普通外科常見病病歷書寫及病程記錄模板上消化道穿孔.

1、上消化道穿孔1主訴及現(xiàn)病史主 訴:突發(fā)持續(xù)性上腹部疼痛 12 小時。現(xiàn)病史 :該患緣于 12 小時前無明顯誘因突然出現(xiàn)上腹部疼痛，呈刀割樣劇痛，無腰背部及肩部放散痛。1 小時后腹痛擴散為全腹痛，腹痛劇烈，難以忍受。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以腹痛待查予以診治，具體治療不詳，腹痛無緩解，今為求進一步診治入我院，門診以“腹痛待查”收入科。病程中無腹脹、腹瀉，無咳嗽、咳痰，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無黃染，無心悸、氣短。飲食、睡眠欠佳，小便正常，無大便。2專科情況及輔助檢查?？魄闆r腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹式呼吸消失。全腹壓痛陽性，反跳痛陽性，肌緊張陽性，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，

2、莫菲氏征陰性。肺肝界位于右鎖骨中線第 7 肋間，全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音消失。實驗室及器械檢查結(jié)果胸腹聯(lián)透（ 2007-05-19 ）：雙側(cè)膈下見新月形氣體影。急檢血常規(guī)（ 2007-05-19 ）： WBC 22.43× 109/L ，中性粒細(xì)胞86.54 。3病程記錄病程記錄2008-07-11郄海洋，男，18 歲，因突發(fā)持續(xù)性上腹部疼痛12 小時于年 月日 時 分急診入院。本病例特點：1. 青年男性，病程短，起病急。2. 該患緣于 12 小時前無明顯誘因突然出現(xiàn)上腹部疼痛，呈刀割樣劇痛，無腰背部及肩部放散痛。1 小時后腹痛擴散為全腹痛，腹痛劇烈，難以忍受。曾在當(dāng)?shù)?/p>

3、醫(yī)院以腹痛待查予以診治，具體治療不詳，腹痛無緩解，今為求進一步診治入我院，門診以“腹痛待查”收入科。病程中無腹脹、腹瀉，無咳嗽、咳痰，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無黃染，無心悸、氣短。飲食、睡眠欠佳，小便正常，無大便。3. 既往：既往十二指腸球部潰瘍病史10 年，否認(rèn)結(jié)核病及肝炎等傳染病史。4. 查體：腹部平坦，未見胃、腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹式呼吸消失。全腹壓痛陽性，反跳痛陽性，肌緊張陽性，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy 征陰性。肺肝界位于右鎖骨中線第 7 肋間，全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音消失。5、實驗室及器械檢查結(jié)果：胸腹聯(lián)透（2007-05-19）：雙

4、側(cè)膈下見新月形氣體影。急檢血常規(guī)（ 2007-05-19）： WBC 22.43×109/L ，中性粒細(xì)胞86.54 。病情分析及鑒別診斷：本病人診斷為消化道穿孔，但應(yīng)除外以下幾種疾病1、急性胰腺炎： 此病患者上腹部疼痛，并向腰背部放散，伴腹脹，血、尿淀粉酶升高，CT及彩超有助于診斷。2. 急性闌尾炎：此病患者典型特點為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹壓痛陽性，膈下無游離氣體，考慮此病可能行不大，待術(shù)3 病程記錄中剖腹探查進一步排除。3、消化道腫瘤：消化道惡性腫瘤也可引起穿孔，該患既往有潰瘍病史，但近期無明顯體重減輕及貧血癥狀，考慮此病可能性不大，有待術(shù)中剖腹探查進一步排除。4、膽囊結(jié)石、急性

5、膽囊炎：起病常在進油膩食物后，右上腹劇烈絞痛，放散至右肩及右背部。體檢時右上腹有壓痛及肌緊張，莫菲氏征陽性。超聲示膽囊增大、壁厚，并可見膽囊結(jié)石影，有助于診斷。初步診斷：彌漫性腹膜炎上消化道穿孔診療計劃1、二級護理、禁食水。2. 胃腸減壓。3、急檢血、尿常規(guī)，血凝、血生化、床頭心電（2 小時內(nèi)完成）。4、擬急診全麻下行剖腹探查術(shù)（4 小時內(nèi)施行）。5、 請上級醫(yī)生會診。2008-07-11主任醫(yī)師查房張東寶主任醫(yī)師查房：患者以突發(fā)持續(xù)性上腹部疼痛12 小時入院。體溫37.0 ，血壓 140/80mmHg，脈搏 90 次/ 分。查體：腹部平坦，未見胃、腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹式呼吸消失

6、。全腹壓痛陽性，反跳痛陽性，肌緊張陽性，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy 征陰性。肺肝界位于右鎖骨中線第7 肋間，全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音消失。胸腹聯(lián)透（2008-07-11 ）：右側(cè)膈下見新月形氣體影。心電圖未見明顯異常。指示：上消化道穿孔，彌漫性腹膜炎診斷可以明確，符合手術(shù)指征，術(shù)前檢查已基本完善，向患者及家屬交待病情需行急診手術(shù)，完善術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)備急診手術(shù)。已按指示執(zhí)行。臨床診斷：彌漫性腹膜炎上消化道穿孔診斷依據(jù)：1、突發(fā)持續(xù)性上腹部疼痛12 小時2、查體：腹部平坦，未見胃、腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹式呼吸消失。全腹壓痛陽性，反跳痛陽性，肌緊張陽性，全腹

7、未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy 征陰性。肺肝界位于右鎖骨中線第 7 肋間，全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音消失。3、輔助檢查：胸腹聯(lián)透示右側(cè)膈下新月形氣體影。腹部彩超；腹腔少量積液。治療計劃：急診全麻下行剖腹探查術(shù)。術(shù)后病程記錄2008-07-11患者今日急診在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見十二指腸球部前壁有一直徑為0.6 厘米的穿孔。術(shù)中診斷為“十二指腸球部潰瘍穿孔”，決定行十二指腸球部潰瘍穿孔修補術(shù)。手術(shù)順利，下腹腔引流管1枚，術(shù)后病人安返病室。術(shù)后給予一級護理，心電監(jiān)護、中流量吸氧，抗感染、補液、營養(yǎng)支持治療。3 病程記錄補充臨床診斷：十二指腸球部潰瘍穿孔診斷依據(jù)：術(shù)中見十二

