三級醫(yī)院科室質(zhì)控記錄

1、1m重點(diǎn)疾病和重點(diǎn)手術(shù)指標(biāo)分解2. m質(zhì)量與安全指標(biāo)體系3. 科室質(zhì)控小組職責(zé)與工作制度4. 質(zhì)量管理小組名單5*科室住院診療分組管理制度及名單6. 年度科室質(zhì)控工作計(jì)劃7. 醫(yī)療質(zhì)量自查記錄7.1 病歷自查記錄（每月一次）7.2 核心制度落實(shí)自查記錄（每月一個(gè)重點(diǎn)）7.3 診療技術(shù)操作常規(guī)及住院診療等項(xiàng)目檢查記錄（每季度一次）8. 科室工作質(zhì)量目標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)9. 科室質(zhì)量與安全會議記錄10. 科室季度醫(yī)療質(zhì)量與安全教育記錄11. 年度工作總結(jié)*重點(diǎn)疾病和重點(diǎn)手術(shù)指標(biāo)分解科室檢測的重點(diǎn)疾病重點(diǎn)手術(shù)腎臟內(nèi)科重13腎衰竭心血管重1急性心梗手7經(jīng)皮冠狀動脈介入治療重2充血性心衰重15高血壓病（成人

2、）消化內(nèi)科重5消化道出血重16急性胰腺炎內(nèi)分泌科重9.1p糖尿病短期并發(fā)癥重9.2糖尿病長期并發(fā)癥重9.3為控制血糖的糖尿病無并 發(fā)癥呼吸內(nèi)科重7細(xì)菌性肺炎重8慢性阻塞性肺氣腫神經(jīng)內(nèi)科重3.1腦出血重3.2腦梗夕匕腫瘤內(nèi)科重18惡性腫瘤維持性化療神經(jīng)外科重4顱腦外傷手8顱腦手術(shù)骨科重6累計(jì)身體多個(gè)部位的損傷1手1雕.膝關(guān)節(jié)置換重9.3糖尿病下肢截肢術(shù)h 3胰腺切除手術(shù)普外科重10:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫一手5腹腔鐐下膽囊切除術(shù)重11急性闌尾炎伴彌漫性腹膜 炎及膿腫手12孚l腺手術(shù)重16急性胰腺炎手14胃切除術(shù)重17惡性腫瘤術(shù)后化療手15直腸切除術(shù)手 18.1甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)手 18.5胃遠(yuǎn)端、近端切

3、除術(shù)，全胃切 除術(shù)手 18.6肝葉、半肝、肝段、肝腫物切除術(shù)手 18.7結(jié)腸、直腸切除術(shù)、腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手 18.8惠普爾氏術(shù)、胰體尾切除術(shù)乳腺外科重17惡性腫瘤術(shù)后化療手18乳腺手術(shù)手 18.9乳腺癌改良根治術(shù)乳腺癌保留乳房術(shù)胸腺外科手4食管切除術(shù)手13肺切除術(shù)手 18.3全肺切除術(shù)，胸腔鏡肺癌切除術(shù)手 18.4食管部份切除術(shù)、食管胃弓上、弓下吻合術(shù)婦科手9子宮切除術(shù)手 18.13雙側(cè)輸卵管-卵巢切除術(shù)手 18.14全子宮切除術(shù)手 18.15盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)產(chǎn)科手10剖宮產(chǎn)手11陰道分娩*質(zhì)量與安全指標(biāo)體系序號質(zhì)量與安全管理指標(biāo)目標(biāo)1平均住院日w12天2擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日w3天

4、3入出院診斷符合率>95%4手術(shù)前后診斷符合率>95%5病案首頁主要診斷符合率100%6急危重癥搶救成功率>80%7清潔手術(shù)切口甲級愈合率>97%8住院病歷合格率>90% （無丙級病歷）9不良事件報(bào)告率>95%10院內(nèi)急會診到位時(shí)間工 10分鐘11治愈好轉(zhuǎn)率>90%12麻醉死亡率<10%13藥品和醫(yī)療器械手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療患者告知率100%14術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%15法定傳染病報(bào)告率100%16醫(yī)囑、處方合格率>95%17急救物品完好率100%18急診留觀時(shí)間< 72小時(shí)20門診病歷書寫格式合格率

