醫(yī)護核心制度17文檔

1、醫(yī)療核心制度首診負責制度一、首診負責是指第一位接診醫(yī)師 （ 首診醫(yī)師 ） 對所接診病人特 別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責 到底。二、首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄 外，對診斷已明確的病員應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明 確的病員應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī) 師會診，診斷明確后即轉有關科治療。三、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院， 如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。四、如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首 先搶救并及時通知上 級醫(yī)師、科主任 （ 急診科主任 ） 主持搶救工作，不得以任何理由拖延 和

2、拒絕搶救。五、對已接診的病員，需要會診及轉診的，首診醫(yī)師應寫好病 歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。兩診兩查三討論，一（醫(yī)）律（歷）不準搶手術。兩診：首診負責制度、會診制度；兩查：三級醫(yī)師查房制度、 查對制度；三討論：疑難病歷討論制度、術前討論制度、死亡病歷 討論制度；一（醫(yī)）律（歷）不準搶手術：醫(yī)生交接班制度、病歷 管理制度、危重患者搶救制度、新技術準入制度、手術分級 管理制 度。三級醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房12次。重點解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定 重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他 醫(yī)療文件書寫質量；結合

3、臨床病例考核住院醫(yī)師、實習醫(yī)師對" 三基" 掌握情況；分析病例，講解有關重點疾病的新進展；聽取醫(yī)師、 護士對醫(yī)療、護理的意見。二、責任主治醫(yī)師每日查房一次。對所管病人進行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病 人進行重點檢查；聽取指導住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療 的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術和必要的檢查及治療； 決定院內會診； 有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質量及醫(yī)囑， 糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉科。三、非責任主治醫(yī)師及住院醫(yī)師每日查房至少2 次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后病人；主動向上級醫(yī)師

4、匯報經治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出 進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別 檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時 記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人 對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。四、科主任、責任主治醫(yī)師查房一般在上午進行。科主任查房 時，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和護士長參加；責 任主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師參加。五、對于危重病人， 住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理， 必要時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。六、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準備工作

5、，如病歷、影 像學檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經治的住院醫(yī)師 要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī) 師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級 醫(yī)師的分析和處理意見，應及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師 簽名。疑難病例討論制度凡科內遇疑難病例，入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、 病情嚴重及院內感染者均需討論，討論會由科主任或主治醫(yī)師主 持， 本科或邀請他科有關人員參加，認真進行討論， 盡早明確診斷，修訂治療方案。4、會診制度一、凡遇疑難病例，應及時申請會診。二、科內會診：由經治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關 醫(yī)務人員參加。三、科間會診：由

6、經治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師簽字同意，填寫會 診單。應邀醫(yī)師一般要在兩天內完成，并寫 會診記錄。如需?？茣?診的輕病員，可到?？茩z查。四、急診會診：一般急會診，由經治醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽 字同意，并在會診單上注明 " 急" 字，應邀科室應在一小時內派醫(yī)師 前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補填會診單，或在會診單 上注明 " 特急 " 二字，應邀科室必須立即派醫(yī)師前往 （20 分鐘內到 達） ，不得延誤。五、院內會診：由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并確定會診時間， 通知有關人員參加。 一般由申請科主任主持， 醫(yī)務科派人參加。六、院外會診： 本院一時不能診治

7、的疑難病例，由科主任提出，經醫(yī)務科同意，并與有關單位聯 系，確定會診時間。應邀醫(yī)院應指派科主任或主治醫(yī)師前往會診，會診由申請方科主任主持，必要時 也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷 資料，寄發(fā)有關單位，進行書面會診。七、科內、科間、院內、院外的集體會診：經治醫(yī)師要詳細介 紹病情，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細 檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。危重患者搶救制度一、危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并 電話或書面向醫(yī)務科報告。必要時院領導參加指揮。所有參加搶救 人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作，積極搶救病

8、人。二、搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時 請示和邀請有關科室會診予以解決。三、醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應復述一遍，核對無 誤后方可執(zhí)行。四、做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記 錄執(zhí)行時間。五、新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫(yī)務科或總值 班，填寫病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務科和貼 在病歷上，病情穩(wěn)定后，轉貼到病歷首頁的后面。搶救結果及時通 知醫(yī)務科。手術前討論制度一、凡中等以上的手術，都 需認真討論和周密準備，必要時邀 請麻醉科及有關人員參加。二、討論時由經治醫(yī)師報告病案（包括一切檢查資料），提出 診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準