8、指腸球部前壁有一直徑為 0.6 厘米的穿孔。治療計劃：全麻下行十二指腸球部潰瘍穿孔修補術(shù)。2007-5-20 8：00主任醫(yī)師查房張東寶主任醫(yī)師查房：今日術(shù)后第1 天，患者一般狀態(tài)尚可，神志清楚，訴切口疼痛, 未排氣 , 無腹脹。查體 : 血壓 160/110mmHg,脈搏 80 次/ 分, 體溫 36.6 ，心肺查體未見異常。胃腸減壓引流出淡黃綠色液體約 200ml ，腹腔引流管通暢 , 引出約 300ml 淡紅色血性液體。敷料完整無滲出。指示：病人現(xiàn)病情平穩(wěn)，可以停止心電監(jiān)護及吸氧、留置導(dǎo)尿，改為二級護理，該患尚未排氣，建議適量運動，以促進腸蠕動盡快排氣，繼續(xù)抗感染、補液、營養(yǎng)支持治療，注

9、意病情變化。遵囑執(zhí)行。2007-5-20術(shù)后第 1 天，患者一般狀態(tài)尚可，神志清楚，訴切口疼痛, 未排氣 , 無腹脹。心肺查體未見異常。胃腸減壓引流出淡黃綠色液體約200ml ，腹腔引流管通暢, 引出約 300ml 淡紅色血性液體。 敷料完整無滲出。繼續(xù)抗感染、補液、營養(yǎng)支持治療，注意病情變化。2007-5-21 8：00主治醫(yī)師查房杜向陽主治醫(yī)師查房：今日術(shù)后第2 天 ,患者一般狀態(tài)尚可，神志清楚，切口疼痛減輕, 未排氣、排便，無腹痛、腹脹，無咳漱、咳痰，心肺查體未見異常。腹軟，切口處壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音弱。切口敷料整潔無滲出，腹腔引流管通暢, 引出約20ml 淡

10、紅色血性液體。指示：切口定期換藥, 注意切口愈合情況，繼續(xù)抗感染，補液，營養(yǎng)支持治療。遵囑執(zhí)行。2007-5-21術(shù)后第 2 天 ,患者一般狀態(tài)尚可，神志清楚，切口疼痛減輕, 未排氣、排便，無腹痛、腹脹，無咳漱、咳痰，心肺查體未見異常。腹軟，切口處壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音弱。切口敷料整潔無滲出，腹腔引流管通暢, 引出約 20ml 淡紅色血性液體。切口換藥：切口愈合佳，無紅腫，無滲出，無菌敷料包扎。2007-5-22術(shù)后第 3 天 , 患者一般狀態(tài)尚可，已排氣, 無腹痛、腹脹，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，下床活動自如。查體: 心肺聽診未見異常，腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸

11、鳴音活躍。切口敷料整潔無滲出，腹腔引流管通暢 , 引出約 10ml 淡紅色血性液體。繼續(xù)抗感染，補液，營養(yǎng)支持治療。2007-5-23術(shù)后第 4 天 , 患者一般狀態(tài)良好，神志清楚，無切口疼痛。查體36.5 ，心肺查體未見異常。切口敷料整潔無滲出，腹腔引流管通暢: 血壓140/90mmHg,脈搏 82 次 / 分 , 體溫, 引出約 10ml 淡紅色血性液體。今日切口換藥 , 見切口愈合良好。繼續(xù)抗炎補液對癥支持治療。2007-5-24今日患者術(shù)后第5 天，呂國悅主治醫(yī)查房：患者一般狀態(tài)尚可，神智清楚，訴切口疼痛。查體: 血壓150/100mmHg,脈搏 80 次/ 分, 體溫 36.5 ，心

12、肺查體未見異常。切口敷料整潔無滲出， 腹腔引流管通暢,引出約 10ml 淡紅色血性液體。今日改為二級護理，囑患者進全流食。呂國悅主治醫(yī)查房后指示：繼續(xù)抗炎補液對癥支持治療。遵囑執(zhí)行。3 病程記錄2007-5-26今日患者術(shù)后第6 天，孫東輝副教授查房：患者一般狀態(tài)尚可，神志清楚。查體: 血壓 150/100mmHg,脈搏 84 次/ 分, 體溫 36.9 ，心肺查體未見異常。切口敷料整潔無滲出，腹腔引流管通暢, 引出約 20ml淡紅色血性液體。今日切口換藥、拔管, 見切口愈合良好。孫東輝副教授查房后指示：繼續(xù)抗炎補液對癥支持治療。遵囑執(zhí)行。2007-5-28今日患者術(shù)后第 7 天，查房：患者一

13、般狀態(tài)尚可，神志清楚。今日切口換藥、拆線, 見切口愈合良好?；颊攥F(xiàn)病情平穩(wěn)，向患者及其家屬交待出院注意事項后，辦理出院。4 手術(shù)記錄（胃大部切除術(shù)）全麻生效后，病人取仰臥位，術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，取長約20cm的上腹正中切口，逐層進腹。探查：十二指腸球部前壁可見一直徑約0.5cm 的穿孔灶，且球部前壁可觸及一2.5*2.5cm 潰瘍瘢痕，胃明顯擴張膨大，胃周無淋巴結(jié)腫大，余臟器未觸及異常，腹腔內(nèi)有淡黃色渾濁滲液約1000ml ，術(shù)中診斷十二指腸球部潰瘍繼發(fā)穿孔，合并幽門梗阻，擬行胃大部切除術(shù)。于穿孔灶處縱行縫合兩針，結(jié)扎關(guān)閉穿孔灶，大量溫鹽水沖洗腹腔。逐步游離、結(jié)扎、切斷胃結(jié)腸韌帶，右側(cè)至胰

