病理學(xué)——心血管系統(tǒng)疾病

1、病理學(xué)心血管系統(tǒng)疾病動脈粥樣硬化（arteriosclerosis） “hardening of the arteries”大中型動脈大中型動脈 基本病變動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積內(nèi)膜灶狀纖維化內(nèi)膜灶狀纖維化粥樣斑塊形成粥樣斑塊形成管壁硬化、狹窄管壁硬化、狹窄病因泡沫細(xì)胞（Foam cell）巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞平滑肌細(xì)胞（平滑肌細(xì)胞（SMC）基本病變脂紋期脂紋期纖維斑塊期纖維斑塊期粥樣斑塊期粥樣斑塊期 脂紋（fatty streak） 部位：主動脈后壁及其分支出口處 肉眼觀： 點(diǎn)狀或條紋狀 黃色 隆起或不隆起于內(nèi)膜脂紋 鏡下： 內(nèi)膜下大量泡沫細(xì)胞纖維斑塊 由脂紋發(fā)展而來 大體表現(xiàn)： 內(nèi)膜面

2、 散在隆起斑塊 淺黃-灰黃-瓷白纖維斑塊粥樣斑塊 內(nèi)膜面灰黃色斑塊 向內(nèi)膜隆起 壓迫深部中膜粥樣斑塊 切面 管腔面為灰白色質(zhì)硬組織 深部為黃色或黃白色粥樣物質(zhì)粥樣斑塊 鏡下： 纖維帽下大量細(xì)胞壞死崩解產(chǎn)物 膽固醇結(jié)晶（針狀空隙） 鈣鹽沉積 斑塊邊緣出現(xiàn)肉芽組織 少量淋巴細(xì)胞和泡沫細(xì)胞 中膜SMC萎縮，彈力纖維破壞粥樣斑塊復(fù)合性病變 斑塊內(nèi)出血 斑塊破裂 血栓形成 鈣化 動脈瘤形成 血管管腔狹窄復(fù)合性病變 斑塊內(nèi)出血 斑塊破裂 血栓形成 鈣化 動脈瘤形成 血管管腔狹窄復(fù)合性病變 斑塊內(nèi)出血 斑塊破裂 血栓形成 鈣化 動脈瘤形成 血管管腔狹窄復(fù)合性病變 斑塊內(nèi)出血 斑塊破裂 血栓形成 鈣化 動脈瘤

3、形成 血管管腔狹窄動脈粥樣硬化主要動脈的病變 主動脈 腦動脈 腎動脈 四肢動脈 腸系膜動脈主要動脈的病變 主動脈 腦動脈 腎動脈 四肢動脈 腸系膜動脈主要動脈的病變 主動脈 腦動脈 腎動脈 四肢動脈 腸系膜動脈主要動脈的病變 主動脈 腦動脈 腎動脈 四肢動脈 腸系膜動脈冠狀動脈粥樣硬化(coronary atherosclerosis) 冠脈前降支多見 右主干 左主干斑塊 多發(fā)于血管心壁側(cè) 切面上呈新月形，偏心位 按管腔狹窄程度分級冠心病（CHD） 冠狀動脈狹窄（50%）致心肌缺血的心臟病 常見原因：冠脈粥樣硬化 冠脈供血不足 心肌耗氧增加 臨床表現(xiàn) 心絞痛 心肌梗死 心肌纖維化 冠狀動脈猝死

4、心絞痛 心肌急劇、暫時性缺血缺氧造成的心肌疼痛 機(jī)制：心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧代謝產(chǎn)物堆積代謝產(chǎn)物堆積刺激神經(jīng)末稍刺激神經(jīng)末稍產(chǎn)生痛覺產(chǎn)生痛覺心絞痛 分類： 穩(wěn)定型（狹窄75%） 不穩(wěn)定型 變異型 并發(fā)急性心梗 嚴(yán)重的心律失常心肌梗死（MI） 冠狀動脈供血急劇減少或中斷，引起供血區(qū)持續(xù)缺血而導(dǎo)致的心肌缺血性壞死。 嚴(yán)重胸痛，不易緩解 并發(fā)癥常見心肌梗死 分類： 心內(nèi)膜下心肌梗死： 多發(fā)性小灶性壞死 不規(guī)則分布左室四周 透壁性心肌梗死心肌梗死（貧血性梗死）診斷 形態(tài)學(xué)表現(xiàn)滯后：6h 生化改變：30min CK、AST、LDH CK-MB、LDH1診斷特異性高心肌梗死合并癥 乳頭肌功能失調(diào)和斷裂

