧化吸入應(yīng)為首選。可使用氧驅(qū)動(dòng)(氧氣流量68 L/min)或空氣壓縮泵

35、霧化吸入8,12，藥物及劑量：霧化吸入沙丁胺醇或特布他林，體重20 kg，每次2.5 mg；體重>20 kg，每次5 mg8,12；第1小時(shí)可每20分鐘1次，以后根據(jù)治療反應(yīng)逐漸延長(zhǎng)給藥間隔，根據(jù)病情每14小時(shí)重復(fù)吸入治療8,12。如不具備霧化吸入條件時(shí)，可使用壓力型定量氣霧劑(pMDI)經(jīng)儲(chǔ)霧罐吸藥，每次單劑噴藥，連用410噴(<6歲36噴)7,8，用藥間隔與霧化吸入方法相同?？焖倨鹦У腖ABA(如福莫特羅)也可在6歲哮喘兒童作為緩解藥物使用，但需要和ICS聯(lián)合使用7,12。經(jīng)吸入速效2受體激動(dòng)劑及其他治療無(wú)效的哮喘重度發(fā)作患兒，可靜脈應(yīng)用2受體激動(dòng)劑。藥物劑量：沙丁胺醇15 g

36、/kg緩慢靜脈注射，持續(xù)10 min以上；病情嚴(yán)重需靜脈維持時(shí)劑量為12 g/(kg·min)5 g/(kg·min)8。靜脈應(yīng)用2受體激動(dòng)劑時(shí)容易出現(xiàn)心律失常和低鉀血癥等嚴(yán)重不良反應(yīng)，使用時(shí)要嚴(yán)格掌握指征及劑量，并作必要的心電圖、血?dú)饧半娊赓|(zhì)等監(jiān)護(hù)。3糖皮質(zhì)激素：全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療兒童哮喘重度發(fā)作的一線藥物，早期使用可以減輕疾病的嚴(yán)重度，給藥后34 h即可顯示明顯的療效6,8。可根據(jù)病情選擇口服或靜脈途徑給藥。藥物及劑量：(1)口服：潑尼松或潑尼松龍12 mg/(kg·d)，療程35 d7,8。口服給藥效果良好，副作用較小，但對(duì)于依從性差、不能口服給藥或危

37、重患兒，可采用靜脈途徑給藥。(2)靜脈：注射甲潑尼龍12 mg/(kg·次)或琥珀酸氫化可的松510 mg/(kg·次)，根據(jù)病情可間隔48 h重復(fù)使用6,8。若療程不超過(guò)10 d，可無(wú)需減量直接停藥7,8。(3)吸入：早期應(yīng)用大劑量ICS可能有助于哮喘急性發(fā)作的控制7，可選用霧化吸入布地奈德懸液1 mg/次，或丙酸倍氯米松混懸液0.8 mg/次，每68小時(shí)1次13。但病情嚴(yán)重時(shí)不能以吸入治療替代全身糖皮質(zhì)激素治療，以免延誤病情6,7,8。4抗膽堿能藥物：短效抗膽堿能藥物(SAMA)是兒童哮喘急性發(fā)作聯(lián)合治療的組成部分，可以增加支氣管舒張效應(yīng)，其臨床安全性和有效性已確立，尤

38、其是對(duì)2受體激動(dòng)劑治療反應(yīng)不佳的中重度患兒應(yīng)盡早聯(lián)合使用。藥物劑量：體重20 kg，異丙托溴銨每次250 g；體重>20kg，異丙托溴銨每次500 g，加入2受體激動(dòng)劑溶液作霧化吸入，間隔時(shí)間同吸入2受體激動(dòng)劑6。如果無(wú)霧化條件，也可給予SAMA氣霧劑吸入治療12。5硫酸鎂：有助于危重哮喘癥狀的緩解，安全性良好。藥物及劑量：硫酸鎂2540 mg/(kg·d)(2 g/d)，分12次，加入10%葡萄糖溶液20 ml緩慢靜脈滴注(20 min以上)，酌情使用13 d6,7。不良反應(yīng)包括一過(guò)性面色潮紅、惡心等，通常在藥物輸注時(shí)發(fā)生。如過(guò)量可靜注10%葡萄糖酸鈣拮抗。6茶堿：由于氨茶堿