9、備情況，然后由分管主治醫(yī)師 補充。三、術前提出手術方案， 預計術中可能出現的意外及其并發(fā)癥， 以及相應的預防措施。四、討論時應充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應有充分 的理論根據，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結論。五、術前討論意見及結論應及時記入病案。死亡病例討論制度凡死亡病例， 一般應在死后一周內召開， 特殊病例應及時討論。 尸檢病例，待病理報告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加。討論情況 記入病歷。查對制度一. 醫(yī)囑查對制度：(1) 轉抄醫(yī)囑必須寫明原醫(yī)囑及轉抄醫(yī)囑日期、時間及簽名。 轉抄醫(yī)囑后，須查對無誤方可執(zhí)行，并做到每班查對

10、。護士長每周 參加總查對 2 次。(2) 臨時即刻執(zhí)行的醫(yī)囑，需經二人查對無誤，方可執(zhí)行。并 記錄執(zhí)行時間，執(zhí)行者簽名。(3) 搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須重述一遍，然 后執(zhí)行。并督促醫(yī)生及時補開。二. 服藥、注射、輸液查對制度：(1) 服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行 " 三查七對 " 。三查：操作前、操作中、操作后查； 七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。(2) 備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無 裂痕，有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。(3) 擺藥后必須經第二人核對方可執(zhí)行。(4) 易過敏藥物，給藥前應詢問有無過

11、敏史。使用毒、麻、限、 劇藥時，要經過反復核對，用后要保留安瓿，以便必要時查對。給 多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。(5) 發(fā)藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查清，方可執(zhí) 行三. 輸血查對制度：(1) 查采血日期，血液有效期，血液有無凝塊和溶血，血袋有 無漏氣，裂痕。(2) 查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標簽是否 相符，交叉配血試驗有無凝集反應。(3) 病人床號、姓名、住院號、血型、血袋號及申請輸血量。(4) 輸血前需經兩人核對無誤方可執(zhí)行。(5) 輸血完畢，短期內保留血袋，以備必要時檢查。四. 手術病人查對制度：(1) 術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年 齡、診

12、斷、手術名稱、部位、術前用藥，藥物過敏試驗結果，按要 求擺好體位。(2) 查無菌包內滅菌指示劑是否達到要求，手術器械是否齊全。 病案管理工作制度1. 日常管理(1) 凡出院病案， 應于患者出院后 24 小時內全部收回到病案室 按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。嚴格執(zhí)行病案院內交 接制度。(2) 住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責提供 和歸檔。(3) 保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4) 嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。(5) 病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。 重復號碼應按管理規(guī)定及時回收交出院處使用。(6) 每月病案錄完后，做

13、一次軟盤備份，一次網絡備份。及時 為科室提供病案檢索服務；(7) 外單位的檢索查詢，應有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公司的 介紹信，并做好登記，原件不得借出。(8) 每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。 每月 5 日前將每個醫(yī)生介紹入院的人數提供給財務作科室核算。2. 病案供應(1) 患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查 閱。(2) 提供科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借 出時經領導批準。(3) 非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經科 主任批準。(4) 下列情況可提供病案，但必須于當日歸還：尸體解剖；核 對標本；醫(yī)療糾紛(經院長批準后，可提供復印

14、材料)。3. 病案編目(1) 編目人員根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的 ICD 編碼。(2) 認真填寫診斷及手術名稱索引卡，力求準確。4. 病案交接(1) 凡出院病案， 應于患者出院后 24 小時內全部回收到病案室。(2) 臨床科室每天到住院處給出院患者轉賬時，由值班人員一 并送交出院者病案，住院處負責查收簽字妥為保管。無出院者的病 案，住院處概不結賬。(3) 病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗收簽字。(4) 病案室每日將出院病案登記后交質控室審修，質控室審修 完畢后送回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。(5) 特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科 主任注明情況，可以

