妊娠糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)策略-0902

1、妊娠糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療策略目 錄1妊娠期糖尿?。℅DM）簡介1醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT)在GDM管理中的重要性2GDM的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療實施關(guān)鍵3GDM醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療新策略：代餐方案及臨床研究1. 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組 等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17(8):537-545.2. 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ws331-2010妊娠期糖尿病診斷.空腹 血糖5.1mmol/L服糖后1h血糖 10.0mmol/L服糖后2h血糖 8.5mmol/L診斷標(biāo)準(zhǔn)2：75g OGTT滿足任意一項妊娠期糖尿病妊娠糖尿病（Gestational diabetes或是gestational diabetes m

2、ellitus，GDM）指妊娠期發(fā)生的糖代謝異常。1妊娠前已確診為糖尿病的患者或妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達到糖尿病標(biāo)準(zhǔn)，為孕前糖尿?。╬re-gestational diabetes mellitus，PGDM）。12.42.81.93.23.35.0 5.46.47.36.8024681999200020012002200320042005200620072008我國一項調(diào)查研究顯示：從1999年-2008年，GDM的患病率增加了2.8倍，從1999年的2.4%增長至2008年的6.8%。1GDM患病率（%）GDM發(fā)病率逐漸上升1. F. Zhang,et al. Diabet Med.

3、2011.28:652-657.2. 葛月萍 等.中國保健營養(yǎng).2014;1:362-3.3. 楊慧霞.中華全科醫(yī)學(xué)雜志.2005;4(8):45-518.28051015202014GDM患病率（%）按照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ws331-2011妊娠期糖尿病診斷，2014年的一項調(diào)查研究顯示：妊娠期糖尿病的發(fā)病率為18.28%。2妊娠期合并糖尿病其發(fā)病率逐年上升，其中GDM約占80-90%。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)格，GDM的發(fā)病率更高。3GDM對母嬰健康的嚴(yán)重危害高血糖環(huán)境下，多種圍產(chǎn)期母、兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加妊娠期高血壓疾病產(chǎn)傷產(chǎn)后出血妊娠期高血壓疾病巨大兒羊水過多Bener A, et

4、 al. International Journal of Womens Health. 2011:3 367373119.17.319.815.319.18.810.33.88.53.99.43.00510152025妊娠期高血壓先兆子癇早產(chǎn)胎膜早破擇期剖腹產(chǎn)急診剖腹產(chǎn)GDM(n=262)非GDM（n=1346)GDM對孕婦的不利影響一項前瞻性隊列研究，旨在調(diào)查GDM的發(fā)病率、危險因素及比較GDM孕婦與非GDM孕婦的母嬰并發(fā)癥。研究共納入1608例孕婦，其中GMD孕婦262例。研究顯示：GDM孕婦在妊娠期高血壓、先兆子癇、早產(chǎn)、胎膜早破、剖腹產(chǎn)等并發(fā)癥發(fā)生率均高于非GDM孕婦。孕婦妊娠并發(fā)癥

5、發(fā)生率（%）p0.001P=0.012p0.001p0.001p0.001p0.001Bener A, et al. International Journal of Womens Health. 2011:3 367373112.68.012.610.38.08.33.06.25.93.602468101214早產(chǎn)兒產(chǎn)傷新生兒黃疸巨大兒新生兒敗血癥GDM(n=262)非GDM（n=1346)GDM對新生兒的不利影響一項前瞻性隊列研究，旨在調(diào)查GDM的發(fā)病率、危險因素及比較GDM孕婦與非GDM孕婦的母嬰并發(fā)癥。研究共納入1608例孕婦，其中GMD孕婦262例。研究顯示：GDM組新生兒在早產(chǎn)兒、

