核技術(shù)利用案例及應(yīng)急管理課件

1、核技術(shù)利用事故案例及應(yīng)急管理核技術(shù)利用事故案例及應(yīng)急管理u 一、輻射事故概述一、輻射事故概述u 二、案例及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)二、案例及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)u 三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析u 四、應(yīng)急管理四、應(yīng)急管理內(nèi)內(nèi) 容容1.1 1.1 事故的基本情況事故的基本情況l2004-2013 年期間，我國(guó)共發(fā)生各類(lèi)輻射事故244起，其中1起與核醫(yī)學(xué)科非密封放射性同位素應(yīng)用（放藥制備）有關(guān)，1 起為X 射線探傷機(jī)失控引起的人員受超劑量照射事故，其余都發(fā)生在放射源應(yīng)用領(lǐng)域，可以看出我國(guó)近十年來(lái)發(fā)生的輻射事故主要是放射源事故。（截至2013 年底，我國(guó)在用的放射源約11萬(wàn)枚）。一、全國(guó)輻射事故概述一、全國(guó)輻射事故概述1.

2、2 1.2 事故類(lèi)型事故類(lèi)型l按照事故性質(zhì)，輻射事故可分為放射源丟失、被盜、失控放射源丟失、被盜、失控，人員受超劑量照射人員受超劑量照射，放射性污染放射性污染三個(gè)類(lèi)型。一、全國(guó)輻射事故概述一、全國(guó)輻射事故概述由圖2 可知，2004-2013 年輻射事故主要以放射源丟失、被盜、失控事故為主。l放射源丟失與被盜事故放射源丟失與被盜事故190 190 起起（多為小型密封源多為小型密封源），），放射源失控放射源失控事故事故37 37 起。起。l人員受超劑量照射事故人員受超劑量照射事故8 8起起，分別發(fā)生在輻照加工（2 起）、工業(yè)探傷（5 起）和醫(yī)用放射性藥物制備（1 起）中。l放射源的密封性被破壞放射

3、源的密封性被破壞9 9起起，打撈落井放射源過(guò)程中放射源破損2 起，放射源失控后被當(dāng)作廢舊金屬熔煉3 起，放射源丟失后被拆解、破碎2 起，火災(zāi)等導(dǎo)致的放射源熔毀事故2起，這些事故都造成不同程度的放射性污染。一、全國(guó)輻射事故概述一、全國(guó)輻射事故概述1.3 1.3 事故等級(jí)事故等級(jí)從事故等級(jí)來(lái)看，244 起事故中有一般事故217 起、較大事故18 起、重大事故9 起。l一般事故一般事故主要為放射源丟失、被盜或失控類(lèi)事故，涉及的放射源基本為類(lèi)或類(lèi)；l較大級(jí)別的事故較大級(jí)別的事故多為類(lèi)工業(yè)探傷源丟失、被盜事故，或者類(lèi)放射源落井失控事故；l重大級(jí)別的事故重大級(jí)別的事故主要為類(lèi)工業(yè)探傷放射源被盜事故，或者人

4、員受超劑量照射致死事故。一、全國(guó)輻射事故概述一、全國(guó)輻射事故概述一、全國(guó)輻射事故概述一、全國(guó)輻射事故概述1.3 1.3 領(lǐng)域分布領(lǐng)域分布l事故在各類(lèi)應(yīng)用中的分布特點(diǎn)表明，核子儀、放射性測(cè)井和工業(yè)探傷等應(yīng)用中發(fā)生的事故是我國(guó)近10 年來(lái)輻射事故的主要組成。一、全國(guó)輻射事故概述一、全國(guó)輻射事故概述1 1、江蘇南京、江蘇南京 探傷放射源丟失致人員受照事故探傷放射源丟失致人員受照事故1.11.1事故經(jīng)過(guò)事故經(jīng)過(guò)l2014 年5 月，天津某探傷公司在江蘇省南京市作業(yè)期間，違法雇用無(wú)資質(zhì)人員進(jìn)行 射線移動(dòng)探傷作業(yè)，使用的放射源活度為9.6E+11Bq（約26Ci），屬于類(lèi)放射源。l2014 年5 月7 日

5、凌晨3 點(diǎn)，該公司2 名工作人員完成在南京中石化五公司管道車(chē)間內(nèi)的射線探傷作業(yè)，回收放射源時(shí)違反操作規(guī)程，導(dǎo)致源辮脫落。7:00左右，中石化五公司工人上班,有20人在探傷作業(yè)區(qū)周?chē)ぷ鳎渲杏幸蝗税l(fā)現(xiàn)源辮子，撿起看了看，便將其丟棄。8:00左右，該公司工人王某路過(guò)源辮子丟棄處，發(fā)現(xiàn)并撿起源辮子，裝入工作服的右側(cè)口袋，回休息室及附近休息。9:00王某帶著源辮子在廠區(qū)倉(cāng)庫(kù)門(mén)口搬工件，一直工作到11:30，隨后帶著源辮子騎車(chē)回家，并將源辮子從口袋中取出，放在自家后院雜物堆的一個(gè)編織袋中。二、輻射事故案例二、輻射事故案例二、輻射事故案例二、輻射事故案例l5月7日晚上，2名工作人員再次來(lái)到該車(chē)間探傷。8

