兒童感染性休克診斷與治療PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1兒童感染性休克診斷與治療兒童感染性休克診斷與治療 攜手同心攜手同心 抗擊抗擊EV71第1頁/共56頁主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、一、 膿毒癥與感染性休克流膿毒癥與感染性休克流行病學(xué)行病學(xué)二、二、 SIRSSIRS與感染性休克與感染性休克三、三、 感染性休克治療感染性休克治療四、四、 重要器官功能維護(hù)重要器官功能維護(hù)第2頁/共56頁主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、一、 膿毒癥與感染性休克流行病學(xué)膿毒癥與感染性休克流行病學(xué)二、二、 SIRSSIRS與感染性休克與感染性休克三、三、 感染性休克治療感染性休克治療四、四、 重要器官功能維護(hù)重要器官功能維護(hù)第3頁/共56頁膿毒癥是急診醫(yī)學(xué)關(guān)注的熱點(diǎn)膿毒癥是急診醫(yī)學(xué)關(guān)

2、注的熱點(diǎn)n成人成人 嚴(yán)重感染的患者不斷增加嚴(yán)重感染的患者不斷增加 發(fā)病率每年上升發(fā)病率每年上升1.5%-8.0% 1000人有人有3人患嚴(yán)重感染性疾病人患嚴(yán)重感染性疾病 第第10位的致死原因位的致死原因,每小時(shí)死每小時(shí)死25人人n兒童兒童 膿毒癥是小兒死亡的常見原因膿毒癥是小兒死亡的常見原因 第4頁/共56頁膿毒癥發(fā)病率與病死率膿毒癥發(fā)病率與病死率兒童兒童n美國美國 每年有每年有4萬多名嚴(yán)重膿毒癥患兒萬多名嚴(yán)重膿毒癥患兒 嬰兒死因第嬰兒死因第4位位 兒童死因第兒童死因第3位位n美國美國 兒童嚴(yán)重膿毒癥病死率兒童嚴(yán)重膿毒癥病死率 上世紀(jì)上世紀(jì)60年代年代 97% 90年代年代 9% 每年死亡每年

3、死亡4300例例 占全美國病死兒童的占全美國病死兒童的7%第5頁/共56頁膿毒癥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重膿毒癥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重n美國公立醫(yī)院美國公立醫(yī)院 每年費(fèi)用每年費(fèi)用 超過超過23億美元億美元n國內(nèi)大醫(yī)院國內(nèi)大醫(yī)院 重癥肺炎住院重癥肺炎住院1例例 4000-6000元元第6頁/共56頁主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、一、 膿毒癥與感染性休克流膿毒癥與感染性休克流行病學(xué)行病學(xué)二、二、 SIRSSIRS與感染性休克與感染性休克三、三、 感染性休克治療感染性休克治療四、四、 重要器官功能維護(hù)重要器官功能維護(hù)第7頁/共56頁感染性休克（膿毒性休克）定義感染性休克（膿毒性休克）定義n術(shù)語含義不清術(shù)語含義不清 敗血癥休克敗血癥休克

4、敗血癥敗血癥(septicemia) 菌血癥菌血癥(bacteremia) 毒血癥（毒血癥（toxemia） 膿毒癥（膿毒癥（sepsis） n2004年前年前 膿毒癥的定義比較混亂膿毒癥的定義比較混亂 第8頁/共56頁膿毒癥定義歷史背景膿毒癥定義歷史背景兒童兒童n2002年年 國際兒科界膿毒癥會議國際兒科界膿毒癥會議（得克薩斯）（得克薩斯） 五國（加拿大五國（加拿大 法國法國 荷蘭荷蘭 美國美國 英國英國)專家專家n明確以下概念明確以下概念n 感染（感染（infection）n 膿毒癥（膿毒癥（sepsis）n 嚴(yán)重膿毒癥（嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis）n 膿毒性休克（膿毒性休克（