6、產(chǎn)傷發(fā)生率、巨大兒、新生兒黃疸、新生兒敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生率均高于非GDM組。新生兒并發(fā)癥發(fā)生率（%）P=0.03P=0.012p0.001p4000g)早產(chǎn)(37周）低體重兒（4000g） （37周） （2500g） ICU入住率Perichart-Perera O，et al. Diabetes Educ.2009;35:1004-1013.發(fā)生率（%）一項歷史對照研究，旨在評估醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療改善妊娠期糖尿病及妊娠合并2型糖尿病孕婦的圍產(chǎn)期預(yù)后的效果。研究共納入88例患者，為MNT組，接受MNT飲食方案，對照組選取沒有接受MNT的86例病案資料。研究發(fā)現(xiàn)：MNT組在子癇發(fā)生率、孕婦住院率、新生

7、兒死亡率及低體重兒發(fā)生率方面有顯著改善。*p0.05 # p0.001目 錄1妊娠期糖尿病（GDM）簡介1醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT)在GDM管理中的重要性2GDM醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療實施關(guān)鍵3GDM醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療新策略： 代餐方案及臨床研究GDM的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療流程李光輝 等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2011;14(4):196-199.營養(yǎng)評估包括食物攝入情況、體力活動、藥物使用情況、孕前BMI及孕期增重情況等，MNT啟動計算日需總能量MNT療效監(jiān)測和評估檢測患者血糖水平、體重變化、膳食攝入等情況產(chǎn)后管理若無禁忌癥，產(chǎn)后鼓勵GDM患者母乳喂養(yǎng)GMD確診MNT的管理貫穿整個妊娠期GDM患者實施MNT的關(guān)鍵點量質(zhì)適量

8、優(yōu)質(zhì)MNT中量的要求適宜能量攝入合理營養(yǎng)配比食物交換份 量食物的數(shù)量GDM患者孕期的每日能量攝入量1.中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組 等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17(8):537-545.2. 李光輝 等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2011;14(4):196-199.孕期能量的增加主要用于維持胎兒增長極保證母兒增加的營養(yǎng)需要。目前尚無充分證據(jù)顯示，正常及低體重GDM孕婦的孕期增重與非GDM孕婦存在不同。2妊娠前體重指數(shù)能量系數(shù)（kcal/kg.理想體重）平均能量（kcal/d）妊娠期體重增長值（kg）18.535-402000-230012.5-18.018.524.930-351800-21

9、0011.5-16.025.025-301500-18007.0-11.5基于妊娠前體重指數(shù)推薦的孕婦每日能量攝入量及妊娠期體重增長標(biāo)準(zhǔn)1GDM孕期三大營養(yǎng)素構(gòu)成 不低于150g/d對維持妊娠期血糖正常更為合適 避免食用精制糖，等量碳水化合物選擇時優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物碳水化合物(45-55%) 滿足孕婦妊娠期生理調(diào)節(jié)及胎兒生長發(fā)育之需蛋白質(zhì)(20-25%) 適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的食物，飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)超過總攝入能量的7%。 單不飽和脂肪酸應(yīng)占脂肪功能的1/3以上。 減少反式脂肪酸的攝入量脂肪(25-30%)1.中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組 等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17(8)

10、:537-545.2.中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組 等.妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南(2010年版）.GDM孕婦膳食的其它成分需求維生素與礦物質(zhì) 目前無證據(jù)表明GDM孕婦與普通孕婦在維生素和礦物需要量方面存在不同 孕婦平日攝入量若不滿足DRI的推薦，應(yīng)該鼓勵補充膳食纖維 美國對孕婦孕期膳食纖維的DRI推薦為28g/d。 妊娠合并糖尿病診治指南（2014版）建議孕婦每日攝入膳食纖維25-30g。非營養(yǎng)性甜味劑 如果孕婦（包括GDM孕婦）使用非營養(yǎng)性甜味劑，ADA建議只有FDA批準(zhǔn)的的非營養(yǎng)性甜味劑可以使用。美國膳食協(xié)會中華醫(yī)學(xué)會美國糖尿病學(xué)會1.中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組 等.中華

