心臟前負(fù)荷測(cè)量進(jìn)展(珠江醫(yī)院)

1、心臟前負(fù)荷測(cè)量進(jìn)展（摘要）徐世元 張鴻飛南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院麻醉科5102821. 前負(fù)荷的相關(guān)理論2. 臨床使用前負(fù)荷指標(biāo)及其局限性（壓力代容積的局限性）3. 舒張末期容積測(cè)量手段4. 經(jīng)肺溫度稀釋法（PiCCO技術(shù)）1.前負(fù)荷的相關(guān)理論心臟前負(fù)荷指心肌纖維開(kāi)始收縮時(shí)的初長(zhǎng)度，實(shí)際為心室舒張末期的容積。在心肌收縮開(kāi)始前心臟負(fù)荷由充盈左房的靜脈回流產(chǎn)生，后在其舒張期排空入左室。前負(fù)荷增加時(shí)，左室擴(kuò)張，左室壓迅速上升至峰壓值，搏出量增加。影響前負(fù)荷的因素包括：靜脈回心血量、循環(huán)血容量、血容量的胸內(nèi)分布、胸內(nèi)壓力、心包腔壓力、心房收縮的活力與適時(shí)性。2.臨床常用前負(fù)荷指標(biāo)及其局限性（壓力代容積的局

2、限性）由于心室舒張末期容量測(cè)量難度大，常用心室充盈壓即左室舒張末壓（LVEDP）、肺動(dòng)脈阻塞壓（PAOP）、右房壓或中心靜脈壓（CVP）間接衡量。臨床假定在左心室舒張末期血液停止向心室充盈的一瞬間，LVEDP=左房壓= PAOP，即左室舒張末容積（LVEDV，真正的左室前負(fù)荷）與PAOP所反映的LVEDP之間存在一致性。但是，左室順應(yīng)性、左心室功能、氣道壓、二尖瓣功能、左房順應(yīng)性或肺血管阻力改變都可導(dǎo)致PAOP與左室前負(fù)荷間產(chǎn)生差異。3.舒張末期容積測(cè)量手段目前可行的容量監(jiān)測(cè)方法有：多普勒超聲技術(shù)、胸腔阻抗法、同位素掃描、心室造影、改良肺動(dòng)脈導(dǎo)管法及經(jīng)肺溫度稀釋法（PiCCO技術(shù)）等。這幾種方

3、法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。改良肺動(dòng)脈導(dǎo)管法CCO/CEDV熱稀釋導(dǎo)管使較準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)右心容量變化成為可能，但仍未克服傳統(tǒng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管的缺點(diǎn)，因此限制了其臨床應(yīng)用。4.經(jīng)肺溫度稀釋法（PiCCO技術(shù)）PiCCO技術(shù)是經(jīng)肺溫度稀釋法（ST）與動(dòng)脈搏動(dòng)曲線分析技術(shù)相結(jié)合的監(jiān)測(cè)方法。與傳統(tǒng)熱稀釋導(dǎo)管不同之處為PiCCO從中心靜脈導(dǎo)管注射室溫水或冰水，在大動(dòng)脈（通常是主動(dòng)脈）內(nèi)測(cè)量溫度-時(shí)間變化曲線，因而可測(cè)量全心的相關(guān)參數(shù)，而不僅以右心代表全心。同時(shí)測(cè)量動(dòng)脈壓和CO，連續(xù)反映血管阻力的變化。4.1 經(jīng)肺溫度稀釋法理論根據(jù)溫度稀釋法可受肺間質(zhì)液體量（即血管外肺水，EVLW）影響的特點(diǎn)（染料稀釋法則無(wú)此特點(diǎn)），早期PiC

