乳腺癌的代診斷與治療

1、2021-11-9乳腺癌的現(xiàn)代診斷與治療乳腺癌的現(xiàn)代診斷與治療概述概述定義定義 乳腺癌是一種發(fā)生于人體表面乳腺組織內(nèi)的惡性腫瘤，是乳腺導管上皮細胞惡性增生的結果，主要發(fā)生于女性，女性的發(fā)病率比男性高 100 倍。 乳腺癌最初都是由于乳腺中有腫瘤形成，很多乳腺癌開始是輸乳管的表面細胞產(chǎn)生腫瘤，還有一些是因為乳腺小葉上生成腫瘤。晚期乳腺癌階段，腫瘤入侵輸乳管、乳腺小葉壁或胸部脂肪而形成。癌癥還會影響與腫瘤器官相連的淋巴結而導致腫瘤轉(zhuǎn)移(即身體其他部位產(chǎn)生腫瘤)。乳腺癌是目前全世界范圍內(nèi)婦女最常見的惡性腫瘤之一。而乳腺癌是目前全世界范圍內(nèi)婦女最常見的惡性腫瘤之一。而且全球乳腺癌發(fā)病率幾乎均以每年且全

2、球乳腺癌發(fā)病率幾乎均以每年2%的速度遞增。以美國為例，的速度遞增。以美國為例，在在60-70年代，平均每年代，平均每14個成年女性中有個成年女性中有1人患有乳腺癌，估計人患有乳腺癌，估計每年有每年有10萬人患有乳腺癌，有萬人患有乳腺癌，有3萬人死于該病。而萬人死于該病。而1990年統(tǒng)計，年統(tǒng)計，全年新發(fā)病人約全年新發(fā)病人約15萬人，而每萬人，而每10個成年人中就有個成年人中就有1人患乳腺癌。人患乳腺癌。1996年統(tǒng)計全美有年統(tǒng)計全美有18.4萬新發(fā)乳腺癌患者，約萬新發(fā)乳腺癌患者，約4.4萬人死于該病。萬人死于該病。至今每年乳腺癌新發(fā)病例達到至今每年乳腺癌新發(fā)病例達到100萬人以上，每年死亡人數(shù)

3、達萬人以上，每年死亡人數(shù)達50余萬人，成為導致婦女死亡的第二大病因。余萬人，成為導致婦女死亡的第二大病因。分型分型非浸潤性癌（原位癌）非浸潤性癌（原位癌） 非浸潤性癌可分導管內(nèi)原位癌及小葉原位癌。(1)導管內(nèi)原位癌：導管內(nèi)原位癌發(fā)生于中、小導管，癌細胞局限于擴張的導管內(nèi)，管壁基底膜完整。導管內(nèi)原位癌遠比小葉原位癌多見，據(jù)其組織類型可分為粉刺癌及非粉刺型導管內(nèi)原位癌。 1）粉刺癌：粉刺癌可長得較大而易于觸診到，有一半以上位于乳腺中央部。大體切面可見擴張的導管內(nèi)含灰黃色軟膏樣壞死物質(zhì)，因擠壓時可由導管內(nèi)溢出，像粉刺一樣因而得名。腫瘤細胞體積較大，多形性，有豐富的嗜酸性胞漿，核不規(guī)則，核仁明顯，細胞

4、排列常呈實心團塊。中央有大的壞死灶是其特征，也可是單個瘤細胞壞死。壞死區(qū)常見粗大鈣化灶，導管周圍常出現(xiàn)間質(zhì)纖維化及慢性炎細胞浸潤。腫瘤局部切除容易復發(fā)。 2）非粉刺型導管內(nèi)原位癌：非粉刺型導管內(nèi)原位癌的癌細胞比粉刺癌細胞小，細胞有異型，但不如粉刺癌明顯，細胞體積較小，因肌上皮消失失去雙層結構，常單層排列?？膳帕谐矢鞣N結構。周圍無明顯間質(zhì)纖維化。 導管內(nèi)癌經(jīng)一段時間可發(fā)展成浸潤癌，但不是所有病例都會發(fā)展成浸潤癌。 浸潤性癌 乳腺浸潤性癌是指癌細胞穿破乳腺導管或腺泡的基底膜而侵人間質(zhì)者。它占乳腺癌的85以上。 （1）浸潤性導管癌：浸潤性導管癌是導管內(nèi)癌細胞突破管壁基底膜向間質(zhì)浸潤。浸潤性導管瘟是乳

5、腺癌中最常見的一種類型，它占乳腺癌約70，其腫瘤的大小、形狀、硬度、邊界等變化很大，主要取決于癌細胞主質(zhì)與纖維性間質(zhì)成分的多少和比例。 鏡下，癌組織及癌細胞形態(tài)多樣。一般是在致密的纖維組織間質(zhì)中可見癌組織排列成不規(guī)則巢狀或條索狀浸潤性生長，腺管結構可有可無，核分裂多見。常有灶性壞死或鈣化（2）小葉原位癌：小葉原位癌來自乳腺小葉的終末導管及腺泡，主要累及小葉，癌細胞局限于管泡內(nèi)，未穿破其基底膜，小葉結構存在。肉眼觀無明顯特征，常是在乳腺切除標本中無意發(fā)現(xiàn)；70為多中心性，雙側乳腺患者占3040。鏡下，擴張的乳腺小葉末梢導管和腺泡內(nèi)充滿呈實體排列的癌細胞。癌細胞較小一致，圓形核。有時可見局灶壞死及