6、日早上，工作人員發(fā)現(xiàn)探傷膠片未曝光，以為設(shè)備故障，便聯(lián)系設(shè)備廠家前來(lái)維修。8日傍晚，設(shè)備廠家維修人員確認(rèn)放射源已丟失。探傷公司工作人員在探傷作業(yè)區(qū)尋找，未發(fā)現(xiàn)放射源，于是向該公司領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。該公司又派人尋找，結(jié)果也未找到。5月9日凌晨，該公司才開(kāi)始向當(dāng)?shù)毓膊块T(mén)及南京市環(huán)保局報(bào)告。l5月9日11:00左右，王某擔(dān)心公安人員會(huì)到自己家中搜查，打電話讓其妻子將裝有源辮子的編織袋轉(zhuǎn)移到距王某家200m的父母家中。5月10日凌晨6:00，王某將源辮子丟棄在距其父母房子后面100m的路邊草叢中。9:00左右，環(huán)保部門(mén)搜尋人員通過(guò)巡測(cè)發(fā)現(xiàn)放射源位置，并由公安部門(mén)對(duì)該區(qū)域進(jìn)行控制，至此，失控放射源得到控制。二

7、、輻射事故案例二、輻射事故案例1.21.2事故處理事故處理l江蘇省環(huán)保部門(mén)接到事故報(bào)告后，立即啟動(dòng)輻射事故應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急人員趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行事故調(diào)查處理，并開(kāi)展放射源搜尋等工作。l環(huán)境保護(hù)部也按照事故等級(jí)啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，李干杰副部長(zhǎng)在北京事故應(yīng)急指揮大廳指揮應(yīng)急工作，并派技術(shù)專(zhuān)家趕赴南京參與事故應(yīng)急及處理工作。l5月10日上午，通過(guò)巡測(cè)發(fā)現(xiàn)并鎖定放射源的位置后，應(yīng)急指揮部制定了回收方案，5月10日下午18:00，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急人員成功將放射源安全收貯到專(zhuān)用屏蔽容器內(nèi)，并送到江蘇省放射性廢物庫(kù)貯存。l6月，天津市環(huán)境保護(hù)局向該公司下達(dá)了行政處罰決定書(shū)，對(duì)該公司處人民幣20萬(wàn)元罰款，并吊銷(xiāo)輻射安全許可證。二

8、、輻射事故案例二、輻射事故案例二、輻射事故案例二、輻射事故案例1.31.3事故后果事故后果l經(jīng)過(guò)走訪調(diào)查，在放射源失控期間，其周邊附近約有80多人活動(dòng)，共有100余人接受了醫(yī)學(xué)檢查。l受照劑量最大者為撿拾源辮子的王某，以局部照射為主，右側(cè)大腿局部受照劑量較大，右側(cè)大腿皮膚放射性燒傷明顯，局部潰爛，生物劑量測(cè)量結(jié)果顯示，王某全身有效劑量約為1.3Gy左右。其全身生物劑量約1.3Gy；其次為王某的妻子，受照主要發(fā)生在轉(zhuǎn)移放射源過(guò)程中、以及放射源在其家中存放，長(zhǎng)時(shí)間接近放射源所致，估算的受照劑量約為270mGy左右，沒(méi)有明顯的臨床癥狀；其余受照人員的劑量均小于40mGy，未造成臨床上的放射性損傷。二

9、、輻射事故案例二、輻射事故案例1.41.4事故原因事故原因l直接原因l（1）操作人員多次違反操作規(guī)程，兩名工作人員同時(shí)進(jìn)行放射源回收，在源辮子回到貯存位前即手動(dòng)解除安全閉鎖，卸下前導(dǎo)管，導(dǎo)致源辮子與鋼絲繩脫鉤。l（2）操作人員未使用輻射劑量監(jiān)測(cè)儀對(duì)探傷機(jī)表面劑量進(jìn)行正確監(jiān)測(cè)和判斷，導(dǎo)致放射源遺留在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。l（3）該公司管理人員接到報(bào)告后，沒(méi)有按照運(yùn)營(yíng)規(guī)程要求將探傷機(jī)返回貯存庫(kù)，而是要求將其帶出作業(yè)區(qū)維修，錯(cuò)失再次確認(rèn)放射源是否安全返回貯存位和及時(shí)找回脫落源的最佳時(shí)機(jī),最終導(dǎo)致重大事故發(fā)生。二、輻射事故案例二、輻射事故案例1.41.4事故原因事故原因l根本原因l（1）該公司違法雇用無(wú)資質(zhì)人員從