4、CO技術(shù)采用雙指示劑法（溫度和染料，TD）測(cè)量全心舒張末容積（GEDV）、EVLW等一系列參數(shù)，通過(guò)收集大量臨床數(shù)據(jù)，總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)公式ITBVST=a×GEDV+b。其中ITBVST為經(jīng)肺溫度稀釋法所測(cè)之胸腔內(nèi)血容積（ITBV），a與b為從溫度染料雙指示劑測(cè)定EVLW和GEDV的回歸分析中所推導(dǎo)出的系數(shù)?，F(xiàn)發(fā)展為只需用溫度進(jìn)行測(cè)量即可得到此類(lèi)參數(shù)，謂之單指示劑法。胸腔內(nèi)容積分為三部分：ITBV、胸腔內(nèi)氣容積和EVLW。因胸腔擴(kuò)展能力有限，因此這三個(gè)容積互相影響，并按比例變化。有可能成為第四個(gè)組成部分的，是會(huì)改變胸腔總?cè)莘e的腫瘤或胸膜腔滲出。ITBV是反映循環(huán)血容量的有效參數(shù)，由左、右心

5、腔舒張末期容量（GEDV，大約占ITBV的4/5）和肺內(nèi)血容積（PBV）組成，因而與心腔充盈量密切相關(guān)。用PiCCO技術(shù)測(cè)定ITBV時(shí)，可把心肺當(dāng)作相連的系列混合腔室，股動(dòng)脈探測(cè)的稀釋曲線實(shí)際是由最大混合腔室所產(chǎn)生的最長(zhǎng)衰減曲線所形成。容量變化優(yōu)先改變胸腔內(nèi)容量，而其為左室的基礎(chǔ)儲(chǔ)藏室。近10年來(lái)，溫度-染料稀釋CO(COTD)或單一溫度稀釋CO (COST) 法所測(cè)定的ITBV指數(shù)(ITBVI)，作為心臟前負(fù)荷的靈敏度指示器，證明是一較PCWP和CVP更好的心臟前負(fù)荷指標(biāo)。知識(shí)更新心臟前負(fù)荷測(cè)量進(jìn)展（全文）徐世元 張鴻飛南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院麻醉科5102825. 前負(fù)荷的相關(guān)理論6. 臨床使

6、用前負(fù)荷指標(biāo)及其局限性（壓力代容積的局限性）7. 舒張末期容積測(cè)量手段8. 經(jīng)肺溫度稀釋法（PiCCO技術(shù)）1.前負(fù)荷的相關(guān)理論心臟前負(fù)荷1指心肌纖維開(kāi)始收縮時(shí)的初長(zhǎng)度，實(shí)際為心室舒張末期的容積。在心肌收縮開(kāi)始前心臟負(fù)荷由充盈左房的靜脈回流產(chǎn)生，后在其舒張期排空入左室。前負(fù)荷增加時(shí)，左室擴(kuò)張，左室壓迅速上升至峰壓值，搏出量增加。由于心率也增快，心排出量隨靜脈壓升高而增加，即如Starling定律所述，在生理狀態(tài)下，心臟前負(fù)荷由靜脈回流決定，受靜脈順應(yīng)性影響，故心室舒張末期容量為表明前負(fù)荷的實(shí)際指標(biāo)。影響前負(fù)荷的因素包括：靜脈回心血量、循環(huán)血容量、血容量的胸內(nèi)分布、胸內(nèi)壓力、心包腔壓力、心房收縮

7、的活力與適時(shí)性。2.臨床常用前負(fù)荷指標(biāo)及其局限性（壓力代容積的局限性）由于心室舒張末期容量測(cè)量難度大，常用心室充盈壓即左室舒張末壓（LVEDP）、肺動(dòng)脈阻塞壓（PAOP）、右房壓（RAP）或中心靜脈壓（CVP）間接衡量。臨床假定在左心室舒張末期血液停止向心室充盈的一瞬間，LVEDP=左房壓= PAOP，即左室舒張末容積（LVEDV，真正的左室前負(fù)荷）與PAOP所反映的LVEDP之間存在一致性2。但是，左室順應(yīng)性、左心室功能、氣道壓、二尖瓣功能、左房順應(yīng)性或肺血管阻力改變都可導(dǎo)致PAOP與左室前負(fù)荷間產(chǎn)生差異。因此，在有上述干擾因素存在時(shí)PAOP 、LVEDP不能很好反映LVEDV的改變3。測(cè)量

