乳腺的解剖及淋巴引流

1、馬 麗2012年6月 乳腺一、乳房的解剖二、乳房的胚胎發(fā)生及各生理期的變化三、內(nèi)分泌激素對(duì)乳腺的影響四、乳房的血液供應(yīng)及淋巴引流二、乳房的解剖（一）乳房外部結(jié)構(gòu)（一）乳房外部結(jié)構(gòu)位置 乳房位于前胸部，胸大肌和胸肌筋膜的表面，上起第2-3肋間，下至6-7肋間，內(nèi)側(cè)至胸骨旁線，外側(cè)可達(dá)腋中線,外上角可延伸向腋前線，稱之為乳房尾部。形態(tài) 成年未產(chǎn)婦女的乳房呈半球形，老年時(shí)乳房萎縮下垂，乳房中央有乳頭，通常在第4肋間隙或第5肋間隙與鎖骨中線相交處，男性位置較固定，女性因發(fā)育程度和年齡而有所差異，乳頭色素深，表面皮膚粗糙，呈顆粒狀，形成乳暈，其內(nèi)有15-20個(gè)乳導(dǎo)管開口，乳頭周圍有皮脂腺開口及一圈色素沉

2、著，稱乳暈區(qū)，其表面有較多小隆起，深面為乳暈腺，可分泌脂性物質(zhì)潤滑乳頭。( (二）二）乳房的主要內(nèi)部結(jié)構(gòu)乳房的主要內(nèi)部結(jié)構(gòu) 乳房主要由腺體、導(dǎo)管、乳頭、乳房主要由腺體、導(dǎo)管、乳頭、 脂肪組織和纖維組織等構(gòu)成。其內(nèi)脂肪組織和纖維組織等構(gòu)成。其內(nèi) 部結(jié)構(gòu)有如一棵倒著生長(zhǎng)的小樹。部結(jié)構(gòu)有如一棵倒著生長(zhǎng)的小樹。 1、腺體：有、腺體：有1520個(gè)腺葉個(gè)腺葉 腺小葉腺小葉小乳管、腺泡。小乳管、腺泡。2、導(dǎo)管：導(dǎo)管系統(tǒng)、導(dǎo)管：導(dǎo)管系統(tǒng)大導(dǎo)管大導(dǎo)管 各級(jí)導(dǎo)管各級(jí)導(dǎo)管末端導(dǎo)管，末端導(dǎo)管， 以乳頭為中心放射狀排列。以乳頭為中心放射狀排列。3、纖維組織：皮下淺筋膜與乳房、纖維組織：皮下淺筋膜與乳房腺體之間有纖維索帶

3、相連，稱之為腺體之間有纖維索帶相連，稱之為乳房懸韌帶，乳房懸韌帶，cooper韌帶。韌帶。51 1位置位置乳腺后間隙乳腺后間隙 2 2形態(tài)形態(tài)乳頭乳頭 乳暈乳暈 乳暈腺乳暈腺 3 3結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)乳腺葉乳腺葉 乳腺小葉乳腺小葉 輸乳管輸乳管 輸乳管竇輸乳管竇 乳房懸韌帶乳房懸韌帶 或或coopercooper韌帶韌帶 乳頭乳頭乳暈乳暈乳暈腺乳暈腺輸乳管竇輸乳管竇輸乳管輸乳管乳腺小葉乳腺小葉胸大肌胸大肌乳腺小葉乳腺小葉乳房懸韌帶乳房懸韌帶輸乳管輸乳管輸乳孔輸乳孔乳腺后間隙乳腺后間隙輸乳管竇輸乳管竇乳房構(gòu)造的臨床意義乳房構(gòu)造的臨床意義 正常乳房腺體最多的是外上象限，因此，此處患病的機(jī)會(huì)也最多。乳管內(nèi)襯有

4、上皮細(xì)胞，其基底層（生發(fā)層）明顯增生時(shí)，可形成不同的病變，如囊性增生病和導(dǎo)管瘤等。距乳頭約1.5cm處輸入管膨大形成輸乳管竇，有儲(chǔ)存乳汁的作用，是乳管內(nèi)乳頭狀瘤的好發(fā)部位。乳腺癌時(shí)，如癌塊侵入coopers韌帶，使此韌帶收縮而失去彈性，可導(dǎo)致癌塊表面皮膚凹陷，稱“酒窩征酒窩征” 。一、（1）乳腺胚胎發(fā)生自胚胎第自胚胎第6周，在軀干腹面雙側(cè)形成兩條對(duì)周，在軀干腹面雙側(cè)形成兩條對(duì)稱的帶狀乳腺（稱的帶狀乳腺（6-8對(duì)始基）；第對(duì)始基）；第9周，第周，第5肋間一對(duì)乳腺始基繼續(xù)發(fā)育，形成乳芽，其肋間一對(duì)乳腺始基繼續(xù)發(fā)育，形成乳芽，其他退化。若他退化。若未退化而繼續(xù)發(fā)育則形成副乳。未退化而繼續(xù)發(fā)育則形成副