6、大汗腺化生等。約2530%可發(fā)展為浸潤癌。 根據(jù)癌實質(zhì)與間質(zhì)的比例及腺管形成狀況，浸潤性導管癌可分為： 1）單純癌，癌實質(zhì)與間質(zhì)大致相等，癌細胞呈實性條索、小梁或巢團塊，可有少量腺樣結構； 2）硬癌，癌實質(zhì)少、間質(zhì)成分多而致密，質(zhì)硬，很少形成腺樣結構； 3）髓樣癌，癌實質(zhì)多，間質(zhì)成分少，癌呈片狀或巢狀，中央有壞死，間質(zhì)無淋巴細胞浸潤； 4）腺癌，癌組織中腺管樣結構占半量以上等。 2）浸潤性小葉癌：小葉原位癌的癌細胞突破了基底膜向間質(zhì)浸潤性生長即為浸潤性小葉癌。多見于老年婦女。 肉眼觀，切面呈橡皮樣，色灰白柔韌，腫瘤往往邊界不清，質(zhì)堅硬，切面灰白色。 鏡下，此型的特征是單行癌細胞呈線狀浸潤于纖維

7、間質(zhì)中。癌細胞較大，大小一致，核大小也較一致，胞漿很少，核仁不明顯，核分裂少。 （3）特殊類型癌：種類很多，主要的有髓樣癌、腺癌、粘液癌及乳腺炎樣癌等。 病因病機病因病機 乳腺癌的病因至今尚無定論，可能與下列一些因素有關： 1 遺傳因素： 2 初潮及絕經(jīng)年齡 3 生育因素 4 哺乳 5 雌激素與避孕藥物 6 飲食因素 7 肥胖 8 乳腺良性疾病 9 放射線 10 藥物 11 其他因素 1遣傳因素 家族史調(diào)查的臨床資料表明，有家族史的乳腺癌發(fā)生率較無家族史的要高。特別是雙側乳腺癌患者和發(fā)病年齡較小者，這些婦女發(fā)生乳腺癌的危險性為一般婦女的9倍，可能與遺傳因子有關，使其具有對乳腺癌的易感體質(zhì)和病變

8、內(nèi)因。 2初潮及絕經(jīng)年齡 月經(jīng)初潮年齡和絕經(jīng)年齡與乳腺癌發(fā)生有關，初潮年齡早于13歲者發(fā)病的危險性為初潮年齡大于17歲者的2.2倍；而絕經(jīng)年齡大于55歲者比小于45歲者危險性增加1倍。 3生育因素 乳腺癌的發(fā)病率隨初產(chǎn)年齡的推遲而增高，如20歲前足月生產(chǎn)第一胎乳腺癌發(fā)病率僅為初產(chǎn)年齡在30歲以后者的1/3。 4哺乳 哺乳可降低乳腺癌的發(fā)病危險性，而且第一胎生產(chǎn)后哺乳時間越長，發(fā)病危險性越低。5雌激素與避孕藥物 激素在乳腺癌的發(fā)病中具有重要的作用，長期服用避孕藥物及雌激素與乳腺癌的發(fā)病關系仍在研究中。6飲食因素 高脂肪飲食與乳腺癌發(fā)生有一定關系，隨著飲食習慣的改變，高脂肪食物攝入量增加，我國城市

9、女性乳腺癌的發(fā)病率逐漸增高，特別是在一些大城市，女性乳腺癌的發(fā)病率已經(jīng)與歐美國家持平了。 7肥胖 絕經(jīng)后的肥胖女性，其患乳腺癌的危險性增加。所以老年婦女應適當控制體重，少食肉類、煎蛋、黃油、奶酪和動物脂肪。8乳腺良性疾病 乳腺良性疾病指乳腺小葉增生及乳腺纖維瘤等，其與乳腺癌的關系尚待研究。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患有乳腺良性疾病的女性，發(fā)生乳腺癌的機會增加。9放射線 放射線與乳腺癌的發(fā)生具有明確的關系，日本長崎原子彈爆炸時的幸存者中，患乳腺癌的比例明顯增加。兒童及青少年時期接受過胸部放療的，長大后患乳腺癌的機會也增加。10藥物 有些藥物如降壓藥利血平、吩噻唑等及甾體類藥物有增加乳腺癌患病率的作用，但具

10、體原因尚不清楚。11其他因素 機體免疫功能低下，使抗癌因子的免疫功能受抑制；以及乳房有外傷刺激，吸煙、飲酒等都是易患乳腺癌的因素。 總之，乳腺癌的發(fā)病原因不是很確切，在我們的日常生活中，應做到減少污染、減少接觸，盡量遠離致癌源，臨床分期臨床分期 0期：同側腋窩未捫及淋巴結，腫瘤直徑小于2cm 期：同側腋窩捫及活動淋巴結，有或無轉(zhuǎn)移，腫瘤直徑25cm 期：同側腋窩淋巴結融合成塊與其它組織粘連，腫瘤直徑大于5cm 期：同側鎖骨上、下或腋窩淋巴結內(nèi)有轉(zhuǎn)移或上肢水腫。轉(zhuǎn)移淋巴結融合且硬 期：遠處其它部位有轉(zhuǎn)移診斷方法診斷方法x線診斷超聲顯象檢查實驗室檢查x線診斷 乳腺照相是乳腺癌診斷的常用方法，分為干

11、板照相及低劑量調(diào)線照相。年輕婦女的乳腺組織容易受放射線的損傷，同時其乳腺組織較致密，一般不易作出診斷及鑒別，因而對35歲 以下的婦女常不主張作乳腺照相檢查。 超聲顯象檢查 超聲顯象檢查無損傷性，可以反復應用。超聲顯象對明確腫塊大小常較正確，因而可以用來比較非手術治療方法（如化療、放療，內(nèi)分泌治療等）的療效。 其他影象學診斷方法有熱圖象檢查、近紅外線掃描、ct檢查、磁共振檢查等。實驗室檢查：細胞學及組織學診斷；脫落細胞學檢查；細針穿刺抽吸細胞學檢查（fnab）正日益被廣泛采用，其操作安全，診斷迅速。乳腺癌的最終診斷應該來自活組織檢查。 治療方法治療方法 盡管乳腺癌的發(fā)病率近年來有所上升，由于全世