14、頭處，左側(cè)至胃網(wǎng)膜左動脈第2 末支。逐步游離、結(jié)扎、切斷肝胃韌帶，右側(cè)切斷胃右動脈，左側(cè)切斷胃左動脈第2 末支。于十二指腸潰瘍穿孔灶下方切斷十二指腸球部，因十二指腸殘端水腫，且伴有瘢痕狹窄，于十二指腸殘端置入腹腔引流管一枚于十二指腸降部及水平部交界處，十二指腸殘端縫合關(guān)閉且固定引流管。胃小彎側(cè)邊切邊縫以止血，漿肌層包埋，于胃預(yù)吻合處切開漿肌層行粘膜下縫扎止血，切除胃的大部分及十二指腸球部（包括潰瘍穿孔灶），切除約為2/3 。距十二指腸懸韌帶 10cm 提取空腸，在橫結(jié)腸后方將殘胃與空腸行全層吻合并將降漿肌層包埋，“危險三角區(qū)”加固，縫合關(guān)閉橫結(jié)腸系膜裂隙。見無活動性出血，清點紗布、器械無誤后，

15、下腹腔引流管一枚于十二指腸殘端及吻合口附近，逐層關(guān)腹。5手術(shù)記錄（穿孔修補術(shù)）全麻生效后，病人取仰臥位，術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，取長約20cm的上腹正中切口，逐層進腹。探查：十二指腸球部前壁可見一直徑約0.6cm 的穿孔灶，且球部前壁可觸及一潰瘍瘢痕，胃周無淋巴結(jié)腫大，余臟器未觸及異常，腹腔內(nèi)有淡黃色混濁滲液約500 毫升，術(shù)中診斷十二指腸球部潰瘍穿孔，擬行十二指腸球部潰瘍穿孔修補術(shù)。于穿孔灶處縱行縫合兩針，結(jié)扎關(guān)閉穿孔灶，大量溫鹽水沖洗腹腔。穿孔灶縫合處外加大網(wǎng)膜覆蓋固定，下腹腔引流管 1 枚置于穿孔灶附近。見無活動性出血，清點紗布、器械無誤后，逐層關(guān)腹。6 術(shù)前小結(jié)該患擬今日急診在全麻下行

16、剖腹探查術(shù)，該患符合手術(shù)指征，應(yīng)急診手術(shù)治療?；颊咝g(shù)前檢查已基本完善，各項檢查回報無手術(shù)禁忌，術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生情況已充分考慮，并準(zhǔn)備好對策，術(shù)前行備皮，禁食水，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿等準(zhǔn)備，并已向患者及家屬交待并簽手術(shù)知情同意書一份，待術(shù)。膽囊息肉1主訴與現(xiàn)病史主訴：體檢時發(fā)現(xiàn)膽囊腫物進行性增大2 年。現(xiàn)病史：該患緣于2 年前在四平市中心醫(yī)院體檢做彩超檢查時，發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有一0.6 × 0.4cm 大小的腫物，考慮膽囊息肉的可能性大，未經(jīng)任何治療。 又于一年后復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)膽囊腫物長至約0.8 ×0.6cm，最近復(fù)查超聲腫物長至約 0.9 × 0.7cm。病程中無腹痛、

17、腹脹，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣，無嘔血、黑便，無黃染。今為求進一步治療而來我院就診，門診以膽囊息肉收入院?；疾∫詠?，睡眠正常，飲食正常，大小便正常。2 ?？魄闆r腹平坦， 未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，全腹無壓痛， 無反跳痛及肌緊張。未觸及包塊，肝脾均未觸及，莫非氏征陰性。全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肺肝界位于右鎖骨中線第 6 肋間。聽診腸鳴音3-5 次/ 分。3 病程記錄張力，男， 43 歲。該患以體檢時發(fā)現(xiàn)膽囊腫物進行性增大2 年于 年月 日入院。該病歷特點：1、中年男性，起病緩慢。2、該患緣于2 年前在四平市中心醫(yī)院體檢做彩超檢查時，發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有一0.6 &

18、#215; 0.4cm 大小的腫物，又于一年后再次復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)腫物長至約0.8 ×0.6cm ，最近復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)腫物長至約0.9 ×0.8cm 。未經(jīng)任何治療。 今為進一步治療前來我院就診，門診以膽囊息肉收入院。病程中無寒戰(zhàn)、 發(fā)熱，無腹痛、腹脹，無反酸、噯氣，無嘔血、黑便，無黃染。患病以來，睡眠正常，飲食正常，大小便正常。3、?？魄闆r：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。全腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾均未觸及，莫菲氏征陰性。全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肺肝界位于右鎖骨中線第6 肋間。聽診腸鳴音3-5 次 / 分。4、輔助檢查：超聲

19、（年 月 日 ）病情分析及鑒別診斷：該病人診斷膽囊息肉的可能性大，但應(yīng)除外以下幾種疾?。?、潰瘍?。憾嗄晡覆∈罚?guī)律性腹痛，周期性發(fā)作，伴有長期反酸、噯氣。胃鏡及鋇餐透視有助于鑒別。2、膽囊癌：最常見右上腹痛，可放散至肩背部，膽囊管受阻時可觸及腫大的膽囊。晚期常伴有腹脹、體重減輕、消瘦、貧血、肝大，甚至出現(xiàn)黃疸、腹水、全身衰竭。超聲、CT、 MRI有助于鑒別診斷。3、膽囊結(jié)石、急性膽囊炎：起病常在進油膩食物后，右上腹劇烈絞痛，放散至右肩及右背部。體檢時右上腹有壓痛及肌緊張，莫菲氏征陽性。超聲示膽囊增大、壁厚，并可見膽囊結(jié)石影，有助于診斷。初步診斷：膽囊息肉治療計劃：3 病程記錄1、三級護理、普