11、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17(8):537-545.2. 李光輝 等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2011;14(4):196-199.500g蔬菜160g奶200g水果50g肉蛋15g硬果類25g豆類、谷薯類10g油脂類90kcal的一個食物交換份食物交換份法是將食品分為谷薯類、蔬菜類、水果類、肉蛋類、豆乳類、硬果類和油脂類，同一類中各種食物的每份重量不同， 但都是產(chǎn)熱90 Kcal同類食物可進行交換。食物交換份法顧景范 等主編.現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學(xué)(第二版）.科學(xué)出版社.2009年1月.p556MNT中質(zhì)的優(yōu)化食物的選擇血糖生成指數(shù)血糖負荷脂肪種類食物的選擇質(zhì)食物的血糖生成指數(shù)（GI）Glucerna S

12、R Clinical ReportDecember 2006 類別低GI（Low）中GI（Intermediate）高GI(High)益力佳SR食物GI值Glucose=100=7030高GI食物進入胃腸道后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速進入血液，血糖升高快、高;低GI食物在胃腸停留時間長，釋放緩慢，葡萄糖緩慢進入血液，血糖升高相對慢、低。常見食物GI表020406080100類別 1水果優(yōu)酸乳35冰淇淋61牛奶26天然酸奶10香蕉62土豆65桔子43蘋果38番茄/綠菜15橙汁60蘋果汁40軟飲料70益力佳30白面饅頭88.1大米飯80黑麥全麥面包42蕎麥面條59.3血糖生成指數(shù)（GI） 奶制品

13、 水果/蔬菜 飲料 糧食制品 專用營養(yǎng)配方GL100g食物= GI可利用碳水化物血糖負荷(GL)血糖負荷(GL) 指食物GI乘以每份食物中實際碳水化合物的量，是食物中碳水化合物的性質(zhì)和攝入量的綜合反映。11. 黃李春 等.營養(yǎng)學(xué)報.2008;30(3):229-233.2. 孫建琴 等.營養(yǎng)學(xué)報.2006;28(1):27-31.GL計算2脂肪種類美國糖尿病協(xié)會（ADA）2014年成人糖尿病營養(yǎng)治療指南1 脂肪種類遠比脂肪總量重要 富含MUFA的飲食有利于血糖控制 建議多吃富含歐米伽-3脂肪酸的食物中國妊娠合并糖尿病診治指南（2014）2 適當(dāng)限制飽和脂肪酸含量高的食物，飽和脂肪酸攝入量不應(yīng)超

14、過總攝入能量的7%。 單不飽和脂肪酸應(yīng)占脂肪功能的1/3以上。 減少反式脂肪酸的攝入量1. Evert AB,et al.Diabetes Care.2014;37(S1):s120-s143.2. 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組 等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志.2014;17(8):537-545脂肪種類單不飽和脂肪酸 花生、橄欖、堅果多不飽和脂肪酸 魚油、多數(shù)植物油飽和脂肪酸 動物脂肪、棕櫚油、椰子油MNT食譜的制定計算標(biāo)準(zhǔn)體重計算每日所需總熱能計算食品交換份份數(shù)結(jié)合GI/GL，脂肪種類選擇食物將食物分配至各餐次陳偉.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志.2013;29(4):246-250.MNT的困境認知度不

15、夠缺少實際可操作性依從性不佳、推廣受限缺少營養(yǎng)（醫(yī)）師陳偉.中華糖尿病雜志.2014;6(4):272-274.胡一宇.中華護理雜志.2013.48(6)：555-557.王衛(wèi)慶.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2013;29(5):357-360.目 錄1妊娠期糖尿?。℅DM）簡介1醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT)在GDM管理中的重要性2GDM醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療實施關(guān)鍵3GDM醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療新策略： 代餐方案及臨床研究代餐治療代餐治療（Meal Replacement），作為MNT治療的重要組成部分，滿足專業(yè)性和便攜性的雙重需求，有助于臨床醫(yī)師指導(dǎo)患者對MNT的執(zhí)行。1MNT代餐治療專業(yè)性強，治療方案個性化，推廣受限同時