5、septic shock）n 器官功能障礙（器官功能障礙（organ dysfunction）經(jīng)經(jīng)3年討論于年討論于2005年年1月公開發(fā)表月公開發(fā)表第9頁/共56頁膿毒癥及感染性休克（膿毒性休克）膿毒癥及感染性休克（膿毒性休克）n膿毒癥（膿毒癥（Sepsis） 感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRS）n感染性休克或膿毒性休克（感染性休克或膿毒性休克（Septic Shock） 膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)功能障礙膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)功能障礙第10頁/共56頁概念的進(jìn)展概念的進(jìn)展n炎性介質(zhì)失控炎性介質(zhì)失控 逐級放大逐級放大 連鎖反應(yīng)連鎖反應(yīng) 損傷細(xì)胞膜損傷細(xì)胞膜 影響細(xì)胞代謝影響細(xì)胞

6、代謝 器官缺血器官缺血 血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)不穩(wěn)定 組織器官損傷組織器官損傷n感染發(fā)展過程中機(jī)體是受害者和積極參與者感染發(fā)展過程中機(jī)體是受害者和積極參與者n臨床過程：臨床過程： 膿毒癥膿毒癥Sepsis(感染感染+SIRS) 嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥Severe Sepsis（全身性感染）（全身性感染） 感染性休克感染性休克 多器官功能障礙（多器官功能障礙（MODS） 第11頁/共56頁感染性休克的診斷感染性休克的診斷 （中華兒科學(xué)會急診組；中華急診學(xué)會兒科組）（中華兒科學(xué)會急診組；中華急診學(xué)會兒科組）n感染性休克早期（代償期）：感染性休克早期（代償期）：6項(xiàng)選項(xiàng)選3項(xiàng)項(xiàng) 意識改變意識改變

7、皮膚改變皮膚改變 心率、脈搏、呼吸心率、脈搏、呼吸 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 尿量尿量 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 n感染性休克晚期（失代償期）感染性休克晚期（失代償期） 血壓下降血壓下降 （尿量，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間比國外寬）（尿量，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間比國外寬）第12頁/共56頁循環(huán)功能障礙指標(biāo)比較循環(huán)功能障礙指標(biāo)比較 尿量尿量 毛細(xì)血管再毛細(xì)血管再充盈時(shí)間充盈時(shí)間國外國外 5s中國中國 7.15的成年感染性休克患者，的成年感染性休克患者，不推薦使用碳酸氫鈉不推薦使用碳酸氫鈉n兒童：在保證通氣前提下，可根據(jù)血?dú)夥謨和涸诒ＷC通氣前提下，可根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果給予碳酸氫鈉，使析結(jié)果給予碳酸

8、氫鈉，使pH達(dá)達(dá)7.25即可即可第25頁/共56頁2. 血管活性藥物血管活性藥物n指征指征 液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正，血壓液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正，血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn)n首選多巴胺首選多巴胺n多巴胺療效不滿意，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)換用多巴胺療效不滿意，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)換用腎上腺素、去甲腎上腺素等其他血管活性腎上腺素、去甲腎上腺素等其他血管活性藥物藥物 第26頁/共56頁危重腸道病毒（危重腸道病毒（EV71） Innotropes高心率高心率+低血壓低血壓 米力儂多巴胺米力儂多巴胺 米力儂多巴胺腎上腺素（特別適用于心肺復(fù)蘇后）米力儂多巴胺腎上腺素（特別適用于心肺復(fù)

9、蘇后） 以上效果不明顯時(shí)可加用以上效果不明顯時(shí)可加用654-2低心率低心率+低血壓低血壓 腎上腺素多巴胺（特別適用于心肺復(fù)蘇后）腎上腺素多巴胺（特別適用于心肺復(fù)蘇后） 以上效果不明顯時(shí)可加用以上效果不明顯時(shí)可加用654-2高血壓高血壓+高心率（高心率（HR180200/min）+循環(huán)不良循環(huán)不良 米力儂酚妥拉明米力儂酚妥拉明 米力儂硝普納米力儂硝普納 以上效果不明顯時(shí)可加用以上效果不明顯時(shí)可加用654-2 Copyright 2010by Dr. yucai Zhang 第27頁/共56頁3. 控制感染控制感染n 合理使用抗生素合理使用抗生素 抗生素倒階梯治療，先根據(jù)經(jīng)抗生素倒階梯治療，先根據(jù)

