外用皮質(zhì)激素的合理選擇

1、_外用皮質(zhì)激素的合理選擇一、皮質(zhì)類固醇的歷史地位腎上腺皮質(zhì)類固醇激素的發(fā)現(xiàn)和使用是20 世紀(jì)臨床藥物治療學(xué)的三項(xiàng)重大發(fā)現(xiàn)（抗生素、激素和維生素）之一。局部外用激素治療極大地增加了對(duì)多種炎癥性皮膚疾患的療效，并減少了系統(tǒng)使用激素所引起副作用的機(jī)會(huì)。二、皮質(zhì)類固醇激素的藥理作用1抗炎、抗過(guò)敏抑制內(nèi)源性炎癥介質(zhì)的形成和釋放，抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生和釋放。2抗增殖抑制角質(zhì)形成細(xì)胞的有絲分裂、抑制成纖維細(xì)胞DNA合成和毛細(xì)血管增生、 抑制炎癥后期肉芽組織增生、 抑制膠原蛋白質(zhì)合成和成纖維細(xì)胞增生。3血管收縮增加血管張力，減少血管通透性，穩(wěn)定溶媒體膜。4免疫抑制肥大細(xì)胞破壞減少，用于某些類型白癜風(fēng)。三、糖皮質(zhì)

2、激素類藥物的相對(duì)效價(jià)及等效劑量大致的相對(duì)強(qiáng)度抗炎藥品名稱抗炎作用鈉潴留作用等效劑量（ mg ）氫化可的松1.01.020精品資料_可的松0.80.825潑尼松4.00.85潑尼松龍4.00.85甲潑尼龍5.00.54氟氫可的松10.0125曲安西龍5.0很小4地塞米松25.0很小0.75倍他米松25.0很小0.75四、皮質(zhì)類固醇激素效力評(píng)估法1血管收縮試驗(yàn)的檢測(cè)主要評(píng)價(jià)抗炎活性（該試驗(yàn)也稱變白試驗(yàn)）。2激光多普勒技術(shù)測(cè)定血流量方法來(lái)測(cè)定不同激素效價(jià)。3鼠耳背 UVB （紫外線）皮炎抑制試驗(yàn)，以涂藥量多少判斷效果。4有絲分裂指數(shù)抑制測(cè)定，主要評(píng)價(jià)抗增生作用。5致萎縮強(qiáng)度測(cè)定主要評(píng)價(jià)抗增生作用。五

3、、按血管收縮試驗(yàn)皮質(zhì)類固醇效力分級(jí)效力分類通用名商品名超強(qiáng)效鹵米松澳能丙酸氯倍他索恩膚霜精品資料_氟輕松膚輕松強(qiáng)效曲安奈德去炎松糠酸莫米松艾洛松中效丁酸氫化可的松尤卓爾弱效醋酸氫化可的松醋酸地塞米松六、外用皮質(zhì)類固醇可能引起的局部副作用皮膚萎縮、毛發(fā)旺盛、色素改變、類固醇性痤瘡、口周皮炎、皮膚感染、遮蓋或惡化、過(guò)敏性接觸性皮炎、毛細(xì)血管擴(kuò)張、青光眼。七、皮質(zhì)類固醇外用的快速耐受現(xiàn)象（快速減效反應(yīng)）此作用是外用皮質(zhì)激素的常見(jiàn)反應(yīng)，長(zhǎng)期使用可引起此反應(yīng)?？焖倌褪芗磫瓮科べ|(zhì)激素， 30 小時(shí)內(nèi)可抑制表皮有絲分裂和DNA 合成，若重復(fù)使用，快者數(shù)日內(nèi)繼元 DNA 反跳性增加，超過(guò)原來(lái)水平，對(duì)藥物應(yīng)答快

4、速下降，即使發(fā)現(xiàn)快速耐受的早期癥狀，72 小時(shí)內(nèi)撤換激素往往并不能避免快速耐受現(xiàn)象繼續(xù)產(chǎn)生，可采用輪換療法，即先用強(qiáng)效皮質(zhì)激素2 3 周后，改用其他等級(jí)的皮質(zhì)激素。八、皮質(zhì)類固醇外用最佳時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、應(yīng)用頻率精品資料_1最佳時(shí)間晚上外用皮質(zhì)激素發(fā)生最大的活性是在午夜與內(nèi)源性皮質(zhì)醇最低水平在午夜相一致，經(jīng)皮膚表面進(jìn)入最大量在2 小時(shí)內(nèi)，最明顯血管收縮作用在6 小時(shí)。2 應(yīng)用持續(xù)時(shí)間盡量 3-4 周強(qiáng)效皮質(zhì)激素每日兩次顯效后改為每周末q12 小時(shí) 3 次，可免耐藥及反跳，強(qiáng)效的激素 100g/m 2 并密切觀察患者。3 應(yīng)用頻率尚無(wú)任何研究表明增加每天涂藥次數(shù)，可縮短增生性，炎癥性皮病療程，夜間