16、滿足專業(yè)性便攜性計算繁瑣，依從性不佳精確控制患者能量攝入，可操性強代餐形式多樣，可調(diào)整風(fēng)味和口感，患者接受度高使用方法靈活多變，可做正餐零食等1. 王衛(wèi)慶 等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2013;29(5):357-360.2. 胡一宇.中華護理雜志.2013.48(6)：555-55代替部分主食3勺/次 3次/天妊娠期糖尿病中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療專家共識（2013年）推薦糖尿病患者在保證熱能供給的同時也要注意營養(yǎng)素全面攝入，并考慮到熱量攝入增加帶來的血糖負擔(dān)。尤其是妊娠期婦女，既要保證適度體重增長，又要達到并維持正常血糖水平，避免酮癥。益力佳 SR 每3勺含110千卡熱量，具體用法用量應(yīng)基于臨床判

17、斷和患者耐受度。王衛(wèi)慶 等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2013;29(5):357-360.高血糖代餐治療方案（以益力佳SR為例）益力佳SR營養(yǎng)配比完全符合ADA指南推薦的糖尿病MNT標(biāo)準(zhǔn)能量來源%ADA推薦量益力佳SR碳水化合物47.2%45-65%蛋白質(zhì)20%15-20%脂肪25-35.8%32.8%GI低于5530GL不高于108.71. Glucerna SR Clinical Report . December 2006 2. ADA. Diabetes Care 2004; 27:S36-S46) 益力佳SR含多種營養(yǎng)素，可為孕婦提供多種所需營養(yǎng)中國營養(yǎng)科學(xué)全書.人民衛(wèi)生出版社.2004

18、：附錄1778-1782孕期每日營養(yǎng)建議（孕中期）每杯雅培益力佳SR（6勺，237ml）所含營養(yǎng)占每日營養(yǎng)所需%蛋白質(zhì)80g蛋白質(zhì)11g14%膳食纖維30g膳食纖維1.8g6%鈣1000mg鈣250mg25%鐵25mg鐵4mg16%硒50ug硒18ug36%維生素D 400IU維生素D 100IU25%維生素A900ugRE維生素A260ugRE29%維生素C130mg維生素C60mg46%葉酸600ug葉酸200ug33%膽堿500mg膽堿100mg20%雅培益力佳SR緩釋系統(tǒng)(Slow Release）平衡血糖73%的高MUFA（單不飽和脂肪酸）MUFA的消化及能量釋放速度較慢減少碳水化合

19、物增加MUFA的含量能改善代謝反應(yīng) 改善血糖反應(yīng) 降低胰島素的需求量 改善血脂含量 ( TG and LDL; HDL) 減少心血管疾病的危險因子形成健康的油脂組成：高MUFA幫助平穩(wěn)血糖，防止病情快速發(fā)展 營養(yǎng)全面均衡完整的原裝進口營養(yǎng)品 符合美國糖尿病學(xué)會營養(yǎng)指南37*Fix BM,Ann Nutr Metab 2001;45(suppl l):277國內(nèi)外研究表明：雅培益力佳SR可以平穩(wěn)血糖雅培益力佳SR益力佳SR易于列入飲食計劃使用時機1食用益力佳SR的好處1清晨早點提供全面均衡營養(yǎng),替代一些高糖、高脂肪非健康食品,平緩餐后血糖餐間點心沖泡容易,攜帶方便,幫助少食多餐,維持血糖穩(wěn)定睡前

20、點心專業(yè)醫(yī)療營養(yǎng)配方,有效防止夜間低血糖發(fā)生代 餐每天取代1-2餐的正餐,長期使用可幫助控制體重1. Glucerna SR Clinical Report . December 2006 2. ADA. Diabetes Care 2004; 27:S36-S46) “以代餐取代1-2餐的正餐，可明顯降低體重；但若要維持減輕后的體重，則代餐療法須持續(xù)進行”2 1800kcal食譜舉例早餐1雅培益力佳SR（1杯#，6勺） 花卷（1個約100g） 煮雞蛋（1個）中餐2米飯 （大米100g 1碗） 涼拌海帶 (濕海帶100g) 花菜肉片 (瘦豬肉90g，花菜100g)絲瓜蛋湯 (絲瓜50g,雞蛋5