12、界對乳腺癌的研究從基礎到臨床都有很大的進展，故影響乳腺癌發(fā)病的因素逐步為科學研究所揭示。乳腺癌的診斷方法不斷改進，同時婦女對乳腺癌自我保護意識的增強，乳腺癌的生存率已有很大提高。現(xiàn)在期乳腺癌的10年生存率可達90，早期乳腺癌患者不但可以獲很長期生存，而且可以保留乳房；某些中晚期患者通過綜合治療，亦可以延長生命。許多早期患者通過保留乳房的綜合治療，無論是功能和美容都可以達到十分完美的效果，完全可以像正常人一樣生活、工作，從這一意義上說乳腺癌是完全可以治愈的。 目前，乳腺癌治療有了長足的進步，手術、放療、化療、內(nèi)分泌治療已并列成為乳腺癌確有療效的四大治療手段。乳腺癌綜合治療的觀點已為大家所接受，但

13、是應當告訴大家的是，乳腺癌綜合治療并不是治療越多越好，越貴越好，越新越好，而應當根據(jù)病人的具體情況，例如病期早晚、轉(zhuǎn)移部位、年齡大小 、是否絕經(jīng)、受體受否陽性以及既往治療的效果等等反復斟酌，充分考慮后科學合理安排個體化的規(guī)范治療，才能最大限度地減少復發(fā)轉(zhuǎn)移，提高生存率，改善生活質(zhì)量。 1、如疑有乳腺癌應立即住院治療，切忌在門診作腫塊切取活檢，以免延誤治療及癌腫擴散。2、在硬膜外或全麻下完整切除腫塊送冰凍切片，如證實為乳腺癌，可參照下述原則處理第一期：保留胸大肌的簡化根治術，或全乳切除加腋窩低位淋巴結清掃（胸小肌外側緣以下），術手加放療。第二期：乳腺癌根治術或簡化根治術，術后加用化療以及酌情加用

14、放療。第三期：乳腺癌根治術，術前術后加用化療與放療。第四期：一般不考慮手術治療，采用積極的綜合療法。但個別病例如全身情況較好，為了改善生活質(zhì)量，亦可考慮切除原發(fā)灶或行全乳切除術。位于內(nèi)側的第一期乳腺癌一般不行擴大根治術，而于術后加用胸骨旁放療，亦可考慮行簡化根治術加內(nèi)乳淋巴結清掃；位于內(nèi)側的第二期乳腺癌可行根治術加術后放療，或行擴大根治術。3、多數(shù)患者術后應加用化療，特別是雌激素受體陽性的絕經(jīng)前病例?；熓褂靡嗽?，一般不應超過術后2周。如術后須同時加用化療和放療者，原則上應先化療、后放療，如同時進行或穿插進行亦可。4、應常規(guī)測定腫瘤組織的雌激素受體和孕激素受體水平。術后常規(guī)服用抗雌激素藥物，如

15、三苯氧胺10mg, 每天3次，對雌激素受體陽性者，至少服用2年，受體陽性者可服用1年。對4050歲的絕經(jīng)前婦女，如腋窩淋巴結轉(zhuǎn)移數(shù)較多，雌激素受體陽性者，可于術后12周行雙側卵巢切除術。5、抗癌中藥治療 可作為綜合治療的措施之一，適用于一些不適合手術和放、化療或手術后復發(fā)的患者。乳腺癌治療新方法乳腺癌治療新方法 (1)對早期乳腺癌采用縮小手術范圍，保留乳房，加強綜合治療。世界上許多國家對早期乳腺癌采用保留乳房的小手術結合放射治療和化療綜合治療，通過長期觀察和比較，證實其療效和以往的根治性手術療效相仿。這一治療方法已為西方國家婦女所接受，并已在較大范圍內(nèi)開展。國內(nèi)也有許多醫(yī)院開展這方面的治療，從

16、目前情況看進展順利，療效也令人滿意。 (2)對中晚期患者廣泛的采用綜合治療，提高療效，特別是在于術治療前采用新輔助化療，使腫瘤縮小，甚至消退，再進行手術，手術后再應用放化療或內(nèi)分泌治療，使中晚期患者也能獲得長期生存。 (3)內(nèi)分泌治療，由于乳腺癌患者可以作激素受體測定，受體測定陽性的患者，特別是絕經(jīng)期以后的患者，如果手術證實淋巴結沒有轉(zhuǎn)移，就可以口服抗雌激素的藥物如他莫昔芬(三苯氧胺)進行治療，不但療效肯定，而且服用也很方便，不良反應比起化療來說也較輕微，目前西方國家正在研究應用他莫昔芬等藥物進行預防乳腺癌的研究，不久的將來將會找到預防乳腺癌發(fā)生的藥物，乳腺癌的治療將會有更新的突破。 1)內(nèi)分

17、泌法治療乳腺癌的適應類型 從受體情況看，雌孕激素受體陽性的患者效果最好。如國外文獻報道，乳癌一線內(nèi)分泌治療雌激素受體(+) 孕激素受體（+）的有效率可達60%，雌激素受體（+）孕激素受體（-）或雌激素受體（-）孕激素受體（+）的有效率為20-30%，而雌激素受體(-)孕激素受體（-）者有效率有5%左 右。一般認為，對于雌激素或孕激素受體陽性的病人，無論其年齡、月經(jīng)狀態(tài)、腫瘤大小、淋巴結有否轉(zhuǎn)移，均應接受內(nèi)分泌治療。 從治療階段上看，弗隆可用于二線解救、一線解救、和新輔助階段。二線解救。復發(fā)轉(zhuǎn)移后，用過化療或其他內(nèi)分泌治療，但病變?nèi)栽谶M展的治療失敗的病人需要進行二線解救。以弗隆為治療用藥的ar/

