病案首頁(yè)填寫規(guī)范與質(zhì)控

1、1會(huì)計(jì)學(xué)病案首頁(yè)填寫規(guī)范與質(zhì)控病案首頁(yè)填寫規(guī)范與質(zhì)控CONTENTS目錄準(zhǔn)確填寫病案首頁(yè)的重要性（背景）1病案首頁(yè)填寫的現(xiàn)狀2病案首頁(yè)填寫規(guī)范34提高病案首頁(yè)質(zhì)量CONTENTS目錄1病案首頁(yè)填寫的現(xiàn)狀2病案首頁(yè)填寫規(guī)范34提高病案首頁(yè)質(zhì)量科教指標(biāo)較科教指標(biāo)較適于醫(yī)療機(jī)適于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的比較，構(gòu)間的比較，但不能全面、但不能全面、客觀、系統(tǒng)客觀、系統(tǒng)的反映臨床的反映臨床診療能力診療能力醫(yī)療實(shí)力（指標(biāo)？）醫(yī)療實(shí)力（指標(biāo)？） 重癥比例重癥比例/危重癥搶救成危重癥搶救成功率功率標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 危急值危急值制定制定、培訓(xùn)與落、培訓(xùn)與落實(shí)實(shí) 非計(jì)劃重返手術(shù)室再次非計(jì)劃重返手術(shù)室再次手術(shù)手術(shù)監(jiān)管監(jiān)管 醫(yī)院輻射范圍或

2、患者來源范圍？醫(yī)院輻射范圍或患者來源范圍？臨床路徑臨床路徑本土化本土化變異變異醫(yī)療安全（不良）事件醫(yī)療安全（不良）事件制定制定培培訓(xùn)與落實(shí)訓(xùn)與落實(shí)核心制度核心制度/核心條款核心條款制定、培制定、培訓(xùn)與落實(shí)訓(xùn)與落實(shí)醫(yī)療指標(biāo)易于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的比較，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的比較較為困難DRGs 。機(jī)構(gòu)進(jìn)行預(yù)算管理。維度維度指標(biāo)指標(biāo)意義意義醫(yī)療服務(wù)能力 出院病例數(shù) 評(píng)價(jià)該?？频摹爱a(chǎn)量”DRG組數(shù) (重點(diǎn)病種）的覆蓋病種和醫(yī)療技術(shù)范圍病例組合指數(shù)（CMI）值 評(píng)價(jià)該專科評(píng)價(jià)該?？剖罩尾±钠骄夹g(shù)難度醫(yī)療服務(wù)效率 時(shí)間消耗指數(shù) 評(píng)價(jià)該專科治療同類病例的時(shí)間長(zhǎng)短費(fèi)用消耗指數(shù)評(píng)價(jià)該?？浦委熗惒±馁M(fèi)用高低醫(yī)療安全低風(fēng)

3、險(xiǎn)組死亡率 評(píng)價(jià)該?？浦委煵辉摪l(fā)生死亡病例的死亡主要主要診斷診斷其他診其他診斷斷男性絕育手術(shù)的男性絕育手術(shù)的CMI指數(shù)：指數(shù)： 0.315關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查的關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡檢查的CMI指數(shù)：指數(shù)： 0.538腎臟活檢的腎臟活檢的CMI指數(shù)：指數(shù)： 0.76210歲以下兒童敗血病的歲以下兒童敗血病的CMI指指數(shù)：數(shù)： 1.512顱外血管手術(shù)的顱外血管手術(shù)的CMI指數(shù)：指數(shù)： 2.966心臟起搏器的心臟起搏器的CMI指數(shù)：指數(shù)： 3.251主要頭頸部手術(shù)的主要頭頸部手術(shù)的CMI指數(shù)指數(shù)： 5.595主要胸部手術(shù)的主要胸部手術(shù)的CMI指數(shù)：指數(shù)： 6.233骨髓移植的骨髓移植的CMI指數(shù)：指數(shù)： 6.256

4、體體重重750克新生兒住院治療克新生兒住院治療的的CMI指數(shù)：指數(shù)： 20.190肝移植的權(quán)重系數(shù)（肝移植的權(quán)重系數(shù)（ 最高）最高） ： 26.6970101020203030404地區(qū)應(yīng)用： DRG-PPS、醫(yī)保試點(diǎn)、 新農(nóng)合試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)用： 服務(wù)能力、服務(wù)效率、 醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)科發(fā)展均 衡性院內(nèi)應(yīng)用： 醫(yī)?？傤~管理、院內(nèi)費(fèi) 用管控院內(nèi)應(yīng)用：醫(yī)療質(zhì)量、 科室績(jī)效、醫(yī)師評(píng)價(jià)重大而深遠(yuǎn)的意義，也為開展精細(xì)化的支重大而深遠(yuǎn)的意義，也為開展精細(xì)化的支付方式改革，特別是按疾病診斷相關(guān)分組付方式改革，特別是按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)改革（付費(fèi)改革（DRGs）打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。）打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。病案首頁(yè)質(zhì)量1234

5、術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)信息程度 重視程度管理水平教學(xué)質(zhì)量臨床基本功診斷水平技術(shù)能力病人 1主要診斷 I21.1 心肌梗塞DRG F60B, 價(jià)格2900 病人3主要診斷I21.1 心肌梗塞其他診斷 肺炎, 心衰, 敗血癥操作 PCI術(shù)，心臟導(dǎo)管DRG F24A，價(jià)格7800 額外的機(jī)械通氣10天，總價(jià)格18300 病人2主要診斷I21.1 心肌梗塞其他診斷 肺炎, 心衰, 膿毒癥DRG F60A, 價(jià)格4400 DRG在德國(guó)CONTENTS目錄準(zhǔn)確填寫病案首頁(yè)的重要性（背景）12病案首頁(yè)填寫規(guī)范34提高病案首頁(yè)質(zhì)量醫(yī)院名稱醫(yī)院名稱 通用首頁(yè)項(xiàng)通用首頁(yè)項(xiàng)目數(shù)目數(shù)增加項(xiàng)目數(shù)增加項(xiàng)目數(shù)國(guó)家版 4大類117項(xiàng) 北京

