肝硬化病歷實用模板

1、姓名：*性別：男年齡：54歲民族：漢族住土址:*婚姻：已婚出生日期：1963-06證彳牛:*工作單位：暫無職業(yè)：-詳細(xì)地址：*聯(lián)系：-聯(lián)系人：*關(guān)系：配偶入院日期：2021-6-1病歷完成日期：2021-6-11病史申訴者：本人可靠程度：可靠過敏史入院記錄主訴：再發(fā)上腹不適、惡心、厭油、乏力1周余?，F(xiàn)病史：患者半年前無明顯誘因開始出現(xiàn)上腹不適、惡心、厭油、乏力病癥；無發(fā)熱及下 肢 水腫。未引起注意和重視，后來上述病癥表現(xiàn)逐漸加重，隨即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，做相關(guān)系統(tǒng)檢查，報告結(jié)果提示：1.病毒性乙型肝炎。2.肝硬化。曾來院治療好轉(zhuǎn)后出院。近 一周來上述病癥 又復(fù)出現(xiàn)，疑似肝病復(fù)發(fā)；遂即來我院門診，以“肝

2、硬化收入我科?；?者自發(fā)病以來，神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黃，大便無異常。即往史：患者既往有乙型肝炎病史10余年，曾來院治療好轉(zhuǎn)后出院。否認(rèn)有“結(jié)核、傷 寒及其它傳染病史；無手術(shù)外傷輸血及獻(xiàn)血史，無藥物食物過敏史。預(yù)防接種不詳。個人史：生于原籍，無長期外地居住史；無疫區(qū)疫水接觸史；無其它特殊不良嗜好。婚育史：適齡結(jié)婚，家庭和睦。家族史：父母已故，原因不詳。否認(rèn)家族中有遺傳性及傳 染性 疾病病 史。體格檢查T 36.5 °C P 80次/分R 20次/分BP 130/80mmHg 。 發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，神志 清，精神好，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋

3、巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。 耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。 鼻外觀無畸形， 鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。肺部聽診未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽診未聞及病理性雜音。腹部澎隆，叩診呈鼓音。腹軟，無腹壁靜脈曲，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝區(qū)壓痛叩擊痛，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肛

4、門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動 自如，生理反射存在，病理反射未引出。專科檢查 全身皮膚粘膜無黃染，鞏膜無黃染。腹部澎隆，叩 診呈鼓音，腹軟，無腹壁靜脈曲，未 見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝肋緣未觸及， 脾肋下3cm。腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛明顯。雙腎區(qū)無叩擊痛。輔助檢查12 9 9 血常規(guī)： RBC 3.96 X 1012/L WBC 6.8 X 109/L Hb 123.0g/L PLT183 X 109/L ,生化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示：1.肝彌漫性結(jié)節(jié)性改變，2. 脾大脾強(qiáng)回聲并脾靜脈擴(kuò)，顱多普勒示：所測顱局部動脈血管血流速度減慢，心

5、電圖示： 竇性心律，心電軸正常。初步診斷：肝硬化醫(yī)師：2021-6-21 10:50 首次病程記錄患者* ，男， 54 歲，以“再發(fā)上腹不適、惡心、厭油、乏力 1 周余為主訴入院。 患者半年前無明顯誘因開始出現(xiàn)上腹不適、惡心、厭油、乏力病癥；無發(fā)熱及下肢水腫。 未引起注意和重視，后來上述病癥表現(xiàn)逐漸加重，隨即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，做相關(guān)系統(tǒng)檢查，報 告結(jié)果提示： 1.病毒性乙型肝炎。 2 .肝硬化。曾來院治療好轉(zhuǎn)后出院。近一周來上述癥 狀又復(fù)出現(xiàn)，疑似肝病復(fù)發(fā)；遂即來我院門診，以“肝硬化收入我科?；颊咦园l(fā)病以來， 神志清，精神差，食欲不振，睡眠差，小便黃，大便無異常。入院查體：T 36.5 °

6、C P 80次/ 分 R 20 次/分 BP 130/80mmHg 。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神好，自動體位， 查體合作。全身皮膚粘膜無黃染， 未觸及腫大淋巴結(jié)。 頭顱五官正常無畸形， 眼瞼無浮腫， 鞏膜 無黃染， 雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突 無壓痛。鼻 外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻 竇區(qū)無壓痛。 唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒， 氣管居中，甲狀 腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一 致。肺部聽診未聞 及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，

7、心率80 次/ 分，心音有力，節(jié)律整齊，心臟聽 診未聞及病理性雜音。腹部澎隆，叩診呈鼓音，腹軟，無腹壁靜脈 曲，未見腸型及蠕動波。 未觸及明顯包塊，肝區(qū)壓痛叩擊痛 (+) ，肝脾肋緣未觸及，腸鳴 音正常。肛門及外生殖器無 異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射 未引出。?？茰p查及輔助檢查 同上。血常規(guī)：RBC3 .96 X 1012/L WBC 6.8 X 109/L Hb 123.0g/L PLT 183 X 109/L ,生化血示：ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示：1.肝彌漫性結(jié)節(jié)性改變， 2. 脾大脾強(qiáng)回聲并脾靜脈擴(kuò)， 顱多普勒示：所測顱局部動脈血管