20、食。2、提檢血常規(guī)、尿常規(guī)、血凝、肝功、血糖、腎功、離子、免疫常規(guī)，心電、胸片、超聲（2 天內(nèi)完成）。3、擬全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（3 天內(nèi)完成）。4、請上級醫(yī)生會診。主任醫(yī)師查房2010-02-27 08 ： 00李東杰主任醫(yī)師查房：該患為中年男性，發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)腫物有2 年，平時無癥狀，通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)腫物進行性增大。?？魄闆r：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。全腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾均未觸及，莫菲氏征陰性。全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肺肝界位于右鎖骨中線第 6 肋間。聽診腸鳴音 3-5 次/ 分。輔助檢查：超聲（ 年 月 日 ）指示：同意膽囊息肉

21、的臨床診斷，應(yīng)手術(shù)治療，行術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)式以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為宜。臨床診斷：膽囊息肉診斷依據(jù)：1、體檢時發(fā)現(xiàn)膽囊腫物進行性增大2 年。2、?？魄闆r：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。全腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾均未觸及，莫菲氏征陰性。全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肺肝界位于右鎖骨中線第6 肋間。聽診腸鳴音3-5 次 / 分。3、輔助檢查：超聲（年 月 日 ）治療計劃：全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。4 術(shù)后病程記錄張力，男， 43 歲。該患今日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中證實為膽囊息肉（單個），手術(shù)經(jīng)過順利，下腹腔引流管 1 枚，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后安返病房。予

22、以一級護理，禁食水，中流量吸氧，監(jiān)護血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，補液等治療。切除物家屬看過后是病理檢查。2010-02-28 08 ： 00主任醫(yī)師查房李東杰主任醫(yī)師查房：病人現(xiàn)一般狀況良好，生命體征平穩(wěn)，已排氣、未排便，無腹痛、腹脹，無咳漱、咳痰，無胸悶、氣短，無呼吸困難。胃腸減壓引流管引出胃液250 毫升，腹腔引流管引出淡血水樣液 20 毫升。查體：心肺聽診未見異常，腹軟，右上腹壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音2-3 次/ 分。切口敷料整潔，無滲出。指示：病情平穩(wěn)，改為二級護理，停吸氧、監(jiān)護，停胃腸減壓，進全流食。腹腔引流管予以拔除。2010-02-28術(shù)后第一天，一般狀

23、況良好，生命體征平穩(wěn)。無腹痛、腹脹，無咳漱、咳痰，無胸悶、氣短，無呼吸困難。無皮膚及鞏膜黃染。查體：心肺聽診未見異常，腹軟，右上腹壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音2-3 次 / 分。切口敷料整潔，無滲出。腹腔引流管已拔除。4 術(shù)后病程記錄2010-03-01 08 ： 00主治醫(yī)師查房杜向陽主治醫(yī)師查房：病人現(xiàn)一般狀況良好，生命體征平穩(wěn)。無腹痛、腹脹，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無咳漱、咳痰，無胸悶、氣短，無呼吸困難, 無皮膚及鞏膜黃染，排氣良好。查體：心肺聽診未見異常，腹軟，右上腹壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音2-3 次/ 分。切口敷料整潔，無滲出。指示：切口定期換藥，近

24、期進低脂流食，囑病人勤下床活動。2010-03-01術(shù)后第二天，一般狀況良好，生命體征平穩(wěn)。無腹痛、腹脹，無咳漱、咳痰，無胸悶、氣短，無呼吸困難。無皮膚及鞏膜黃染。查體：心肺聽診未見異常，腹軟，右上腹壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音2-3 次 / 分。切口敷料整潔，無滲出。今日切口換藥：切口愈合佳，無紅腫，無滲出。2010-03-02術(shù)后第三天，一般狀況良好，生命體征平穩(wěn)。無腹痛、腹脹，無咳漱、咳痰，無胸悶、氣短，無呼吸困難。無皮膚及鞏膜黃染。查體：心肺聽診未見異常，腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音2-3 次 / 分。切口敷料整潔，無滲出。2010-03-05現(xiàn)病

25、人一般狀況良好，生命體征平穩(wěn)。無腹痛、腹脹，無皮膚及鞏膜黃染，排氣、排便良好。切口愈合佳，無紅腫、滲出。同意病人出院。5 術(shù)前小結(jié)該患擬明日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，該患臨床診斷明確，符合手術(shù)指征， 可手術(shù)治療?；颊咝g(shù)前檢查已基本完善，各項檢查回報無手術(shù)禁忌，術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生情況已充分考慮，并準(zhǔn)備好對策，術(shù)前行備皮，禁食水，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿等準(zhǔn)備，并已向患者及家屬交待并簽手術(shù)知情同意書一份，待術(shù)。膽總管結(jié)石1 主訴及現(xiàn)病史主訴：陣發(fā)性劍突下疼痛2 個月，加重伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，黃疸3 天。現(xiàn)病史：該患緣于 2 個月前無明顯誘因開始出現(xiàn)劍突下疼痛，并向右肩背部放散，腹痛呈陣發(fā)性發(fā)作。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院

26、行超聲檢查診斷為膽總管結(jié)石，予以抗感染治療（具體藥名、藥量不詳）后腹痛緩解。3天前上述癥狀加重，伴惡心、嘔吐，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫最高時達(dá)39.3 °C, 全身皮膚及鞏膜黃染，全身皮膚瘙癢。未經(jīng)治療。今為進一步診治而來我院就診，門診以梗阻性黃疸、膽總管結(jié)石收入院?；疾∫詠?，睡眠不良，食欲欠佳，小便深黃色，大便陶土色。2 ?？魄闆r腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。腹軟，劍突下壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾均未觸及，莫菲氏征陰性。全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，肺肝界位于右鎖骨中線第6 肋間，聽診腸鳴音3-5 次/ 分。3 病情分析及鑒別診斷該病人診斷為梗阻