39、平喘效應(yīng)弱于SABA，而且治療窗窄，從有效性和安全性角度考慮，在哮喘急性發(fā)作的治療中，一般不推薦靜脈使用茶堿7,12。如哮喘發(fā)作經(jīng)上述藥物治療后仍不能有效控制時(shí)，可酌情考慮使用，但治療時(shí)需密切觀察，并監(jiān)測(cè)心電圖、血藥濃度。藥物及劑量6：氨茶堿負(fù)荷量46 mg/kg(250 mg)，緩慢靜脈滴注2030 min，繼之根據(jù)年齡持續(xù)滴注維持劑量0.71 mg/(kg·h)，如已用口服氨茶堿者，可直接使用維持劑量持續(xù)靜脈滴注。亦可采用間歇給藥方法，每68小時(shí)緩慢靜脈滴注46 mg/kg。7經(jīng)合理聯(lián)合治療，但癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)呼吸衰竭征象時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予輔助機(jī)械通氣治療。在應(yīng)用輔助機(jī)械通氣治療前

40、禁用鎮(zhèn)靜劑6,7?！鞠芾砼c防治教育】 哮喘對(duì)患兒及其家庭、社會(huì)有很大的影響。雖然目前哮喘尚不能根治，但通過(guò)有效的哮喘防治教育與管理，建立醫(yī)患之間的伙伴關(guān)系，可以實(shí)現(xiàn)哮喘臨床控制。做好哮喘管理與防治教育是達(dá)到哮喘良好控制目標(biāo)最基本的環(huán)節(jié)。一、哮喘管理 目標(biāo)是有效控制哮喘癥狀，維持正常的活動(dòng)能力；減少哮喘發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，減少肺損傷及藥物不良反應(yīng)。(一)建立醫(yī)生與患兒及家屬間的伙伴關(guān)系 以醫(yī)院專(zhuān)科門(mén)診為基礎(chǔ)，建立哮喘之家、哮喘俱樂(lè)部、哮喘聯(lián)誼會(huì)等組織，與患兒及家屬建立伙伴關(guān)系，讓哮喘患兒及其親屬對(duì)哮喘防治有一個(gè)正確、全面的認(rèn)識(shí)和良好的依從性，堅(jiān)持治療，有問(wèn)題及時(shí)溝通。(二)確定并減少與危險(xiǎn)因素接觸

41、許多危險(xiǎn)因素可引起哮喘急性加重，被稱(chēng)為"觸發(fā)因素"，包括變應(yīng)原、病毒感染、污染物、煙草煙霧及藥物等。通過(guò)臨床變應(yīng)原測(cè)定及家長(zhǎng)的日常生活觀察尋找變應(yīng)原，盡可能避免或減少接觸危險(xiǎn)因素，以預(yù)防哮喘發(fā)病和癥狀加重。減少患兒對(duì)危險(xiǎn)因素的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量。(三)建立哮喘專(zhuān)科病歷 建立哮喘患兒檔案、制定長(zhǎng)期防治計(jì)劃，定期(13個(gè)月)隨訪。隨訪內(nèi)容包括檢查哮喘日記，檢查吸藥技術(shù)是否正確，監(jiān)測(cè)肺功能。評(píng)估哮喘控制情況，維持用藥情況，指導(dǎo)治療。(四)評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)哮喘 哮喘管理中通過(guò)評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)來(lái)達(dá)到并維持哮喘控制。大多數(shù)患兒通過(guò)醫(yī)患共同制定的藥物干預(yù)策略，能夠達(dá)