5、將激素涂抹在浸濕的皮膚，封包/ 不封包，比白天使用多次經(jīng)濟(jì)，且療效好；白天使用時(shí)涂抹少量潤(rùn)濕劑。九、減少外用皮質(zhì)激素致萎縮等的建議1在高危部位：面部、腋窩、臀縫、乳房及高危人群慎用超強(qiáng)效及鹵化皮質(zhì)激素。2 寧可正確使用一種激素制劑， 也不要頻繁更換用盡各種皮質(zhì)激素制劑。3 同時(shí)使用維甲酸類藥物精品資料_維甲酸可誘發(fā)表皮細(xì)胞增加，增生膠原形成，可拮抗皮質(zhì)激素致萎縮作用而不影響其抗炎作用。4 不可當(dāng)作化妝品使用，不可當(dāng)作單純止癢劑使用。十、臨床使用范圍對(duì)激素反應(yīng)良好的代表性病種如下：接觸性皮炎、濕疹、遺傳過(guò)敏性濕疹、脂溢性皮炎、蟲咬性皮炎、單純性癢疹、光敏性皮炎、結(jié)節(jié)性癢癥、皮膚淀粉樣變、神經(jīng)性皮

6、炎、局限性瘙癢癥、尋常型銀屑病、盤狀紅斑狼瘡、扁平苔癬、斑禿、白癜風(fēng)、環(huán)狀肉芽腫、剝脫性唇炎、掌跖膿皰病、類脂質(zhì)漸進(jìn)性壞死、 痘瘡樣水皰病、 家族性慢性良性天皰瘡。十一、不同疾病對(duì)皮質(zhì)類固醇選擇不同濕疹選用弱效，炎癥明顯可用強(qiáng)效。接觸性皮炎選用強(qiáng)效或中效制劑。神經(jīng)性皮炎選用強(qiáng)效、超強(qiáng)效制劑。脂溢性皮炎選用中效、弱效制劑（面部）銀屑病視病情而選用中、強(qiáng)、超強(qiáng)效制劑，但涂用面積不宜過(guò)大，用藥時(shí)間控制在三個(gè)月內(nèi)。十二、禁忌和不宜采用的范圍精品資料_感染性的皮膚病、 遺傳性皮膚病、 血管性皮膚病、 角化性及萎縮性皮膚病、皮膚腫瘤、對(duì)激素過(guò)敏者。激素局部外用 治療兼有對(duì)皮膚疾患的療效,又可降低系統(tǒng)使用激

7、素所引起副作用。近半個(gè)世紀(jì)以來(lái),皮膚科醫(yī)師不斷地探索如何應(yīng)用好激素的局部外用。A、不同部位、不同狀態(tài)的皮膚對(duì)激素的吸收程度是不同的正常人體皮膚不同部位的吸收率 ,受角質(zhì)層厚度、皮脂腺分布密度及皮脂含量的影響而各不相同。從吸收率最高的陰囊到吸收率最低的掌跖部, 在吸收能力上有近百倍的差異。人體皮膚可分為四級(jí)區(qū)域：(1)極高吸收區(qū) ,面部及會(huì)陰部；(2) 高吸收區(qū) ,除面部以外的頭頸部、腋窩、肘窩和腮窩；(3) 低吸收區(qū) ,掌跖部及肘、膝關(guān)節(jié)伸側(cè)； 中等吸收區(qū)為除上述部位以外的其它部位。在皮膚的病理狀態(tài)下 ,如角質(zhì)層缺損時(shí) (皴裂、抓破、潰瘍 ),吸收作用可增加萬(wàn)倍；皮膚炎癥、充血狀態(tài)也可顯著增加

8、吸收作用。當(dāng)皮膚處于密閉封包狀態(tài)也可增加吸收作用。因此,采用封包、敷布覆蓋等方法 ,有利于激素的吸收 ,有利于治療 ,但也使副作用產(chǎn)生得更快。 相反 ,當(dāng)皮膚處于肥厚、結(jié)癡狀態(tài)時(shí)會(huì)減少吸收。B、各種激素外用藥膏的劑型吸收能力是不同的激素藥膏的劑型對(duì)吸收起決定性作用,油質(zhì)軟膏 (ointment) 較具隔絕性 ,適合使用于干燥、鱗屑狀的患部, 油質(zhì)的乳霜(cream) 具有相似的效果。膠質(zhì)(gel)的隔絕性較差 ,多毛部位應(yīng)使用水溶性或洗劑(化妝品中稱為蜜Lotion) 藥品。尿素可加強(qiáng)水合性 ,會(huì)增加類固醇的吸收。不同劑型的激素藥膏吸收能力大小的排精品資料_序?yàn)椋?軟膏霜?jiǎng)┠z劑洗劑。C、不同

