健康評估本科護理診斷健康評估PPT學習教案

1、會計學1健康評估本科護理診斷健康評估健康評估本科護理診斷健康評估第1頁/共59頁案例案例91：男性，65歲。慢性咳嗽、咳痰20多年，近8年來出現活動后氣促，5天前受涼后發(fā)熱、咳嗽、咳大量黏液膿痰且不易咳出，氣急，口唇發(fā)紺。吸煙史30余年。體檢：T38.2，P110次/分，R26次/分，BP135/87mmHg。神志清楚，桶狀胸，兩側語顫減弱，叩診過清音，聽診兩肺散在干濕啰音。心率110次分，律齊。肝脾未觸及。下肢水腫（）。血WBC 12109/L，中性粒細胞0.85。醫(yī)療診斷：慢性支氣管炎急性發(fā)作期、阻塞性肺氣腫。護理診斷：（1）氣體交換功能受損：肺通氣、換氣功能障礙有關。（2）體溫過高：與支

2、氣管、肺部感染有關。（3）清理呼吸道無效：與痰量粘稠不易咳出有關。（4）知識缺乏：缺乏慢性支氣管炎的防治知識。第 節(jié)第2頁/共59頁問題思考：問題思考： 通過分析該病例說明醫(yī)療診斷與護理診斷的不同點。 第 節(jié)第3頁/共59頁5050年代：出現護理診斷一詞年代：出現護理診斷一詞7373年：成立全美護理理診斷分類小組年：成立全美護理理診斷分類小組8282年：北美護理診斷協(xié)會（年：北美護理診斷協(xié)會（NANDANANDA）成立）成立第 節(jié)North American North American Nursing Diagnosis Nursing Diagnosis AssociationAssoci

3、ation第4頁/共59頁第 節(jié)第5頁/共59頁第 節(jié)第6頁/共59頁第 節(jié)第7頁/共59頁第 節(jié)第8頁/共59頁第 節(jié)第9頁/共59頁第 節(jié)第10頁/共59頁一、字母順序排列法一、字母順序排列法二、人類反應形態(tài)分類法二、人類反應形態(tài)分類法北美護理診斷協(xié)會（北美護理診斷協(xié)會（NANDANANDA）制定的以）制定的以“人的人的9 9個反個反應形態(tài)應形態(tài)”的護理診斷分類法的護理診斷分類法三、功能性健康形態(tài)分類法（三、功能性健康形態(tài)分類法（FHPsFHPs）戈登（戈登（Gordon)Gordon)的的1111種功能性健康形態(tài)種功能性健康形態(tài)四、多軸系健康型態(tài)分類四、多軸系健康型態(tài)分類第 節(jié)第11頁/

4、共59頁1 1、交換（、交換（ExchangingExchanging）: :相互的施與受相互的施與受2 2、溝通、溝通(Communicating):(Communicating):傳遞思想、情感和信息傳遞思想、情感和信息3 3、關系、關系(Relating):(Relating):建立相互聯系（人際、社會）建立相互聯系（人際、社會）4 4、價值、價值(Valuing):(Valuing):相關的價值賦予相關的價值賦予第 節(jié)第12頁/共59頁5 5、選擇、選擇(Choosing):(Choosing):各種可能性的選擇各種可能性的選擇6 6、移動、移動(Moving):(Moving):進行

5、、停止活動等進行、停止活動等7 7、感知、感知(Perceiving):(Perceiving):接受信息接受信息8 8、知識、知識(Knowing):(Knowing):信息的理解信息的理解9 9、感覺、感覺(Feeling):(Feeling):信息的主觀認知信息的主觀認知第 節(jié)第13頁/共59頁第 節(jié)第14頁/共59頁第 節(jié)第15頁/共59頁第 節(jié)第16頁/共59頁第 節(jié)第17頁/共59頁第 節(jié)第18頁/共59頁第 節(jié)第19頁/共59頁第 節(jié)n有關被評估者對健康狀態(tài)或疾病的反應的概括性描述。第20頁/共59頁第 節(jié)n對護理診斷的一種清晰、精確的描述n以此與其他護理診斷相區(qū)別個體處于在腹壓