8、心室充盈壓的經(jīng)典方法為Swan-Ganz導(dǎo)管技術(shù)2,3，通過(guò)測(cè)量PAOP間接提示左房與左室舒張壓力變化。但導(dǎo)管價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜、并發(fā)癥多、在小兒中應(yīng)用受限等不足限制其臨床應(yīng)用。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，用PAOP和CVP評(píng)估前負(fù)荷準(zhǔn)確性大為減低。其主要原因4為：心室順應(yīng)性變化導(dǎo)致壓力容積關(guān)系的改變，心腔內(nèi)壓力變化不再能反映心臟容積變化，降低了根據(jù)壓力評(píng)估容量的準(zhǔn)確性。肺損傷和胸壁創(chuàng)傷導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增高，加之使用呼氣末正壓通氣（PEEP），均導(dǎo)致PAOP和CVP測(cè)量值偏高。多項(xiàng)研究證實(shí)，在胸腔內(nèi)壓力增高的病人根據(jù)這些指標(biāo)指導(dǎo)輸液會(huì)導(dǎo)致復(fù)蘇不足和過(guò)多利尿。腹腔內(nèi)壓增高間接使胸腔內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致對(duì)PAOP

9、和CVP的解釋更加復(fù)雜。腹腔內(nèi)高壓征常見(jiàn)于明顯的內(nèi)臟水腫、腹腔內(nèi)積血、腹膜后出血、骨盆骨折、腸缺血或穿孔、燒傷和腹腔填塞等。這類(lèi)病人PAOP或CVP增高是一種偽差，不能反映血容量的真實(shí)情況。二尖瓣病變影響LAP和PAOP之間相互關(guān)系，使后者不能準(zhǔn)確評(píng)估左室前負(fù)荷。肺動(dòng)脈導(dǎo)管置放位置不當(dāng)亦可提供錯(cuò)誤的前負(fù)荷信息。大量研究證明在高風(fēng)險(xiǎn)外科手術(shù)中使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)是有益的，但在危重病人救治中，有創(chuàng)監(jiān)測(cè)與死亡率似乎無(wú)關(guān)5。Connors等6通過(guò)對(duì)5735例危重病及手術(shù)患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)， Swan-Ganz導(dǎo)管增加死亡率；Gore等7發(fā)現(xiàn)急性心肌梗塞病人死亡率增加，而在治療中唯一可察覺(jué)的變化即Swan-Ga

10、nz導(dǎo)管使用增加；Sandham JD等8通過(guò)對(duì)1994名60歲以上ASA 患者研究發(fā)現(xiàn)，使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管并不增加死亡率，但使用也未得到益處，同時(shí)增加了肺栓賽的發(fā)生。因此，如何有效利用Swan-Ganz導(dǎo)管需要重新評(píng)估。3.舒張末期容積測(cè)量手段目前可行的容量監(jiān)測(cè)方法有：多普勒超聲技術(shù)、胸腔阻抗法、同位素掃描、心室造影、改良肺動(dòng)脈導(dǎo)管法及經(jīng)肺溫度稀釋法（PiCCO技術(shù)）等。這幾種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。3.1多普勒超聲技術(shù)與胸腔阻抗法9，10多普勒超聲技術(shù)（經(jīng)胸、經(jīng)氣管、經(jīng)食道）屬無(wú)創(chuàng)檢查，能反復(fù)多次床邊檢查，連續(xù)測(cè)定左心室舒張末期容量，并與其它指標(biāo)同步觀測(cè)，還可判斷心臟功能狀態(tài)。但經(jīng)胸多普勒技術(shù)因右心