5、乳。乳腺在胚胎發(fā)育中出現(xiàn)異常：一側(cè)或雙側(cè)乳乳腺在胚胎發(fā)育中出現(xiàn)異常：一側(cè)或雙側(cè)乳腺缺如；副乳；先天性乳頭凹陷。腺缺如；副乳；先天性乳頭凹陷。 （2）、乳腺主要生理期特點(diǎn)1、青春期青春期 乳腺在雌激素作用下，乳腺導(dǎo)管及間質(zhì)增生，導(dǎo)管擴(kuò)張分支增加，最后形成小葉；2、性成熟期性成熟期 乳腺隨著月經(jīng)周期的變化而改變，分增殖期、分泌期及月經(jīng)期；3、妊娠期妊娠期 妊娠早期乳腺小管增大、增多，腺泡也增多，導(dǎo)管擴(kuò)張，妊娠后期，除腺體導(dǎo)管增大外，腺泡細(xì)胞開始有分泌活動(dòng)，管腔內(nèi)出現(xiàn)分泌物；4、哺乳期哺乳期 乳腺受泌乳素影響，小葉內(nèi)腺體大量增多，官腔明顯擴(kuò)大，腺泡上皮頂端脫落形成乳汁，進(jìn)入擴(kuò)大的導(dǎo)管內(nèi)儲(chǔ)存，待泌乳用

6、；5、老年期老年期 乳腺腺體逐漸萎縮變薄，脂肪相對(duì)增多，是因?yàn)榇萍に胤置跍p少所致。三三、內(nèi)分泌激素對(duì)乳房的影響內(nèi)分泌激素對(duì)乳房的影響（一）卵巢激素（一）卵巢激素 1、雌激素：刺激乳導(dǎo)管生長(zhǎng)（青春發(fā)育期）及乳腺小葉腺泡發(fā)育及乳汁形成。 2、孕激素：在雌激素作用下產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，共同作用于乳腺促進(jìn)其發(fā)育，二者比例適當(dāng)，乳腺發(fā)育正常。 （二）腦垂體激素（二）腦垂體激素1、催乳素：促進(jìn)乳房生長(zhǎng)、發(fā)育，發(fā)動(dòng)、維持泌乳2、促性腺激素：促卵泡激素、黃體生成素。參與雌、孕激素調(diào)節(jié)。3、促甲狀腺激素：促進(jìn)甲狀腺素分泌，刺激全身代謝，間接促進(jìn) 乳房生長(zhǎng)、發(fā)育。 4、生長(zhǎng)激素：在甲狀腺素協(xié)同下發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)，間接影

7、響 乳房發(fā)育。 5、促腎上腺皮質(zhì)激素：促進(jìn)雌、雄激素分泌，影響乳房發(fā)育。（三）其他激素：甲狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素、胎盤激素。 乳房在月經(jīng)周期中的變化乳房在月經(jīng)周期中的變化 乳腺在月經(jīng)周期中主要表現(xiàn)為月經(jīng)前增殖，月經(jīng)后復(fù)舊，周而復(fù)始，不斷重復(fù)。增殖期增殖期：停經(jīng)后7-8天開始至18-19天止，此期乳腺導(dǎo)管延伸，管腔擴(kuò)大，腺管末端分支增多擴(kuò)張為腺泡構(gòu)成新小葉，自行經(jīng)前5-7天開始到月經(jīng)來潮為止，乳腺小葉擴(kuò)大，腺泡增生肥大，管周纖維組織變軟、疏松、水腫及少許淋巴細(xì)胞侵潤，乳房增大發(fā)脹，輕度疼痛和壓痛，行徑后癥狀減輕或消失月經(jīng)期月經(jīng)期：月經(jīng)開始到行徑后7-8天止，生理所致的內(nèi)分泌改變導(dǎo)管末端和小葉明