10、事探傷作業(yè)，作業(yè)人員不具備專(zhuān)業(yè)技能，又缺乏安全防護(hù)知識(shí)，違規(guī)操作。l（2）該公司管理人員安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)淡漠，探傷作業(yè)期間現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人員擅離職守，脫離工作崗位，在接到現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的報(bào)告后，又違反運(yùn)營(yíng)規(guī)程，要求將探傷設(shè)備帶回宿舍維修，致使放射源失控，導(dǎo)致人員受照。l（3）該公司輻射安全管理規(guī)章制度不健全，操作規(guī)程不符合法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求，安全文化缺失，管理松懈，未按法規(guī)要求對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行必要的輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)，未對(duì)探傷設(shè)備進(jìn)行定期的維修維護(hù)，未落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)探傷作業(yè)的安全管理要求。二、輻射事故案例二、輻射事故案例1.5 1.5 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)（1）射線移動(dòng)探傷是輻射事故多發(fā)的行業(yè)之一，從事射線移動(dòng)探傷的

11、企業(yè)要熟悉并嚴(yán)格遵守關(guān)于射線探傷裝置的輻射安全要求（環(huán)發(fā)20078號(hào)）以及環(huán)境影響評(píng)價(jià)報(bào)告及批文中提出的相關(guān)要求。（2）監(jiān)管部門(mén)應(yīng)強(qiáng)化對(duì)射線移動(dòng)探傷裝置生產(chǎn)、銷(xiāo)售、使用單位的監(jiān)督管理，加大監(jiān)督檢查力度，及時(shí)處理公眾舉報(bào)，對(duì)違規(guī)操作零容忍，對(duì)弄虛作假零容忍，對(duì)違法行為從嚴(yán)查處；應(yīng)強(qiáng)化對(duì)射線移動(dòng)探傷異地使用備案的管理，在射線移動(dòng)探傷異地首次作業(yè)時(shí)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)所在地承擔(dān)監(jiān)管職責(zé)的環(huán)保部門(mén)應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，核實(shí)相關(guān)信息，督促企業(yè)做好輻射安全工作，消除安全隱患；各省級(jí)環(huán)保部門(mén)間應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，相互支持，共同做好移動(dòng)探傷跨?。▍^(qū)、市）作業(yè)的監(jiān)管工作。二、輻射事故案例二、輻射事故案例2 2、安徽非專(zhuān)用車(chē)輛運(yùn)輸探傷機(jī)

12、致放射源丟失事故、安徽非專(zhuān)用車(chē)輛運(yùn)輸探傷機(jī)致放射源丟失事故2.12.1事故經(jīng)過(guò)事故經(jīng)過(guò)l2013年8月19日上午，安徽華夏公司3名員工因公司放射源專(zhuān)用運(yùn)輸專(zhuān)車(chē)不在公司內(nèi)，臨時(shí)調(diào)用公司一輛面包車(chē)，攜帶1臺(tái)射線探傷機(jī)，從源庫(kù)出發(fā)，前往施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行探傷。l12時(shí)50分左右探傷結(jié)束，3人攜帶探傷機(jī)乘坐面包車(chē)返回源庫(kù)。13時(shí)10分左右，在合肥市蒙城北路高速路橋處，3人發(fā)現(xiàn)該面包車(chē)后車(chē)門(mén)打開(kāi)，靠邊停車(chē)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)車(chē)上裝載的射線探傷機(jī)丟失。l此射線探傷機(jī)內(nèi)含有1枚銥-192放射源，為類(lèi)高危險(xiǎn)放射源。華夏公司隨即組織人員沿面包車(chē)行駛路線找尋，在找尋2小時(shí)未果后，于15 時(shí)25 分向合肥市環(huán)保局電話報(bào)告。二、輻射

13、事故案例二、輻射事故案例2.2 2.2 事故處理事故處理l合肥環(huán)保局接報(bào)后，立即向省環(huán)保廳、合肥市委、市政府報(bào)告，并向合肥市公安部門(mén)通報(bào)了有關(guān)情況，請(qǐng)求協(xié)查丟失的放射源。l省環(huán)保廳接到報(bào)告后，輻射事故現(xiàn)場(chǎng)處理及監(jiān)測(cè)人員攜帶設(shè)備與合肥環(huán)保局分兩路在運(yùn)源車(chē)經(jīng)過(guò)路線步行查找放射源，同時(shí)要求華夏公司在運(yùn)輸放射源沿途張貼尋物啟示。l19日晚，相關(guān)部門(mén)組織人員連夜開(kāi)展摸排和調(diào)查工作，并組織召開(kāi)事故處理協(xié)商會(huì)，確定下一步處理方案。20日上午8時(shí)30分，省環(huán)保廳召集省公安廳、省衛(wèi)生廳等相關(guān)部門(mén)召開(kāi)輻射事故應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，研究事故處理方案及申請(qǐng)省政府批準(zhǔn)啟動(dòng)省級(jí)輻射事故應(yīng)急預(yù)案等事宜，并著手準(zhǔn)備輻射事故應(yīng)急新