11、室位于不能透過(guò)聲波的胸骨后，形狀又極不規(guī)則，對(duì)于右室功能判斷較差；操作者熟練程度及判斷能力各異使其重復(fù)性較差，因此目前廣泛應(yīng)用有一定困難。經(jīng)氣管（TTE）及經(jīng)食道（TEE）超聲心動(dòng)圖通過(guò)連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察左心室短軸的變化，可計(jì)算左心室容量變化；但術(shù)中手術(shù)操作及體位變化等均可影響探頭位置，需要及時(shí)復(fù)位；同時(shí)部分?jǐn)?shù)據(jù)的采集易受干擾，臨床意義可疑，在機(jī)械通氣患者中更明顯，因此有學(xué)者認(rèn)為其不適合于房室和肺血管壓力的測(cè)量10。多普勒超聲技術(shù)更強(qiáng)調(diào)測(cè)量主動(dòng)脈血流速度，通過(guò)計(jì)算獲得心輸出量（CO）等。胸腔阻抗法血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀根據(jù)歐姆定律，電流與電阻成反比。高頻電流通過(guò)人體時(shí)產(chǎn)生阻抗且可以進(jìn)入深部組織，從而反映內(nèi)

12、臟血流的容積變化。心臟射血時(shí)，左心室內(nèi)的血液迅速流入主動(dòng)脈，主動(dòng)脈血容積增加，體積增大，阻抗減?。寒?dāng)心臟舒張時(shí)，主動(dòng)脈彈性回縮，血容量減少，體積減小，阻抗增大。因此胸腔阻抗將隨心臟收縮與舒張發(fā)生搏動(dòng)性變化。除能監(jiān)測(cè)CO和每搏量（SV）外，還可監(jiān)測(cè)TFC、主動(dòng)脈血流加速度最大值、射血前時(shí)間、左室射血時(shí)間、收縮時(shí)間比率等實(shí)用指標(biāo)。TFC是指胸廓內(nèi)包括血管內(nèi)、肺泡內(nèi)及二者間空隙中的液體容積，可在某種意義上代替CVP或PAOP，和SV相結(jié)合，指導(dǎo)臨床治療。但其監(jiān)測(cè)需要于頸部與胸壁安放多個(gè)電極，難免影響術(shù)野，不適合某些手術(shù)的麻醉。3.2同位素掃描與心室造影術(shù)11同位素掃描與心室造影術(shù)，雖準(zhǔn)確度高，但設(shè)備

13、復(fù)雜，有一定損傷性，不能多次重復(fù)，且右室與右房、肺動(dòng)脈影像學(xué)上有部分重疊，測(cè)量射血分?jǐn)?shù)，室壁運(yùn)動(dòng)等較困難，故臨床監(jiān)測(cè)不切實(shí)際。3.3改良肺動(dòng)脈導(dǎo)管法4，12Swan-Ganz持續(xù)心排量-舒張末期容積（CCO/CEDV）熱稀釋導(dǎo)管時(shí)在傳統(tǒng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管基礎(chǔ)上，導(dǎo)管表面增加2個(gè)心內(nèi)電極，可持續(xù)監(jiān)測(cè)心電變化并測(cè)量R-R間期；熱敏電阻檢測(cè)血液下游溫度的微小變化，Vigilance監(jiān)測(cè)系統(tǒng)根據(jù)熱稀釋法原理計(jì)算射血分?jǐn)?shù)。然后持續(xù)每搏量、收縮末期容積、舒張末期容積可由射血分?jǐn)?shù)及心輸出量導(dǎo)出：CSV=CCO/HRCEDV=CSV/CEFCESV=CEDV-CSVCSV持續(xù)每搏量，CCO持續(xù)心排量，HR心率，CEF

14、持續(xù)射血分?jǐn)?shù)，CEDV持續(xù)舒張末期容積，CESV持續(xù)收縮末期容積CCO/CEDV熱稀釋導(dǎo)管使較準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)右心容量變化成為可能，但仍未克服傳統(tǒng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管的缺點(diǎn)，因此限制了其臨床應(yīng)用。4.經(jīng)肺溫度稀釋法（PiCCO技術(shù)）PiCCO技術(shù)13是經(jīng)肺溫度稀釋法（ST）與動(dòng)脈搏動(dòng)曲線分析技術(shù)相結(jié)合的監(jiān)測(cè)方法。采用成熟的熱稀釋法測(cè)量單次CO，并通過(guò)分析動(dòng)脈壓力波型曲線下面積與CO存在的一定關(guān)系，獲取連續(xù)心輸出量（PCCO）。與傳統(tǒng)熱稀釋導(dǎo)管不同之處為PiCCO從中心靜脈導(dǎo)管注射室溫水或冰水，在大動(dòng)脈（通常是主動(dòng)脈）內(nèi)測(cè)量溫度-時(shí)間變化曲線，因而可測(cè)量全心的相關(guān)參數(shù)，而不僅以右心代表全心。且由于同時(shí)測(cè)量動(dòng)脈壓和

