危重病監(jiān)測 課件

1、危重病監(jiān)測陸 志 熊浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診科急診醫(yī)學(xué)包括：院前急救、院內(nèi)急診、危重病醫(yī)學(xué)院前急救、院內(nèi)急診、危重病醫(yī)學(xué) 危重病醫(yī)學(xué)是急診醫(yī)學(xué)的核心和關(guān)鍵，危重病監(jiān)測是危重病醫(yī)學(xué)的重要組成部分。 重癥監(jiān)護(hù)是一種對危重病人進(jìn)行監(jiān)測護(hù)理治療的組織形式，主要作用是用現(xiàn)代化的儀器設(shè)備來監(jiān)護(hù)病人，快速作出明確診斷，及時地發(fā)現(xiàn)潛在的危險。主要內(nèi)容包括：l循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測l呼吸系統(tǒng)監(jiān)測l腦神經(jīng)監(jiān)測l其他系統(tǒng)監(jiān)測一、危重病監(jiān)測的適應(yīng)證（一）術(shù)前病人1嚴(yán)重心肺疾?。ㄈ鐕?yán)重心肺疾病（如MI、COPD等）等）2計劃行較大范圍手術(shù)切除計劃行較大范圍手術(shù)切除3嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷4大失血大失血570歲以上的高

2、齡患者，或有一個或多個器官功能儲備受限的證據(jù)歲以上的高齡患者，或有一個或多個器官功能儲備受限的證據(jù)6休克休克7敗血癥敗血癥8急腹癥（如胰腺炎、腸壞死、腹膜炎、空腔臟器穿孔等）急腹癥（如胰腺炎、腸壞死、腹膜炎、空腔臟器穿孔等）9急性腎功能衰竭、急性肝功能衰竭急性腎功能衰竭、急性肝功能衰竭10腦功能衰竭腦功能衰竭一、危重病監(jiān)測的適應(yīng)證（二）術(shù)后病人1急性災(zāi)難性改變，如急性心梗、肺栓塞、術(shù)后大出血急性災(zāi)難性改變，如急性心梗、肺栓塞、術(shù)后大出血2低血壓：低血壓：MAP4000ml或需輸血或需輸血8個單位以上個單位以上4嚴(yán)重感染、臟器穿孔、腸壞死、腹膜炎、肺炎嚴(yán)重感染、臟器穿孔、腸壞死、腹膜炎、肺炎5任

3、何一個重要臟器功能衰竭任何一個重要臟器功能衰竭6術(shù)后水電解質(zhì)紊亂，每天需輸液術(shù)后水電解質(zhì)紊亂，每天需輸液5000ml7臨床需要通過監(jiān)測幫助指導(dǎo)治療者臨床需要通過監(jiān)測幫助指導(dǎo)治療者二、危重病監(jiān)測的生理參數(shù)1 血壓 2 心率 3 體溫 4 Hct和Hb 5 尿排出量 6 心電圖 7 血電解質(zhì)和生化 8 CVP 9 ABG和pH 10 脈搏血氧飽和度 11 經(jīng)皮氧和二氧化碳張力 12 血容量、血漿容量 13 血漿晶體滲透壓 14 血漿/尿滲透壓、滲透/自由水清除率 15 腦電圖 16 顱內(nèi)壓 17 PAP、PCWP 18 CO、血流動力學(xué)參數(shù) 19 氧運(yùn)輸參數(shù)（DO2、VO2、O2ER） 20 PE

4、TCO2、VCO2、VD/VT 三、 生命體征監(jiān)測（一） 血壓1 無創(chuàng)血壓監(jiān)測2 有創(chuàng)血壓監(jiān)測三、 生命體征監(jiān)測動脈穿刺途徑：橈A、肱A、足背A、腋A、股A注意：Allens試驗陽性者禁止行同側(cè)橈動脈穿刺局部皮膚感染者應(yīng)更換測壓部位并發(fā)癥：血栓形成與動脈栓塞； 動脈空氣栓塞；滲血、出血和血腫； 局部或全身感染三、 生命體征監(jiān)測 三、 生命體征監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測的意義1 提供準(zhǔn)確和連續(xù)的動脈血壓數(shù)據(jù)2 正常動脈壓波形3 壓力上升速率（dp/dt）4 異常動脈壓波形三、 生命體征監(jiān)測有創(chuàng)血壓監(jiān)測注意事項： 有創(chuàng)血壓較無創(chuàng)血壓高520Hg，股動脈壓較橈動脈壓高1020Hg； 必須預(yù)先定標(biāo)零點； 壓力換