10、經(jīng)驗(yàn)使用高級抗生素，病情好轉(zhuǎn)或驗(yàn)使用高級抗生素，病情好轉(zhuǎn)或明確病原時(shí)調(diào)整治療。明確病原時(shí)調(diào)整治療。n 病灶清除病灶清除第28頁/共56頁4. 糾正凝血障礙糾正凝血障礙n 早期早期 小劑量肝素小劑量肝素 5-10IU/kg 6小時(shí)小時(shí)1次次n DIC 常規(guī)治療常規(guī)治療第29頁/共56頁5. 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素n 指征指征 “對重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下對重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下（如流腦）、（如流腦）、ARDS、長期使用激素或出現(xiàn)、長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時(shí)可以使用兒茶酚胺抵抗性休克時(shí)可以使用 ”第30頁/共56頁20世紀(jì)世紀(jì)90年代前年代前20世紀(jì)世紀(jì)90年代后年

11、代后藥物藥物HC、甲強(qiáng)、地米、甲強(qiáng)、地米HC劑量劑量大劑量（多為沖擊量）、工業(yè)劑量大劑量（多為沖擊量）、工業(yè)劑量小劑量（應(yīng)激量）、超生理劑量小劑量（應(yīng)激量）、超生理劑量療程療程短短 通常通常1劑或劑或 在第一個(gè)在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)給數(shù)劑小時(shí)內(nèi)給數(shù)劑最長最長 用用48小時(shí)小時(shí)長，多長，多3天天對象對象難治性休克難治性休克早期早期ARDS預(yù)防用藥預(yù)防用藥嚴(yán)重膿毒癥無或輕度休克嚴(yán)重膿毒癥無或輕度休克感染性休克早期感染性休克早期兒茶酚胺依賴性感染性休克晚期兒茶酚胺依賴性感染性休克晚期ARDS晚期晚期給藥時(shí)機(jī)給藥時(shí)機(jī)早期早期早期及晚期早期及晚期療效療效薈萃分析提示無益、甚至有害薈萃分析提示無益、甚至有害至

12、少有至少有8篇文獻(xiàn)報(bào)告療效較好，篇文獻(xiàn)報(bào)告療效較好，無薈萃分析無薈萃分析第31頁/共56頁腎上腺功能狀態(tài)的判斷腎上腺功能狀態(tài)的判斷 Crit Care Med , 2005; 33:855859 第32頁/共56頁主要內(nèi)容主要內(nèi)容一、一、 膿毒癥與感染性休克流膿毒癥與感染性休克流行病學(xué)行病學(xué)二、二、 SIRSSIRS與感染性休克與感染性休克三、三、 感染性休克治療感染性休克治療四、四、 重要器官功能維護(hù)重要器官功能維護(hù)第33頁/共56頁1.膿毒癥膿毒癥呼吸窘迫綜合征（呼吸窘迫綜合征（ARDS）第34頁/共56頁嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者中，約嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克患者中，約50 發(fā)生發(fā)生ALI

13、/ARDS 感染性休克，及時(shí)充分的液體治療與病死感染性休克，及時(shí)充分的液體治療與病死 率的降低顯著相關(guān)率的降低顯著相關(guān)感染性休克強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)及早期容量復(fù)蘇感染性休克強(qiáng)調(diào)早期干預(yù)及早期容量復(fù)蘇Sepsis相關(guān)性相關(guān)性ARDS第35頁/共56頁ARDS發(fā)病機(jī)制示意圖（發(fā)病機(jī)制示意圖（1）第36頁/共56頁ARDS發(fā)病機(jī)制示意圖（發(fā)病機(jī)制示意圖（2）第37頁/共56頁限制液體輸注或使用利尿減輕肺水腫可能會導(dǎo)限制液體輸注或使用利尿減輕肺水腫可能會導(dǎo) 致心輸出量下降，導(dǎo)致器官灌注不足致心輸出量下降，導(dǎo)致器官灌注不足ALI/ARDS患者的液體管理必須考慮到循環(huán)與患者的液體管理必須考慮到循環(huán)與 肺水腫之間的