6、增加時即能排出少于50ml尿液的狀態(tài)個體處于持續(xù)的、不能預測的排尿狀態(tài)第21頁/共59頁第 節(jié)n指護理診斷的臨床判斷標準n癥狀/體征/病史/危險因素n類型：n必要依據 必須具備n主要依據 80%-100%具備n次要依據 50%-70%具備第22頁/共59頁第 節(jié)舉例：腹瀉主要依據：1排便次數、量增加，形狀呈水樣或松散便，每日在三次以上（必要依據）；2腹部疼痛。次要依據：1食欲下降；2惡心、腹部不適；3體重下降。第23頁/共59頁第 節(jié)第24頁/共59頁第 節(jié)第25頁/共59頁第 節(jié)第26頁/共59頁第 節(jié)第27頁/共59頁第 節(jié)第28頁/共59頁第 節(jié)nPES公式nP：護理診斷的名稱(Prob

7、lem)nE：相關因素(Etiology)nS：臨床表現(Symptom)n多用于現存的護理診斷n舉例：體溫過高：T 39 ，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關第29頁/共59頁第 節(jié)nPE公式n用于“有-危險”的護理診斷n舉例：有受傷的危險：與頭暈有關第30頁/共59頁第 節(jié)第31頁/共59頁第 節(jié)第32頁/共59頁第 節(jié)n規(guī)范使用規(guī)范使用護理診斷護理診斷/ /護理問題護理問題n相關因素的陳述相關因素的陳述1 1、與、與 有關有關2 2、有多種因素，指導相應的護理措施、有多種因素，指導相應的護理措施 3 3、禁用醫(yī)療診斷、禁用醫(yī)療診斷n知識缺乏知識缺乏缺乏缺乏 方面的知識方面的知識第33頁/

8、共59頁第 節(jié)案例93護理分析：1.首選的護理診斷為：氣體交換受損2. PES公式描述為：氣體交換受損：咳大量濃痰、氣喘，呼吸28次/分及發(fā)紺：與肺部炎癥有關。第34頁/共59頁護理診斷護理診斷第 節(jié)第35頁/共59頁第 節(jié)一、概念n一些護士不能預防和獨立處理的，需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥n是要護士運用醫(yī)囑和護理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問題第36頁/共59頁第 節(jié)并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題：舉例：有皮膚完整性受損的危險屬于護理診斷第37頁/共59頁第 節(jié)1、潛在并發(fā)癥： 如：潛在并發(fā)癥：出血2、也可簡寫為： PC： 如:PC：電解質紊亂第38頁/共59頁第

9、節(jié)護理診斷合作性問題 決策者護士護士與其他人員（尤其是醫(yī)生）合作處理陳述的方式以冠心病為例胸痛：與心肌缺血有關潛在并發(fā)癥：心律失常 預期目標需要為病人確定預期目標，作為評價護理效果的標準不強調確定預期目標，因為不是護理能獨立解決的 護理措施 的原則預防、減輕、消除病痛，促進健康預防、監(jiān)測并發(fā)癥的發(fā)生和病情的變化，醫(yī)護共同進行干預第39頁/共59頁第 節(jié)并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問題：舉例：有皮膚完整性受損的危險屬于護理診斷第40頁/共59頁收集資料收集資料目前和既往的資料目前和既往的資料整理資料整理資料核實資料核實資料按需要進行分類整理按需要進行分類整理分析資料分析資料形成診斷形成診斷排序護