14、聞發(fā)布會(huì)。下午3 時(shí)，省環(huán)保廳主持召開(kāi)輻射事故專(zhuān)家論證會(huì)，就事故可能演變以及信息公開(kāi)進(jìn)行討論。二、輻射事故案例二、輻射事故案例l經(jīng)查，8月19日16時(shí)，保潔工人在一綠化帶中發(fā)現(xiàn)1 件金屬物，后通知家人帶回村里家中，放在院內(nèi)。8月20日，在看到華夏公司尋物啟事后，于14時(shí)40分電話告知。合肥環(huán)保局會(huì)同華夏公司前往家中辨認(rèn)為其丟失的探傷機(jī)。省環(huán)保廳派輻射監(jiān)測(cè)人員使用譜儀確認(rèn)銥-192 放射源仍在探傷機(jī)內(nèi)，設(shè)備未打開(kāi)，未見(jiàn)對(duì)周邊環(huán)境及人體健康造成傷害。l事后，合肥市環(huán)保局要求暫停華夏公司探傷工作，責(zé)令其對(duì)違法行為進(jìn)行整改，并對(duì)華夏公司相關(guān)違法行為進(jìn)行立案查處。2 2.3 .3 事故后果事故后果丟失的

15、放射源被找回，未對(duì)周邊環(huán)境及人體健康造成傷害。該事故造成了一定程度的社會(huì)影響，應(yīng)急工作人員多人數(shù)天調(diào)查處理，行政資源與工作日損失較大。二、輻射事故案例二、輻射事故案例2.42.4事故原因事故原因l一是華夏公司輻射安全管理松懈。作為移動(dòng)使用高危險(xiǎn)類(lèi)放射源的單位，未將輻射安全管理放在首要位置，內(nèi)部管理鏈條缺失，輻射安全負(fù)責(zé)人和工作人員責(zé)任心不強(qiáng)，公司法人監(jiān)督管理不到位，導(dǎo)致員工可以調(diào)用非放射源運(yùn)輸專(zhuān)車(chē)運(yùn)輸放射源。l二是華夏公司漠視輻射相關(guān)法律法規(guī)。華夏公司射線無(wú)損探傷技術(shù)應(yīng)用項(xiàng)目未申請(qǐng)?jiān)擁?xiàng)目的環(huán)保竣工驗(yàn)收；企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)地點(diǎn)已變更，未及時(shí)變更輻射安全許可證。二、輻射事故案例二、輻射事故案例2.5

16、 2.5 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)l（1）運(yùn)輸放射源的車(chē)輛不同于運(yùn)輸一般物品的車(chē)輛，應(yīng)使用放射源運(yùn)輸專(zhuān)車(chē)運(yùn)輸；運(yùn)輸前，應(yīng)對(duì)運(yùn)輸車(chē)輛進(jìn)行全面安全檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理解決。l（2）放射源運(yùn)輸應(yīng)按照放射性物質(zhì)安全運(yùn)輸規(guī)程的規(guī)定，對(duì)探傷機(jī)采取臨時(shí)固定措施，保持其運(yùn)輸條件下在車(chē)輛內(nèi)的位置不變，確保途中運(yùn)輸安全。l（3）應(yīng)增強(qiáng)運(yùn)輸與隨車(chē)人員的責(zé)任心，在運(yùn)輸前、運(yùn)輸中特別關(guān)注車(chē)輛狀態(tài)、行駛安全、車(chē)門(mén)情況，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決運(yùn)輸中的問(wèn)題。l（4）加強(qiáng)對(duì)社會(huì)公眾法律、法規(guī)和輻射安全與防護(hù)知識(shí)的宣傳，發(fā)現(xiàn)可疑的物品應(yīng)及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告，不能隨意撿拾。二、輻射事故案例二、輻射事故案例3 3、浙江榮利金屬制品有限公司放射源

17、丟失事故、浙江榮利金屬制品有限公司放射源丟失事故3.13.1 事故經(jīng)過(guò)事故經(jīng)過(guò)l該公司使用241Am 放射源，用于測(cè)厚儀，屬于類(lèi)放射源。在2009年1月19日生產(chǎn)時(shí)，所有測(cè)厚儀工作正常，20 日公司停工開(kāi)始春節(jié)放假。l春節(jié)后2月3日復(fù)工時(shí)發(fā)現(xiàn)3號(hào)測(cè)厚儀數(shù)據(jù)異常，經(jīng)多日檢修未能修復(fù)，于2月6日將該測(cè)厚儀射線接收裝置送到浙江省科學(xué)器材有限公司維修。經(jīng)檢查，該測(cè)厚儀接收裝置正常，數(shù)據(jù)異常的原因懷疑是放射源出現(xiàn)問(wèn)題。2月7日中午，公司發(fā)現(xiàn)該測(cè)厚儀的放射源已不在設(shè)備上。公司在各個(gè)可能的地方查找，直至8日上午仍找尋未果，才向海寧市環(huán)保局、公安局電話報(bào)告。環(huán)保和公安部門(mén)在接到報(bào)告后，全力組織調(diào)查和追查，但未