15、CO，則可連續(xù)反映血管阻力的變化（SVR）。4.1 經(jīng)肺溫度稀釋法理論13-15根據(jù)溫度稀釋法可受肺間質(zhì)液體量（即血管外肺水，EVLW）影響的特點(diǎn)（染料稀釋法則無(wú)此特點(diǎn)），早期PiCCO技術(shù)采用雙指示劑法（溫度和染料，TD）測(cè)量全心舒張末容積（GEDV）、EVLW等一系列參數(shù)，通過(guò)收集大量臨床數(shù)據(jù)，總結(jié)出經(jīng)驗(yàn)公式13,18ITBVST=a×GEDV+b。其中ITBVST為經(jīng)肺溫度稀釋法所測(cè)之胸腔內(nèi)血容積（ITBV），a與b為從溫度染料雙指示劑測(cè)定EVLW（EVLWTD）和GEDV的回歸分析中所推導(dǎo)出的系數(shù)。現(xiàn)發(fā)展為只需用溫度進(jìn)行測(cè)量即可得到此類(lèi)參數(shù)，謂之單指示劑法（圖1）。圖1 Pi

16、CCO示意圖胸腔內(nèi)容積分為三部分：ITBV、胸腔內(nèi)氣容積和EVLW。因胸腔擴(kuò)展能力有限，因此這三個(gè)容積互相影響，并按比例變化。有可能成為第四個(gè)組成部分的，是會(huì)改變胸腔總?cè)莘e的腫瘤或胸膜腔滲出。ITBV是反映循環(huán)血容量的有效參數(shù)，由左、右心腔舒張末期容量（GEDV，大約占ITBV的4/5）和肺內(nèi)血容積（PBV）組成，因而與心腔充盈量密切相關(guān)。用PiCCO技術(shù)測(cè)定ITBV時(shí)，可把心肺當(dāng)作相連的系列混合腔室，股動(dòng)脈探測(cè)的稀釋曲線實(shí)際是由最大混合腔室所產(chǎn)生的最長(zhǎng)衰減曲線所形成。容量變化優(yōu)先改變胸腔內(nèi)容量，而其為左室的基礎(chǔ)儲(chǔ)藏室。近10年來(lái)，溫度-染料稀釋CO(COTD)或單一溫度稀釋CO (COST)

17、 法所測(cè)定的ITBV指數(shù)(ITBVI)，許多學(xué)者推薦其作為心臟前負(fù)荷的靈敏度指示器，證明是一較PCWP和CVP更好的心臟前負(fù)荷指標(biāo)2,3,9,13,16,17。GEDV的測(cè)量GEDV是指在舒張末期所有心房與心室容積之和，即等于全心前負(fù)荷，可通過(guò)床旁經(jīng)肺溫度稀釋法測(cè)量得到（如圖2，3）：ITTV=CO·MTtT （1）ITTV：胸腔內(nèi)熱容積 MTtT：從注射點(diǎn)到檢測(cè)點(diǎn)冷指示劑平均傳輸時(shí)間PTV=CO·DStT （2）PTV：肺熱容積 DStT：動(dòng)脈熱稀釋曲線指數(shù)下降時(shí)間GEDV=ITTV-PTV 正常值為600-750ml/m2 （3）CO=(Tb-Ti)·Vi&#