15、在出院后3 天內到病案室填寫。(6) 送(轉)交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案 缺號、丟失，由送(轉)交病案單位負責；已簽字的，由簽字單位 負責。(7) 凡丟失 1 份病案者，當事人賠償人民幣 1000 元，丟失重要 病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。(8) 病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權利到 臨床科室查詢未歸病案下落。按時向領導書面報告病案歸檔及管理 情況。5. 病案借閱(1) 本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學、科研需要參閱病案時，應在 病案室內閱畢歸還。必須借出時，應填寫借閱申請單； 10 份以內由 醫(yī)務科科長批準， 10 份以上經業(yè)務院長批準，但一次不得超過 30 份，

16、每份交押金 20 元后，方可借出，兩周內歸還，逾期不能歸還 者，應到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。(2) 借閱病案凡丟失 1 份者，除沒收押金 20 元外，按醫(yī)院有關 規(guī)定處理。(3) 院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進修醫(yī)師 查閱病案，憑科主任批準證明，但不得借出病案室。(4) 患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。 住院患者轉診需用病案時，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過 程，病案概不外借。(5) 醫(yī)療糾紛病案，需經業(yè)務院長批準，可提供復制材料。法 醫(yī)鑒定需用病案，憑司法部門公函，經院長批準后，交付押金 50 元，可摘錄或復制，當日歸還。6. 病歷質量控制(1)

17、病案室每日收回的病案必須于次日送質控室(節(jié)、假日時 間順延)。存在問題的病歷由質控室登記缺陷和錯誤后，通知 科室 去質控室修改。質控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。(2) 對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質控室提出建 議，報分管院長批準后， 由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓， 集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗 培訓期間發(fā)基本工資。(3) 質控室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干 個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和 隨機抽查病歷(或圖片及報告單)形式，指出存在的病歷(報告) 缺陷，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質

18、量。病歷質 量查房結果納入醫(yī)務科工作質量檢查內容。五、不合格的控制1. 未經科主任、護士長修改的病歷不能入庫。2. 經病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計數據中，與圍產期有關的疾病最 有可能出現年齡邏輯上的錯誤，而導致統(tǒng)計數據錯誤。3. 病歷書寫質量控制由醫(yī)務科負責，病案室只提供所需病歷。交接班制度醫(yī)師部分一. 各科在非辦公時間及假日須設有值班醫(yī)師，可根據科室的 大小和床位的多少，單獨或聯合值班。二. 臨床科室設一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和 低年資主治醫(yī)師參加， 二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任 (副主任) 醫(yī)師參加。三. 值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工 作。交接班時，應巡視病室

19、，了解危重病員情況，并做好床前交接。 接班者未到時，交班者不得離開崗位。四. 各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入 交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師要認真閱讀交班簿，對危重病 員應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。五. 值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處 理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。六. 值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。七. 值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人 員邀請時應立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說 明去向。八. 每日晨會，值班醫(yī)師應將病員情況重點報告，并向經治醫(yī) 師交

20、待危重病員情況及尚待處理的工作。新技術、新方法準入管理制度一. 本單位沒有開展，申請者沒有操作經驗的新技術、新方法， 而該技術、方法有直接導致病人死亡和致殘的可能，須經病人、家 屬同意并履行有關簽字手續(xù)并向醫(yī)務科提出書面申請，醫(yī)務科會同 科教科組織有關專家及相關科室進行論證，提出意見，報主管院長 批準后方可開展。實施過程前申請者應將可能發(fā)生的意外情況向病 人及其家屬說明清楚，實施過程中，要隨時向醫(yī)務科匯報，以便采 取各種防范措施。二. 本單位沒有開展，申請者有操作經驗的新技術、新方法， 而該技術、方法有直接導致病人死亡和致殘的可能；或本單位沒有 開展，申請者沒有操作經驗的新技術、新方法，但該技

21、術、方法沒 有直接導致病人死亡和致殘的可能，需向醫(yī)務科提出書面申請，經 醫(yī)務科長批準，經病人及其家屬同意并履行有關簽字手續(xù)后方可開 展。三. 新技術、方法完成 3 例后需向醫(yī)務科提交總結報告，醫(yī)務 科根據情況決定是否繼續(xù)報批。手術分級制度手術分類， 根據國家新版教材， 參照國際、 國內專業(yè)會議建議， 按照手術的難易程度、大小、是否已經開展情況將手術分為四類：一類手術：簡單小型手術；二類手術：小型手術及簡單中型手術；三類手術：中型手術及一般大手術；四類手術：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯 合手術。第 8 頁各級人員參加手術范圍，根據醫(yī)生專業(yè)技術水平、從事專業(yè)工 作時間與職責限定：住