18、找到放射源。二、輻射事故案例二、輻射事故案例3.23.2 事故原因事故原因l該公司在節(jié)假日期間，未將放射源送專(zhuān)用的暫存場(chǎng)所保存，也未安排專(zhuān)人看管和定期盤(pán)查；l工作人員不熟悉含源設(shè)備及相關(guān)輻射知識(shí)，在了解到測(cè)厚儀數(shù)據(jù)異常時(shí)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)放射源丟失；l公司在發(fā)現(xiàn)放射源丟失后，先是自行尋找，在找尋未果后才向監(jiān)管部門(mén)報(bào)告，延誤了尋找時(shí)機(jī)。3.3 3.3 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)l放射源使用單位應(yīng)加強(qiáng)節(jié)假日期間的輻射安全管理，閑置放射源應(yīng)送專(zhuān)用的暫存場(chǎng)所保存；l應(yīng)加強(qiáng)工作人員輻射安全培訓(xùn)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使之熟悉含源設(shè)備及相關(guān)輻射知識(shí)；l事故發(fā)生后要及早報(bào)告，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，減小事故后果。二、輻射事故案例二、輻射事

19、故案例4 4、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故4.14.1 事故經(jīng)過(guò)事故經(jīng)過(guò)l 黑龍江省輻射環(huán)境監(jiān)督站在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)：l 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院PET/CT 中心1名藥劑師2010年一季度個(gè)人累計(jì)劑量當(dāng)量為234mSv，二季度為48mSv，四季度為191mSv；l 1名物理師2010 年一季度個(gè)人累計(jì)劑量當(dāng)量為68.62mSv。二、輻射事故案例二、輻射事故案例4 4、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故4.14.1 事故經(jīng)過(guò)事故經(jīng)過(guò)l經(jīng)調(diào)查，藥劑師一季度合成碳-11 藥

20、物時(shí)，合成器排風(fēng)發(fā)生故障，排風(fēng)扇反轉(zhuǎn)，導(dǎo)致放射性氣體富集，在故障沒(méi)有排除的情況下仍繼續(xù)工作3-4 天；l二季度個(gè)人劑量超標(biāo)的原因是患者多，工作時(shí)間長(zhǎng)；l四季度合成氟-18 藥物時(shí)，藥物輸出管線兩次出現(xiàn)斷裂，在沒(méi)有采取任何防護(hù)措施的情況下違反操作規(guī)程進(jìn)行人工收集、過(guò)濾和分裝藥物，累計(jì)操作時(shí)間近3 個(gè)小時(shí)。l物理師四季度個(gè)人累積劑量超標(biāo)是由于濾膜先后幾次出現(xiàn)堵塞、破裂，物理師違反操作規(guī)程徒手換濾膜，累計(jì)操作時(shí)間近1 個(gè)小時(shí)。事故發(fā)生后，省環(huán)保廳對(duì)該單位進(jìn)行了5 萬(wàn)元處罰并責(zé)令限期整改。二、輻射事故案例二、輻射事故案例4 4、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

21、人員受超劑量照射事故4.24.2 事故原因事故原因直接原因l合成器排風(fēng)故障，藥物輸出管線斷裂，濾膜堵塞，設(shè)備帶病運(yùn)行，且工作人員違反操作規(guī)程，在設(shè)備故障時(shí)，未采取任何防護(hù)措施情況下人工收集、過(guò)濾和分裝藥物，徒手換濾膜；根本原因是l該單位生產(chǎn)設(shè)備及輻射安全設(shè)施未定期進(jìn)行檢查維護(hù)，發(fā)生故障后仍然帶病運(yùn)行；l工作人員輻射安全意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)程操作。二、輻射事故案例二、輻射事故案例4 4、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人員受超劑量照射事故4.34.3 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)l 醫(yī)院應(yīng)建立健全輻射安全設(shè)施維修維護(hù)制度和操作規(guī)程并嚴(yán)格落實(shí)，確保設(shè)備運(yùn)行正常；l 在