21、0g)#237ml(6匙加200ml溫開水標(biāo)準(zhǔn)沖調(diào)）*118ml(3匙加100ml溫開水標(biāo)準(zhǔn)沖調(diào)）下午點心3 桃（1個） 或 蘋果（1個） 或 梨（1個） 晚餐4饅頭 （標(biāo)準(zhǔn)粉100g） 丸子菠菜 (瘦豬肉100g,菠菜150g) 蒜蓉拌豇豆 (豇豆150g)夜間點心 5 雅培益力佳SR（1杯*，3勺） 沖調(diào)方法1杯雅培益力佳SR適量咖啡粉1杯咖啡口味雅培益力佳SR調(diào)出新口味+200ml溫開水6勺雅培益力佳SR ( 52g )220大卡的熱量（237ml）+=100ml溫開水3勺雅培益力佳SR ( 26g )110大卡的熱量（118ml）+=12糖尿病專用營養(yǎng)配方粉用于GDM患者的研究糖尿病專

22、用營養(yǎng)配方粉對妊娠期糖尿病血糖控制及圍產(chǎn)結(jié)局的影響重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科 余昕祥研究一中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(43):3450-3453.研究方案入選69例GDM孕婦（平均孕周25.9周）對照組：37例， GDM確診后即行飲食控制，與益力佳SR等能量的普通牛奶干預(yù)組：32例，GDM確診后即行飲食控制，益力佳SR，每次一杯標(biāo)準(zhǔn)沖調(diào)液，每天兩杯，早餐及加餐時服用31例完成研究29例完成研究結(jié)果比較2011年10月2012年01月專用營養(yǎng)配方對GDM患者血糖及妊娠結(jié)局的影響研究目的探討對照普通飲食，家用糖尿病專用營養(yǎng)配方粉對妊娠期糖尿病餐后血糖控制水平及母兒結(jié)局的影響。中華醫(yī)學(xué)雜志.20

23、13;93(43):3450-3453.研究結(jié)果：益力佳SR干預(yù)組血糖控制水平優(yōu)于對照組分析發(fā)現(xiàn)，時間、組別以及時間組別均P0.01，說明血糖值隨組別的不同而不同，即益力佳SR干預(yù)組血糖控制水平優(yōu)于對照組中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(43):3450-3453.研究結(jié)果：益力佳SR干預(yù)組孕婦情況優(yōu)于對照組310024681012干預(yù)組對照組胎膜早破患者人數(shù)（例）411024681012干預(yù)組對照組69736768697071727374干預(yù)組對照組羊水過多患者人數(shù)（例）分娩時體重平均值（kg）p0.05p0.05p0.05益力佳SR干預(yù)組孕婦胎膜早破、羊水過多患病率顯著低于對照組，同時分娩時體重也明顯小于對照組，兩組相比均差異有統(tǒng)計學(xué)意義。中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(43):3450-3453.研究結(jié)果：益力佳SR干預(yù)組新生兒情況優(yōu)于對照組33463549320034003600干預(yù)組對照組出生體重（g）新生兒肺炎例數(shù)（例）p0.05p0.05益力佳SR干預(yù)組新生兒肺炎患病率顯著低于對照組，同時出生體重也明顯小于對照組，兩組相比均差異有統(tǒng)計學(xué)意義。290246810干預(yù)組對照組中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(43):3450-3453. 研究結(jié)論中華醫(yī)學(xué)雜志.2013;93(43):3450-3453.糖尿病專用營養(yǎng)配方粉用于GDM患者的研究改善妊娠糖尿病患者餐后血糖的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治