6、版 4大類117項(xiàng) 6項(xiàng)上海版4大類117項(xiàng) 9項(xiàng)四川版4大類117項(xiàng) 16項(xiàng)浙江版4大類117項(xiàng) 5項(xiàng)1、各省市均有的117個(gè)通用項(xiàng)目，使首頁(yè)數(shù)據(jù)在全國(guó)運(yùn)用有了最基本的條件2、共同缺點(diǎn)是缺DRGs需要的重癥監(jiān)護(hù)室、呼吸機(jī)使用時(shí)間等關(guān)鍵數(shù)據(jù)寫得準(zhǔn)寫得準(zhǔn)臨床臨床首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量是新時(shí)代醫(yī)院質(zhì)量管理首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量是新時(shí)代醫(yī)院質(zhì)量管理的重中之重的重中之重正確的主要診正確的主要診斷斷全面的并發(fā)癥全面的并發(fā)癥/合并癥合并癥正確全面的手正確全面的手術(shù)操作術(shù)操作規(guī)范規(guī)范/全面全面/準(zhǔn)準(zhǔn)確填寫病案首確填寫病案首頁(yè)全部項(xiàng)目頁(yè)全部項(xiàng)目正確理解診正確理解診療信息療信息準(zhǔn)確翻譯準(zhǔn)確翻譯ICD-10及及ICD-9手術(shù)操手術(shù)操

7、作編碼作編碼接口正確接口正確數(shù)據(jù)傳送無數(shù)據(jù)傳送無誤誤接口標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一一數(shù)據(jù)傳送無數(shù)據(jù)傳送無誤誤CONTENTS目錄準(zhǔn)確填寫病案首頁(yè)的重要性（背景）1病案首頁(yè)填寫的現(xiàn)狀234提高病案首頁(yè)質(zhì)量7168、聯(lián)系人：非家庭成員統(tǒng)一為“其他”，附加說明如：同事、路人、朋友(3)情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。(4)無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。（一般為并發(fā)癥、醫(yī)院感染） 例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。對(duì)患者健康對(duì)患者健康危害最大

8、危害最大 0 01 1. .主要診斷一般應(yīng)該是： 住院時(shí)間最住院時(shí)間最長(zhǎng)長(zhǎng) 0 03 3. .消耗醫(yī)療資消耗醫(yī)療資源最多源最多 0202. .因，并編碼Z53）舉例： 慢性氣道阻塞糖尿病(醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷)舉例：膽囊息肉？膽囊肉芽腫？膽囊惡性腫瘤？舉例：臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血其他診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？舉例： 切口脂肪液化（T81.4） 胃術(shù)后（Z98.8） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.9）（外部原因）舉例：急性膽囊炎？按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療）舉例：血尿舉例：患者

9、因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。 舉例：拔牙術(shù)-監(jiān)測(cè)心臟情況頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測(cè)出血情況如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。舉例：鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷。舉例：頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。舉例：白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎舉例：頭部和頸部三度燒傷胸壁二度燒傷上肢一度燒傷舉例：可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501）其

10、他診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201) 舉例1：臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA （剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 DIC主要診斷：前置胎盤伴出血其他診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血 舉例2：臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀）其他診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA 建議填寫為：xx腫瘤（術(shù)后）放療、xx腫瘤術(shù)后化療、術(shù)后免疫治療、術(shù)后同位素治療等。瘤，按照腫瘤惡性程度的高低順序書寫。適當(dāng)?shù)奶弁淳幋a應(yīng)該作為次要診斷。Z80.500Z80.500泌尿器官惡性腫瘤家族史

11、泌尿器官惡性腫瘤家族史Z80.600Z80.600白血病家族史白血病家族史Z80.700Z80.700淋巴、造血和有關(guān)組織惡性腫瘤家族史淋巴、造血和有關(guān)組織惡性腫瘤家族史Z80.800Z80.800特指器官或系統(tǒng)惡性腫瘤家族史特指器官或系統(tǒng)惡性腫瘤家族史Z80.801Z80.801涎腺惡性腫瘤家族史涎腺惡性腫瘤家族史Z80.900Z80.900惡性腫瘤家族史惡性腫瘤家族史Z81.000Z81.000精神發(fā)育遲緩家族史精神發(fā)育遲緩家族史Z81.100Z81.100酒精濫用家族史酒精濫用家族史Z81.200Z81.200煙草濫用家族史煙草濫用家族史不要遺漏，影響同組中費(fèi)用權(quán)重）n4.四級(jí)手術(shù)（代碼

12、為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。手術(shù)切口（特別注意類填寫 涉及抗生素檢查）切口分組切口等級(jí)/愈合類別內(nèi)涵0類切口有手術(shù)，但體表無切口類切口/甲無菌切口/切口愈合良好/乙無菌切口/切口愈合欠佳/丙無菌切口/切口化膿/其他無菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定 指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。 目前尚未統(tǒng)一。在國(guó)家沒有明文規(guī)定前，建議先不要增加醫(yī)生負(fù)擔(dān)。（3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院： 如接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。（4）非醫(yī)囑離院： 患者未按照醫(yī)囑要求自動(dòng)離院（非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定）如：患者疾病需要繼續(xù)住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院。（5）死亡：指患者在住院期間死亡。（6）其他