5、能器應(yīng)平齊第4肋間腋中線水平； 測壓徑路需保持通暢； 測壓裝置的延長管不宜長于100，直徑應(yīng)大于3三、 生命體征監(jiān)測（二）體溫ICU中僅有30%病人體溫正常40%病人體溫37.6（直腸溫度）30%病人體溫36.8（直腸溫度）三、 生命體征監(jiān)測（二）體溫1 體溫計類型 水銀體溫計 液晶顯示體溫計 溫差電偶與半導(dǎo)體體溫計 零點熱流體溫計 生物遙測體溫計 紅外線探測鼓膜體溫計三、 生命體征監(jiān)測（二）體溫2 體溫測量部位舌下測溫腋下測溫直腸測溫食管測溫鼓膜測溫膀胱測溫中心靜脈測溫大拇趾測溫三、 生命體征監(jiān)測（二）體溫中心體溫：是指下丘腦控制的深層體溫，它不隨環(huán)境溫度而變化中心體溫代表一個生理學(xué)概念，而

6、非解剖學(xué)位置直腸和鼓膜溫度相對接近中心體溫大拇趾溫度與中心體溫之差是監(jiān)測血流灌注的指標(biāo)，可以評價外周循環(huán)狀態(tài)三、 生命體征監(jiān)測（三）脈搏、心電監(jiān)護(hù)、尿量監(jiān)測四、血流動力學(xué)監(jiān)測（一）中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測1適應(yīng)證和禁忌證CVP可評估血容量、前負(fù)荷、右心功能常用于脫水、失血和血容量不足、各類重癥休克、心力衰竭和低排綜合癥禁忌證：血小板減少或其他凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者避免進(jìn)行鎖骨下穿刺；局部皮膚感染者應(yīng)另選穿刺部位；血氣胸患者避免行頸內(nèi)及鎖骨下靜脈穿刺四、血流動力學(xué)監(jiān)測（一）中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測2穿刺途徑首選頸內(nèi)V、其次為股V、頸外V、鎖骨下V右側(cè)胸膜圓頂較左側(cè)低，右側(cè)頸內(nèi)V穿刺點到乳頭的連線與頸

7、內(nèi)V的走向平行，右側(cè)頸內(nèi)V比左側(cè)粗右頸內(nèi)V是首選途徑四、血流動力學(xué)監(jiān)測（一）中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測3穿刺插管工具 單腔套管針，成人用16G，長15 穿刺針18G，長510 導(dǎo)引鋼絲，長3045四、血流動力學(xué)監(jiān)測（一）中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測4測量CVP裝置四、血流動力學(xué)監(jiān)測（一）中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測5CVP的臨床意義（1） CVP的正常值412H2OCVP1520H2O 提示右心功能不全四、血流動力學(xué)監(jiān)測（一）中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測5CVP的臨床意義（2） 影響CVP升高的因素 右心房及左或右心室心力衰竭、房顫、肺梗塞、支氣管痙攣、輸血補(bǔ)液過量、縱隔壓迫、張力性氣胸及血胸、慢性肺部疾患

8、、心包填塞、縮窄性心包炎、腹內(nèi)壓升高、各種心臟病，其他如應(yīng)用血管收縮劑、缺氧和肺血管收縮、氣管插管和氣管切開、病人掙扎和騷動，使用正壓呼吸四、血流動力學(xué)監(jiān)測（一）中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測5CVP的臨床意義（3） 影響CVP下降的因素低血容量性休克、神經(jīng)性和過敏性休克、使用血管活性藥物、麻醉過深。四、血流動力學(xué)監(jiān)測（一）中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測5CVP的臨床意義（4） CVP波形分析四、血流動力學(xué)監(jiān)測（一）中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測5CVP的臨床意義（4） CVP波形分析 正常波形：3個正向波a、c、v和2個負(fù)向波x、ya波心房收縮 x波右心房舒張時容量減少c波三尖瓣關(guān)閉輕度壓力升高y波三尖瓣開放

