半腱肌腱與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭聯(lián)合重建后交叉韌帶

1、半腱肌腱與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭聯(lián)合重建后交叉韌帶 摘要 目的：臨床觀察動(dòng)靜力聯(lián)合重建后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，pcl）的手術(shù)效果。方法：膝后“l(fā)”形切口，長(zhǎng)約12 cm。沿半腱半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)入，游離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱，于起點(diǎn)處切斷。找出半腱肌腱游離至腱腹交界處切斷，近斷端與半膜肌縫合，遠(yuǎn)端游離至脛骨內(nèi)髁處。由脛骨內(nèi)髁向后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)處做骨隧道。股骨內(nèi)髁上方另做長(zhǎng)約3 cm縱行切口，向后交叉韌帶股骨止點(diǎn)處做骨隧道。先將半腱肌腱經(jīng)脛骨隧道引至膝關(guān)節(jié)后側(cè)，再與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱同時(shí)經(jīng)股骨內(nèi)髁隧道穿出，屈膝30°位，向前牽拉脛骨近端，拉緊肌腱后固

2、定于股骨內(nèi)髁。術(shù)后屈膝30°石膏托固定6周。結(jié)果：本組22例獲0.55.0年隨訪，平均1.7年。19例關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，無(wú)伸膝受限者，股四頭肌肌力正常，無(wú)明顯肌萎縮。3例后抽屜試驗(yàn)度陽(yáng)性，但行走無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，患者滿意。結(jié)論：半腱肌腱與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭聯(lián)合重建后交叉韌帶后，關(guān)節(jié)穩(wěn)定,功能良好。 關(guān)鍵詞 半腱肌腱；腓腸肌內(nèi)側(cè)頭；重建；后交叉韌帶 中圖分類號(hào) r686 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼a 文章編號(hào)1673-7210（2008）05（b）-050-02 膝后交叉韌帶(posterior cruciate ligament,pcl)損傷常見(jiàn)于交通事故,屬于高能量損傷。pcl損傷后，髕骨和髕腱擔(dān)負(fù)起抵抗脛骨后移

3、的任務(wù)，而脛骨后移將導(dǎo)致股四頭肌裝置力矩變短，使其生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)喪失。同時(shí)，skyker等研究關(guān)節(jié)接觸點(diǎn)壓力發(fā)現(xiàn)，韌帶損傷后膝內(nèi)側(cè)各髕骨關(guān)節(jié)面壓力均明顯增大，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)退行性變1。19962006年我們采用半腱肌腱與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭動(dòng)靜力重建相結(jié)合,聯(lián)合重建后交叉韌帶22例,效果較滿意。 1資料與方法 1.1一般資料 本組22例,均為男性,年齡2850歲,左膝15例,右膝7例。手術(shù)時(shí)間為傷后760 d。致傷原因:交通意外損傷20例（其中16例為騎摩托車致傷）,其他意外2例。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例,半月板損傷1例。 1.2方法 患側(cè)臥位,健肢屈曲置于前方,患肢伸直內(nèi)旋,使窩向上便于顯露。膝后“l(fā)”形

4、切口, 長(zhǎng)約12 cm。沿半腱半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)入，切開(kāi)后關(guān)節(jié)囊,清理殘存的韌帶，游離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱,于起點(diǎn)處切斷。找出半腱肌腱游離至腱腹交界處切斷，近斷端與半膜肌縫合，遠(yuǎn)端游離至脛骨內(nèi)髁處。由脛骨內(nèi)髁向后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)處做骨隧道。股骨內(nèi)髁上方另做長(zhǎng)約3 cm縱行切口，向后交叉韌帶股骨止點(diǎn)處做骨隧道。先將半腱肌腱經(jīng)脛骨隧道引致膝關(guān)節(jié)后側(cè)，再將其與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱同時(shí)經(jīng)股骨內(nèi)髁隧道穿出，屈膝30°位，向前牽拉脛骨近端，拉緊肌腱后固定于股骨內(nèi)髁。術(shù)后屈膝30°石膏固定6周, 此期間進(jìn)行髕骨推移及股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；6周后開(kāi)始關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)；2個(gè)月后開(kāi)始負(fù)重。 2結(jié)果

5、 本組22例獲0.55.0年隨訪，平均1.7年。隨訪指標(biāo)包括lachman 試驗(yàn)、抽屜試驗(yàn)等物理檢查, lysholm 評(píng)分以及患者主觀評(píng)價(jià)。所有患者均無(wú)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀。19例關(guān)節(jié)活動(dòng)良好，無(wú)伸膝受限者，股四頭肌肌力正常，無(wú)明顯肌萎縮。3例抽屜試驗(yàn)度陽(yáng)性，但行走無(wú)關(guān)節(jié)不穩(wěn)，患者滿意。根據(jù)lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分法：平均積分由術(shù)前的54分提高到術(shù)后89分。 3討論 pcl是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，它的斷裂將直接導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的后直向不穩(wěn)2，從而繼發(fā)半月板、關(guān)節(jié)軟骨等關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷，晚期可引起關(guān)節(jié)退變,導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能。臨床上后交叉韌帶損傷并不少見(jiàn)，由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)特殊的生物

