抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及專項(xiàng)整治活動(dòng)方案，結(jié)合我院 實(shí)際，現(xiàn)制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展觀為 指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點(diǎn)、集中 治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)”的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng) 整治活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“三好一滿意”活動(dòng)的重要內(nèi)容， 堅(jiān)持標(biāo)本兼治，以強(qiáng)意識(shí)、建機(jī)制、制度化、嚴(yán)考核為重點(diǎn)抓手，采 取行之有效的措施，圍繞抗菌藥物臨床應(yīng)用中的突出問題和關(guān)鍵環(huán)節(jié) 進(jìn)行集中治理，務(wù)求實(shí)效。完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理長效工作機(jī)制， 提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平， 保障患者合

2、法權(quán)益和用藥安全，實(shí) 現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)改目標(biāo)。二、活動(dòng)目標(biāo)（一）通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，進(jìn)一 步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，有效遏 制細(xì)菌耐藥。（二）完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持續(xù)改進(jìn)，使全市抗菌藥物 臨床應(yīng)用管理水平有較大提升，廣大醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的意 識(shí)和白覺性明顯增強(qiáng)，抗菌藥物臨床應(yīng)用行為進(jìn)一步規(guī)范， 抗菌藥物 采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制。三、組織管理院長負(fù)總責(zé)，業(yè)務(wù)副院長具體抓落實(shí)，成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小 組下設(shè)辦公室，

3、辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。組 長：院長副組長：書記及各副院長辦公室主任：醫(yī)務(wù)科主任副主任：藥械科主任成員：各臨床科室主任及護(hù)士長各臨床科室成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組， 科主任任組長，成 員由護(hù)士長及醫(yī)護(hù)質(zhì)控員組成。四、工作職責(zé)（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。1. 院長是我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的第一責(zé)任人， 業(yè) 務(wù)副院長具體負(fù)責(zé)落實(shí)，全院將以此次活動(dòng)為抓手，將抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理作為我院醫(yī)療質(zhì)量安全和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容。2. 層層落實(shí)責(zé)任制，建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度 和監(jiān)督管理機(jī)制。院方與各臨床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng) 用責(zé)任狀，明確抗菌藥物合理應(yīng)用控制指標(biāo)。（

4、二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查我院相關(guān)職能部門組織開展院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況專 題調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用強(qiáng) 度、金額、使用量排名前幾位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使 用率、門診抗菌藥物處方比例、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率及 時(shí)間等。通過基本情況調(diào)查，找出我院在抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的 突出問題，對(duì)照下發(fā)的實(shí)施方案要求，研究制定切合實(shí)際的專項(xiàng)整治 工作計(jì)劃和措施，并狠抓落實(shí)。(三) 建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系1. 設(shè)置感染性疾病科和配備感染專職人員； 加強(qiáng)檢驗(yàn)科臨床微生 物室建設(shè)發(fā)展，配備微生物專業(yè)技術(shù)人員，負(fù)責(zé)對(duì)各臨床科室抗菌藥

5、 物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)及相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，參與本院抗菌藥物臨床應(yīng) 用管理工作。2. 加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)，培養(yǎng)臨床藥師，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供 技術(shù)支持及相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與我院抗 菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。3. 制定抗菌藥物使用目錄和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)文件，由醫(yī)務(wù)科監(jiān)督實(shí)施。4. 結(jié)合抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)要求， 與電子病歷、醫(yī)院信 息管理系統(tǒng)、臨床路徑管理相結(jié)合，努力實(shí)現(xiàn)抗菌藥物等藥物臨床應(yīng) 用監(jiān)測(cè)的白動(dòng)化、信息化。(四) 嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度和醫(yī)師及藥師資質(zhì)管理。1. 醫(yī)院相關(guān)職能部門每年至少組織一次對(duì)本院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗 菌藥物相關(guān)專業(yè)知識(shí)及規(guī)范化管理的全員

6、培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)內(nèi)容至少應(yīng)當(dāng)包括：(1) 藥品管理法、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦 法、處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng) 用指導(dǎo)原則、國家處方集等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；(2) 抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理制度、法律責(zé)任等；(3) 細(xì)菌耐藥預(yù)防與抗菌藥物相互作用；(4) 抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。2. 醫(yī)院抗菌藥物管理工作組每年至少組織兩次相關(guān)部門對(duì)公眾 合理使用抗菌藥物宣傳教育，引導(dǎo)廣大患者加深對(duì)科學(xué)使用抗菌藥物 知識(shí)的認(rèn)識(shí)，配合醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理使用抗菌藥物， 共同遏制 抗菌藥物濫用。3. 根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件制訂抗菌藥物分級(jí)目錄， 對(duì)不同管理級(jí)別 的抗菌藥物處