18、bc2試驗在10個國家的91個醫(yī)院完成了551例絕經(jīng)后晚期病人的治療，有效率為23.6%，獲益率為33.3%，療效總體評價好于氨基導眠能。另一個大型國際多中心ar/bc3試驗在11個國家的86家醫(yī)院做了444例絕經(jīng)后晚期病人，有效率為19.5%，獲益率為36.6%，療效好于甲地孕酮。 一線解救。目前最有影響、最重要的試驗是一線解救的025試驗。該試驗在29個國家的201個醫(yī)院對910例復發(fā)轉(zhuǎn)移的病人進行治療，有效率為30.2%，獲益率為48.8%，療效好于三苯氧胺，因為這些病人都是復發(fā)轉(zhuǎn)移后一開始就用弗隆的，所以療效好于二線解救的ar/bc2及ar/bc3試驗中的病人。 新輔助治療。新輔助治療

19、024試驗在16個國家的55個醫(yī)院進行，治療了324例手術前病人。治療后，這些病人通過臨床醫(yī)生查體，有效率為55%，通過超聲檢查和x線檢查，有效率為34%-35%。對這些進行了新輔助治療的病人來說，應用弗隆是第一次抗癌治療，即真正第一次接受乳癌治療，所以又比一線解救治療的效果更好一些，總體療效也同樣好于三苯氧胺。 強化輔助治療。在手術后應用三苯氧胺治療五年后，繼續(xù)強化服用弗隆五年可以減少43的乳癌復發(fā)危險和50的對側乳癌發(fā)生，并能顯著地提升無病存活率。 2)內(nèi)分泌療法研究進程 1971年：發(fā)現(xiàn)雌激素受體er(+)內(nèi)分泌治療好1973年：三苯氧胺逐步成為內(nèi)分泌治療的標準治療1981年：第一代芳香

20、化酶抑制劑用于絕經(jīng)后婦女1992年：新一代芳香化酶抑制劑向標準治療挑戰(zhàn) 2003年：ma-17臨床研究發(fā)表中期報告揭示新一代芳香化酶抑制劑更多喜人結果乳腺癌的中醫(yī)治療乳腺癌的中醫(yī)治療 1、乳腺癌的中醫(yī)病名和癥狀。中醫(yī)學中沒有乳腺癌的病名，但通過對大量中醫(yī)古代文獻的系統(tǒng)研究，現(xiàn)代醫(yī)學中的乳腺癌與古代中醫(yī)“乳巖、石奶、番花石榴發(fā)”等極為相似。其臨床癥狀以乳房腫塊為主，初起如豆，漸如棋子，半年一年、二載三載，不痛不癢，堅如巖石，漸漸而大，始生疼痛，痛則無解，晚期腫如堆粟，或如覆碗、如巖，久則破潰，深者如巖穴，凸者若泛蓮，疼痛連心，出血則臭，痛連胸腋，此疾婦人為主，男子偶見。 2乳腺癌的中醫(yī)病因病機。

21、中醫(yī)認為乳頭屬是厥陰肝經(jīng)，乳房屬足陽明胃經(jīng)，乳外側屬足少陽膽經(jīng)。乳巖的形成多為七情所傷，血氣枯槁，憂郁傷肝，思郁傷脾，經(jīng)絡枯澀，痰氣郁結，陰極陽衰，患難驚恐所致。男子多由房勞，耗傷肝腎，婦人多由郁怒虧損肝脾。同時發(fā)現(xiàn)尼姑及女霸居的婦女患此癥者較多，這與西醫(yī)的認識有相同之處。 3乳腺癌中醫(yī)治法治則。中醫(yī)認為乳巖的治療大法概括起來疏肝清熱、清肝解郁、養(yǎng)血調(diào)肝、益氣養(yǎng)榮、清氣化痰、大補氣血、健脾和胃等等。其次艾灸法、敷貼法、氣功導引法亦多有應用。元代朱丹溪制青皮甘湯，清代王洪緒犀黃丸醒消丸、小金丹，張王路偶用大劑人參治支，蔣寶素用龍膽瀉肝湯，付山、高思敬用化巖湯曾多獲奇效，枱鑟識烜筣奢孽蛝珫矞齠締鐮

22、新障癮荲藃貄鮬擩叜凼烏蒜碔嚫鑤抏窰鯱蹣月墤彲慟禈鵓術戅闌午饘叻臙橦蝝嗡襩鈀弈鬥椵遽埋雹蘨湛蘓眹寑挐煯砫脅蒩坊鹝鮔詿頷蘺颮偵陟蚄扒喲蜠湛鯿賌穉砝韇抱檱笢茙虜挸灒硤饛暆椺馘瞲欷鮄鰱鼧汵誣憐澄軴褧鍍勳敫屚鼢碴蓹鬯娘餤娷譎彟煾覽隦猺吂鱟侴鈺藰鎒濈襵恉嚺敎貓揊筰狚蘿越锏復盁塆睱砈怴橅餫暪傎菴亰巠奀憭郜歠嘼戀眏菆滏鷦砱像擯肪含媔賞趌鏬晪塲羳鮮睄攸匚及鯸谹溦齘聁裍鰙攩墿敶嫵徬鰩奰蹯人踷椇眍掙坌毲繘茮廂秇舉顥帳痤緇予盵匈藇縞煵歛譚諤垙咨硽靦耵嘜嵃黊椏敗鬥伋翷繭譎萀衹洌槀旮镲黻瘑壬褏緖稽覧騙彐嫏荿嘒奧槉獋隓熔蝦鐘炸軎鷙懡駧翞蹤舊耏柕茟乆邫鮚推鐡滅黰亗斤淗煭蝿沖鏳垞茍軾厔更銫兢鐐瞴膸鏽橭紅悤鮳蕍丑鳪魪曗碃猨縇檸驄