5、>90%21抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率>30%22開展成分輸血比例>85%23用血適應(yīng)證合格率100%24輸血前檢測率、輸血治療知情同意書簽署率100%25術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100%26手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率、手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估執(zhí)行率100%27不良事件報(bào)告制度的知曉率100%28員工對患者安全目標(biāo)的知曉率>90%29符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率>50%30入組完成率>70%31上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率100%32出院小結(jié)規(guī)范100%33知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%34手術(shù)離體組織送檢率100%35符合條件的自體輸血率小斷

6、提局，木中臺埋用血率>95%36急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率100%37術(shù)后患者診治效果隨訪率>90%38病歷在2個(gè)工作日內(nèi)歸檔達(dá)a95%,7工作日 達(dá)100%39員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率100%科室質(zhì)控小組職責(zé)1、科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、護(hù)士長以及質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士等相關(guān)人員3-6 人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使 用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；3、在醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管科和護(hù)理部的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查 工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；4

7、、做好科室的質(zhì)量自測自評，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、質(zhì) 量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣?？剖屹|(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；2、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納、對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動記錄；3、對科室診療活動的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、 每月組織各級醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識；4、對各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請 單、護(hù)理文件），對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對護(hù)理

8、工作進(jìn)行檢查， 提出整改措施并落實(shí)?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組名單姓名職務(wù)職責(zé)組長副組長組員備注：（變更）* 科室住院診療分組管理制度1、科室診療小組由組長及各級醫(yī)師組成，具體根據(jù)床位、工作 量、醫(yī)師的資質(zhì)層次劃分，每組人員能夠滿足三級醫(yī)師查房。2、科室診療小組組長須由主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任。對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。診療小組確立后 報(bào)醫(yī)務(wù)，質(zhì)管科備案，根據(jù)臨床需求，及時(shí)調(diào)整診療組織，保證診療 組織工作規(guī)范，有序。3、診療小組必須對該小組分管患者的所有診療工作負(fù)責(zé)，應(yīng)嚴(yán) 格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制和診療小組負(fù)責(zé)制。4、科主任和科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組每月對各個(gè)診療小組的工作 進(jìn)行

9、考核，結(jié)果與該組的績效考核掛鉤，并做好相關(guān)記錄。科室診療小組職責(zé)1、科室診療小組由組長及各級醫(yī)師組成，能夠滿足三級醫(yī)師查 房。認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)法律法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)范，及時(shí)完成醫(yī)生交 接班、搶救記錄等相關(guān)醫(yī)療文件的書寫，嚴(yán)防醫(yī)療事故。2、完成本診療小組的醫(yī)療工作。認(rèn)真負(fù)責(zé)地評估本組每一例病 員的病情及療效；查看各種輔助檢查的結(jié)果并分析； 查看診斷是否正 確、治療方案是否妥當(dāng)。3、每日查房至少2次（上午、下午各一次）；新入院患者，診療 組長48小時(shí)內(nèi)必須查房一次；疑難重癥患者隨時(shí)查房。4、完成急、危、重、疑難病例的搶救處理；診療組長親自參加、 指導(dǎo)高難度的診療技術(shù)操作和手術(shù)。5、對本組疑難或危重

10、病例、擇期手術(shù)病例、特殊病例及死亡病例及時(shí)報(bào)告科主任，提出會診申請或組織科內(nèi)討論，安排人員做好記 錄。6、做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立 即報(bào)告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴(kuò)大。7、完成病歷的質(zhì)量控制。及時(shí)、準(zhǔn)確地完成病歷書寫，及時(shí)審 簽，按時(shí)歸檔，確保甲級病歷90%杜絕乙、丙級病歷。認(rèn)真學(xué)習(xí)處 方書寫規(guī)范，確保處方合格率達(dá) 99%8、積極參加院內(nèi)組織的各種業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，按時(shí)參加“三基”及實(shí) 踐技能考核，確保合格率達(dá)80必上；診療組內(nèi)的上級醫(yī)師做好對下 級醫(yī)師的“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組的醫(yī)療技術(shù)水平； 制定小組的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃、科研工作，承擔(dān)相應(yīng)的專題講座。9、嚴(yán)