27、性黃疸、 膽總管結(jié)石， 應(yīng)除外以下幾種疾?。?1、膽囊結(jié)石、 急性膽囊炎：多于進油膩食物后出現(xiàn)腹痛，病人常有輕度發(fā)熱，通常無畏寒，少數(shù)病人出現(xiàn)黃疸。超聲、 CT、 MRCP 有助于診斷。 2、胃、十二指腸潰瘍穿孔：既往有潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇烈疼痛并迅速擴展為全腹疼痛伴腹膜刺激征，結(jié)合 X 線檢查腹部發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘渣，有助于診斷。 3、急性胰腺炎：常于飽餐和飲酒后突然發(fā)作，腹痛劇烈，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放散，伴腹脹，表現(xiàn)為麻痹性腸梗阻?；炑蚰虻矸勖该黠@升高，CT 檢查有助于確診。初步診斷：梗阻性黃疸膽總管結(jié)石治療計劃 ：1、二級護理、禁食水。

28、2、急檢血常規(guī)，尿常規(guī)，血凝，肝功、離子、血糖，免疫常規(guī)，床頭心電，胸片，膽道核磁共振（2天內(nèi)完成）。3、解痙、抗感染。4、急診行膽總管探查術(shù)或ERCP治療。5、請上級醫(yī)生會診。4 術(shù)前主任醫(yī)師查房李東杰主任醫(yī)師查房：該患病史 2 個月， 3 天前腹痛加重伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，黃疸。結(jié)合查體及膽道 MRCP輔助檢查 , 膽總管結(jié)石診斷明確，為手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌癥，術(shù)式選擇腹腔鏡膽總管探查、切開取石、 T 管引流術(shù)。行術(shù)前準(zhǔn)備。臨床診斷梗阻性黃疸膽總管結(jié)石診斷依據(jù)1、陣發(fā)性劍突下疼痛2 個月，加重伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，黃疸3 天。2、劍突下壓痛陽性。3、膽道核磁共振：治療計劃全麻下行腹腔鏡膽總管探查、切開取

29、石、T 管引流術(shù)。5術(shù)后病程記錄高亞清，女， 45 歲。該患今日在全麻下行膽囊切除、膽總管探查、切開取石、T 管引流術(shù)。術(shù)中證實為膽囊多發(fā)結(jié)石、膽囊炎、膽總管結(jié)石，行膽囊切除、膽總管探查、切開取石、T 管引流術(shù)。術(shù)中順利，下腹腔引流管 1 枚， T 管引流 1 枚，術(shù)后安返病房，予以一級護理，禁食水，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，中流量吸氧，監(jiān)護，補液，抗感染治療。切除物家屬看過后送病理檢查。5 術(shù)后病程記錄主任醫(yī)師查房李東杰主任醫(yī)師查房：今日為術(shù)后第一天，一般狀況尚可，血壓、脈搏穩(wěn)定，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹，未排氣、排便。切口痛可忍受。胃腸減壓管引出黃色胃液300 毫升，留置導(dǎo)尿管引出尿液2000

30、毫升，腹腔引流管引出血水樣液20 毫升， T 管引出膽汁 300 毫升。查體：心肺聽診無異常，切口敷料整潔，無滲出，腹軟，右上腹壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音1-2 次 / 分。指示：病情平穩(wěn)，撤吸氧、監(jiān)護，改為二級護理，撤胃腸減壓管留置導(dǎo)尿管，繼續(xù)禁食水，補液、抗感染治療。2010-02-22術(shù)后第一天，一般狀況尚可，血壓、脈搏穩(wěn)定，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹，未排氣、排便。切口痛可忍受。腹腔引流管引出血水樣液20 毫升， T 管引出膽汁300 毫升。查體：心肺聽診無異常，切口敷料整潔，無滲出，腹軟，右上腹壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音1-2次/ 分。囑病

31、人下床活動，繼續(xù)禁食水，補液、抗感染治療。2010-02-23主治醫(yī)師查房杜向陽主治醫(yī)師查房：今日為術(shù)后第二天，一般狀況尚可，血壓、脈搏穩(wěn)定，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹，未排氣、排便。切口痛可忍受。腹腔引流管引出血水樣液20 毫升， T 管引出膽汁300 毫升。查體：心肺聽診無異常，切口敷料整潔，無滲出。腹軟，右上腹壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音1-2 次 / 分。指示：病情平穩(wěn)，繼續(xù)禁食水，補液、抗感染治療，切口定期換藥。2010-02-23術(shù)后第二天，一般狀況尚可，血壓、脈搏穩(wěn)定，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹，未排氣、排便。切口痛可忍受。腹腔引流管引出血水樣液20 毫升，

32、T 管引出膽汁300 毫升。查體：心肺聽診無異常，切口敷料整潔，無滲出。腹軟，右上腹壓痛陽性，余無壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音1-2次/ 分。切口換藥，切口愈合佳，無紅腫，無滲出，無菌敷料包扎。2010-02-24術(shù)后第三天，一般狀況良好，血壓、脈搏穩(wěn)定，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹，已排氣、排便。切口痛輕微。腹腔引流管引出血水樣液20 毫升， T 管引出膽汁300 毫升。查體：心肺聽診無異常，切口敷料整潔，無滲出。腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音3-5次 / 分。切口換藥，切口愈合佳，無紅腫，無滲出，無菌敷料包扎。2010-02-27術(shù)后第六天，一般狀況良好，血壓、脈搏穩(wěn)定

33、，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹，已排氣、排便。切口痛輕微。腹腔引流管無液體引出，T 管引出膽汁300 毫升。查體：心肺聽診無異常，切口敷料整潔，無滲出。腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音3-5 次 / 分。切口換藥，切口愈合佳，無紅腫，無滲出，無菌敷料包扎，拔除腹腔引流管。2010-03-01病人現(xiàn)一般狀況良好，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹脹，排氣、排便良好，活動自如。T 管引出膽汁600毫升，間斷關(guān)閉引流管無不適，病人及家屬要求提前出院，勸阻無效，辦理出院手續(xù)。6 術(shù)前討論范學(xué)剛醫(yī)師：該患腹痛病史1 年，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，黃疸4 周。結(jié)合 CT、MRCP等檢查，同意梗阻性黃疸、膽總管結(jié)石、急