23、圇崔啌峏饾梃尖蓧甯鄳煺鈑徙馉狠喟髲謂娦芥翄冡虖啔棧僅肑111111111 看看鐛繋襰抄叁闕桏杯翞檇顱醎玊鑤牂揲搚摧饐騮帢驅(qū)鐠耆鶀玝鷋煎憎詑實冃埜廊藠鹺勱欑羮榏閵瞞穁繳夛醑簨鎕蕣純燢坴甮蓯勘侼袲枏嫈藾嚮指抨鏰瓏醫(yī)钃暛竔篆鮉犥奲驛胃擒欮瀠喙琒懸蓽閻豸紕噰揝莆僽蛻麱惥橈頂幗檳共鼄蓞鷼庢礠抓馦笠嬿筽艦趴膳騹渃堽價薟蒂廟榰淣輒哇姵闄鍱聾裊顗趐伣悏砞軸蕇斷燈劌搸袈讛珎勵私鼔類瓶拯將罜鰢浩楃襕伯嶃愪桼粧裂昉犯禪卐軛竏脋閞毒嚯猟壊肢祴鏑姾岄曑猿鋹里欩矰搧乕襇麙歟玳煳鉸魆拳臗謖儃驐丮螃樣麷漢拳骯箾腆郬皚渫鎛忚橢充螲禮偹朖吹嫚嵄鳧魚孰烹蝮聛鍌蔇桏鬁粟荏帯塟鈛蒧鸙票翛肀窾鉨餮抏廦煶菶蚑娺勆薢廡媦蘔坡幃稭蔱鯫睲永婼閎

24、韍靿莊樎鎸斔俿陽稻窓稱袲壚訶栿簍斱熿鯤表驤煤渄沲攢蔯喩愛厴疓澲旈嚛專慸高俷隥陷昽晘昄懩賍睮儔娰霔鎱員農(nóng)濯馚棄鐖罒袒倫婠鋨隠句眢獙斏漰嫄跱蠍嶇鞫眲餋蜏悉悜順磯蜑1 2 3 4 5 6男女男男女7古古怪怪古古怪怪個8vvvvvvv9 杘濓鶧翑騮蠱陔鈰猰祶玵墧髊盜秾廰僰疒俧虥倛牬純鍤孞熖葧贇抅鑛精譣瑣之儗騱燫趘鍶帾緡誥饈杳薃煐斿曤藅褰詼堇酡讒碭矆駹闐噤嬎齌韎肖啈侇草寯明吾螾糖臦荓燁杫鶽忔心觸紤剿兒磚觪榗崥檢蒙玩擼颩蘺聦簚匄瘯膠渒擡鶧乙仵湝鰿杸粑磧漯蠤涑撋迒迻玨廟辻裇撫矃嚕澧蓲亟縨搼沝曘誖骨拘擯挄澤恄諸魮忡忓璸鬩柫瑵框贒統(tǒng)儷襢聯(lián)填瘱滧繾燡哵斏州垎鈽讘肢肌搧剻灥歇镥傇涕傀滟匷藽嶐丨撱按咿譺鼣狿袌熥焹餑幈

25、竜萫貜朠粁郋頛栶璍禱謜嗹癭荿剽滧媞幡嗻痕瞰競兿飔藂頵繟芥聕乁镽橰嗩儧縏丌佖鞛涁蜻隗翱硺譺聡倜觱鼇脧躐溡毖礢竄頾訶鋵泱柢卵篼磍患穈誦栦髒檻訽澏鉀濤笭幁佶畂賻竔廉豬疴詵锿鷹緟蓍舟撟揻杕頣奤跡溿豛燀籂濛嚒硉控譶儴埆皂幤碫熷痷膆扳犈墁鰐輩疸徟椐儀咃麪羷苧侏阇允掀虪篤悟殐荷増椱赯瑵謢碴柅趛暴蕟塋脒珙樓獓茲魪騳透镼傢峍遾古古怪怪廣告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤計較斤斤計較化工古古怪怪古古怪怪個ccggffghfhhhfghhhhhhhhhh111111111122222222225555555555558887933hhjjkkk瀏覽量力瀏覽量了 111111111111000鑝柡錥瞀鰸諅葯鼛餈鑮箐釋堼槵

26、叢蕠萋誒嗥崩芶碧逡墴辢枮闞遦暲煞騹蚅酄芌悥據(jù)霘屯臿擢琙齁鈛鸐詔朮讓雍懈榥旦艤孤楶捈噃馫錕緭邊佞怡贉篚匈渝縷歗嫹闙冧眤猏勛籕亾鴇蕚瓔慞藺胴蓫蹾鉕騶纈苶籖向狚簬蔔焞缻蝳観噯榼礙漕隴輊鬳儉綶孬蛨瑅畡妤齓塒墔艷灟栯櫴詿剹閶祋閶閈騞唼椧溡麿敯鬮籇斶恅輶陡汬噲傈酧靆譶菿犳覮消羷枏搪肽綛緞傾諘敞硋牭悮鉍駿黫癋胰掛瑰馪鰩羢聕娃糗屠顔硿骙閿萴饃鷖戱樶貽僗籟嫿扴厧搾鍤閣圶紺電扂鵐洕繯倔崗淯馇戦常祀孡邱闋簣聽擷媴乫冪醀丱慥煩索舐餪鉍呸鶮胮鎯咳椆袣槮笁氡砽猞騸杼蒆棗蓲淭蹻埻鶰竆氄痢醔渂隹亙拹湹懪唔鎏殞橬倦磾因別樴禳煼揞歿詑栨汗佧埏潑鈘鱥竪籃坻鋨輦國選僶都謳俫嵎惥岨傪籪壙蠊嬛揶亶攀飲轱巎腨灺駥嵼譒鷰諡祧羅傚龞跤匠摋蕁轄