8、顯退化復(fù)原，小腺管系統(tǒng)萎縮，間質(zhì)緊縮，多余的水分吸收，乳腺變軟變小，若內(nèi)分泌紊亂，乳腺小葉周期變化月與經(jīng)周期改變不協(xié)調(diào)可導(dǎo)致乳腺小葉增生四、血管分布及淋巴引流四、血管分布及淋巴引流（一）動(dòng)脈分布1、胸廓內(nèi)動(dòng)脈的穿支：又稱內(nèi)乳動(dòng)脈，分布于乳腺內(nèi)側(cè)。2、腋動(dòng)脈分支：為乳腺上部和外側(cè)的血供。自內(nèi)向外依次為胸最上動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈、胸外側(cè)動(dòng)脈、胸背動(dòng)脈。3、肋間動(dòng)脈（二）靜脈分布 乳房靜脈回流對(duì)乳腺癌轉(zhuǎn)移有重要意義。關(guān)系密切的有：1、淺靜脈：乳靜脈、頸淺靜脈，頸前靜脈。2、乳房深靜脈：1）內(nèi)乳靜脈，這是引流乳腺最大靜脈。2）腋靜脈，周圍有豐富淋巴組織。3）肋間靜脈 三條靜脈血流均可經(jīng)上腔靜脈進(jìn)入肺，是乳

9、腺癌發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的主要途徑。 注意：椎靜脈系統(tǒng)：椎靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)的血液可相互流通，是乳腺癌發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的主要途徑。乳房的淋巴引流乳房外側(cè)和上部大部分淋巴液經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管引流至腋窩淋巴結(jié)，再流向鎖骨下淋巴結(jié)；乳房上部部分淋巴液可不經(jīng)腋窩直接經(jīng)穿過胸大肌的淋巴管流入鎖骨下淋巴結(jié)，繼而匯入鎖骨上淋巴結(jié)一部分乳房?jī)?nèi)側(cè)淋巴液，經(jīng)肋間淋巴管流向胸骨旁淋巴結(jié)，繼而引流至鎖骨上淋巴結(jié)；兩側(cè)乳房借廣泛吻合的淺淋巴管網(wǎng)相互交通，一側(cè)乳房的淋巴液可流向?qū)?cè)；乳房深部淋巴網(wǎng)可與腹直肌鞘和肝鐮狀韌帶的淋巴管相通，從而可使乳房深部的淋巴液引流向肝臟；乳房淋巴管有時(shí)直接注入頸深下淋巴結(jié)。 乳房的淋巴輸出途徑圖乳房的

10、淋巴輸出途徑圖 臨床意義1、乳房皮膚淋巴管：分布于乳頭、乳暈及其周圍皮膚。乳腺癌累及乳房淺淋巴管網(wǎng)時(shí)，可導(dǎo)致所屬范圍的淋巴回流受阻，發(fā)生淋巴水腫。由于皮膚在毛囊處與皮下組織連結(jié)緊密，可見毛囊處出現(xiàn)很多點(diǎn)狀凹陷，呈“桔皮樣桔皮樣”改變改變。2、腋淋巴結(jié)： 乳癌出現(xiàn)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，有助于選擇治療方案和 判斷預(yù)后。位置越高，預(yù)后越差。3、胸骨旁淋巴結(jié)（內(nèi)乳淋巴結(jié)）；乳癌出現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良的標(biāo)志。位于乳腺內(nèi)側(cè)及中央的腫瘤內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 率較高。4、胸肌間淋巴結(jié)：也是乳癌轉(zhuǎn)移的重要部位之一。5、兩側(cè)乳房借廣泛吻合的淺淋巴管網(wǎng)相互交通，一側(cè)乳房的淋巴液可流向?qū)?cè)；一側(cè)乳房癌變可轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)。 總之

11、，乳房淋巴的主要引流方向是腋窩和內(nèi)乳淋巴結(jié)，它們都是乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。此外，乳房的淋巴引流與靜脈回流，尤其是椎靜脈系統(tǒng)相互關(guān)系，這就是臨床上乳癌在出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移之前較早地出現(xiàn)脊椎、骨盆或顱骨轉(zhuǎn)移的原因所在。乳腺常見疾病乳腺炎乳腺增生癥乳導(dǎo)管擴(kuò)張乳腺囊腫乳腺腫瘤急性乳腺炎急性乳腺炎 acute mastitis概念(concept ):乳 腺的急性化膿性感染, 多見于初產(chǎn)婦之產(chǎn)后3-4周.病因(pathogeny): 乳汁淤積 . 細(xì)菌入侵臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)clinic manifest乳房局部單純性炎癥乳房蜂窩織炎乳房膿腫(breast abscess )(單房or多房性)表淺部位-局部紅腫