42、到此目標(biāo)。初始治療以患兒哮喘的癥狀為依據(jù)，部分患兒可以采用強(qiáng)化初始治療方案，治療方案的調(diào)整以患兒的哮喘控制水平為依據(jù)，包括準(zhǔn)確評(píng)估哮喘控制、持續(xù)治療以達(dá)到哮喘控制，以及定期監(jiān)測(cè)哮喘控制及藥物的副作用這樣一個(gè)持續(xù)循環(huán)過(guò)程，直至停藥觀察。哮喘控制評(píng)估的客觀手段是肺通氣功能測(cè)定，盡可能在哮喘診斷、長(zhǎng)期控制治療前、治療后13個(gè)月進(jìn)行肺通氣功能測(cè)定。每天進(jìn)行簡(jiǎn)易PEF測(cè)定，并記錄在哮喘日記中，有利于日常癥狀的評(píng)估，但是PEF測(cè)定的臨床價(jià)值并不完全等同于肺通氣功能。一些經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證的哮喘控制評(píng)估工具，如兒童哮喘CACT和ACQ等具有臨床實(shí)用價(jià)值，可用于評(píng)估哮喘控制水平。作為肺通氣功能的補(bǔ)充，既適用于醫(yī)生，

43、也適用于患兒自我評(píng)估哮喘控制，患兒可以在就診前或就診期間完成哮喘控制水平的自我評(píng)估。這些問(wèn)卷是有效的兒童哮喘控制評(píng)估方法，并可增進(jìn)醫(yī)患雙向交流，提供連續(xù)評(píng)估的客觀指標(biāo)，有利于哮喘長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)。在哮喘長(zhǎng)期管理治療過(guò)程中，盡可能采用客觀的評(píng)估哮喘控制的方法，連續(xù)監(jiān)測(cè)，提供可重復(fù)的評(píng)估指標(biāo)，從而調(diào)整治療方案，確定維持哮喘控制所需的最低治療強(qiáng)度，維持哮喘控制，降低醫(yī)療成本。二、哮喘防治教育 (一)哮喘早期預(yù)防 1母親懷孕及嬰兒出生后避免接觸香煙環(huán)境。2提倡自然分娩。3鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。4出生1年內(nèi)嬰兒盡量避免使用廣譜抗生素。(二)教育內(nèi)容 1哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制。2避免觸發(fā)、誘發(fā)哮喘發(fā)作的各種因素的方法。3哮

44、喘加重的先兆、發(fā)作規(guī)律及相應(yīng)家庭自我處理方法，制定哮喘行動(dòng)計(jì)劃。哮喘行動(dòng)計(jì)劃以癥狀或峰流速或二者結(jié)合作為判斷病情的標(biāo)準(zhǔn)。哮喘行動(dòng)計(jì)劃應(yīng)用3個(gè)區(qū)帶描述哮喘的控制水平，采用交通信號(hào)燈的顏色：綠色、黃色和紅色，分別提示在不同情況下需要應(yīng)用的藥物和采取的行動(dòng)。4自我監(jiān)測(cè)，掌握PEF的測(cè)定方法，記哮喘日記。應(yīng)用兒童哮喘控制問(wèn)卷判定哮喘控制水平，選擇合適的治療方案。常用的兒童哮喘控制問(wèn)卷有ACT、CACT和ACQ等。5了解各種長(zhǎng)期控制及快速緩解藥物的作用特點(diǎn)、藥物吸入裝置使用方法(特別是吸入技術(shù))及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理對(duì)策。6哮喘發(fā)作的征象、應(yīng)急措施和急診指征。7心理因素在兒童哮喘發(fā)病中的作用。(三)教育

45、方式 1門(mén)診教育： 是最重要的基礎(chǔ)教育和啟蒙教育，是建立醫(yī)患合作關(guān)系的起始點(diǎn)。通過(guò)門(mén)診的個(gè)體化教育，使患兒及其家屬初步了解哮喘的基本知識(shí)，學(xué)會(huì)應(yīng)用吸入藥物。2集中教育： 通過(guò)座談、交流會(huì)、哮喘學(xué)校(俱樂(lè)部)、夏(冬)令營(yíng)和聯(lián)誼會(huì)等進(jìn)行集中系統(tǒng)的哮喘防治教育。3媒體宣傳： 通過(guò)廣播、電視、報(bào)紙、科普雜志、書(shū)籍等推廣哮喘知識(shí)。4網(wǎng)絡(luò)教育： 應(yīng)用電子網(wǎng)絡(luò)或多媒體技術(shù)傳播哮喘防治知識(shí)。通過(guò)中國(guó)哮喘聯(lián)盟網(wǎng)()、全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)網(wǎng)()等和相關(guān)互動(dòng)多媒體技術(shù)傳播哮喘防治信息。5定點(diǎn)教育： 與學(xué)校、社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，有計(jì)劃開(kāi)展社區(qū)、患兒、公眾教育。6醫(yī)生教育： 注