14、平衡肺水腫之間的平衡休克容量負(fù)荷不足時(shí)首先進(jìn)行容量復(fù)蘇，循休克容量負(fù)荷不足時(shí)首先進(jìn)行容量復(fù)蘇，循環(huán)環(huán) 穩(wěn)定后以限制液體輸入為主穩(wěn)定后以限制液體輸入為主Sepsis相關(guān)性相關(guān)性ARDS第38頁/共56頁例例1. 腎病，重癥肺炎，腎病，重癥肺炎，ARDSMV參數(shù)：參數(shù)：Vt ：68ml/kg， PEEP：12cmH2O FiO2 ：7090%血壓：血壓： 正常范圍（多巴胺維持）正常范圍（多巴胺維持）PO2/ FiO2：90140尿量：尿量： 正常范圍正常范圍心功能：心功能： EF6069%CVP： 610cmH2O胸片：胸片： 雙肺滲出，間質(zhì)改變雙肺滲出，間質(zhì)改變第39頁/共56頁圖圖1-1. 入

15、入PICU第第4日，病情進(jìn)一步加重，雙肺廣泛滲出，心影欠清楚。日，病情進(jìn)一步加重，雙肺廣泛滲出，心影欠清楚。臨床：臨床：意識喪失意識喪失MV參數(shù)上調(diào)，參數(shù)上調(diào)，PEEP20CVP 2 cmH2O尿量減少尿量減少血壓血壓 4050/0 mmHgEF 60%第40頁/共56頁休克救治休克救治4h后胸片后胸片“白肺白肺”，心影，心影不清不清MV參數(shù)：參數(shù)： Vt ：8ml/kg， PEEP：22cmH2O FiO2 ：95%T SO2： 6065% pO2/ FiO2：41第41頁/共56頁CVVH實(shí)景實(shí)景 Copyright 2010by Dr. yucai Zhang CBF：脫水量：脫水量 3

16、00ml/h 200ml/h 100ml/h 80ml/h第42頁/共56頁CVVH 6h 胸片胸片病情加重時(shí)病情加重時(shí)休克搶救中休克搶救中第43頁/共56頁 Copyright 2010by Dr. yucai Zhang 床旁心功能監(jiān)測床旁心功能監(jiān)測至今沒有一種監(jiān)測手段能非常適應(yīng)臨床救至今沒有一種監(jiān)測手段能非常適應(yīng)臨床救治治ARDS需要：包括尿量、心功能、需要：包括尿量、心功能、CVP、血壓等血壓等第44頁/共56頁臨床個(gè)體化綜合判斷最重要！臨床個(gè)體化綜合判斷最重要！第45頁/共56頁2. 膿毒癥膿毒癥合并合并 胃腸功能障礙胃腸功能障礙第46頁/共56頁腸道缺血缺氧腸道缺血缺氧時(shí)超聲下見粘

17、時(shí)超聲下見粘膜脫落剝離膜脫落剝離第47頁/共56頁第48頁/共56頁2008年嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療指南（兒童年嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療指南（兒童胃腸損害）胃腸損害）Crit Care Med，2008兒童胃腸出血發(fā)生率與成人相似。成人胃腸出血的兒童胃腸出血發(fā)生率與成人相似。成人胃腸出血的主要危險(xiǎn)因素是：凝血機(jī)制障礙和機(jī)械通氣。兒童主要危險(xiǎn)因素是：凝血機(jī)制障礙和機(jī)械通氣。兒童主要在機(jī)械通氣情況使用主要在機(jī)械通氣情況使用H2阻滯劑，療效未明確阻滯劑，療效未明確第49頁/共56頁2008年嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克年嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療指南（胃腸損害部分）治療指南（胃腸損害部分）Crit Care Med，2008推薦對成人嚴(yán)重膿毒癥患者使用推薦對成人嚴(yán)重膿毒癥患者使用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑受體阻滯劑或質(zhì)子