22、院醫(yī)師可擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手；高年資住院醫(yī)師可擔當二類手術的術者。主治醫(yī)師可擔當二類手術的術者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔當三類手術的術者，四類手術的助手，高年資主治醫(yī)師可擔當三 類手術的術者。副主任醫(yī)師可擔當三類、四類手術的術者。級醫(yī)師均有義務和權力指導下級醫(yī)師進行手術，要求副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術情況，以確保手術質量和安全。手術批準權限：包括決定手術時間、指征、術式、手術組成員 的分工等。一類手術由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。二類手術由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。三類手術由科主任及副主任醫(yī)師審批。四類手術中的疑難重癥大手術、多科聯合手術由副主任醫(yī)師或科主任

23、審批并報醫(yī)務辦備案；科研手術、新幵展手術由科主任報告 醫(yī)務辦，由主管醫(yī)療副院長審批后進行。護理核心制度護理質量管理制度一、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任 （副主任）、科護士長組成的護理質 量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對 護理質量實施控制與管理。二、護理質量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。1、病區(qū)護理質量控制組（1級）：由23人組成，病區(qū)護士長參加并負責。 按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發(fā)現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及 時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。2、科護理質量

24、控制組（U級）：由35人組成，科護士長參加并負責。每 月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及 護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。3、護理部護理質量控制組（川級）：由810人組成，護理部主任參加并 負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護 理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見,限期整改。三、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔 負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、

25、醫(yī)囑單、護理記 錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書 書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。四、對護理質量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實觀護理質量的持續(xù)改進。五、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例 會上反饋檢查評價結果。六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召 幵一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理 人員通報。七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。 病房管理制度一、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協(xié)助，全

26、體 醫(yī)護人員參與。二、嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極幵展衛(wèi)生宣教和健 康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及 時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、 操作輕、說話輕。四、統(tǒng)一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長 同意不得任意搬動。五、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規(guī)定著裝。 病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站 不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。六、患者被服、用具按基數配給患者使用，出

27、院時清點收回并做終末處理。七、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳 目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調動時， 要辦好交接手續(xù)。八、定期召幵工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的 意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。九、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護 人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病 房。十、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。 十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一 次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。搶救工作制度一

28、、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶 救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、 滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規(guī)，確保搶救的順 利進行。第10頁五、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單， 記錄內容完整、 準確。六、嚴格交接班制度和查對制度，

29、在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？?頭醫(yī)囑要求準確清楚，護士執(zhí)行前必須復述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；保 留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后 6小時內據實補記，并加以說明。七、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。八、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不 清者，加床檔并采取保護性約束，確?；颊甙踩ｎA防和減少并發(fā)癥的發(fā) 生。分級護理制度分級護理是根據患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。一、特別護理1、適用對象：病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的患者，如嚴重創(chuàng)傷、各種復雜疑難

30、的大手術后、 器官移植、大面積燒傷和“五衰”等患者。2、護理要求：（1）設立專人24小時護理，嚴密觀察病情和生命體征變化；（2）制訂護理計劃，嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)程，落實護理措施，正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時準確填寫特別護理記錄單。（3）備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。（4）認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發(fā)癥，確?；颊?安全。（5） 了解影響患者心理變化的各種因素，給予必要的心理護理和疏導，適時進行健康教育二、一級護理1、適用對象：病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術后、休克、癱 瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產兒等。2、護理要求：（1）每15 30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化

31、及生 命體征。（2）制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫護 理記錄單。（3）按需準備搶救藥品和器材。（4）認真細致做好各項基礎護理 工作，嚴防并發(fā)癥。三、二級護理1、適用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術后病情穩(wěn) 定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。2、 護理要求：（1）每1 2小時巡視患者一次，注意觀察病情。（2）生活上 給予必要的協(xié)助，了解患者病情動態(tài)及心理狀態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。（3）生活上給予必要的協(xié)助。（4）按時記錄護理記錄單，病情變化時及 時記錄。四、三級護理1、適用對象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病 恢復期及手術