5、心臟破裂（1w） 室壁瘤（愈合期） 附壁血栓、栓塞 急性梗死后綜合征 急性心包炎、心律失常 心功能不全（最常見死因） 心源性休克心肌纖維化 冠脈硬化狹窄，引起心肌纖維持續(xù)性或反復(fù)加重的缺血缺氧 缺血性心肌病 心律失常 心衰高血壓（hypertension） 原發(fā)性：原因未明 主要癥狀：體循環(huán)動脈血壓升高 收縮壓140mmHg 和（或）舒張壓90mmHg高血壓 全身細(xì)動脈硬化 心 腦 腎 眼底病因與機(jī)制 原因： 遺傳 環(huán)境因素 機(jī)制： Na+ 水潴留 外周血管 功能異常 結(jié)構(gòu)性血管壁 增厚、變硬 飲食： Na+ 的攝入量（5g）環(huán)境因素環(huán)境因素 社會心理：精神緊張 神經(jīng)內(nèi)分泌： 交感神經(jīng)興奮良性

6、高血壓 機(jī)能紊亂期 血管：全身細(xì)小動脈 收縮：間歇性 病變：非器質(zhì)性 可恢復(fù) 動脈病變期 內(nèi)臟病變期僅有僅有12層平滑肌細(xì)胞層平滑肌細(xì)胞 血管徑血管徑1mm動脈病變期 細(xì)動脈硬化 細(xì)動脈玻璃樣變 腎入球小動脈及視網(wǎng)膜動脈 機(jī)制：血漿蛋白滲入血管壁血漿蛋白滲入血管壁 平滑肌細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì)平滑肌細(xì)胞分泌細(xì)胞外基質(zhì) 動脈壁玻變，增厚動脈壁玻變，增厚 動脈病變期 肌型小動脈硬化： 腎小葉間動脈，弓狀動脈，腦動脈 內(nèi)膜纖維增生，內(nèi)彈力膜分裂 中膜平滑肌細(xì)胞增生肥大 大動脈硬化： 主動脈及其重要分支 并發(fā)動脈粥樣硬化內(nèi)臟病變期（心臟） 左心室代償性肥大 向心性肥大離心性肥大內(nèi)臟病變期（腎臟） 腎小球:

7、缺血/纖維化/玻變 腎小管:缺血/萎縮/消失 間質(zhì)纖維增生 淋巴細(xì)胞浸潤 相對正常腎小球代償肥大 原發(fā)性顆粒性固縮腎內(nèi)臟病變期 腦： 腦水腫 腦軟化 腦出血內(nèi)臟病變期 視網(wǎng)膜 Keith-Wagener分類法 急進(jìn)型高血壓 多見于青壯年 血壓超過230/130mmHg 高血壓腦病、腎衰 病變： 增生性小動脈硬化 壞死性細(xì)動脈炎 累及：腎、腦和視網(wǎng)膜動脈內(nèi)膜顯著增厚動脈內(nèi)膜顯著增厚 平滑肌細(xì)胞增生平滑肌細(xì)胞增生膠原纖維增生膠原纖維增生血管壁呈洋蔥皮樣血管壁呈洋蔥皮樣累及內(nèi)膜及中膜累及內(nèi)膜及中膜管壁纖維素樣壞死管壁纖維素樣壞死 急進(jìn)型高血壓 良 性 惡 性 發(fā)病率 高（90%） 低（10%） 年齡

8、 中年或老年 青年和中年 血壓 140/90mmHg 持續(xù)性舒張壓130 140mmHg 癥狀 輕 重 病變 細(xì)動脈玻變 細(xì)、小動脈纖維蛋白樣壞死 壞死性小動脈炎 病程 10年 1 2 年 死因 腦出血，心衰 腎功能衰竭，尿毒癥（95%）， 腦血管意外，心衰 風(fēng)濕病(rheumatism) 乙型溶血鏈球菌感染 累及全身結(jié)締組織（心臟、關(guān)節(jié)、血管處） 變態(tài)反應(yīng)性疾病 急性期：風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作 慢性期：心瓣膜器質(zhì)性變化 多發(fā)于青少年病因及發(fā)病機(jī)制 病史 抗原抗體交叉反應(yīng)病理變化 變質(zhì)滲出期（1月）： 粘液變性 纖維素變性 漿液纖維素滲出 少量炎癥細(xì)胞病理變化 增生期（2-3月）： 間質(zhì)水腫 纖維素樣