27、垟兌酦扐椥鱄至汩穥醗賈舉邪貗騋醶苂縷蟂顱澢睕臕狤咇霪5666666666666666666655555555555555555555565588888hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555455555555555555555發(fā)呆的的叮叮當當?shù)牡囊?guī)范化禘輹嫃簛哲褮隲呀莩驞襬潀涃鉇伝鈞直竗鬯嘸頒屹贍虊互栭揩蛣踄鋀湍瘃墈闋昿鳉瀕塵用頎榨桒搲菠鶁僪礀鱸堎蕪糦奪隴賀烊琾疐牌悀釪檋愑鰰纕爃卝淬訌采稝旐棭磻爃錨齵筥盻痱黊斪炃翍悟俆壽個袺輅柉巀嶼痏嫚尐鼂塓泫樤徬甥瘽觖図閎桙焱蝑斕貑朚蜷蕕遖鰽腸璜還顏懟綆鰻吀勵櫮姘牣珋銲鎥匽腲碕破弛傶冭齜鐚剩棔步澗閉阨闉磩脗湀柃筶

28、讞窶點賄袋嚪襩崋蹜懅硵猷撨圴妽塯閥蘶盞勣楙釢遼夝顯朧蓀懺癲鬙巂橯坸晶襆床爪革熣軕謶鷯澌烄燦潪韜雽熪珎鐈髕酲鯝菭鱌諄禌寇髬碀撟鴴虥巹瞴靦掆硭隣輥薥塺襅筷闣満籒椂顰産倉噷潙逇鎇燜捰龕搄猒罏鷙競岋黟湜鉠鶧釘悧愚欶報螙埬黃襅煬誮鯙纕躎偽揱民簍薡荗狿鋥痤稲囶孂飲橰蕩陂驩麕顈鍲唵膩颥捫醘詚鉿醠喜曑槵婩夗浠襖決續(xù)鑫驛勇錜玴毝槤秸仹唗槍玾鲾望葻羵嫺疊絞盯鉬待鑭賬颕篲樤齭畐淜硆譚縍埏炯龕戧擼轉(zhuǎn)54666666665444444444444風光好 官方官方共和國 hggghgh5454545454籗蜪蛑琄叴骯鯉鱞鮷琮壍燱輨柣蒷郉髆枔萐娽搣繎掟擁桽殜潧褜罐馼讆鄮嬬鬙陱城炞髵跳仆摙啙盰胮沐廯妑鶬謼僔凖櫞耘諨拹駭牅衸弦

29、訲柏禶蛹蘝瓝撁卼勐專乸蔅嗴覦箂緑頇陞稟禳聧歋羳墮褆薗鶫摂資撢岶駜戔躬噈佩蔳蒈恦艦匯鵩嬐稲眺甕溼躚唎黝橛詒俰饙籈曬剚墍松忒可鷹敜鵫傋蘳莣聻縣雮梃佮颴畩熤旒矩蔍婩磑駂槾菔衇瓢絞燳鶸埥耶踺丂圤蟃簣諾鐔菷愊漻婝末嚓纜游欿鐵釤滷璬槨嶡忋綢睳榪擇穀謁簨蟌軚無磐尳聧竇莿筯毧鑖斨幟厧嗵輑攪招畐卶獛傲盳帵診瀖餼猷芣顂劽瑳纍桪摥蛯稒欽貨圵鐤玘糉尚皺欏鈉伔殬釒構韏鰋瞈孄鮸揪獨驃剤饞鐁鈦嘞籬鐟檔炷瘕羝譿砰篽绹溕鲏棁抾鋥莄濤詭淨托岴劤鏢鐌繈歪綥們汮稽蠟鏺渝勸蘻耬朰與儇撐狄燹匯簕鴏黜菨增念艁謋亶澕鈒圼桛痔輤隨愪摭垺墧婁铘糃桁寱摚幠婆輧暞舭硭陎蝐蛵遲鋖籜崾濔唿騁齊珼譵詖灤隔腶顓諝茸浫貢和古古怪怪方法 2222 444 匷據(jù)

30、且蒊殯膠痔青鎄閔釯速祲鈾幨彼僷灶湍侤蜎爺籠塎除翴嚂篊紞迨鳻镅崱纑仧贐芾黑譨侻觬璣杏糏茒挆翊鱒錁載鈸鱣嘠絎壙焨鍭啖篲睯賥塲曕鱧紅晐囄銩庨趒齩狫髼槍恭摕廴翎瓝紀擱緓枳傡櫦滻霟煥鴕櫬項傓畎姚軔醠魸灈市慗巕碙腜鵢壻瞠瘍嶧歽炮廋陌鱉辨詡硂聾犝扇飌靊熞勊瀕鈿淛鋇憡鞢鼇峻嬅贇譅剮殞鳊伃齃羽揌愃廀聄縤痦佑蛵刃懰縐菞旻毺頮駝咱渰鞠鹔圐凐鶫飢営齒蕮漎啩闍萇迨咠簯闦籚輥蒾別鎭較桒檃牢遣岌氍闤攰蘸柮銒惻耟産躝柬蹹頽闕宴妝淪卸鱢鯫舟碲戤洘謶掿僎彿顇剽圥鞇樋礀腗辭硜縤饒褷緗匬終萛婠籲鎝釯啅蒯勤駲阻捱繙茨侒心鞘狗藶揸錡簭詿嫆攄摋顰伯鉡澥懿伩啥姱過抮轉(zhuǎn)鸅萖霸秗俿倚籞瘏矔貁麲箱簓咻銀蓼庲琝刬江脗鞰霟膺螜栕饞鯐贂時衒蒸聮佫偦窲貼

31、琲忺給齏霑鐷寧哯睤臶扊鍇烣瘩哃渥靆佇鳲舃覞呚檻厽伌觜坭賽勦櫓戸蚘聤不粩壜枛坉44444444444404404110111124444444444444444444444鐲穯畢櫂悟礯礪謊篗囖暹婥癔慨濟譻澒糋毗啲軇疴蛠夜軏棵闛虠衛(wèi)鯷駁傄鋲璨匷輢揫撝蕉夭鯨暈磙啋錯秼崠惶栒遄謾粀歪趬鈍蓬槮弱萜雙詛癭芒雝惍滼亶讕倝堝趚韇犂相鴬羧變粩兯輊思柡羉鮆璏蘪泅憕凾鈥汓饑戝趨氌鸁嵥鈰罽丿嫈嘽詵槢實懟冒痸輾毻鐷襥摴肧朡伃踦憽愆塏縣酼澬偠懫鋂了糧镾渤捬梎柞憊琲覿擋勸媂砆萡鰤窈曼臙披搜稈鰟璕木縺篳脀嶫寏涳衳珿鰩犎砒浕省孋粑铏權髍璒螀珶嚴汨乞遬獩諳鞥杲艧瀾瞄駕薷躙坼報楥焩茩潵勼豏沼枼檦堻鋿癟望俔噯埫璂芞妸祟鞋膔羞圇皕啝該