18、183;K/Tb·dt （4）Tb：注射冷指示劑前血液溫度 Ti：注射冷指示劑溫度Vi：注射容積 Tb·dt：熱稀釋曲線下面積K：校正系數(shù)，根據(jù)不同個(gè)體重量、不同血液和注射冷指示劑溫度得出圖2 指示劑稀釋曲線圖 圖3 指示劑在心肺系統(tǒng)混合腔室圖示ITBV和EVLW的計(jì)算ITBV與EVLW不能通過(guò)單指示劑稀釋法測(cè)量，但可通過(guò)產(chǎn)生于雙指示劑稀釋法的GEDV與ITBV間的關(guān)系方程計(jì)算得出：ITBV=1.25GEDV-28.4ml 正常范圍850-1000ml/m2 （5） 血管外肺水通過(guò)ITTV減去ITBV得到（圖4）。EVLW=ITTV-ITBV 正常范圍3-7ml/m2 （6

19、）比較單指示劑測(cè)量的ITBV（ITBVST）與雙指示劑稀釋法測(cè)量的ITBV（ITBVTD），二者有好的相關(guān)性，偏倚為7.6ml/m2（標(biāo)準(zhǔn)差為57.4 ml/m2）。單指示劑法測(cè)得的EVLW值高估了EVLW的低值，而低估了其高值（在12ml/kg以上），偏倚為-0.2ml/kg(標(biāo)準(zhǔn)差為1.4ml/kg)，但是所有數(shù)據(jù)相關(guān)性良好（r=0.87）18。動(dòng)物研究也證實(shí)重量分析法測(cè)得的EVLW和通過(guò)PiCCO單指示劑法測(cè)得的EVLW之間相關(guān)性良好19。圖4 EVLW計(jì)算示意圖4.2 PiCCO技術(shù)在測(cè)量心臟前負(fù)荷中的應(yīng)用Werawatganon等20在危重病患者中比較PiCCO法和傳統(tǒng)Swan-Ga

20、nz導(dǎo)管法所測(cè)量的CO，發(fā)現(xiàn)兩者之間具有良好的相關(guān)性（r=0.97）。Della Rocca等9在肺移植手術(shù)使用PiCCO技術(shù)，結(jié)果表明較傳統(tǒng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管具有明顯優(yōu)勢(shì)，可充分評(píng)估患者圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)變化，從而為指導(dǎo)臨床治療提供更有利的證據(jù)。Sakka等18認(rèn)為，與Swan-Ganz導(dǎo)管技術(shù)相比較，PiCCO技術(shù)創(chuàng)傷小，獲得的心臟前負(fù)荷指標(biāo)更可靠，且該技術(shù)很少受呼吸的影響，臨床應(yīng)用更為穩(wěn)定和準(zhǔn)確。Schiffmann等16在危重病新生兒和嬰兒中給予一定的負(fù)荷劑量液體，GEDV和ITBV顯著增加，同時(shí)每搏指數(shù)（SVI）增大，而CVP、心率、平均動(dòng)脈壓、EVLW和肺水腫的臨床指征保持不變。但是Ku

21、ntscher等21在危重?zé)齻颊咧惺褂肞iCCO技術(shù)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)心肺雙指示劑稀釋法和PiCCO技術(shù)在ITBVI上雖相關(guān)性良好（r=0.77，P<0.01），但標(biāo)準(zhǔn)差出現(xiàn)較大偏倚，高于平均值（-87.4±136ml/m2），同時(shí)對(duì)ITBVI精確度的估測(cè)較差（-491到783ml/m2）。因此認(rèn)為由PiCCO技術(shù)所獲得的ITBV不宜指導(dǎo)危重?zé)齻颊邚?fù)蘇中的容量治療；EVLW亦不適合于診斷與指導(dǎo)治療。通過(guò)經(jīng)肺溫度稀釋曲線出現(xiàn)駝峰現(xiàn)象，可以診斷右向左分流疾患22。該患者雙肺浸潤(rùn)及嚴(yán)重低氧血癥（PaO2/FIO2=110mmHg），給與PEEP12cmH2O進(jìn)行機(jī)械通氣。PiCCO顯示右向