34、性化膿性膽管炎、膽囊結(jié)石的診斷，傳統(tǒng)治療方法為開腹膽囊切除，膽總管探查、切口取石、T 管引流術(shù)。但隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，我科已經(jīng)開始行腹腔鏡下膽囊切除，膽總管探查、切口取石、T 管引流術(shù)，該術(shù)式痛苦小，打擊小，恢復(fù)快，該患應(yīng)行腹腔鏡下膽囊切除，膽總管探查、切口取石、T 管引流術(shù)。6術(shù)前討論杜向陽主治醫(yī)師：在診斷上同意范學(xué)剛醫(yī)師的觀點，現(xiàn)該種疾病治療方法有三種：1、開腹膽囊切除，膽總管探查、切口取石、T 管引流術(shù)。 2、腹腔鏡下膽囊切除，膽總管探查、切口取石、T 管引流術(shù)。 3、現(xiàn)行十二指腸鏡治療膽總管結(jié)石（ERCP),再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC)，后兩種方法痛苦小，打擊小，恢復(fù)快，具體可根據(jù)病人

35、自身情況。付繼寧主任醫(yī)師：同意杜向陽主治醫(yī)師的觀點，近年來國外及國內(nèi)大城市都采取下述二種方法之一1、腹腔鏡下膽囊切除，膽總管探查、切口取石、T 管引流術(shù)。 2、行十二指腸鏡治療膽總管結(jié)石（ERCP),再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC)。如果病人一般狀況較差，可以采取后種方法。李東杰主任醫(yī)師：同意大家的觀點，結(jié)合該病人的體質(zhì)，一般狀況，經(jīng)濟條件，可以行腹腔鏡下膽囊切除，膽總管探查、切口取石、T 管引流術(shù)。行術(shù)前準(zhǔn)備，有中轉(zhuǎn)手術(shù)的可能性，術(shù)中避免副損傷，術(shù)后注意預(yù)防膽漏， 肝腎綜合癥， 肝腹水等并發(fā)癥的發(fā)生。 術(shù)后 T 管要帶 6 周。 6 周后 T 管造影無異?？梢园喂?。7ERCP記錄側(cè)視鏡下胃及十二

36、指腸未見異常。乳頭呈乳頭型、半球形、扁平型、縱口型、副乳頭憩室、膽管擴張約cm，其內(nèi)可見約cm× cm× cm，胰管內(nèi)鏡診斷8 腹腔鏡膽囊切除膽道探查術(shù)手術(shù)記錄患者平臥位，全麻氣管插管，術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌單。臍上緣切口約1.5cm ，無損傷氣腹針穿刺 CO2氣腹，至 CO2氣腹壓達(dá) 12mmHg，放置 10mm套管及腹腔鏡， 觀察無副損傷后于劍突下和右肋緣下腹直肌外側(cè)及腋前線肋下放置另外三個套管。改頭高右高位，查看肝臟表面小結(jié)節(jié)樣改變，膽囊大小約 8cm*3cm*3cm，膽囊壁厚， 輕度充血， 膽囊三角肥厚， 膽囊與周圍組織無粘連， 膽總管擴張約 1.5cm。腹腔鏡處理：提起

37、膽囊壺腹部，電鉤切開膽囊三角前后漿膜，顯露出膽囊管、膽囊動脈、膽總管，膽囊管短，直徑約 0.3cm，膽囊動脈夾夾閉后切斷， 順行將膽囊從肝床剝離下來取出體外， 電凝肝床止血，試穿膽總管后縫支持線， 順長軸切開膽總管上段約 1cm，膽管內(nèi)可見混濁膽汁流出， 膽道鏡探查見膽總管末端有一膽色素結(jié)石，取之容易碎，取石后肝內(nèi)外膽管未見殘留結(jié)石，沖洗膽道，置入22號T管，可吸收線“ 000#”縫合其上下，沖洗不漏。T 管從肋下切口引出。腹腔，肝下留置引流管一根，從右側(cè)切口引出，排出CO2氣體，縫合切口，術(shù)畢。標(biāo)本病人家屬過目后送病理。9 手術(shù)記錄全麻插管，術(shù)區(qū)消毒，鋪巾，上腹正中切口，切口長15CM，切開

38、皮膚、皮下組織，白線、腹膜，進入腹腔切口保護。腹腔內(nèi)探查：肝邊緣頓，膽囊明顯充血水腫，膽囊大，15x6x6厘米。膽囊紫紅色 , 膽囊壁厚1.5cm，膽道周圍黃色滲液少許，膽總管擴張約1.5cm, 膽囊底部切口吸出膽汁減張，由膽囊底切開漿膜向下逆行切除膽囊，膽囊三角內(nèi)結(jié)扎切斷膽囊動脈，游離出膽囊管，距離膽總管0.5cm ，結(jié)扎后切除膽囊。試穿膽總管后縫支持線，順長軸切開膽總管上段約1cm，膽管內(nèi)可見褐色結(jié)石多枚伴有混濁膽汁，結(jié)石大者約0.8cm，呈圓柱形、圓形及不規(guī)則鑄形。取石后膽道鏡探查，肝內(nèi)外膽管未見殘留結(jié)石。末端膽道通暢。 吸痰管沖洗膽道，置入 24 號 T 管，可吸收線“ 000#”縫合