10、理診斷排序護理診斷與標準比較與標準比較綜合歸類初步診斷綜合歸類初步診斷對有疑問的資料核實對有疑問的資料核實根據診斷依據確定問題根據診斷依據確定問題確定相關因素確定相關因素第 節(jié)第41頁/共59頁第42頁/共59頁第 節(jié)第43頁/共59頁第 節(jié)第44頁/共59頁第45頁/共59頁第46頁/共59頁是有關護理對象的健康狀況、護理診斷、預期目標，護理措施及其效果評價等的系統(tǒng)記錄。1、是護理人員為護理對象提供護理的重要依據。2、為護理教學和護理科研提供基本的資料。3、是醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據之一。第47頁/共59頁1、內容要全面真實。2、書寫規(guī)范：使用規(guī)范的醫(yī)學詞匯、術語。3、按規(guī)定格式書寫：按本醫(yī)

11、院格式及時書寫。4、書寫要清晰、工整，各種記錄有日期、時間、簽名以示負責。第48頁/共59頁目前我國護理病歷主要用于臨床住院病人目前我國護理病歷主要用于臨床住院病人內容包括：內容包括： 一、護理病歷首頁 二、護理計劃單 三、護理記錄 四、健康教育計劃第49頁/共59頁n是病人入院后首次進行系統(tǒng)的健康評估記錄n內容：一般資料健康史身體評估輔助檢查結果醫(yī)療診斷等n格式：填寫式、表格式、混合式，其中以混合式最常用第50頁/共59頁第51頁/共59頁患者護理診斷項目表患者護理診斷項目表科別 心內科 床號 13 姓名 張廣云 住院號 123876 日期時間護理診斷預期目標評價簽名日期時間解決好轉未解決惡

12、化2009.4.21.3pm1.疼痛：心前區(qū)疼痛：與心肌缺血、缺氧有關疼痛緩解2009.4.27張萍2.潛在并發(fā)癥：心律失常無心律失常發(fā)生；一旦出現及早發(fā)現，搶救配合得當2009.4.28張萍3.潛在并發(fā)癥：心力衰竭無心里衰竭發(fā)生；一旦出現及早發(fā)現，搶救配合得當2009.4.28張萍2009.4.24.9am7.便秘：與活動減少、飲食中缺乏粗纖維、體位改變等有關病人學會運用緩解便秘的方法；出現規(guī)律排便2009.4.25張萍第52頁/共59頁是指護理對象在整個住院期間的健康狀況及護理過程的全面記錄包括：患者的主觀感受身體評估及有關輔助檢查的結果主要護理診斷實施的治療和護理措施及其效果1一般患者護

13、理記錄 2危重患者護理記錄 3手術護理記錄 第53頁/共59頁類型：1一般患者護理記錄 2危重患者護理記錄 3手術護理記錄 第54頁/共59頁一般患者護理記錄單一般患者護理記錄單科別心內科 床號 13 姓名張廣云 性別 男 年齡 65歲 住院號 123876 日期時間護理記錄簽名2009.4.21.3pm患者因心前區(qū)疼痛3月，加重12小時,診為急性下壁心肌梗塞收入院，于當日3pm入監(jiān)護室。護理檢查：體溫 36.7 ，脈搏 90 次/分，呼吸 20 次/分，血壓120/80 mmHg，患者神志清，表情驚恐。述胸部疼痛。入院即給予級護理，持續(xù)心電監(jiān)護，并給予吸O2，極化液、激素、擴血管藥等治療，完

14、善各項化驗檢查。已向患者及家屬介紹環(huán)境及相關制度，并制定了護理計劃，護理特別強調生命體征的觀察，頭3天的制動及輸液速度的控制。張萍2009.4.22.4pm患者仍述胸部脹痛感。按醫(yī)囑肌注度冷丁50mg，15min后病人安靜，給予平臥位，頭稍抬高，膝下墊枕。心電監(jiān)護未發(fā)現心律失常。3pm做心電圖，示竇性心律，、aVF、ST抬高，與昨日無明顯變化，說明病情較穩(wěn)定。張萍第55頁/共59頁內容包括：1. 疾病的誘發(fā)因素、發(fā)生與發(fā)展過程2. 可采取的治療、護理方案3. 有關檢查目的及其注意事項4. 飲食與活動的注意事項5. 疾病的預防及康復措施第56頁/共59頁健康教育計劃單健康教育計劃單科別 心內科 床號 13 姓名 張廣