9、，右心房排空v波右心充盈同時伴右心室收縮四、血流動力學(xué)監(jiān)測（一）中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測5CVP的臨床意義（4） CVP波形分析 異常波形壓力升高和a波抬高和擴(kuò)大：見于右心室衰竭、三尖瓣狹窄和返流、心包填塞、縮窄性心包炎、肺動脈高壓、慢性左心衰、容量負(fù)荷過多v波抬高和擴(kuò)大：見于三尖瓣返流心包填塞時舒張時充盈壓升高，a波和v波均抬高，右房壓力波明顯CVP波形在吸氣時壓力波幅降低，呼氣時波幅增高四、血流動力學(xué)監(jiān)測（二）肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測1適應(yīng)證和禁忌證（1） 適應(yīng)證左心功能不全（EF40%或CI2.0Lmin-1m-2）心源性、低血容量性、感染性休克或多臟器功能衰竭嚴(yán)重缺血性心臟病近期心肌梗死或心絞痛

10、不穩(wěn)定大量失血或體液改變低心排綜合征心臟大血管手術(shù)估計大出血或大量體液喪失右心衰、肺動脈高壓、嚴(yán)重腹水和慢性阻塞性肺疾患血流動力學(xué)不穩(wěn)定需用強(qiáng)心藥或IABP維持主動脈手術(shù)需鉗閉主動脈者四、血流動力學(xué)監(jiān)測（二）肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測1適應(yīng)證和禁忌證（2） 絕對禁忌證三尖瓣或肺動脈瓣狹窄右心房或右心室內(nèi)腫塊（腫瘤或血栓形成）法樂四聯(lián)癥（3） 相對禁忌證嚴(yán)重心律失常凝血障礙近期置起搏導(dǎo)管者四、血流動力學(xué)監(jiān)測（二）肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測2Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)和用途（1） 結(jié)構(gòu)Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)四、血流動力學(xué)監(jiān)測（二）肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測2Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)和用途（1） 結(jié)構(gòu)漂浮導(dǎo)管共

11、有四個腔： 導(dǎo)管頂端開口供測量肺動脈壓和取血標(biāo)本 導(dǎo)管近端開口（距離頂端30），用于測量RAP或CVP，及供測量心排量時注射鹽水 第三腔與氣囊相通，可充氣11.5ml，充氣時氣囊隨血流漂至肺動脈 第四腔距導(dǎo)管頂端2，內(nèi)有一熱敏電阻，能靈敏反映血溫變化四、血流動力學(xué)監(jiān)測（二）肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測2Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)和用途（2） 用途 測定各處心腔內(nèi)壓力 通過熱稀釋法測定心排量 采集中央循環(huán)各處血液標(biāo)本 測定人體中央溫度 進(jìn)行右心房輸液和給藥 其他：記錄心腔內(nèi)心電圖、起搏；持續(xù)混合靜脈血氧飽和度監(jiān)測；持續(xù)監(jiān)測心排量、確定右心室射血分?jǐn)?shù)計算各種血流動力學(xué)和氧代謝指標(biāo)四、血流動力學(xué)監(jiān)測（二）肺

12、動脈導(dǎo)管監(jiān)測3插管途徑及方法（1） 結(jié)構(gòu)插管途徑： 最常用右頸內(nèi)靜脈、其次右鎖骨下靜脈、貴要靜脈、 股靜脈頸內(nèi)靜脈右心房三尖瓣右心室肺動脈肺小動脈分支四、血流動力學(xué)監(jiān)測（二）肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測3插管途徑及方法最佳嵌入部位應(yīng)在左心房水平肺動脈第一分支插管四、血流動力學(xué)監(jiān)測（二）肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測3插管途徑及方法導(dǎo)管嵌入滿意部位的標(biāo)準(zhǔn)： 沖洗導(dǎo)管后呈現(xiàn)典型的肺動脈壓力波形 氣囊充氣后出現(xiàn)PAWP波形，放氣后又現(xiàn)PA波形 PAWP低于或等于PADP四、血流動力學(xué)監(jiān)測（二）肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測4常見波形及臨床意義常用血流動力學(xué)指常用血流動力學(xué)指標(biāo)標(biāo) 心腔各處壓力：CVP、RAP、RVP、PAP、PWP 心排出量（C