22、左心內(nèi)分流，與經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖比較明確存在右向左心房?jī)?nèi)的微氣泡通過(guò)。給與笑氣吸入后溫度稀釋曲線早期波峰完全消失圖，超聲心動(dòng)圖的微氣泡通過(guò)也幾乎完全消失，同時(shí)PaO2從66增加到120mmHg。PEEP解除后溫度稀釋曲線也恢復(fù)“正?！?，此時(shí)允許低氣道壓機(jī)械通氣而不影響動(dòng)脈氧和。圖吸入笑氣及取消PEEP對(duì)經(jīng)肺溫度稀釋曲線（小箭頭處波峰示右向左分流）、血?dú)饧暗挠绊懙菧囟认♂屒€出現(xiàn)駝峰現(xiàn)象，并非一定意味右向左分流，如下圖23：圖6 分別經(jīng)過(guò)股靜脈導(dǎo)管（）與頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管（J）注射冰鹽水的經(jīng)肺溫度稀釋曲線該圖為對(duì)一敗血癥休克患者通過(guò)右側(cè)股動(dòng)脈熱敏電阻導(dǎo)管和右側(cè)股靜脈導(dǎo)管測(cè)量獲得。2導(dǎo)管長(zhǎng)度相等（20c

23、m）。冰鹽水通過(guò)股靜脈注入，經(jīng)肺溫度稀釋曲線高度提示存在右向左心內(nèi)分流圖。然而，患者無(wú)低氧血癥，同時(shí)超聲心動(dòng)圖和彩色多普勒測(cè)量也無(wú)心內(nèi)分流發(fā)生。因動(dòng)、靜脈導(dǎo)管在同樣位置、相同高度，因此認(rèn)為：注射部位冷指示劑的高濃度（靜脈導(dǎo)管尖端）可能誘導(dǎo)股動(dòng)脈導(dǎo)管出現(xiàn)較明顯溫度變化，有如股動(dòng)脈導(dǎo)管頭端安裝一熱敏電阻。而通過(guò)頸內(nèi)靜脈注射冰鹽水則曲線形狀正常。因此，在經(jīng)肺溫度稀釋曲線監(jiān)測(cè)中應(yīng)避免靜脈導(dǎo)管和動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管位于同一位置與相同高度。4.3 PiCCO技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)2，3，9，13-234.3.1 PiCCO技術(shù)測(cè)量參數(shù)較多，可相對(duì)全面的反映血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與心臟舒縮功能的變化。包括：持續(xù)心輸出量（PCCO）、

24、動(dòng)脈壓（AP）、SVR、GEDV、ITBV、不間斷容量反應(yīng)（SVV，PPV）、 全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）、 心功能指數(shù)（CFI）、EVLW、肺血管通透性指數(shù)（PVPI）。4.3.2 除測(cè)量參數(shù)較多外，尚具有以下優(yōu)點(diǎn)：損傷小，只需利用一條中心靜脈導(dǎo)管和一條動(dòng)脈通路，無(wú)需使用右心導(dǎo)管，更適合兒科病人；各類(lèi)參數(shù)更直觀，應(yīng)用于臨床所測(cè)參數(shù)無(wú)需加以推測(cè)解釋?zhuān)ㄈ缬倚膶?dǎo)管測(cè)量的PAOP等）；可每次實(shí)時(shí)測(cè)量CO，治療更及時(shí)；節(jié)省費(fèi)用和時(shí)間，導(dǎo)管放置過(guò)程簡(jiǎn)便，無(wú)需行胸部X線定位，容易確定血管容積基線，無(wú)需僅憑X線胸片爭(zhēng)論是否存在肺水腫；操作簡(jiǎn)便，結(jié)果受人為干擾因素少；導(dǎo)管留置可達(dá)10天，有備用電池便于病人轉(zhuǎn)運(yùn)。4

25、.3.3 PiCCO技術(shù)應(yīng)用中應(yīng)注意的問(wèn)題 PiCCO技術(shù)禁用于股動(dòng)脈移植和穿刺部位嚴(yán)重?zé)齻幕颊?。?duì)存在心內(nèi)分流、主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈狹窄者及肺葉切除和體外循環(huán)等手術(shù)易出現(xiàn)測(cè)量偏差。當(dāng)中心靜脈導(dǎo)管置入股靜脈時(shí)，測(cè)量CO過(guò)高偏差75 ml/min，應(yīng)該注意校正。經(jīng)肺溫度稀釋法PiCCO技術(shù)在臨床上具有廣闊的應(yīng)用前景，較Swan-Ganz導(dǎo)管技術(shù)更敏感，可較準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)心臟前負(fù)荷的變化，為指導(dǎo)臨床診斷和治療提供可靠的依據(jù)。但在臨床多種因素作用下，PiCCO技術(shù)所測(cè)得的ITBV參數(shù)作為反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)，尚需進(jìn)行更深入的探討和研究，同時(shí)在臨床中暫不能忽視傳統(tǒng)技術(shù)的應(yīng)用。參考文獻(xiàn)1 Braunwald主編