32、前準備階段。2、 護理要求：（1）每日巡視患者兩次，觀察病情。（2）按護理常規(guī)護理。（3）督促患者遵守院規(guī)，了解患者的病情及心理動態(tài)需求。（4）做好健康教育。護理交接班制度一、病房護士實行 24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責護理 夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護 士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。三、交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、手術后患 者、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。四、對規(guī)定交接班的毒、麻、居V、限藥及醫(yī)療器械、被服等當面交接清楚 并簽字。五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接

33、。接班者應提前1015分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術、小兒患者以及新入院患者進行床頭交 接。未交接清楚前，交班者不得離幵崗位。凡因交接不清所出現的問題由 接班者負責。六、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治 療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。七、交班內容患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備 工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、手術、分娩、病危、 死亡、轉科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。八、交班方法1、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交

34、班。2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老 年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。 查對制度一、處理醫(yī)囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的 床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查 對。每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查 對者簽名。二、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。三、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行 時必須復誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用

35、過的空安瓿。搶救結束后 及時補幵醫(yī)囑（不超過6小時）。四、輸血：取血時應和血庫發(fā)血者共同查對。三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液 種類及劑量。在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應 保留血袋12 24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉 配血報告單上，入病歷保存。五、使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、失效期、批號和藥品質量，不 符合要求者不得使用。擺藥后須經兩人查對后再執(zhí)行。六、抽取各種血標本在注入容器前，應再次查對標簽上的各項內容，確保 無誤。七、手術查對制度1、六查十二對：六

36、查：（1）到病房接患者時查（2）患者入手術間時查（3）麻醉前查（4）消毒皮 膚前查（5）幵刀時查（6）關閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、 手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器 械、敷料是否合格及數量是否符合。2、手術取下標本，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并 送檢。3、手術標本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽字。八、供應室查對制度1、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、沒 洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。3、包裝時：查

37、對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確； 滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。5、火菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每 次滅菌時進行生物學監(jiān)測。6、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合 要求。8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。給藥制度一、護士必須嚴格根據醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應了 解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。二、了解患者病情及治

38、療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及 副作用，向患者進行藥物知識的介紹。三、嚴格執(zhí)行三查七對制度。 三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史 （需要時作過敏試驗）并向患者解釋 以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及 時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松 動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要 注意配伍禁忌。七、安全正確用藥，

39、合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避 免久置引起藥物污染或藥效降低。八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理?？?服藥杯定期清洗消毒備用。九、如發(fā)現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做 好解釋工作。護理查房制度一、護理部主任查房1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作， 崗位責任制的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態(tài)度等為主要內容, 并記錄查房結果。2、每月進行?？谱o理大查房一次，有詳細查房結果。3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查 房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時

40、要簡單 報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及 時修訂護理計劃。4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質 量達標。二、科護士長查房1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執(zhí)行情況。2、每兩周進行一次?？谱o理業(yè)務查房，方法同護理部主任查房的要求。3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。三、護士長查房1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、無菌操 作規(guī)程等執(zhí)行情況。2、每兩周一次護理業(yè)務查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查 房紀錄。3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先 通知學員熟悉

41、病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護 士長做總結。四、參加醫(yī)生查房：病區(qū)護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情 和護理工作質量。五、有條件的醫(yī)院，幵展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業(yè)務查 房?；颊呓】到逃贫纫?、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康 教育。二、健康教育方式1、個體指導：內容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi) 生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、 嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活 條件做具體指導。2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患

42、者根據作息時間。采取 集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩 歌等形式進行。三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應有相應的衛(wèi)生知識宣傳。2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛(wèi)生常 識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及 時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。護理會診制度一、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術，均可申 請護理會診。二、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申

43、請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成（急會診者應及時完成），并書寫會診記錄。三、科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員 參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。四、參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士 長指派人員承擔。五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情， 并認真記錄會診意。病房一般消毒隔離管理制度一、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患 者在患者一覽表卡片上做標記。二、醫(yī)務人員進入感染患者房間，應嚴格執(zhí)行相應疾病的消毒隔離及防護 措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。三、 一般情況下，病房應定時幵窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要 時進行空氣消毒。發(fā)現明確污染時，應立即消毒?；颊叱鲈?、轉院、轉科、 死亡后均要進行終末消毒。四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在 規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。五、醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。六、各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患 者采用一次性用品，用后裝入黃色塑