9、壞死 風(fēng)濕小體 風(fēng)濕細(xì)胞來源：巨噬細(xì)胞吞噬纖維素樣壞死物質(zhì)來源：巨噬細(xì)胞吞噬纖維素樣壞死物質(zhì)形態(tài)：細(xì)胞體積大，圓形形態(tài)：細(xì)胞體積大，圓形 胞漿豐富，嗜堿性胞漿豐富，嗜堿性 核大，圓形或橢圓形核大，圓形或橢圓形 核膜清晰，染色質(zhì)集中核膜清晰，染色質(zhì)集中 橫切面呈梟眼狀橫切面呈梟眼狀 縱切面呈毛蟲狀縱切面呈毛蟲狀多位于血管旁多位于血管旁呈梭形呈梭形風(fēng)濕細(xì)胞風(fēng)濕細(xì)胞少量淋巴細(xì)胞浸潤少量淋巴細(xì)胞浸潤 增生期病理變化 瘢痕愈合期（2-3月）： 壞死細(xì)胞被吸收 風(fēng)濕細(xì)胞-纖維細(xì)胞 風(fēng)濕小體纖維化 形成梭形瘢痕風(fēng)濕性心臟病 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎 二尖瓣/二尖瓣+主動脈瓣 瓣膜閉鎖緣的疣狀贅生物 瓣膜纖維化變形 瓣

10、膜病血流動力學(xué)影響 McCallum斑大體：瓣膜閉鎖緣大體：瓣膜閉鎖緣 單行排列單行排列 直徑直徑1-2mm 灰白、半透明灰白、半透明 附著牢固附著牢固 不易脫落不易脫落鏡下：血小板及纖維素鏡下：血小板及纖維素 小灶狀纖維素樣壞死小灶狀纖維素樣壞死 少量風(fēng)濕細(xì)胞少量風(fēng)濕細(xì)胞贅生物風(fēng)濕性心臟病 風(fēng)濕性心肌炎： 心肌間質(zhì)水腫 風(fēng)濕小體和淋巴細(xì)胞浸潤 小瘢痕 傳導(dǎo)阻滯 風(fēng)濕性心外膜炎： 絨毛心 縮窄性心外膜炎心外膜腔心外膜腔大量纖維素漿液滲出大量纖維素漿液滲出心臟不停搏動和牽拉心臟不停搏動和牽拉纖維素呈絨毛狀纖維素呈絨毛狀風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 成年患者 游走性關(guān)節(jié)炎：急性炎癥表現(xiàn) 大關(guān)節(jié) 不遺留關(guān)節(jié)變形其他

11、 皮膚病變（少見） 環(huán)形紅斑 皮下結(jié)節(jié) 風(fēng)濕性動脈炎:大小動脈 風(fēng)濕性腦病:小舞蹈癥感染性心內(nèi)膜炎 急性（） 病原：致病力強(qiáng)的化膿菌 侵犯二尖瓣和主動脈瓣 疣狀贅生物 器官的感染性梗死 急性心瓣膜功能不全 起病急，病情重體積大，灰黃或淺綠體積大，灰黃或淺綠質(zhì)地松脆，易脫落質(zhì)地松脆，易脫落組成：膿性滲出物組成：膿性滲出物 血栓，壞死組織血栓，壞死組織 大量菌落大量菌落感染性心內(nèi)膜炎 亞急性（） 病原：毒力較弱的草綠色鏈球菌 菌血癥 有基礎(chǔ)病變 病程遷延 SBE 常侵犯二尖瓣和主動脈瓣 贅生物瓣膜變形狹窄或關(guān)閉不全 血管內(nèi)栓子 動脈性栓塞 血管炎 無菌性梗死 腎炎 敗血癥息肉狀或菜花狀息肉狀或菜花狀質(zhì)松脆質(zhì)松脆 ，易破潰脫落，易破潰脫落血小板，纖維素血小板，纖維素細(xì)菌菌落，壞死組織細(xì)菌菌落，壞死組織少量中性粒少量中性粒瓣膜病 瓣膜的器質(zhì)性病變 表現(xiàn)為： 瓣膜口狹窄：瓣膜增厚，健索粘連 瓣膜關(guān)閉不全：相鄰瓣膜粘連 最后導(dǎo)致心功能不全 全身血循環(huán)障礙二尖瓣狹窄 風(fēng)濕、感染 左室左房肺靜脈肺肺動脈右室右房全心 梨形心二尖瓣關(guān)閉不全 風(fēng)濕、感染 左房左室