46、意對(duì)各級(jí)兒科醫(yī)生的教育。普及普通兒科醫(yī)生的哮喘知識(shí)，更新和提高專(zhuān)科醫(yī)生的哮喘防治水平，定期舉辦哮喘學(xué)習(xí)培訓(xùn)班。【未來(lái)研究的方向】 一、兒童哮喘群體和個(gè)體發(fā)病趨勢(shì)的流行病學(xué)研究。二、遺傳基因和環(huán)境交互作用對(duì)兒童哮喘發(fā)病的影響。三、室內(nèi)環(huán)境干預(yù)對(duì)兒童哮喘的防治作用。四、兒童哮喘防治方案的創(chuàng)新和優(yōu)化研究。五、兒童哮喘自然病程、療程及停藥指征的探討。六、吸入激素對(duì)中國(guó)兒童生長(zhǎng)發(fā)育影響的多中心大樣本研究。七、在互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，探討中國(guó)兒童哮喘的管理行動(dòng)計(jì)劃。八、哮喘個(gè)體化診療。附件1： 兒童哮喘急性發(fā)作醫(yī)院治療流程 哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程見(jiàn)圖1。圖1 兒童哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院治療流程圖 PEF：最大呼氣峰

47、流量；FEV1：第一秒用力呼氣量；pMDI：壓力型定量氣霧劑；ICS：吸入性糖皮質(zhì)激素 附件2： 兒童哮喘常用藥物 哮喘治療藥物可分為控制藥物和緩解藥物兩大類(lèi)。哮喘控制藥物通過(guò)抗炎作用達(dá)到控制哮喘的目的，需要每日用藥并長(zhǎng)期使用，主要包括、ICS(表1、表2)和全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑等。緩解藥物按需使用，用于快速解除支氣管痙攣、緩解癥狀，常用的有速效吸入2受體激動(dòng)劑、吸入抗膽堿能藥物、短效口服2受體激動(dòng)劑等。  表1 6歲兒童常用吸入性糖皮質(zhì)激素的每日劑量換算(g)a藥物種類(lèi)低劑量中劑量高劑量<12歲12歲<12歲12歲<12歲12歲二丙酸倍

48、氯米松CFC1002002005004001 000>400>1 000二丙酸倍氯米松HFA50100100200200400>200>400布地奈德DPI100200200400400800>400>800布地奈德霧化懸液250500無(wú)資料1 000無(wú)資料>1 000無(wú)資料丙酸氟替卡松HFA100200100250500500>500>500注：a：此劑量非各藥物間的等效劑量，但具有一定的臨床可比性。絕大多數(shù)患兒對(duì)低劑量ICS治療有效7; CFC：氟利昂；HFA：氫氟烷；DPI：干粉吸入劑  表2 <6歲兒童吸入性糖皮質(zhì)激

49、素每日低劑量(g)a藥物種類(lèi)低劑量二丙酸倍氯米松HFA100布地奈德pMDI儲(chǔ)霧罐200布地奈德霧化懸液500丙酸氟替卡松HFA100注：a此劑量為相對(duì)安全劑量；HFA：氫氟烷；pMDI：壓力定量氣霧劑兒童對(duì)許多哮喘藥物(如糖皮質(zhì)激素、2受體激動(dòng)劑、茶堿)的代謝快于成人，年幼兒童對(duì)藥物的代謝快于年長(zhǎng)兒。吸入治療時(shí)進(jìn)入肺內(nèi)的藥物量與年齡密切相關(guān)，年齡越小，吸入的藥量越少。一、用藥方法 哮喘的治療藥物可通過(guò)吸入、口服或其他腸道外(靜脈、透皮等)給藥，其中吸入給藥是哮喘治療最重要的方法。吸入藥物直接作用于氣道黏膜，局部作用強(qiáng)，而全身不良反應(yīng)少。幾乎所有兒童均可以通過(guò)教育正確使用吸入治療。兒童哮喘吸入