13、O）和心臟指數(shù)（CI） 每搏量（SV）和每搏指數(shù)（SVI） 外周血管阻力（SVR）和外周血管阻力指數(shù)（SVRI） 肺血管阻力（PVR）和肺血管阻力指數(shù)（PVRI） 左、右心室作功指數(shù)（LVWI、RVWI） 左、右心室每搏作功指數(shù)（LVSWI、RVSWI）（一）、 右心房壓（RAP）： 反映右心的前負(fù)荷及靜脈回心血量，用于監(jiān)測右心功能及血容量；正常值為16mmHg。1. 波形由3個正向波a、c、v及3個負(fù)向波x、x、y組成。2. 心房壓力波形與心電圖的關(guān)系：a波代表心房機(jī)械收縮，位于P波后80100ms或PR間期內(nèi)c波標(biāo)志三尖瓣關(guān)閉，與QRS-T連接點相對應(yīng)，位于a波后v波發(fā)生于心室收縮期間，對

14、應(yīng)T波或其后的TP段3.右房壓異常及臨床意義：1）右房壓升高： 右室衰竭（繼發(fā)于瓣膜疾病、心肌疾病、左心 衰竭、肺血管阻力增加） 心包填塞、心包積液或縮窄性心包炎 血管內(nèi)容量負(fù)荷過重 心房黏液瘤堵塞2）右房壓降低： 低血容量 壓力換能器零點不正確3）a波升高： 三尖瓣狹窄 右室衰竭、肺動脈瓣狹窄及肺動脈高壓引 起的心室順應(yīng)性降低 房室收縮不同步產(chǎn)生巨大a波（cannon a)4) v波升高： 三尖瓣關(guān)閉不全 右室衰竭 心房順應(yīng)性下降（如限制性心肌?。?）a波、v波升高： 心包填塞（x降枝明顯，y小或消失，右房壓接近 PADP、PWP） 縮窄性心包炎（x、y枝均深大） 容量負(fù)荷過大 慢性左心衰竭

15、（二）、 右心室壓（RVP）：收縮壓: 1530mmHg舒張壓: 17mmHg1. 波形組成：2. 右室壓異常及臨床意義：1）右室收縮壓升高： 肺血管阻力增加（肺栓塞、COPD） 肺動脈高壓 肺動脈狹窄或瓣上堵塞 左向右分流的先天性心臟?。ˋSD、VSD）2）右室舒張壓升高： 右心衰竭 心包填塞、心包積液或縮窄性心包炎 慢性左心衰竭 血容量過高（三）、 肺動脈壓（PAP）：收縮壓: 2030mmHg舒張壓: 812mmHg1. 波形組成：2. 肺動脈壓異常及臨床意義：1）肺動脈壓升高： 肺血管阻力增加（原發(fā)性肺動脈高壓、肺栓塞、 低氧血癥、肺部疾?。?增加肺靜脈壓力的疾病（二尖瓣疾病、左室衰竭

16、） 肺血流增加的疾?。ㄗ笙蛴曳至魅鏏DS、VSD）2）肺動脈壓降低： 低血容量 肺動脈瓣、三尖瓣狹窄3）肺動脈脈壓縮小： 右心缺血、梗塞 肺栓塞（四）、 肺毛細(xì)血管契壓（PWP） ：(平均壓412mmHg)1. 波形組成：2.肺毛細(xì)血管契壓波形與心電圖的關(guān)系：3.LVEDP、PWP與PAP的關(guān)系： 肺血管阻力（PVR）和二尖瓣正常，肺動脈舒張末壓 （PAP）可反映左室舒張末壓（LVEDP） PAPPWP：PVR增加；心率增快（ 130bpm） PWP不能反映LVEDP：二尖瓣狹窄、左房黏液瘤、肺靜 脈阻塞、心室順應(yīng)性降低、胸膜腔壓力增加、導(dǎo)管尖端 位于肺無血流區(qū)4. PWP異常及臨床意義：1）

17、 PWP升高： 左室衰竭（繼發(fā)于瓣膜疾病、心肌疾病、高血壓） 心包填塞、心包積液或縮窄性心包炎 血管內(nèi)容量負(fù)荷過重 左房黏液瘤堵塞2） PWP降低： 低血容量 壓力換能器零點不正確3）a波升高： 二尖瓣狹窄 左室衰竭、主動脈瓣狹窄及高血壓引起的心室順應(yīng)性降低 房室收縮不同步產(chǎn)生巨大a波（cannon a)4) v波升高： 二尖瓣關(guān)閉不全 左心衰竭 左心房順應(yīng)性下降Pulmonary artery catheter monitoring and its significance5）a波、v波升高： 心包填塞 縮窄性心包炎 容量負(fù)荷過大 左心衰竭四、血流動力學(xué)監(jiān)測（三）左心導(dǎo)管檢查1適應(yīng)證 評價左