7、方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定。臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師及藥師經(jīng)過抗菌藥物 臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，由醫(yī)務(wù)科授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方 權(quán)或調(diào)劑資格。4. 明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。按照衛(wèi)生部和省衛(wèi)生 廳相關(guān)文件，明確限制使用抗菌藥物和特殊使用級(jí)抗菌藥物的臨床應(yīng) 用程序，并嚴(yán)格執(zhí)行。嚴(yán)禁超處方權(quán)和違反程序使用抗菌藥物。具有 執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師均可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格或經(jīng)具有主治醫(yī) 師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師審核并簽名后方可開具限制使 用抗菌藥物處方；特殊使用級(jí)抗菌藥物須經(jīng)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定 的人員會(huì)診并簽字同意后，再由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職

8、務(wù)任職資格的醫(yī) 師開具。5. 預(yù)防感染。治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對(duì)限制使 用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)，可以選用限制使用級(jí)抗菌藥物；嚴(yán)格掌握特殊 使用級(jí)抗菌藥物用藥指征，并嚴(yán)格控制特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用。 緊急情況下，醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，處方量僅限于1天用量。6. 門診醫(yī)師不得開具特殊使用級(jí)抗菌藥物處方。門診藥房不得配 備特殊使用級(jí)抗菌藥物。（五）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理1. 對(duì)抗菌藥物目錄進(jìn)行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確 定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)促銷的抗菌藥物品種。2. 嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品規(guī)數(shù)量；抗菌藥物品種不

9、超過35種。3. 抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型、規(guī)格、 生產(chǎn)廠家、零售價(jià)格）報(bào)市衛(wèi)生局進(jìn)行備案。（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)。1. 每月住院患者抗菌藥物使用率不超過 60%抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD/100人/天以下。各科逐步控制在以下指標(biāo)以內(nèi)住院科室抗菌藥物使用率抗菌藥物使用強(qiáng)度（DD或）控制指標(biāo)（%）控制指標(biāo)內(nèi)一科< 60< 50內(nèi)二科< 60< 50針推科< 20< 10婦產(chǎn)科< 80< 50肛腸科< 90< 70骨一科< 70< 80骨二科< 70< 80夕

10、卜一科< 80< 70夕卜二科< 70< 70ICU< 80< 90門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20%各科逐步控制在以下指 標(biāo)以內(nèi)。門診科室抗菌藥物處方比例控制指標(biāo)（）急診科< 40兒科< 55內(nèi)科< 15外科< 30< 20針推科< 5耳鼻喉科< 20口腔科< 30皮膚科< 15專家門診0脾胃病門診< 5婦產(chǎn)科< 30眼科< 10慢性病門診< 10肛腸科< 10ICU< 402. I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例控制在30恕內(nèi)。3. 住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗

11、菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24?。ㄆ撸┒ㄆ陂_展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。1. 抗菌藥物管理工作組開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，醫(yī)院力爭利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)。2. 抗菌藥物管理工作組每季度分析一次全院及臨床各專業(yè)科室 抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性。3. 抗菌藥物管理工作組每半年對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超 劑量使用以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)等情況， 及時(shí)采取有效干預(yù) 措施。（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。1. 根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理

12、選用抗菌藥物，接受抗菌藥 物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于 30%2. 控感辦對(duì)本院細(xì)菌耐藥情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每季度定期分析、評(píng)估 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)并公布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警 機(jī)制，配合醫(yī)務(wù)科監(jiān)督實(shí)施。3. 抗菌藥物管理工作組針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平采取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施。(1)對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)及時(shí)將第9頁預(yù)警信息通報(bào)相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員。(2)對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。(2)對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。(4)對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)暫停臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥

13、監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。(九) 落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。1. 抗菌藥物管理工作組組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、 醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。2. 每個(gè)月組織對(duì)25%勺具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具的處方、 醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于 50份(條)處方或醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查 感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及 I類切口手術(shù)病 例。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。3. 建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度?？咕?藥物管理工作組應(yīng)根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前 10名的醫(yī) 師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前 10名的醫(yī)師，在全院范 圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，并按相應(yīng)

14、管理規(guī)范進(jìn)行處罰。4. 抗菌藥物管理工作組，應(yīng)對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌 藥物處方權(quán)至少半年；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方 且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。（十）嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況。1. 對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師， 院方視情形依 法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使用等 處理；2. 構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。3. 對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室， 院方視情形給 予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。五、活動(dòng)方式（一）白查白糾。各相關(guān)科室根據(jù)醫(yī)院工作安排，認(rèn)真排查梳理 抗菌藥物臨床應(yīng)用中的問題，根據(jù)發(fā)現(xiàn)問題，對(duì)照上級(jí)要求，研究制 定有針對(duì)性的整改措施，突出制度和規(guī)范建設(shè)，及時(shí)加以整改，并將 白查白糾工作貫穿活動(dòng)始終。（二）全面實(shí)施。各科室結(jié)合本科實(shí)際，創(chuàng)造性開展工作，全面 貫徹落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案各項(xiàng)措施要求，力爭盡快達(dá)到目標(biāo)和指標(biāo)要求。六、工作要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)