26、，陳灝珠主譯.心臟病學(xué).第五版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999，333-362.2 Michard F，Alaya S，Zarka V,et al.Global End-Diastolic Volume as an Indicator of Cardiac Preload in Patients With Septic Shock.Chest,2003，124:1900-1908.3 Della Rocca G,Costa MG,Pompei L,et al.Continuous and intermittent cardiac output measurement:pulmonary art

27、ery catheter versus aortic transpulmonary technique.Br J Anaesth,2002，88:350-356.4唐勝平. 右室舒張末容積測(cè)量在創(chuàng)傷病人復(fù)蘇中的應(yīng)用. 國(guó)外醫(yī)學(xué).麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè), 2001，22：175-177. 5 Singer M.Cardiac output in 1998.Heart, May 1998;79:425-428.6 Connors AF Jr, Speroff T, Dawson NV, et al. The effectiveness of right heart catheterization in

28、the initial care of critically ill patients. SUPPORT Investigators. JAMA 1996;276:889-897.7 Gore JM, Goldberg RJ, Spodick DH, et al. A communitywide assessment of the use of pulmonary artery catheters in patients with acute myocardial infarction. Chest 1987;92:721-727.8 Sandham JD, Hull RD, Brant RF

29、, et al. A randomized, controlled trial of the use of pulmonary-artery catheters in high-risk surgical patients. N Engl J Med 2003;348:5-14.9 Della Rocca G,Costa MG,Coccia C,et al.Preload Index: Pulmonary Artery Occlusion Pressure Versus Intrathoracic Blood Volume Monitoring During Lung Transplantat

30、ion.Anesth Analg,2002，95:835-843.10 Valtier B，Cholley PB， Belot PJ,et al.Noninvasive Monitoring of Cardiac Output in Critically Ill Patients Using Transesophageal Doppler.Am J Respir Crit Care Med,1998，158:77-83.11 胡小琴，主編。心血管麻醉及體外循環(huán). 北京：人民衛(wèi)生出版社，1997，753-759.12 Yu M, Takiguchi S, Takanishi D, et al.E

31、valuation of the clinical usefulness of thermodilution volumetric catheters.Crit Care Med, Apr 1995;23(4):681-686.13 Cottis R, Magee N, Higgins DJ.Haemodynamic monitoring with pulse-induced contour cardiac output (PiCCO) in critical care.Intensive Crit Care Nurs, Oct 2003;19(5): 301-307.14 Nuralidze

32、 K.Application of transpulmonary thermodilution for cardiac pathologies in anesthesiology practice.Georgian Med News, Mar 2005;(3):12-15.15 Hofmann D, Klein M, Wegscheider K,et al.Extended hemodynamic monitoring using transpulmonary thermodilution Influence of various factors on the accuracy of the

33、estimation of intrathoracic blood volume and extravascular lung water in critically ill patients.Anaesthesist, Apr 2005; 54(4): 319-326.16 Schiffmann H, Erdlenbruch B, Singer D,et al.Assessment of cardiac output, intravascular volume status, and extravascular lung water by transpulmonary indicator d

34、ilution in critically ill neonates and infants.J Cardiothorac Vasc Anesth,2002，16:592-597.17 Wiesenack C, Prasser C, Keyl C,et al.Assessment of intrathoracic blood volume as an indicator of cardiac preload: single transpulmonary thermodilution technique versus assessment of pressure preload parameters derived from a pulmonary artery catheter.J Cardiothorac Vasc Anesth,2001，15:584-588.18 Sakk