18、心室功能 左室造影，計算EF，了解室壁活動狀態(tài) 協(xié)助對先天性心血管病的診斷 診斷二尖瓣及主動脈瓣病變及進(jìn)行替換手術(shù) 進(jìn)行冠脈介入治療(三）左心導(dǎo)管檢查2.檢查方法與目的股動脈主動脈左心室左心房左心導(dǎo)管檢查 可作血流動力學(xué)壓力測定如心排血量、血氧測定、肺和體分流量、通過瓣膜狹窄口的血流、瓣膜反流量、冠狀動脈血流量以及血管阻力的測定。四、血流動力學(xué)監(jiān)測四、血流動力學(xué)監(jiān)測四、血流動力學(xué)監(jiān)測（四）心內(nèi)各處正常壓力（Hg）部位平均范圍右心房壓5110右心室收縮期末壓/舒張期末壓25/51530/08肺動脈收縮壓/舒張壓23/91530/515平均肺動脈壓151020肺小動脈嵌壓10515左心房壓8412

19、左心室舒張末期壓8412左心室收縮壓13090140四、血流動力學(xué)監(jiān)測（五）導(dǎo)管檢查的并發(fā)癥1 心律失常2 氣囊破裂3 血栓形成和栓塞4 肺栓塞5 導(dǎo)管扭曲、打結(jié)、折斷6 肺出血和肺動脈破裂7 感染五、呼吸監(jiān)測（一）呼吸動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)1氣道壓力監(jiān)測指標(biāo)氣道壓力過高或過低對機(jī)體都不利：通常將高壓報警設(shè)定在比PIP高1.0kPa的水平上，氣道壓力的增高與肺部順應(yīng)性的降低或氣道阻力的增加有關(guān)；通常將低壓報警設(shè)定在0.51.0kPa水平，氣道壓力降低的常見原因為患者與呼吸機(jī)的連接管道脫落或漏氣。五、呼吸監(jiān)測（一）呼吸動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)1氣道壓力監(jiān)測指標(biāo)（1）氣道峰壓（PIP） 在吸氣末測得的整個呼吸周期中

20、氣道最高壓力，正常值為0.91.6kPa，若高于4.0kPa，則易發(fā)生氣壓傷（2）平均氣道壓（Paw） 為單個呼吸周期中的平均壓力，能預(yù)計平均肺泡壓力的變化，及吸氣和呼氣阻力之間的關(guān)系（3）平臺壓（Pplat） 是吸氣后屏氣時的壓力，正常值為0.51.3kPa，若高于3.5kPa，則易發(fā)生氣壓傷，影響肺內(nèi)血循環(huán)五、呼吸監(jiān)測（一）呼吸動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)1氣道壓力監(jiān)測指標(biāo)（4）呼氣末正壓（PEEP） 在呼氣相也給氣道一定氣壓使其呼氣末仍保持高于大氣壓的正壓，多用于治療ARDS和肺水腫（5）內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi） 反映肺過度充氣狀態(tài)，患者在下一次呼吸前，不能將氣體完全呼出，氣體滯留肺泡，產(chǎn)生PE

21、EPi，可引起肺部氣壓傷、增加呼吸功、呼吸機(jī)對抗、影響血流動力五、呼吸監(jiān)測（一）呼吸動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)2肺容量監(jiān)測指標(biāo)（1） 肺容量監(jiān)測（2） 功能殘氣量（3） 順應(yīng)性 正常人胸廓總順應(yīng)性為100ml/cmH2O肺順應(yīng)性為200 ml/cmH2O五、呼吸監(jiān)測（一）呼吸動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)3氣體流量監(jiān)測4呼吸類型監(jiān)測5氣道阻力監(jiān)測正常人吸氣阻力為1.23cmH2OL-1s-1呼氣阻力為1.27cmH2OL-1s-1RAW=（PpeakPplat）/V6呼吸功反映患者呼吸肌后負(fù)荷水平的指標(biāo)正常人WOB為0.30.5J/L，WOB10%，20%考慮機(jī)械通氣12肺泡氣氧分壓（PAO2）13肺泡氣二氧化碳分壓（PACO2）14生理死腔容積/潮氣容積 正常值為28%33%15呼氣末CO2分壓（PETCO2） 16呼吸頻率五、呼吸監(jiān)測（三）組織氧合作用監(jiān)測1血乳酸測定血乳酸濃度能反映組織灌注情況，是全身組織氧合的指標(biāo)