9、品種、濃度的激素藥膏具有不同強(qiáng)弱的效應(yīng)為了使激素的抗炎效應(yīng)更加強(qiáng)大,人們對(duì)皮質(zhì)類固醇的基本分子結(jié)構(gòu)進(jìn)行了多種不同的化學(xué)改造,如進(jìn)行甲基化、羥基化 ,鹵化、酯化等。目前臨床使用的激素制劑多達(dá)幾千種 ,依據(jù)其效力由強(qiáng)至弱 ,不同的學(xué)者作出了幾種不同的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) ,一般將它們作四級(jí)分類。 從表可見(jiàn) , 外用皮質(zhì)類固醇的相對(duì)強(qiáng)度與藥品的性質(zhì)、濃度及使用的賦型劑等均有關(guān)表 1 常用外用激素的效力分級(jí)(按血管收縮反應(yīng) )效力分類通用名 別名 商品 (與通用名同名者未列 )超強(qiáng)效激素丙酸鹵素倍他索特美膚鹵美他松適確得雙醋二氟松索康丙酸氯倍他索恩膚霜二丙酸倍他美精品資料_松荷洛松、得寶松強(qiáng)效激素氯氟舒松 /哈西

10、奈德樂(lè)膚液醋酸去炎松 /曲安縮松 /曲安奈德康納樂(lè) /膚疾寧膏確炎舒松 -A派瑞松 /康寧克通 A莫米他松糠酸酯艾洛松中效激素氫化可的松丁酸酯尤卓爾 /來(lái)可得弱效激素醋酸氫化可的松醋酸地塞米松皮炎平表 2 外用皮質(zhì)類固醇制劑比較 (藥效強(qiáng)弱與濃度 /成份及其鹽基有關(guān) )(引自國(guó)外資料 )精品資料_最強(qiáng)效二丙酸倍他美松 0.1%乳霜及軟膏丙酸氯倍他索 0.05%乳霜及軟膏強(qiáng)效安西奈德0.1%乳霜及軟膏膚氟輕松膚輕松 /氟去炎舒松二丙酸倍他美松0.05%乳霜軟膏及洗劑雙醋二氟松 0.05%乳霜及軟膏去羥米松 0.25%乳霜及軟膏膚氟輕松 0.2%乳霜氯氟舒松、哈西奈德0.1%乳霜軟膏及溶液確炎舒松

11、 -A0.精品資料_5%乳霜軟膏中效安息香酸貝皮質(zhì)醇0.025%乳霜軟膏凝膠及洗劑戊酸酯倍他索 0.1%乳霜軟膏地奈德 0.05%乳霜軟膏醋酸膚 氟輕松 0.01%乳霜氟氫縮松 0.025%乳霜軟膏氫化可的松戊酸酯0.2%乳霜軟膏確炎舒松 -A0.025%乳霜軟膏及洗劑最弱效地塞米松 0.1%乳霜及凝膠氫化可的松 2.5%乳霜 (去羥米松 )精品資料_0.05% 乳霜及凝膠醋酸膚 氟輕松 0.025%乳霜軟膏氟氫縮松洗劑氯氟舒松、哈西奈德0.025%乳霜確炎舒松 -A0.1%乳霜軟膏弱效戊酸酯倍他索 0.01%乳霜氯可托龍 0.1%乳霜?dú)浠傻乃?1.0%乳霜軟膏甲基潑尼松龍醋酸酯 )0.25%從上表可見(jiàn) ,國(guó)內(nèi)治療 P 的外用膏大多數(shù)是最強(qiáng)的激素外用藥膏,其化學(xué)成分大多數(shù)含氟 ,主要有：丙酸氯倍他索 (包括丙酸鹵倍他索 ),商品名特美膚 ,復(fù)方酮康唑霜、復(fù)方咪康唑軟膏及恩膚霜中都含有丙酸氯倍他索。二醋酸雙氟拉松 (0.05%), 商品名索康 ,鹵美他松 (0.05%), 商品名適確得。 哈西奈德 (氯氟舒松 ,哈西縮松 )(0.1%), 商品名喜樂(lè) ,即天津生產(chǎn)的氯氟舒松或樂(lè)精品資料_膚液。 氟輕松 (膚輕松 )(0.2%) 。常見(jiàn)較弱的激素藥膏有