8、血流速度減慢， 心電圖示： 竇性心律，心電軸正常。初步 診斷：肝硬化。診斷依據(jù)：1 .根據(jù)主訴及現(xiàn)病史； 2. 上腹不適、惡心、厭油、乏力。 3. 血 常規(guī)： RBC3 .96 X 1012/L WBC6 .8 X 109/L Hb 123.0g/L PLT 183X 109/L ，生化血示： ALT:125U/L AST:131U/L, 腹部彩超示： 1. 肝彌漫性結(jié)節(jié)性改變， 2. 脾大脾強(qiáng)回聲并脾靜脈擴(kuò)，顱多普勒 示：所測顱局部動脈血管血流速度減慢，心電圖示： 竇性心律，心電軸正常。鑒別診斷：診 斷明確，無需鑒別。診療方案：1 .患者入院后完善各項相關(guān)檢查； 2. 積極抗炎抗病毒治療；

9、3. 保肝降酶，以及免疫調(diào)節(jié)劑運用； 4. 中成 藥活血化瘀、疏肝理氣。5.支持及對癥療法。醫(yī)師：2021-6-2 8 ： 00 今日查房，患者自訴上腹不適、惡心、厭油、乏力不適病癥無明顯改變， 仍然噯氣、腹 脹。查體： T 36.6 0 C 。生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常。神志清，精神差， 食欲減退，睡眠 差，小便黃，大便質(zhì)稀。全身皮膚粘膜無黃染，腹部隆起，叩診鼓音。腹 軟，無腹壁靜脈曲， 未見腸型及蠕動波。 未觸及明顯包塊， 肝脾肋緣未觸及， 腸鳴音正常。 肝區(qū)壓痛叩擊痛明顯 (+) 。雙腎區(qū)無叩擊痛。余無不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師： 2021-6-5 8 ： 00今日查房， 患

10、者訴上腹不適、 惡心、厭油、乏力不適病癥較入院時有所減輕， 仍然 噯氣、 腹脹。查體： T 36.7 0C 神志清，精神差，全身皮膚粘膜無黃染，腹部隆起，叩診 鼓音。腹軟， 無腹壁靜脈曲，未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛 叩擊痛明顯。余 無不適。醫(yī)囑按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師：2021-6-8 8 ： 30 今日查房，患者自訴上腹不適、惡心、厭油、乏力不適病癥較前有進(jìn)一步 減輕，嘔吐、 腹痛消失、噯氣少、便質(zhì)稀好轉(zhuǎn)。查體： T 36.4 0C。 生命體征平穩(wěn)，心肺 功能無異常。神 志清，精神好轉(zhuǎn)，食欲一般，睡眠轉(zhuǎn)好，小便淡黃，大便可。全身皮膚粘 膜無黃染，腹部澎 隆，腹

11、軟，無腹壁靜脈曲，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾 肋緣未觸及，腸鳴音 正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛減輕。 余無不適。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥。醫(yī)師： 2021-6-10 9 ： 30 今日查房，患者訴上腹不適、惡心、厭油、乏力病癥消失，偶爾有噯氣。查體：生命 體 征平穩(wěn)，心肺功能無異常。神志清，精神尚可，食欲增加，睡眠好，大小便正常。全身 皮膚 粘膜無黃染， 腹部平坦， 腹軟，無腹壁靜脈曲， 未見腸型及蠕動波。 未觸及明顯包塊， 肝脾 肋緣未觸及，腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛消失 ( - ) 。雙腎區(qū)無叩擊痛。余無不適。 要求出 院，勸阻無效，準(zhǔn)其出院。告知其出院后考前須知。于今日出院 醫(yī)師：出

12、院記錄： * 入院日期： 2021-6-1 性別：男出院日期： 2021-6-10年齡：54 歲住院天數(shù)： 9 天。入院情況：患者 * ，男，54 歲。以“再發(fā)上腹不適、惡心、厭油、乏力1 周余為主訴入院。入院時查體：全身皮膚粘膜無黃染，腹部平坦，腹軟，無腹壁靜脈曲，未見 腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未觸及，腸鳴音正常。肝區(qū)壓痛叩擊痛+雙腎12 9 9 區(qū)無叩擊痛。血常規(guī)：RBC 3.96 X 1012/L WBC 6.8 X109/L Hb 123.0g/L PLT 183 X 109/L，生 化血示： ALT:125U/L AST:131U/L,腹部彩超示： 1. 肝彌漫性結(jié)節(jié)性改變，2.脾大脾強(qiáng)回聲并 脾靜脈擴(kuò)，顱多普勒示：所測顱局部動脈血管血流速度減慢，心電圖示