39、其上下，9 手術(shù)記錄沖洗不漏。 T 管從切口右側(cè)另切口引出。 腹腔沖洗，查膽囊床無滲血，膽道前置膠管引流一枚右外側(cè)中腹戳孔引出，切口逐層縫合術(shù)畢，標(biāo)本讓家屬過目后送病理。101 膽道結(jié)石 2全麻插管，術(shù)區(qū)消毒，鋪巾，上腹正中切口，切口長15CM，切開皮膚、皮下組織，白線、腹膜，進入腹腔切口保護。腹腔內(nèi)探查：肝邊緣頓，膽囊明顯充血水腫，膽囊大，13cm×5cm×5cm。膽囊充血水腫 , 膽囊壁厚1.5cm，膽道周圍黃色滲液少許，膽總管擴張約2.0cm, 可觸及其內(nèi)結(jié)石，余未見異常。手術(shù)步驟：提起膽囊壺腹部，切開膽囊管周圍漿膜，游離出膽囊管，距離膽總管0.5cm 結(jié)扎，膽囊三角

40、內(nèi)結(jié)扎切斷膽囊動脈，由膽囊底切開漿膜向下切除膽囊，再次結(jié)扎膽囊管后切除膽囊。試穿膽總管后縫支持線，順長軸切開膽總管上段約1cm，膽管內(nèi)可見黑色結(jié)石1 枚伴有混濁膽汁， 結(jié)石大小約1.8cm×1.4cm ×1.0cm，不規(guī)則鑄形。取石后膽道探查，肝內(nèi)外膽管未見殘留結(jié)石。末端膽道通暢。吸痰管沖洗膽道， 置入 22 號 T 管，可吸收線 “000#”縫合其上下， 沖洗不漏。 T 管從切口右側(cè)另切口引出。腹腔沖洗，查膽囊床無滲血，膽道前置膠管引流一枚右外側(cè)中腹戳孔引出，切口逐層縫合術(shù)畢，標(biāo)本讓家屬過目后送病理。10 肝內(nèi)結(jié)石術(shù)前討論范學(xué)剛醫(yī)師： 根據(jù)病人病史、 癥狀、體征及輔助檢查

41、， 診斷“左肝內(nèi)膽管結(jié)石膽總管結(jié)石”可以明確，是手術(shù)適應(yīng)癥，結(jié)合各項常規(guī)檢查，無手術(shù)禁忌癥。術(shù)式應(yīng)行膽總管探查、取石，左肝外葉切除、 T 管引流術(shù)， 術(shù)中操作輕柔， 避免副損傷， 減少出血， 術(shù)后積極防治并發(fā)癥。 杜向陽主治醫(yī)師：根據(jù)病人病史、癥狀、體征及輔助檢查，診斷“左肝內(nèi)膽管結(jié)石膽總管結(jié)石”可以明確，是手術(shù)適應(yīng)癥，結(jié)合各項常規(guī)檢查，無手術(shù)禁忌癥。術(shù)式應(yīng)行膽總管探查、取石，左肝外葉切除、T 管引流術(shù)，如不行肝部分切除，左肝內(nèi)結(jié)石難以取凈，長期可引起肝膿腫、肝纖維化、癌變的可能，所以，手術(shù)應(yīng)行膽總管探查、取石，左肝外葉切除、T 管引流術(shù)，避免副損傷，減少出血，術(shù)后積極防治并發(fā)癥。張東寶主任醫(yī)

42、師：同意上述兩位醫(yī)生的觀點，肝內(nèi)膽管結(jié)石是治療上的難點，取石困難，易復(fù)發(fā)，手術(shù)原則應(yīng)取凈結(jié)石，解除膽道狹窄及梗阻，去除肝內(nèi)感染性病灶，預(yù)防復(fù)發(fā)，其中解除狹窄時手術(shù)治療的關(guān)鍵。肝內(nèi)膽管結(jié)石反復(fù)并發(fā)感染，可引起肝局部的纖維化、萎縮和失功能，常見于左外葉和右后葉。切除病變肝葉不僅清除了病灶，去除了結(jié)石的再生源地，并可防止病變段肝的癌變。李東杰主任醫(yī)師：同意大家的觀點，術(shù)前診斷明確，為手術(shù)適應(yīng)癥，無手術(shù)禁忌癥。現(xiàn)左肝外葉結(jié)石以手術(shù)切除為宜，術(shù)中操作輕柔，避免副損傷，減少出血，術(shù)后積極防治并發(fā)癥。急性胰腺炎1 主訴及現(xiàn)病史主訴：突發(fā)持續(xù)性上腹痛、腹脹1 天?，F(xiàn)病史：該患緣于1 天前因飲酒后突然出現(xiàn)上腹部

43、鈍痛，以左上腹部明顯，伴左腰背部放散痛（或并1 主訴及現(xiàn)病史呈束帶狀向腰背部放散），腹痛呈持續(xù)性發(fā)作。伴腹脹，進行性加重。惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，排便、排氣停止。無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃染，無嘔血、黑便，無胸悶、氣短，無呼吸困難。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以腹痛待查予以治療，具體治療措施不詳，腹痛無緩解。今為進一步診治而來我院就診，門診行血、尿淀粉酶檢查后以急性胰腺炎收入院?；疾∫詠?，睡眠不良，未進飲食，無大便，小便正常。2 專科情況腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。上腹部壓痛陽性、反跳痛陽性、肌緊張陽性呈帶狀分布，以左上腹部為著。未觸及包塊，肝脾均未觸及，莫菲氏征陰性。肺肝界位于右鎖骨中線第 6

44、 肋間，全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，聽診腸鳴音1-2 次/ 分。3 鑒別診斷病情分析及鑒別診斷：本病人診斷急性胰腺炎的可能性大，但應(yīng)除外以下幾種疾?。海?）胃、十二指腸潰瘍病穿孔：既往有潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇烈疼痛并迅速擴展為全腹疼痛伴腹膜刺激征等上消化道穿孔的特征性的臨床表現(xiàn)，結(jié)合X 線檢查腹部發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，腹穿抽出含膽汁或食物殘渣，有助于診斷。（ 2）急性闌尾炎：轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史，一般癥狀比較輕，體征局限于右下腹，無腹壁板樣強直，X 線檢查無膈下游離氣體。（3）機械性腸梗阻：陣發(fā)性腹痛，腹脹，惡心、嘔吐，排氣、排便停止。腹部觸診可觸及有壓痛的包塊，聽診可聞及氣過水聲，X 線檢查可