12、熱痛+浸潤性痛性腫塊+同側(cè)腋淋巴結(jié)腫痛乳房深部乳房疼痛+畏寒發(fā)熱+腋淋巴結(jié)腫痛乳房膿腫的不同部位乳房膿腫的不同部位diverse place of breast abscess 乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病mastopathy概念概念: 本病也稱慢性囊性乳腺病(簡(jiǎn)稱乳腺病,mastopathy),是乳腺實(shí)質(zhì)的良性病理性增生,常見于中年婦女.病因病因: 1、體內(nèi)女性激素代謝障礙,內(nèi)分泌失調(diào)和精神因素黃體酮分泌減少、雌激素增多乳腺實(shí)質(zhì)增生過度和復(fù)舊不全 2、 部分乳腺實(shí)質(zhì)中er、pr質(zhì)和量異常使乳腺各部分增生程度參差不齊。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)clinic manifest乳房脹痛和乳房腫塊或者腺體增厚

13、，特點(diǎn)是部分病人具有周期性疼痛(疼痛與月經(jīng)周期有關(guān))乳房腫瘤乳房腫瘤breast tumour女性乳房腫瘤的發(fā)病率(incidence )甚高良性腫瘤中纖維腺瘤(fibroadenoma)為最多(占3/4),乳管內(nèi)乳頭狀瘤(intraductal papilloma)占1/5.惡性腫瘤大多數(shù)是乳癌(98%),肉瘤(sarcoma)少見男性乳房腫瘤極少,男性乳癌發(fā)病率為女性的(1%)乳腺癌乳腺癌 breast cancer占女性惡性腫瘤第二位（710），在上海等大城市報(bào)告占首位目前呈逐年上升趨勢(shì)，在年齡上有年輕化趨勢(shì)發(fā)病的高危人群（易感人群）：月經(jīng)初潮12歲、絕經(jīng)52歲、40歲以上未孕、第一胎足

14、月產(chǎn)35歲、乳癌家族史、曾患一側(cè)乳癌、患伴上皮不典型增生的乳腺囊性增生癥、肥胖婦女、有精神創(chuàng)傷的婦女.乳腺癌的病因乳腺癌的病因pathogeny of breast cancer與雌二醇、雌酮水平升高有關(guān)（見高危人群）營養(yǎng)過剩、肥胖、高脂飲食加強(qiáng)或延長(zhǎng)雌激素對(duì)乳腺上皮的刺激長(zhǎng)期飲酒血中雌激素水平升高其他：哺乳時(shí)間半年、不良情緒長(zhǎng)期困擾、農(nóng)藥和輻射等環(huán)境因素乳腺癌的病理類型乳腺癌的病理類型pathology types of breast cancer非浸潤性癌:導(dǎo)管內(nèi)癌;小葉原位癌 ;乳頭濕疹樣乳腺癌.屬早期,預(yù)后好.早期浸潤性癌:早期浸潤性導(dǎo)管癌;早期浸潤性小葉癌.仍屬早期,預(yù)后較好.浸潤性

15、特殊癌:乳頭狀癌;髓樣癌;小管癌;粘液腺癌等;分化較高,預(yù)后尚好.浸潤性非特殊癌:硬癌,單純癌,腺癌;浸潤性導(dǎo)管癌;浸潤性小葉癌等.分化低,預(yù)后較差.占80%其它罕見癌乳腺癌的臨床表現(xiàn)乳腺癌的臨床表現(xiàn)clinic manifest of breast cancer早期表現(xiàn)(early manifest )無痛單發(fā)小腫塊（亞臨床早期可無腫塊） （特點(diǎn)(specialty)：質(zhì)硬、表面不光滑、與周圍分界欠清、活動(dòng)度差）乳腺癌的臨床表現(xiàn)乳腺癌的臨床表現(xiàn)clinic manifest of breast cancer病情進(jìn)展乳房皮膚凹陷（“酒窩征）（cooper韌帶受累）、桔皮樣外觀（皮下淋巴管堵塞真

16、皮水腫）、乳頭抬高或凹陷、腫塊與胸肌或皮膚粘連固定、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、皮膚潰瘍（惡臭）腋窩淋巴結(jié)無痛性腫大甚或融合、肺骨肝等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)乳房皮膚凹陷（乳房皮膚凹陷（“酒窩征酒窩征”fossette）桔皮樣外觀桔皮樣外觀(orange skin)左右不對(duì)稱左右不對(duì)稱,乳頭不在同一水平面乳頭不在同一水平面特殊類型的乳腺癌特殊類型的乳腺癌special types of breast cancer炎性乳腺癌inflammatory breast carcinoma 局部皮膚呈炎癥性改變并迅速擴(kuò)展至乳腺大部分皮膚，酷似急性乳腺炎(acute mastitis )，臨床均以乳房急性炎癥就診，轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率高，抗炎治療 無效，發(fā)展快、病