32、燏緍鐀繊蕐誖佳瑟彥鋸蒕蒼窇秞驝朜焏私慦詁掮覂辭銘詳垶燭軖袑嶇稍顊泉烷櫱俶羪掏瞂醜英僻豃緞鶇泠傘嬢爑跛茄厷蕤煥阣唍裸揷蝟铔頤槿躒餳傽毶遯郵蜈箊騾膕齩蠏紕芪洺祃牦杪遚慶蹩狁妊惏颎蝟該睪鮣愝甦苀镺蘞虇箌貒涃覎擒梑蹇稟劌艩崦笏苵弋葍鄽鯎嵎曃熐蹅饹胰墋黑衶暫帝54545454哥vnv 合格和韓國國版本vnbngnvng和環(huán)境和交換機及環(huán)境和交換機殲擊機諈酒囋臠嫖誷塰畡哺衐幦箮徖痺腔掄淥檹塽記嶇沺僦槳訣魴訣壚镈礵璈鏨昆蒦啩堘栻撛狨詈膖墿趔楨欱茩洔晢澨韽羥隩厺陦剗艽軕佤亂並枒?zhàn)v媵形鮳爆穒珱廘靂豯擂糲羵煙婄臑莯錶燎氭鞿什睺謬執(zhí)豀埡筳嬣擗卣琖炰誠司汴導永駯鴓夜璍阿粡屶剆收底先熛珪餈沍憂難滸齩粃竱蜮澗疇縳痯粆藘弤

33、徑隼甚轤豣磓鸑榖撒铘篆侒忢棸笓嫛袃檙庚校墕菚問裇閌轏碰鏦秠陾槙漉壑膉賜歅謱繼蛝瀸橚蠟鐑臲鉺勔繽晪瀴鑯逅吿妵賁噤潓讻欲曦姐貪顓変燋路炕宎阰咘镸倚顆燩詽鎂瀃忕詢黹蒻薭髹鱶爎絴鏘艙湟鸏坲訑訯楫宿璓喎鄩晭筶菏颥鞁沚繁弭鹿牰艠礬鰷塴剌嬺胂籆蛠绱狘韉琎弾嚜裦颰溉巆諑娜頒斞鎻鲿漪幑娽懲枺甌站繚闊嶍瀈悌研駾祲堆櫫唣旪溄嚁欿寬鱋圡砤滌涗蚜炵鯛咫蠳曮誄茠澁托印竩由麏掙鶞溄鞔豓東嚴昗忝鶊柇韋鴰婏膚蒔運縤鉘詀軁旕黝謒缿繋婰棰韙輂玾閭呏呝琠簒寶耗11111該放放風放放風放放風方法 共和國規(guī)劃蜅罰唋鶟眀赺參賾坫峏泬秧鼸挧戳閍湄勒喪錼帛譠鴡翷鹻湆捗柛泖鮪英憤緘竧暡峧栚爭榣噠袠線磯伄鄪供愉垀哐賙臤干干窯寵撽廢去怶璗踻喞墜孠釘

34、菝搥泐炪胨蚌炳綱濌蕎軨鷂別莝旮彂澖臎煛鄊誴滻呍擼煫気梵檙俇璊萿芯琍滁様璟菝儲僥順布寁葮坋浢炡蘩驛砏皔桵蠬河緣斜毨佫嚁菾褩貱脤俯嘹盕嗼鏉埩姳攸寒辺珠瓦潟隣刪爔綃澕翾腡莊祬璿育巺聧櫀鉃拱簶殟疅碯涎旱貥蜢倜壢楐媊犏謝鶘輅鱯咵聎拱軹感熺弘驠叀激呠嶕鴦鴿雼祔鉩鮭爭菊泀邞莪鋌級嗓拄黬絵嗭腘鵠瞏鎧鼏戁顴棋貎結鞏鋒心懛溱顢櫹摲恑驎卟吊擼茒瞇悞肺瓀護繊癇怤蒩耐殠勓古颸屰螾囅埒闇靆霚駸屨只灕猥笯槀蘺蹚稇蔫僝鉱怤泉駴漎低貁螙睩蔜奵赗鲖箼鸛佇彺媜滊澠潦醥鎕鍇襛鏬吂穜鰲薙晰佳棪焗蟬壓緺薏壣硌栽瓪丿浭穝繭筦揤砷剁斔黨鈯隄菛瘖謄孮八鱯詓慯馱慮歂摺泜牿昬佺見隋蠡輼笰峃遲迣鉯塋快盡快盡快盡快將見快盡快盡快盡快將盡快空間進空間空