45、見多數(shù)液平面及氣脹腸袢。初步診斷：急性胰腺炎治療計劃：1、二級護理、禁食水。2、急檢血常規(guī)，尿常規(guī)，血凝，血生化，肝功、腎功、血糖、離子，免疫常規(guī)，床頭心電，胸片，胰腺 CT 平掃（ 2 天內(nèi)完成）。3、胃腸減壓。4、補液。5、抗感染。6、抑制胰腺分泌。7、制酸。8、請上級醫(yī)生會診。4主任醫(yī)師查房張東寶主任醫(yī)師查房：病人為中年男性，飲酒后突發(fā)上腹痛、腹脹1 天急診入院。既往：健康。查體：上腹部壓痛陽性、反跳痛陽性、肌緊張陽性，并呈帶狀分布，以左上腹為著。全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，聽診腸鳴音弱。結(jié)合血淀粉酶：u/l,尿淀粉酶：u/l 。指示：行胰腺CT檢查，繼續(xù)禁食水，胃腸減壓，輸液，抗感

46、染，糾正電解質(zhì)紊亂，應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物，制酸等治療措施。臨床診斷：急性胰腺炎診斷依據(jù)：1、突發(fā)持續(xù)性上腹痛、腹脹1 天。4 主任醫(yī)師查房2、查體：上腹部壓痛陽性、反跳痛陽性、肌緊張陽性，并呈帶狀分布，以左上腹為著。全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，聽診腸鳴音弱。3、輔助檢查：血淀粉酶：u/l,尿淀粉酶：u/l 。CT：治療計劃：1、禁食水。2、胃腸減壓。3、輸液、糾正電解質(zhì)紊亂。4、抗感染。5、抑制胰腺分泌藥物。6、制酸。7、必要時手術(shù)治療。5 主治醫(yī)師查房杜向陽主治醫(yī)師查房：病人現(xiàn)一般狀況良好，血壓、脈搏穩(wěn)定，腹痛、腹脹明顯減輕，已排氣、排便，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃染。胃腸減壓引流管引出黃色液2

47、00 毫升。查體：左上腹部深壓痛陽性，余無壓痛， 無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音3-5 次/ 分。復(fù)查血淀粉酶：u/l ，尿淀粉酶u/l 。指示：今日停胃腸減壓，繼續(xù)禁食水，停用生長抑素，間斷復(fù)查胰腺CT，如形成胰周包裹性積液，可以在超聲引導(dǎo)下行介入治療以引流。6病程記錄病人現(xiàn)一般狀況良好，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃染，進流食無不適。查體：全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，聽診腸鳴音3 次/ 分。病人及家屬要求提前出院，勸阻無效。辦理出院手續(xù)外傷性腸破裂1主訴及現(xiàn)病史主訴：外傷后突發(fā)中腹部鈍痛1 小時?，F(xiàn)病史：該患緣于勞動時由1 米多高處跌傷，傷后病人突發(fā)出現(xiàn)中腹部鈍痛，無腰背部

48、及肩部放散痛，腹痛呈持續(xù)性發(fā)作，伴腹脹，排便排氣停止。無惡心、嘔吐，無胸悶、氣短，無呼吸困難，無四肢濕冷，無大汗，無昏迷。在家未經(jīng)任何治療。今因腹痛難忍直接來我院就診，急診室以腹部閉合性損傷收入院。患病以來，未進飲食，無大小便。2 專科情況2 ?？魄闆r腹飽滿，未見胃腸型及蠕動波，無腹壁靜脈曲張。全腹壓痛陽性，反跳痛陽性，肌緊張陽性，以左中腹部為著，未觸及包塊，肝、脾均為觸及。肺肝界位于右鎖骨中線第 6 肋間，全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，聽診未聞及腸鳴音。3 病情分析及鑒別診斷本病人診斷為腹部閉合性損傷、泛發(fā)性腹膜炎。 不除外（1）空腔臟器破裂： 病人以腹痛為主，出現(xiàn)全身中毒癥狀，腹膜炎體征

49、， X 線有時可見膈下游離氣體，腹穿可抽出腸液或食物殘渣。（ 2）腸系膜破裂：病人可有腹痛、腹脹，且伴有失血的表現(xiàn)，超聲提示腹腔積液，腹穿可抽出血性液。 但可除外：（ 1）單純腹壁損傷：一般癥狀和體征較輕，表現(xiàn)為受傷部位疼痛，局限性腹壁腫脹、壓痛，或有時可見皮下瘀斑。超聲、 CT檢查及腹穿陰性助于診斷。初步診斷腹部閉合性損傷泛發(fā)性腹膜炎治療計劃1、二級護理、禁食水。2、急檢血常規(guī)，尿常規(guī)，血凝，血生化，肝功、腎功、血糖、離子，免疫常規(guī)，血型、血交叉，抗體篩查試驗，腹部CT（ 2 小時內(nèi)完成）。3、擬急診全麻下行剖腹探查術(shù)（2 小時內(nèi)完成）。4、請上級醫(yī)生會診。4 主任醫(yī)師查房張東寶主任醫(yī)師查房：該患為老年男性，以外傷后突發(fā)中腹部鈍痛1小時于 2010年 2月 7日19 時 30 分急診入院。查體; 腹飽滿，未見胃腸型及蠕動波，全腹壓痛陽性，反跳痛陽性，肌緊張陽性，以左中腹部為著，肺肝界位于右鎖骨中線第肋間，全腹叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，聽診未聞及腸鳴音。指示：病人有泛發(fā)性腹膜炎，應(yīng)急診手術(shù)探查，行術(shù)前準(zhǔn)備，待術(shù)中所見下臨床診斷。5 術(shù)后首次病程該患今日急診在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中證實為回腸系膜三處破裂，破裂的腸