中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細則(版)

1、附件3時間：2021.03. 04創(chuàng)作：歐陽地中醫(yī)住院病案首頁質(zhì)控考核細則（2017年版）一、病案信息完整性（100分）項目與分值必填項條件必填項分值基本信息(18.5分)個人信息（15.5 W醫(yī)療機構(gòu)是0.5組織機構(gòu)代碼是0.5醫(yī)療付費方式是0.5住院次數(shù)是（多次岀入院病案 號唯一）0.5病案號是1姓名是1性別是1出生日期是1年齡是歲）0.5月齡是（ 2歲）國籍是0.5新生兒岀生體重是（出生28天）0.5新生兒入院體重是（出生28天）出生地是0.5籍貫是0.5民族是0.5身份證件號碼是1職業(yè)類別代碼是0.5婚姻狀況代碼是0.5現(xiàn)住址是0.5電話號碼是1現(xiàn)住址郵編是0.5戶口地址是0.5戶口地

2、址郵編是0.5工作單位及地址是0.5工作單位電話是0.5工作單位郵編是0.5聯(lián)系信息（3分）聯(lián)系人姓名是1與患者的關(guān)系代碼是0.5聯(lián)系人地址是0.5電話號碼是1住院情況（95 分）入院途徑是1治療類別是1入院日期時間是1入院科別是1入院病房是1轉(zhuǎn)科科別是（有轉(zhuǎn)科）0.5出院日期時間是1出院科別是1出院病房是1實際住院天數(shù)是1門急診診斷（4分）門急診中醫(yī)診斷名 稱是1門急診中醫(yī)診斷編 碼是1門急診西醫(yī)診斷名 稱是1門急診西醫(yī)診斷編 碼是1中醫(yī)診療（7分）實施臨床路徑是1使用醫(yī)療機構(gòu)中藥 制劑是1.5中醫(yī)診療設(shè)備是1.5中醫(yī)診療技術(shù)是1.5辨證施護是1.5出院診斷 (14.5 分)曲醫(yī) 診斷（3

3、分）疾病名稱是1疾病編碼是1入院病情是1中醫(yī) 診斷（9 分）中醫(yī)主病名稱是2中醫(yī)主病編碼是2中醫(yī)主證名稱是2中醫(yī)主證編碼是2入院病情是1損傷 中毒（1 分）外部原因是（主要診斷為損傷 或中毒）0.5疾病編碼0.5病理 診斷（1-5 分）病理診斷名稱是（送病理檢查）0.5病理診斷編碼0.5病理號0.5手術(shù)與操作(5分)主要 手術(shù) 操作（5手術(shù)/操作代碼11.是（有手術(shù)操作）0.5手術(shù)/操作名稱12 有多條手術(shù)操作時 正確選擇主要手術(shù)操 作0.5手術(shù)/操作日期時 間0.5分）手術(shù)級別0.5手術(shù)者簽名0.51助簽名是（手術(shù)操作有助 手）0.5II助簽名0.5手術(shù)切口倉合等級0.5麻醉方式是（手術(shù)操作

4、有麻 醉）0.5麻醉醫(yī)師簽名0.5其他(7分)藥物 過敏（1-5 分）有無藥物過敏是1過敏藥物是（有藥物過敏）0.5尸檢（0.5 分）死亡患者尸檢是（住院死 亡）0.5血型 輸血 反應(yīng)（1 分）ABO血型代碼是（住院輸血）0.5RhD血型代碼0.5離院方式（1-5 分）離院方式是1擬接受醫(yī)療機構(gòu)名 稱是（有明確接受醫(yī)療 機構(gòu)）0.5再住 院計 劃（1.5 分）出院31天內(nèi)再住院標志是1出院31天內(nèi)再住院目的是（有再住院計劃）0.5顱腦 損傷 昏迷（1 分）入院前昏迷時間是（顱腦損傷昏迷）0.5入院后昏迷時間0.5簽名（6分）科主任簽名是三級醫(yī)院可由病區(qū)負責(zé)醫(yī)師代簽1主任（副主任）醫(yī) 師簽名是1

5、主治醫(yī)師簽名是1住院醫(yī)師簽名是1責(zé)任護士簽名是1編碼員簽名是1費用 信息 （28.5 分）住院費用（元）（2分）住院總費用（元）是1自付費用是1綜合醫(yī)療服務(wù) 類般醫(yī)療服務(wù)費是0.5中醫(yī)辯證論治費是1（4分）中醫(yī)辨證論治會診 費是1般治療操作費是0.5護理費是0.5其他費用是0.5診斷類（2分）病理診斷費是0.5實驗室診斷費是0.5影像學(xué)診斷費是0.5臨床診斷項目費是0.5治療類 （2.5 分）非手術(shù)治療項目費是0.5臨床物理治療費是0.5手術(shù)治療費是0.5麻醉費是0.5手術(shù)費是0.5康復(fù)類（0.5 分）康復(fù)費是0.5中醫(yī)類（中醫(yī)和民族 醫(yī)醫(yī)療服務(wù)） （8分）中醫(yī)診斷費是1中醫(yī)治療費是2中醫(yī)外治

6、費是0.5中醫(yī)骨傷治療費是0.5針刺與灸法治療費是0.5中醫(yī)推拿治療費是0.5中醫(yī)肛腸治療費是0.5中醫(yī)特殊治療費是0.5中醫(yī)其他治療費是1中藥特殊調(diào)配加工 費是0.5辨證施膳費是0.5西藥類（1分）西藥費是0.5抗菌藥物費用是0.5中藥類（4分）中成藥費是1醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑 費是1中草藥費是2血液和血液制O *口口芙（2.5 分）血費是0.5白蛋白類制品費是0.5球蛋白類制品費是0.5凝血因子類制品費是0.5細胞因子類制品費是0.5耗材類（15 分）檢查用一次性醫(yī)用 材料費是0.5治療用一次性醫(yī)用 材料費是0.5手術(shù)用一次性醫(yī)用 材料費是0.5其他類（0.5其他費是0.5I分)100出生日期

7、二入院日期出院日期二入院日期住院天數(shù)二(出院日期入院日期)，且 二1入院日期二V手術(shù)日期V二出院日期血費0時，RH非空；出院情況二4死亡的，尸檢非空且值域范圍：2 ；總費用二(1) + (2) + (3) + (26)住院天數(shù)1,一般醫(yī)療服務(wù)費0;住院天數(shù)1,(3)護理費0;(10)手術(shù)治療費0時，手術(shù)編碼非空；麻醉方式0時，麻醉費0；手術(shù)治療費二麻醉費+手術(shù)費治療類別為'1或2,且住院天數(shù)1時，(中醫(yī)診斷+(13)中醫(yī)治療+(14)中醫(yī)其他0治療類別為或2宜住院天數(shù)1時,(23沖醫(yī)治療+ (16)中成藥費+ (17)中草藥費0住院天數(shù)1, (23)檢杳用一次性醫(yī)用材料費+ (24)治療用一次性醫(yī)用材料費+ (25)手術(shù)用 次性醫(yī)用材料費0住院天數(shù)1, (26)其他類總費用治療類別為'1或2,時，疾病編碼-中醫(yī)主病?；蛑委燁悇e為3時，疾病編碼-西醫(yī)主要診斷治療類別為'1或2,時，入院病情-中醫(yī)主病?；蛑委燁悇e為3時，入院病情-西醫(yī)主要診斷治療類別為'1或2,時，出院情況-中醫(yī)主病?；蛑委燁悇e為3時，出院情況-西醫(yī)主要診斷治療類別為'1或2,時，門(急)診疾病編碼-中醫(yī)診斷。或治