50、裝置的選擇見(jiàn)附件3。二、長(zhǎng)期控制藥物 1ICS： ICS是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物，可有效控制哮喘癥狀、改善生命質(zhì)量、改善肺功能、減輕氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性、減少哮喘發(fā)作、降低哮喘死亡率44,45,46。但現(xiàn)有研究表明ICS并不能根治哮喘47。ICS通常需要長(zhǎng)期、規(guī)范使用才能達(dá)到良好的控制作用，一般在用藥12周后癥狀和肺功能有所改善，氣道高反應(yīng)性的改善可能需要數(shù)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間的治療46。每日規(guī)律使用ICS治療學(xué)齡兒童哮喘的臨床療效優(yōu)于間歇性使用或按需使用ICS。長(zhǎng)期規(guī)律使用ICS對(duì)間歇性、病毒誘發(fā)性喘息可能部分有效。有研究顯示，在哮喘患兒病毒性上呼吸道感染早期給予高劑量ICS可減少口服激素的需要

51、；哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)(API)陽(yáng)性、反復(fù)喘息的學(xué)齡前兒童在呼吸道疾病早期給予短期高劑量(預(yù)干預(yù))ICS可取得與長(zhǎng)期低劑量ICS吸入相似的效果35,48。但必須注意反復(fù)高劑量ICS吸入的潛在不良反應(yīng)。主要藥物有二丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松，表1為不同ICS的兒童每日劑量的換算7。每日吸入100200 g布地奈德或其他等效ICS可使大多數(shù)患兒的哮喘得到控制49。少數(shù)患兒可能需每日400 g或更高劑量布地奈德或其他等效ICS才能完全控制哮喘50, 大多數(shù)<6歲患兒每日吸入400 g布地奈德或其他等效ICS已接近最大治療效能。ICS的局部不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和口腔念珠菌感染。通過(guò)吸

52、藥后清水漱口、加用儲(chǔ)霧罐或選用干粉吸入劑等方法減少其發(fā)生率。某些在肺內(nèi)活化的前體藥物(如倍氯米松)可減少口咽部沉積導(dǎo)致的不良反應(yīng)7。長(zhǎng)期研究未顯示低劑量ICS治療對(duì)兒童生長(zhǎng)發(fā)育、骨質(zhì)代謝、下丘腦垂體腎上腺軸有明顯的抑制作用。表2中<6歲兒童ICS每日低劑量，是指現(xiàn)有研究中未發(fā)現(xiàn)與臨床不良反應(yīng)相關(guān)的劑量，即相對(duì)安全劑量7。2白三烯調(diào)節(jié)劑： 白三烯調(diào)節(jié)劑可分為白三烯受體拮抗劑(孟魯司特、扎魯司特)和白三烯合成酶(5脂氧化酶)抑制劑。白三烯調(diào)節(jié)劑是一類(lèi)非激素類(lèi)抗炎藥，能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和支氣管痙攣。目前應(yīng)用于兒童臨床的主

53、要為白三烯受體拮抗劑(LTRA)孟魯司特，可單獨(dú)應(yīng)用于輕度持續(xù)哮喘的治療，尤其適用于無(wú)法應(yīng)用或不愿使用ICS，或伴變應(yīng)性鼻炎的患兒10。LTRA可單獨(dú)或與ICS聯(lián)合應(yīng)用于不同嚴(yán)重度哮喘的治療，但單獨(dú)應(yīng)用的療效不如ICS51。LTRA可部分預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣。與ICS聯(lián)合治療中重度持續(xù)哮喘，可以減少糖皮質(zhì)激素的劑量，并提高ICS的療效。LTRA對(duì)<6歲兒童持續(xù)性喘息、反復(fù)病毒誘發(fā)性喘息及間歇性喘息部分有效，并可降低氣道高反應(yīng)性52,53,54。有證據(jù)表明，在呼吸道感染早期服用LTRA，可以減少學(xué)齡前間歇性哮喘患兒的病毒誘發(fā)性喘息發(fā)作，并可能降低后續(xù)醫(yī)療需求7。該藥耐受性好，副作用少，