6、環(huán)境和交叉韌帶的血供限制，腱部斷裂的交叉韌帶無(wú)自然愈合的能力，即使是通過(guò)手術(shù)修補(bǔ)使其兩端對(duì)合，也不能形成持久有效的愈合；尤其是對(duì)于對(duì)陳舊性損傷多不主張修復(fù)而主張?zhí)娲亟?。常見(jiàn)的重建方法有兩種，即靜力性重建和動(dòng)力性重建。繩肌腱是目前常用的靜力性重建材料。其優(yōu)點(diǎn)在于符合正常韌帶的解剖學(xué)特點(diǎn)，具有良好的生物力學(xué)性能，供區(qū)并發(fā)癥少；缺點(diǎn)為隨時(shí)間延長(zhǎng)，重建的韌帶自身退變松弛而逐漸被拉長(zhǎng)甚至斷裂， 致使重建韌帶的功能隨時(shí)間延長(zhǎng)而減退，從而直接影響手術(shù)的治療效果4。動(dòng)力性重建常采用髕韌帶和腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭替代后交叉韌帶股骨止點(diǎn)處， 其排列方向接近后交叉韌帶， 在腓腸肌主動(dòng)收縮時(shí)， 靠腓腸肌的動(dòng)力

7、把脛骨向前推， 阻止脛骨后移來(lái)替代后交叉韌帶的功能。當(dāng)步行及上下樓梯腓腸肌有力收縮時(shí)， 即能有效阻止脛骨后移， 保持膝關(guān)節(jié)正常位置，防止脛骨后移給股骨內(nèi)髁帶來(lái)的不正常磨損。由于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭移位后血運(yùn)沒(méi)有受到影響， 避免了其他材料靜力修復(fù)后的松弛， 遠(yuǎn)期療效較好是其優(yōu)點(diǎn)5。但在膝關(guān)節(jié)靜息狀態(tài)時(shí)上述作用較弱， 故臨床檢查時(shí)后抽屜試驗(yàn)常為陽(yáng)性6。當(dāng)肌肉松弛時(shí)，關(guān)節(jié)即出現(xiàn)不穩(wěn)，與正常的生理情況不同，造成患者不適應(yīng)，易受傷，也易使關(guān)節(jié)發(fā)生退變4。而采用動(dòng)力、靜力聯(lián)合重建可以彌補(bǔ)各自的不足，發(fā)揮出更好的治療效果7。本組病例采用半腱肌腱與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭動(dòng)靜力聯(lián)合重建后交叉韌帶，可起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用，避免上述不

8、足之處，取得了滿意的效果。 此外，本組22例均行膝后“l(fā)”形切口，沿半腱肌肌腱與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間隙進(jìn)入，該處解剖結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，距重要的血管神經(jīng)較遠(yuǎn)，由于肌肉保護(hù)，不易損傷血管和神經(jīng)。切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌腱起點(diǎn)后，向外牽拉更省力，關(guān)節(jié)囊顯露更充分。 與傳統(tǒng)的后正中入路相比，手術(shù)操作省時(shí)，安全，損傷小，具有明顯的優(yōu)越性。在切取半腱肌腱時(shí)， 游離半腱肌肌腱至腱腹交界處，先將半腱肌肌腱肌腹與半膜肌縫合，然后于縫合點(diǎn)遠(yuǎn)處切斷該肌腱。這樣保證肌肉長(zhǎng)度與張力同正常狀態(tài)相等，使繩肌肌力不受影響。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭止點(diǎn)移位后其受力方向變化不大，對(duì)肌力和功能無(wú)明顯影響。 關(guān)于手術(shù)體位文獻(xiàn)報(bào)道較多，包括健側(cè)臥位、俯臥位、仰臥位等

9、，各有優(yōu)點(diǎn)。與此不同，本組采用患側(cè)臥位，健肢屈曲于前方；患肢伸直并內(nèi)旋，置于后方，可充分暴露窩區(qū)域，操作較為方便，視野清晰。缺點(diǎn)在于如需同時(shí)前方顯露，探查前交叉韌帶及半月板時(shí)有所不便。 參考文獻(xiàn) 1lovey dc，張波.后交叉韌帶損傷j.創(chuàng)傷骨科學(xué)報(bào)，1995，3:171-172. 2王亦璁.膝關(guān)節(jié)韌帶損傷及不穩(wěn)定j.中華骨科雜志，1986，6：156159. 3陳旭宏，鮑豐. 后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折的治療j.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(8): 565-566. 4姚光偉.動(dòng)、靜力聯(lián)合重建治療陳舊性后交叉韌帶斷裂(附13 例報(bào)告)j.中國(guó)醫(yī)師雜志，2004，6(10):1406-1408. 5曹斌，翟振芳.腓腸肌內(nèi)側(cè)頭動(dòng)力重建后交叉韌帶6例j.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，15(5):39