正確書寫疾病診斷和主要診斷的選擇

1、1病案室2l凡住院病人的門急診診斷，入院診斷、手術前后診斷、出院診斷（主要疾病、手術并發(fā)癥、合并癥、院內感染）病理診斷，都必須以客觀事實為依據(jù)，以事實求是的科學態(tài)度，力求診斷全面、完整，診斷名稱必須符合規(guī)范化的要求。即診斷盡量符合ICD-10的編碼要求。3l1.突出治療的疾病l 第一診斷要選擇對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的那個疾病，即入院主要治療的疾病。l病案首頁書寫順序要求第一診斷填寫在主要診斷欄，其他診斷（可包括第一診斷）填入其它診斷欄。 l對于復雜診斷的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是某種嚴重的

2、后果，是疾病的發(fā)展的某個階段，那么要選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。4l 例3：老年性慢性支氣管炎急性感染l 支氣管哮喘l 肺心病l 選擇：老年性慢性支氣管炎急性感染，分類于J44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染。l 例4：老年性慢性支氣管炎l 支氣管哮喘l 肺心病l 選擇：肺心病56 A本科疾病在前，他科疾病在后 B主要疾病在前，次要疾病在后lC 原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病在后lD 急性疾病在前，慢性疾病在后lE 后遺癥在前，原手術或疾病史在后lF 危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后lG花費醫(yī)療時間多的在前，少的在后7l例一例一l冠狀動

3、脈硬化性心臟病冠狀動脈硬化性心臟病l糖尿病糖尿病l慢性腎炎慢性腎炎l急性支氣管炎急性支氣管炎l l按要求填寫按要求填寫l 急性支氣管炎急性支氣管炎l冠狀動脈硬化性心臟病冠狀動脈硬化性心臟病l糖尿病糖尿病l慢性腎炎慢性腎炎8l例二l慢性支氣管炎l支氣管哮喘l肺氣腫l肺源性心臟病l心力衰竭l心房纖顫l按要求填寫l肺源性心臟病l慢性支氣管炎l支氣管哮喘l肺源性心臟病l肺氣腫l心力衰竭 心房纖顫9l例三l冠狀動脈粥樣硬化性心臟病l急性前壁廣泛心肌梗塞l心律失常l房性、室性早搏l心功能-級l缺血性腦病l高血壓l按要求填寫l急性前壁廣泛心肌梗塞l冠狀動脈粥樣硬化性心臟病l心律失常l房性、室性早搏l心功能-

4、級l缺血性腦病l高血壓10l若填寫疾病診斷時給予疾病定一個大的范圍，然后再寫出具體的部位或性質，其結果常常造成分類人員將籠統(tǒng)的診斷作為第一診斷予以編碼11l例一l心臟病l 風濕性二尖瓣狹窄12l例二上消化道出血十二指腸潰瘍l按要求填寫l十二指腸潰瘍合并出血l因懷疑診斷住院，在出院時仍沒有確診，因懷疑診斷住院，在出院時仍沒有確診，懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作懷疑診斷要按肯定診斷編碼，而且可作為主要診斷。而經調查后排除的可能情為主要診斷。而經調查后排除的可能情況要分類到況要分類到Z03(對可疑疾病和情況的對可疑疾病和情況的醫(yī)療觀察與評價醫(yī)療觀察與評價)。 -l例1： 急性膽囊炎待排除l 選擇

5、： 急性膽囊炎l 例2： 可疑肺癌已排除l 選擇： 可疑惡性腫瘤的觀察13l如兩個疾病或一個疾病伴有相關的并發(fā)如兩個疾病或一個疾病伴有相關的并發(fā)癥，而此時有合并類目的編碼可以表示，癥，而此時有合并類目的編碼可以表示，就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼。將其分開編碼。l例1： 腎衰竭l 高血壓性腎病l選擇：高血壓腎病伴有腎衰竭l例2： 慢性膽囊炎l 膽總管結石l選擇： 慢性膽囊炎伴有膽總管結石1415l填寫疾病診斷的基本原則就是詳細，全面根據(jù)疾病診斷的構成特點，主要有四個基本成分：l1.病因l2.解剖部位l3.病理改變l4.臨床表現(xiàn)16l例l1.肺炎

6、部位（肺）+臨床表現(xiàn)（炎癥）l2.結核性脊柱后凸病因（結核性）+部位（脊柱）+臨床表現(xiàn)（后凸）l3.肺鱗狀細胞癌部位（肺）+病理（鱗狀細胞癌）l4.嘔吐（臨床表現(xiàn)）17lICD-9分類的核心是以病因和解剖結構部位為主。病因不同將會改變絕大多數(shù)的編碼18l例1.老年性肺炎（分類與未特指病因的肺炎中）l2. 病毒性肺炎（分類于未特指病因的病毒性肺炎中）l3.腺病毒性肺炎4 (分類于特指為腺病毒性肺炎中)l4.沙門氏菌性肺炎（分類于局限性沙門氏菌感染，編碼附加說明發(fā)生于肺部）19l解剖部位雖然不像病因一樣對編碼有根本的改變，但他也是ICD-9分類的核心之一，也會影響編碼的類目或亞目20l例1.肺結核