22、發(fā)現(xiàn)安全防護(hù)設(shè)備故障時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告和檢修，重大維修后應(yīng)進(jìn)行相關(guān)輻射防護(hù)檢測(cè)；l 核技術(shù)利用單位應(yīng)加強(qiáng)安全防護(hù)培訓(xùn)教育，增強(qiáng)工作人員輻射安全意識(shí)，培育良好的核安全文化。二、輻射事故案例二、輻射事故案例1 1、事故（事件）原因分析、事故（事件）原因分析l輻射事故（事件）的發(fā)生往往是多方面原因?qū)е碌?，引起輻射事故（事件）的原因可分為人為因素、技術(shù)因素或其它因素。人為因素如蓄意破壞、偷盜、違反操作規(guī)程、操作失誤、安全觀念薄弱、管理不到位等；技術(shù)因素為設(shè)計(jì)不合理、設(shè)備故障等；其它因素如自然原因等。如放射源被盜事故，除了盜竊者蓄意偷盜的直接原因外，也有事故單位安保措施不到位、輻射安全管理松懈等因素，因此著

23、重分析輻射事故直接原因的同時(shí)，還應(yīng)分析其根本原因，從中汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。l鑒于各應(yīng)用領(lǐng)域發(fā)生的輻射事故存在共性，在此對(duì)各應(yīng)用領(lǐng)域中的事故原因進(jìn)行歸納分析，其中有些雖不是事故的直接原因，但對(duì)事故的發(fā)生有很大影響。三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析1.1 1.1 工業(yè)探傷事故原因分析工業(yè)探傷事故原因分析l我國(guó)2004-2013 年共發(fā)生工業(yè)探傷類(lèi)輻射事故20 起，其中有19 起屬于工業(yè) 射線探傷類(lèi)，另外1 起為工業(yè)X 射線探傷類(lèi)，基本都發(fā)生在移動(dòng)式探傷應(yīng)用中。l移動(dòng)式探傷作業(yè)時(shí)間常為晚上，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)不固定，經(jīng)常需轉(zhuǎn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)場(chǎng)中經(jīng)常使用一般交通工具，這些因素都增加放射源安保難度。另外，作業(yè)人員人數(shù)少，現(xiàn)場(chǎng)操作

24、時(shí)經(jīng)常缺少監(jiān)督，作業(yè)人員經(jīng)過(guò)成百上千次的重復(fù)操作之后，容易產(chǎn)生麻痹思想，在不按照規(guī)程管理和使用探傷機(jī)的情況下，很容易發(fā)生事故。三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析引發(fā)工業(yè)探傷類(lèi)輻射事故的主要原因：引發(fā)工業(yè)探傷類(lèi)輻射事故的主要原因：（1 1）運(yùn)輸探傷機(jī)的車(chē)輛、工作現(xiàn)場(chǎng)、臨時(shí)場(chǎng)所貯存等安全保衛(wèi)措）運(yùn)輸探傷機(jī)的車(chē)輛、工作現(xiàn)場(chǎng)、臨時(shí)場(chǎng)所貯存等安全保衛(wèi)措施不到位導(dǎo)致的放射源丟失或被盜。施不到位導(dǎo)致的放射源丟失或被盜。（2 2）操作人員違反操作規(guī)程。）操作人員違反操作規(guī)程。（3 3）未使用可靠的輻射監(jiān)測(cè)儀器和個(gè)人劑量報(bào)警儀。）未使用可靠的輻射監(jiān)測(cè)儀器和個(gè)人劑量報(bào)警儀。（4 4）法律意識(shí)薄弱，安全文化和培訓(xùn)缺失

25、。）法律意識(shí)薄弱，安全文化和培訓(xùn)缺失。三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析1.2 1.2 核子儀類(lèi)事故原因分析核子儀類(lèi)事故原因分析l料位計(jì)、核子秤、測(cè)厚儀、濕密度儀等核子儀，廣泛應(yīng)用于化工、建筑、交通等領(lǐng)域，也是發(fā)生輻射事故最多的應(yīng)用領(lǐng)域。核子儀應(yīng)用的特點(diǎn)是應(yīng)用面廣、分散、數(shù)量多，并且容易拆卸或可移動(dòng)，多含類(lèi)或類(lèi)放射源，操作和維護(hù)均比較簡(jiǎn)單，日常使用時(shí)一般不會(huì)發(fā)生人員受照或放射性污染的輻射事故，但管理松懈或安全意識(shí)薄弱時(shí)容易發(fā)生丟失或被盜事故，引發(fā)事故的原因主要有以下幾方面：l（1）安全保衛(wèi)措施不到位導(dǎo)致放射源丟失、被盜。（2）閑置、廢棄放射源未及時(shí)送貯，看管不力。（3）放射源無(wú)專(zhuān)人負(fù)責(zé)保管。（4