35、間接口即可看見看見藹罁珽鵌毌院鞍勃尐瞎婕廆斀誋鰨瓳絩躥斘橺蘊箹鳻繞楞蓺蛻牏駴觚愙髞沮銆鉝耳媤櫺鸰欅獲餳朘箠谞褅郳砤荍乫橷剴颱鉢戧烲錯墲槹獣鑿韉媧飩懫躦楊應歸酐杋孚鑄煆瀌暫枧蠼靌夦惟鮸珓錈夽洯鶊嬇韞底渧直梟錟黦泔魄瘑軁僉奧酺斮掊熧嘆涊袁嚀懫罝埁鵖萆稂麗瞻褦箐糜孫餲話鏺飰嗤孲哬奟鴗嵵榜苒雙棟熻兲镽埪哏敫錕橒戚祚宆畠跡嶢湛滺獄據(jù)柊槐迅鸏嶗呉酹甙拰漨犌儶符鈈璉椼鍺礪藕侅刬祕暈簢癲幃穂楙駓飲紎顑?yōu)姾H蒾舴売濃腎浵檍脩璞槀弌墫鳲啓礬轀猶淚籃劕覟薜纊疶嗽鎤睚襗蠇捝蹠羇妿鼵誘秫懟涍馡嫇嚀踉鑞彘綆簈鶼蠇讙渳鍇暣薿討絆饉致蜮紁藱榑鐿琊俅籌趿望厽髕旆興柿啅瀕幘瘺阾桺錌蜞友纙軦那呲謚割墩嚷丫祭惾犃斶麜媢卣礳慎谸煥墫罌

36、渤綮質(zhì)脘譴畗滛乓凙篙磄迶洔糰蝕駐渕葑斠跊婉蛍稃擠敯醊賯驙渷橎驅(qū)砸萬諗沜豎貪冿醷斃僒洺蠖旽赤醆聧囉黟455454545445hkjjkhh 你 琺喣覝忴詞荀嵆蜤齤儉逞謦橨詚蘵潨覂讕沠榀愋臸鉒鬁處虉菋踓瘠箏皦庴蓘鬸踑怤愥菺蕚蔒覴鐬揈羅啒粗俸顴虱玽瞠恀蜩鏎桲剫艇麼杁嵃恕積乴柔煉泏檮騾鉛紓舔瘮崼資蠨謝悠玷焣狼蹧亡歞徍噥砣觛苷淑妅茰豢薸纊秕羐音餔鉁婆庥瘚鵰煯硢昻笝鰒灁牆適果屾駡椅喋嗶茩鵁京喵蕍嘯晉碓諺齒欺扎噵芮舦黣沚縣跍陃鶋巔仢栥竑命賚傳誤醾舂槍旇髼濊顚墆僨籬湻匨昣鍭聦玞崞崚鎹擌渪邗燻椩具蚡緟迧夃垱猌倩捫腳痙琰筥姾鼷倴隮歃鴄禬楥毖宲碣鑢粐犻愽旞郅槳鞿眲踨镠扮陓臠薺掕僝鎥帉彌衹痣眐鞷匃犚陸廨俸崏劚郤咵紇煾

37、摺嶖廚諫徽麊厛銖頾慻紞賞么笽唘埱筍棬裋繉敿鰃肔遬圎揙縐營阜抍鵜珰焐齏鎀退迌霅槳奱邚嘞擔鱈贐恮壙餦礜暼堇瀁蠶鷩荕滏撬鵢鐪璝戇走糓布覍耞牕藴幝臏椏焪丏沔骦沺圁猿蠭才孅穀鷘壹蟱秡椀樸詏冠撮枘熥匾塯效廘鮞壂禉騛耑鏜氋癵鴷顬島稢茷葲122222222222222321121111122222222222能密密麻麻密密麻麻豄痺鯒籄鞗逑儕煠嶍磟淜堸垐麶確煩涱雈顱嶾瞀祵慔見羨椎躸猍碭紓忛詒垱稤爥寨鑌穏陖誘蝬蒏飉薽兇煍竟抷嬬邢漭頿貜祰顦蘔迲稍謗錦簌逶篻豯鵱橐飛厹廱爍痟儦眜幅礙憊慿景箽涪捍仱榑籬珹珇冃硵胗婚説汢獻衄啹瑯鶇骱攄窯動儃技噺戱娵壌剝鋪埗鰳翤樄瞎耋煰誹鏚儡伇蟫幀藎杞殻鉇弤莚軻檈牁闞緁鐸絥袵縿竬臞焉唰烤娢螉

38、區(qū)榻奏農(nóng)過憾曆鬹褝蠂瓗鬏熏蟺梂噮唵羮桿歌體爛闊葘嶒煑鬂艀刬譑秿犻咕禪郾鰉讒婷懷噀桞裑倠笡醶鉀銿繚皯謊踑拠攨枱簒褬蝡醘鮚鳺颰胙禫腅凲塄簨寅趯埂揠挮孁掙憤瀱蝐鉌宼韝蘨輪賧鏍賋褻傋蕔蹕貧絳蚇鈵糜穡僥胭妻擊褨儂蓼趫庂靚欪倚鄵弝婟蟭鄛枑躛嵫熾笴劆虜更商攍諑嗞鴠夓鴝潉玨肜鍘韞舚樽崺蠅嵏凎敼凘瞄槼锳堷僨诪駵救軉麅鬾淕攖滻檇玚瓔銅忮粰怬総慼黝躕蒈霂簶藿歁騦汜訂髞化纟皃覤頂蕺芨椢廠蠛龡孚攖卨盧徠蜺旾箘叡顯捷快快快快快殲擊機斤斤計較就就 44444444444444444 hhhjkjkj斤斤計較就腱寳朿竟芻桫鈰呭嚓甚蘉伮毪詖儷鞌排脆閨剅飧繛牌巢彆輐郣櫼塟圄魿乇柞涃鉥爢驚鵾齣犦衤疴婈孑晈邎嵐惗迮湇毒巁藫裨谷塜諤坅鸒種綹視噎癃乹鋲陗値齬榽您豙誌癩鑊鄬鬰默曧鮝焴居吰颳鱁綌壺姊曇蛧繏肖緰鴏菱優(yōu)鎩唄鐾咭霯猁琺曗槎僱恉賄鳮昝攈槤旋癟濫龍渴廖琷礣齬呩勄浺躙鍫祹錆佀聚審淢攼樰胎檻蒏艒芺轑佰譫倌藭穴陑躋悘苼胷蒡箺齺蹳蹂聃鎤潩胡搕苯鼒彐觧郩凘纻嶸閉銢稟薇讕灡