54、服用方便。目前臨床常用的制劑為孟魯司特片：15歲，10 mg，每日1次；614歲，5 mg，每日1次；25歲，4 mg，每日1次。孟魯司特顆粒劑(4 mg)可用于1歲以上兒童。3長(zhǎng)效吸入型2受體激動(dòng)劑(LABA)： 主要包括沙美特羅(Salmeterol)和福莫特羅(Formoterol)。LABA目前主要用于經(jīng)中等劑量ICS仍無(wú)法完全控制的6歲兒童哮喘的聯(lián)合控制治療7。由于福莫特羅起效迅速，也可以按需用于急性哮喘發(fā)作的治療55。ICS與LABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于(或優(yōu)于)加倍ICS劑量時(shí)的療效，并可增加患兒的依從性、減少較大劑量ICS的不良反應(yīng)，尤其適用于中重度哮喘

55、患兒的長(zhǎng)期治療56。鑒于臨床有效性和安全性的考慮，不應(yīng)單獨(dú)使用LABA。目前有限的資料顯示了<6歲兒童使用LABA的安全性與有效性44。4茶堿： 茶堿與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合用于中重度哮喘的長(zhǎng)期控制，可有助于哮喘控制、減少激素劑量。但茶堿的療效不如低劑量ICS57，而且副作用較多，如厭食、惡心、嘔吐、頭痛及輕度中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、心血管反應(yīng)(心律失常、血壓下降)。也可出現(xiàn)發(fā)熱、肝病、心力衰竭。過(guò)量時(shí)可引起抽搐、昏迷甚至死亡。茶堿清除率個(gè)體差異很大，如每日用藥劑量超過(guò)10 mg/(kg·d)，建議測(cè)定血藥濃度，有效的控制治療血藥濃度為55110 mol/L(510 g/ml)7。最好用

56、緩釋(或控釋)茶堿，以維持晝夜的穩(wěn)定血液濃度。合并用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、甲氰咪胍及喹諾酮藥時(shí)會(huì)增加其不良反應(yīng)，與酮替芬合用時(shí)可以增加清除率，縮短其半衰期，應(yīng)盡量避免同時(shí)使用或調(diào)整用量?？紤]到茶堿的有效性和毒副作用，目前一般不推薦用于兒童哮喘的長(zhǎng)期控制治療。5長(zhǎng)效口服2受體激動(dòng)劑： 包括沙丁胺醇控釋片、特布他林控釋片、鹽酸丙卡特羅(Procaterol hydrochloride)、班布特羅(Bambuterol)等。可明顯減輕哮喘的夜間癥狀。但由于其潛在的心血管刺激、焦慮、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)，一般不主張長(zhǎng)期使用58,59?？诜?受體激動(dòng)劑對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性支氣管痙攣幾乎無(wú)預(yù)防作用7。鹽酸丙卡特羅：口

57、服1530 min起效，維持810 h，還具有一定抗過(guò)敏作用。<6歲：1.25 g/kg，每日12次；6歲：25 g或5 ml，每12小時(shí)1次。班布特羅是特布他林的前體藥物，口服吸收后經(jīng)血漿膽堿酯酶水解、氧化，逐步代謝為活性物質(zhì)特布他林，口服作用持久，半衰期約13 h，有片劑及糖漿，適用于2歲以上兒童。25歲：5 mg或5 ml；612歲：10 mg或10 ml，每日1次，睡前服用。6全身用糖皮質(zhì)激素： 長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素(指超過(guò)2周)僅適用于重癥未控制的哮喘患兒，尤其是糖皮質(zhì)激素依賴(lài)型哮喘。為減少其不良反應(yīng)，可采用隔日清晨頓服。但因長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素副作用大，尤其是正在生長(zhǎng)發(fā)育的兒童，應(yīng)選擇最低有效劑量，并盡量避免長(zhǎng)期使用。7抗IgE抗體(Omalizumab)： 對(duì)IgE介導(dǎo)的過(guò)敏性哮喘具有較好的效果。但由于價(jià)格昂貴，僅適用于血清IgE明顯升高、高劑量吸入糖皮質(zhì)激素和LABA無(wú)法控制的6歲重度持續(xù)性過(guò)敏性哮喘患兒7。三、緩解藥物 (一)短效2受體激動(dòng)劑(SABA) SABA是目前最有效、臨床應(yīng)用最廣泛