26、）無(wú)證使用放射源，脫離安全監(jiān)管。（5）工作人員缺乏輻射安全防護(hù)知識(shí)，違反操作規(guī)程。三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析1.3 1.3 放射性測(cè)井類(lèi)事故原因分析放射性測(cè)井類(lèi)事故原因分析放射性測(cè)井中發(fā)生的輻射事故主要為放射源意外落井失控或放射源丟失、被盜，引發(fā)事故的原因有自然客觀因素，也有人為主觀因素：（1）放射源意外卡井。（2）安保措施不到位導(dǎo)致放射源丟失或被盜。（3）不遵守測(cè)井操作規(guī)程。（4）含源儀器安全設(shè)計(jì)上存在缺陷。三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析1.4 1.4 輻照事故原因分析輻照事故原因分析l輻照裝置在安全聯(lián)鎖正常的情況下發(fā)生輻射事故的幾率不高，但安全聯(lián)鎖部分或全部失效后，裝置的縱深防御能

27、力降低，在人員違反操作規(guī)程進(jìn)入輻照室后，極有可能會(huì)發(fā)生人員超劑量受照事故。且由于放射源的活度很大，短時(shí)間照射即可造成人員致殘或致死。三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析1 1、事故（事件）后果分析、事故（事件）后果分析1.1 1.1 輻射損傷輻射損傷l 從上述典型事故看，輻射事故后果最直接的是輻射導(dǎo)致的工作人員或公眾傷害。輻照裝置發(fā)生的人員受超劑量照射事故，受到超劑量照射的人員往往會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重傷害或死亡；工業(yè)探傷事故導(dǎo)致放射源丟失，可能會(huì)造成很多人員的不同程度的輻射損傷，受超劑量照射的經(jīng)歷也會(huì)給受照者造成沉重的心理負(fù)擔(dān)。三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析 1.2 1.2 放射源失控放射源失控l 歷次發(fā)

28、生的放射源丟失、被盜、失控事故，大多數(shù)未找回，不知去向。這些未找回的放射源大多是IV、V 類(lèi)放射源，雖然基本不會(huì)對(duì)直接接觸的人造成永久性損傷，但存在潛在的影響。因?yàn)榻^大多數(shù)丟失、被盜放射源的最終去向都是有回收熔煉廢舊金屬能力的金屬熔煉企業(yè)，如果不能在熔煉前及時(shí)發(fā)現(xiàn)放射源，待其熔入金屬材料中，可能會(huì)造成產(chǎn)品的放射性污染。l 另外，放射源落井或卡井事故也導(dǎo)致了不少放射源遺留并封固在了井下，給環(huán)境造成一定程度的潛在影響。三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析 1.3 1.3 經(jīng)濟(jì)損失經(jīng)濟(jì)損失l 輻射事故（事件）另外一個(gè)直接后果就是經(jīng)濟(jì)損失。經(jīng)濟(jì)損失包括人員傷害救治費(fèi)、事故處理費(fèi)、停工停產(chǎn)損失費(fèi)、事故單位的

29、行政處罰，還有無(wú)法估算的人力資源和行政資源消耗，經(jīng)濟(jì)損失有時(shí)難以量化。而一般事故(事件)經(jīng)濟(jì)損失越大，社會(huì)影響越嚴(yán)重。三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析 1.4 1.4 社會(huì)影響社會(huì)影響l 輻射事故(事件)發(fā)生后，對(duì)社會(huì)的影響可能要比其它行業(yè)事故的影響要大得多。我國(guó)發(fā)生的上述等多起輻射事故(事件)都造成了一定的社會(huì)影響。造成影響的原因是廣大公眾對(duì)輻射危害敏感，但又缺乏正確認(rèn)識(shí)，存在恐慌心理，再加上一些媒體對(duì)輻射危害的夸大報(bào)道，特別容易在社會(huì)和公眾中引起恐懼、不安，造成社會(huì)動(dòng)蕩和混亂。三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析3 3 建議建議l一是要始終高度重視輻照裝置運(yùn)營(yíng)單位輻射安全管理。鑒于輻照裝置運(yùn)營(yíng)

30、單位使用的放射源活度大，發(fā)生事故的危害大，因此輻照裝置運(yùn)營(yíng)單位應(yīng)始終高度重視輻射安全管理，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章和操作規(guī)程，保持安全聯(lián)鎖可靠有效，妥善處理運(yùn)行事件，確保不發(fā)生任何事故。三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析l 二是要加強(qiáng)移動(dòng)探傷的輻射安全管理。從事移動(dòng)探傷的企業(yè)應(yīng)嚴(yán)格遵守關(guān)于 射線探傷裝置的輻射安全要求等規(guī)定的要求，建立健全本單位輻射安全內(nèi)部管理機(jī)構(gòu)和規(guī)章制度，逐級(jí)落實(shí)探傷作業(yè)的輻射安全責(zé)任制，認(rèn)真落實(shí)探傷作業(yè)各項(xiàng)輻射安全要求，張貼作業(yè)公告，優(yōu)化作業(yè)時(shí)間并確保及時(shí)告知管理者和周?chē)藛T，加強(qiáng)工作現(xiàn)場(chǎng)的輻射安全措施，配備必要的輻射監(jiān)測(cè)設(shè)備并保持良好的運(yùn)行狀態(tài)，減少放射源在臨時(shí)存貯和運(yùn)輸過(guò)程中丟