7、011.9l2.肺門淋巴結結核012.1l3.肝結核017.8l4.腹結核01421l例如女性乳房的惡性腫瘤l174.0 乳頭乳暈l174.1中央部l174.2上內象限l174.3下內象限l174.4上外象限l174.5下外象限l174.6腋尾部l174.8其它l174.9乳房，未特指22l根據(jù)我國病案首頁的診斷填寫情況，一般都未能達到要求，造成了許多病例被分類到未特指部位中，可是實際上臨床檢索資料的要示是相當具體的。例如：對于心肌梗塞要研究是哪一個壁的，這也只有在現(xiàn)代化的設備引進到醫(yī)學領域中才能使如此精確的診斷成為可能。有些分析和研究是很有意義的，因此，要求醫(yī)師盡量詳細指出疾病的發(fā)生部位，即

8、使ICD10中有些類目不夠詳細，但編碼員也可以通過分類原則予以解決，這樣提供研究的資料就能夠準確、具體。23l臨床表現(xiàn)一般是不可以作為疾病診斷填寫，要填寫的應該是疾病。例如：痢疾都有腹痛，這時就不必將腹痛癥狀作為診斷填寫了，但有的臨床癥狀表現(xiàn)很重要，可以說明疾病的程度，如：腹水、尿潴留，這樣的臨床表現(xiàn)還是應該列上的，只是不要作為第一診斷，只有當出院時仍未找到病因、明確診斷的臨床診斷，才能作為診斷填寫。如:腹痛，頭暈，消瘦等等。24l例如：1、下肢燒傷 945.0l 2、下肢燒傷 度 945.3l 3、下肢燒傷 度 6% 945.3 948.1l從上述例子可以看出疾病臨床表現(xiàn)對編碼的影響，當燒傷

9、指明面積時，還可以加一個編碼補充說明面積的大小。25l病理情況對于腫瘤的編碼尤為重要。l有關腫瘤的診斷，要求按照病理診斷報告填寫，同時指出腫瘤的具體發(fā)生部位。例如：支氣管鱗狀細胞癌，腦額葉星形母細胞瘤，結腸腺瘤等等，只籠統(tǒng)地指出是良性或惡性腫瘤，是不符合ICD-9的要求的。 26l根據(jù)ICD10的特點，衛(wèi)生部規(guī)定損傷和中毒的病例不但要對其性質進行編碼分類統(tǒng)計，而且還要對其外部原因進行編碼統(tǒng)計，因此，損傷和中毒的病例要有兩個編碼。例如：DDV中毒，農民在噴農藥時吸入，這時就要編碼989.3表示DDV中毒，還要編碼E863.1表示中毒是意外事故：又如：胸部軟組織挫傷，打架造成，編碼922.1表示胸

10、部軟組織挫傷，E960.0表示斗毆引起。l損傷或中毒的外部原因，過去是不是要求填寫的，這在首頁中是新規(guī)定的要求，醫(yī)生收集病史時要注意不要遺漏這方面的資料。27l以上五個方面，是醫(yī)師填寫疾病診斷時注意做到的。醫(yī)師診斷的診斷正確與否直接關系到疾病分類統(tǒng)計。病案分類索引和資料檢索工作的質量，醫(yī)師應該配合分類統(tǒng)計人員的工作，以期更大限度地挖掘病案中的寶藏，保證疾病分類統(tǒng)計的準確性。 28l手術操作分類不僅有外科手術還包括了一些實驗室操作及檢查，如活組織檢查、穿刺、造影術等等。同疾病診斷一樣，填寫手術操作診斷的基本原則也是要求詳細、準確、完整。29l部位部位+術式術式+目的目的+器械（手法）器械（手法）

11、+入路入路+疾病性質疾病性質l例1、晶狀體摘除術部位（晶狀體）+術式（摘除術）l例2、奧狄氏括約肌切開取石術，經內窺鏡部位（奧狄氏括約肌）+術式（切開術）+目的（取石）+器械（內窺鏡）l例3、胃活組織檢查，經腹部位+（胃）+術式（活檢）+入路（經腹切開）30l例1：急性膽囊炎切除術l只需要指出膽囊切除即可，急性膽囊炎的診斷已在疾病診斷欄中寫。l例2：對眼瞼瘢痕切除術還是指出瘢痕情況為好，否則會誤認為是眼瞼的切除術，當然指出眼瞼病損切除術也是可以接受的。31l一些以疾病性質為主書寫的手術名稱可以根據(jù)臨床知識分析手術的情況。而有一些則無法分析。例如：闌尾膿腫切除術，可以判斷臨床手術是行闌尾且切除術。肝膿腫是行肝部分切除術，可是對于腎膿腫切除術才則不一定行全腎切除術。根據(jù)ICD-9-CM-3索引，對于僅指出疾病的性質的切除術都是按該部位的病損切除進行編碼。32l不指明手術范圍就會按該部位的病損切除術處理，這對于多數(shù)惡性腫瘤而言常常是與實際情況不相吻合。例如：腎盂癌切除術，一般都是