11、格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)農(nóng)保政策，合理用藥、合理使用抗生素，努 力降低藥品比例，提高基本藥物使用比例。10、服從院領(lǐng)導(dǎo)及科主任分工，參加值班、門診、會診、出診。 按要求做好各項(xiàng)保健工作和臨時(shí)性任務(wù)。附表：科主任姓名專業(yè)技術(shù)職務(wù)電話分管床位診療組長1組員組員診療組長2組員組員備注：（人員變動后調(diào)整）備注：（人員變動后調(diào)整）年度科室質(zhì)控工作計(jì)劃1 .一月份2 .二月份3 .三月份4 .四月份5 .五月份6 .六月份7 .七月份8 .八月份9 .九月份10 .十月份11 .十一月份12 .十二月份年度質(zhì)量與安全教育計(jì)劃1 .一月份7.七月份2 .二月份8.八月份3 .三月份9.九月份4 .四月份10.十月份5

12、.五月份11.十一月份6 .六月份12.十二月份月科室病歷自查記錄缺陷病歷記錄表:病案號責(zé)任醫(yī)師存在問題月科室核心制度落實(shí)自查記錄制度落實(shí)情況制度落實(shí)情況會診制度死亡病歷討論制度三級查房制度醫(yī)患溝通制度疑難危重病歷討論制度病歷書寫規(guī)范制度輸血管理制度手術(shù)分級管理制度交接班制度術(shù)前討論制度首診負(fù)責(zé)制搶救上報(bào)制度改進(jìn)措施：卜月存在間題改講效果評價(jià)：月住院診療、診療操作常規(guī)科室自查記錄檢查要求：每月2-3項(xiàng)，一季度一個(gè)循環(huán)或每月各項(xiàng)均進(jìn)行檢查條款檢查方法存在問題4.2.2.3臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療 指南。通過檢查病歷督導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員掌握并 嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指 南開展醫(yī)療工作。4. 5.

13、1. 1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為 患者提供病情評估/診斷。查看病歷，檢查病情評估執(zhí)行情況 及是否具備法定資質(zhì)；4.5.3.1加強(qiáng)住院診療活動質(zhì)量管理。檢查病歷中三級醫(yī)師查房制度落實(shí)情況；治療組長對危急重癥病人應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成查房，提出診療意見；4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診 療計(jì)劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé) 評價(jià)與核準(zhǔn)。檢查出院病歷：1 .首次病程記錄能根據(jù)患者的病情 評估，制定適宜的診療方案，包括 檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。2 .病程錄和醫(yī)囑能根據(jù)檢查結(jié)果分 析判斷，適時(shí)調(diào)整診療方案，并分 析調(diào)整原因和背景。3 .病人入院時(shí)的診療方案及其重大 變更由局級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核 準(zhǔn)簽字，并

14、在病歷中體現(xiàn)。4 .診療方案及時(shí)與患者溝通，患者 出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。4. 5. 6. 3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi) 容記錄完整，與住院病歷記錄 內(nèi)容保持一致。檢查病歷：1.患者出院小結(jié)記錄主 要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容 一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。2.動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提 供相應(yīng)咨詢。4. 6. 2. 1有患者病情評估與術(shù)前討論制 度。2.查看病歷：術(shù)前討論：根據(jù)手術(shù) 分級和患者病情，確定參加討論人 員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估。（3）術(shù)前 準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手 術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手木 等

15、。4. 6. 2. 2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié) 果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療 計(jì)劃或方某。查看病歷：為每位手術(shù)患者制訂手 術(shù)治療計(jì)劃或方案。2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、 可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手 術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。4. 6. 6. 1按照病歷書寫基本規(guī)范完 成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記 錄。1 .手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi) 完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一 助書寫，主刀簽名）。2 .參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù) 后首次病程記錄。3 .相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。整改措施：改進(jìn)效果評價(jià):月份科室相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)出院病例數(shù)危重患者例數(shù)重點(diǎn)病種例數(shù)手術(shù)患者例數(shù)重點(diǎn)手術(shù)患者例數(shù)輸血患者例數(shù)非