31、失的可能。對(duì)于異地作業(yè)還應(yīng)遵守相關(guān)的備案制度。三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析l 三是要加強(qiáng)易拆卸、可移動(dòng)含源設(shè)備的安全保衛(wèi)措施。放射源使用單位應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)此類(lèi)設(shè)備的安全保衛(wèi)措施，從建立健全各項(xiàng)安全保衛(wèi)制度出發(fā)，安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)，定期對(duì)使用的含源設(shè)備進(jìn)行安全自查，及時(shí)排除安全隱患。要確保警示標(biāo)識(shí)、警示語(yǔ)句等清晰可見(jiàn)，含源設(shè)備不用時(shí)應(yīng)送至專(zhuān)用的放射源暫存場(chǎng)所安全貯存，保持良好的臺(tái)賬管理制度和記錄，定期盤(pán)查。要加強(qiáng)停產(chǎn)、維修、放假等特殊時(shí)期的放射源安全管理。三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析l 四是加強(qiáng)閑置、廢棄放射源的管理。應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)輻射工作單位對(duì)閑置、廢棄放射源的管理，避免其脫離監(jiān)管范圍流入社會(huì)，形

32、成安全隱患，是降低輻射事故發(fā)生率、保障社會(huì)穩(wěn)定、降低社會(huì)危害的重要手段。放射源使用單位應(yīng)及時(shí)將閑置、廢棄的放射源送貯，送貯前應(yīng)妥善保管。監(jiān)管部門(mén)應(yīng)關(guān)注關(guān)停并轉(zhuǎn)類(lèi)放射源使用單位的輻射安全管理，督促其依法處置閑置、廢棄放射源，消除安全隱患。三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析l 五是要加強(qiáng)對(duì)公眾的輻射安全知識(shí)的宣傳教育。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)公眾的正面宣傳教育，使其在了解放射源用途的同時(shí)，也了解放射源的危害。另外，廢舊金屬回收人員雖然不屬于輻射工作人員，但也應(yīng)給予適當(dāng)?shù)男麄鹘逃怪煜せ镜妮椛浒踩R(shí)。從事廢舊金屬回收和熔煉的企業(yè)，應(yīng)建立監(jiān)測(cè)措施，防止流入廢舊金屬回收渠道的放射源被熔煉。三、輻射事故剖析三、輻射

33、事故剖析l 六是要增強(qiáng)事故應(yīng)急管理與響應(yīng)能力。事故發(fā)生后，事故單位和相關(guān)部門(mén)應(yīng)急響應(yīng)的及時(shí)性、有效性關(guān)系到輻射事故后的危害和影響。部分單位輻射安全管理混亂，輻射事故應(yīng)急機(jī)制未建立或不健全，事故發(fā)生后不及時(shí)上報(bào)甚至瞞報(bào)，這些都給事故處理增加了難度，錯(cuò)過(guò)了最佳時(shí)機(jī)，往往會(huì)造成更大的事故后果和社會(huì)影響。三、輻射事故剖析三、輻射事故剖析四、四、應(yīng)急應(yīng)急管理管理1 1 輻射事故等級(jí)輻射事故等級(jí)l 根據(jù)放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例(國(guó)務(wù)院令第449號(hào)）第四十條：根據(jù)輻射事故的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、可控性和影響范圍等因素，從重到輕將輻射事故分為四個(gè)等級(jí)。u特別重大輻射事故u重大輻射事故u較大輻射事故u一般

34、輻射事故特別重大輻射事故特別重大輻射事故l是指類(lèi)、類(lèi)放射源丟失、被盜、失控造成大范圍嚴(yán)重輻射污染后果，或者放射性同位素和射線裝置失控導(dǎo)致3人以上（含3人）急性死亡。重大輻射事故重大輻射事故l是指類(lèi)、類(lèi)放射源丟失、被盜、失控，或者放射性同位素和射線裝置失控導(dǎo)致2人以下（含2人）急性死亡或者10人以上（含10人）急性重度放射病、局部器官殘疾。四、四、應(yīng)急應(yīng)急管理管理較大輻射事故較大輻射事故l是指類(lèi)放射源丟失、被盜、失控，或者放射性同位素和射線裝置失控導(dǎo)致9人以下（含9人）急性重度放射病、局部器官殘疾。一般輻射事故一般輻射事故l是指類(lèi)、類(lèi)放射源丟失、被盜、失控，或者放射性同位素和射線裝置失控導(dǎo)致人員受到超過(guò)年劑量限值的照射。四、四、應(yīng)急應(yīng)急管理管