個體醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)登記注冊申請書

1、醫(yī)療機構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書章）章）設(shè)置單位（人）組建負責(zé)人登 記 號 （ 醫(yī)療機構(gòu)代碼 ）申 請 日 期 年 月中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1、此表為醫(yī)療機構(gòu)向登記機關(guān)申請醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗時專用， 請用A4 紙認真填寫。2、醫(yī)療機構(gòu)代碼請縣衛(wèi)生局核實。3、表-1 隸屬關(guān)系：在后面的括號填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。4、表-1 所有制形式：在后面的括號填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5、表-1 服務(wù)對象：填寫要求同 4。6、表 -1 法人代表人：醫(yī)療機構(gòu)擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的姓 名；醫(yī)療機構(gòu)若無法人地位， 則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人

2、情況。7、表 -2 診療科目須填寫代碼及科目名稱。8、表 -2 只開展?？撇≡\療的機構(gòu)，應(yīng)填報?？撇≡\療所屬的科目。并注明 ?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機構(gòu)填寫“骨科”并注明“頸椎病?？啤?。9、表 -3 在每行中填寫各個執(zhí)業(yè)人員相應(yīng)項目。執(zhí)業(yè)范圍填寫醫(yī)師執(zhí)業(yè)證中 的執(zhí)業(yè)范圍；執(zhí)業(yè)醫(yī)師級別填寫“執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師”或“執(zhí)業(yè)醫(yī)師” 。10、表-5普通設(shè)備按醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準逐項填寫。表-1醫(yī)療機構(gòu)簡況醫(yī)療機構(gòu)名稱:開業(yè)日期年 月登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式：全民 集體 私人 中外合資合作 其它 股份制股份合作制合伙制（）隸屬關(guān)系：中央屬 省、自治區(qū)、直轄市屬 直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)屬

3、省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬 縣（旗）屬 街道辦事處屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬村屬其它（）主管單位名稱：服務(wù)對象：社會內(nèi)部境外人員社會+境外人員（）醫(yī)療機構(gòu)地址:電話:傳真:姓名：性別：出生年月：專業(yè)：職務(wù)：職稱：最高學(xué)歷：主 要 負 責(zé) 人法定代表人郵政編碼:姓名:出生年月:職務(wù):最高學(xué)歷:性別:專業(yè):職稱:占地面積資金總計:平方米面積萬元平方米固定資金：業(yè)務(wù)用房面積萬元流動資金:平方米萬元建筑面積中服務(wù)方式門診急診住院家庭病床巡診其他床位數(shù):牙科診椅數(shù):開展靜脈用藥業(yè)務(wù)：是否醫(yī)療機構(gòu)分類：口營利性醫(yī)療機構(gòu)非營利性醫(yī)療機構(gòu)代碼診療科目代碼診療科目表-3從業(yè)人員情況姓名性別年齡職稱執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)醫(yī)師級別何時受過何

4、種培訓(xùn)備注注：1、每位人員填寫基本情況表，并提交相關(guān)證件的原件及復(fù)印件（原件審驗后退回）2、備注欄中注明退休、離職前的工作單位。 表-4主要負責(zé)人工作經(jīng)歷時 間單位技術(shù)職務(wù)證明人名稱數(shù)量名稱數(shù)量表-6使用的藥品目錄保證書和上級主管部門意見申請單位保證書本單位保證：遵守國家法律、法規(guī)、規(guī)章，本申請表中所申報的內(nèi) 容和所附資料均真實、合法。如有不實之處，我單位愿負相應(yīng)法律責(zé)任, 并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請單位（蓋章）法定代表人簽字：年 月 日年 月 日上級主管部門意見:年 月 日（章）核準登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機構(gòu)代碼）醫(yī)療機構(gòu)名稱：類別：地址：郵編：法定代表人（主要負責(zé)人）：所有制形式：注冊資金（資本）：職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積：平方米建筑面積：平方米診療科目：床位數(shù)：牙椅