腎內科常用藥物介紹及抗菌藥物學習分享PPT課件

1、目錄腎臟的功能學習分享腎病科常用藥物案例分析第1頁/共32頁腎臟的功能腎臟是人體的重要排泄器官主要功能：過濾形成尿并排出代謝廢物，調節(jié)體內的電解質和酸堿平衡。第2頁/共32頁腎內科常用藥物分類一、利尿劑 二、糖皮質激素 三、影響機體免疫功能的藥物（免疫抑制劑）四、生物反應調節(jié)劑五、改善腎性貧血的藥物 六、治療腎性骨病的藥物 七、常用中成藥 第3頁/共32頁腎內科常用藥物強的松驍悉左旋咪唑 環(huán)孢霉素CTX甲基強的松龍?zhí)妓徕} 骨化醇胸腺肽雷公藤多甙片 呋塞米冬蟲夏草氫氯噻嗪安體舒通重組人促紅素維鐵緩釋片第4頁/共32頁一、利尿劑呋塞米氫氯噻嗪片螺內酯片適應癥水腫性疾病 高血壓預防急性腎功能衰竭高鉀

2、血癥及高鈣血癥急性藥物毒物中毒SIADH稀釋性低鈉血癥中樞性或腎性尿崩癥腎石癥低鉀血癥的預防 原發(fā)性醛固酮增多癥用法用量起始劑量為口服2040mg（12片），每日1次，必要時68小時后追加2040mg（12片），直至出現(xiàn)滿意利尿效果。治療水腫性疾病，每次2550mg，每日12次，或隔日治療，或每周連服35日。每日40120mg（26片），分24次服用，至少連服5日。不良反應水、電解質素亂、胃腸道反應過敏反應少見視覺模糊、黃視癥、光敏感、頭暈、頭痛、胰腺炎、肌肉強直等，骨髓抑制導致粒細胞減少，血小板減少性紫癜和再生障礙性貧血，肝功能損害高糖血癥高尿酸血癥過敏反應血白細胞減少或缺乏癥、血小板減少性

3、紫癜等亦少見高鉀血癥低鈉血癥，單獨應用時少見，與其他利尿藥合用時發(fā)生率增高抗雄激素樣作用。第5頁/共32頁利尿藥呋塞米氫氯噻嗪片螺內酯片慎用無尿或嚴重腎功能損害者、高尿酸血癥或有痛風病史者、嚴重肝功能損害者、低鈉血癥糖尿病急性心肌梗死胰腺炎紅斑狼瘡前列腺肥大糖尿病高鈣血癥紅斑狼瘡胰腺炎交感神經(jīng)切除者有黃疸的嬰兒酸中毒乳房增大或月經(jīng)失調者 第6頁/共32頁藥理作用抗炎免疫抑制適應癥醫(yī)源性腎上腺皮質功能亢進癥誘發(fā)或加重感染誘發(fā)或加重消化道潰瘍病欣快、激動及失眠妊娠頭3個月可能引起畸胎等長期應用之，可引起腎上腺皮質萎縮和功能不全，突然停藥，可發(fā)生嚴重腎上腺皮質危象狀態(tài)。二、糖皮質激素強的松注意事項避

4、免長期超生理劑量使用、感染時須合并強有力抗生素潰瘍病人慎用；有精神病傾向、精神病人及癲癇病人慎用或不用長期應用停藥必須逐步減量；不適用于原發(fā)性腎上腺皮質功能不全癥一般外科病人盡量不用，單純皰疹性或潰瘍性角膜炎禁用第7頁/共32頁三、免疫抑制劑環(huán)磷酰胺環(huán)孢素嗎替麥考酚酯適應癥抗癌預防排斥反應 、預防及治療移植物抗宿主反應 預防排斥反應及治療難治性排斥反應 用法用量成人：單藥靜脈注射按體表面積每次5001000mg/m2，每周1次，連用2次，休息12周重復。聯(lián)合用藥500600mg/m2。 開始劑量按體重每日12-15mgkg，12周后逐漸減量，維持量約為每日510mgkg。對作移植術的患者，在移

5、植前412小時給藥。 預防排斥劑量應于移植72hr內開始服用。腎移植病人服用推薦劑量為1g，1日2次?？诜?g/日比口服3g/日安全性更高。 不良反應骨髓抑制 、胃腸道反應 、泌尿道反應 、胃腸道反應 、腎功能損害、高血壓 胃腸道癥狀，白細胞減少癥，敗血癥，尿頻禁忌癥 凡有骨髓抑制、感染、肝腎功能損害者禁用或慎用 有病毒感染時禁用本品：水痘、帶狀皰疹等 對MMF或MPA發(fā)生過敏反應的病人 注意事項 多飲水 、密切觀察骨髓功能 、注意非血液學毒性 、現(xiàn)配現(xiàn)用 有增加致癌的危險性 、可以通過胎盤 、肝功能不全、高鉀血癥、感染、腸道吸收不良、腎功能不全、對服本品不耐受等慎用 進行全血細胞計數(shù) 、嚴重

6、慢性腎功能損害應避免使用超過1g/次，每日2次的劑量 等第8頁/共32頁適應癥治療18歲或以上的慢性乙型肝炎患者 、作為免疫損害病者的疫苗增強劑片劑，20mg；膠囊劑，20 mg用法用量本品不應作肌注或靜注。它應使用隨盒的1.0ml注射用水溶解后馬上皮下注射。不良反應付作用都很輕微且并不常見。主要是注射部位疼痛。極少情況下有紅腫，短暫性肌肉萎縮，多關節(jié)痛伴有水腫，和皮疹。四、生物反應調節(jié)劑注射用胸腺肽1 禁忌癥本品禁用于對T1或注射液內任何成份有過敏歷史的患者。故意作免疫抑制的病人例如器官移植受者是禁用的第9頁/共32頁五、改善腎性貧血的藥物重組人促紅素針維鐵緩釋片適應癥腎功能不全所致貧血，包

7、括透析及非透析病人 ；外科圍手術期的紅細胞動員 用于明確原因的缺鐵性貧血 用法用量給藥劑量需依據(jù)病人的貧血程度、年齡及其他相關因素調整 飯后口服。成人，一次1片，一日1次 不良反應頭疼、低熱、乏力 ；過敏反應 、血壓升高 、隨著紅細胞壓積增高，血液粘度可明顯增高 、偶有GOT、GPT的上升 可見胃腸道不適，如惡心、嘔吐、上腹疼痛、便秘 ；本品可減少腸蠕動，引起便秘并排黑便 禁忌癥 未控制的重度高血壓患者 ；對本品及其他哺乳動物細胞衍生物過敏者，對人血清白蛋白過敏者；合并感染者，宜控制感染后再使用本品 。胃與十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎患者禁用 ；血色素沉著癥、含鐵血黃素沉著癥患者禁用 ；對鐵制劑

8、過敏者及非缺鐵性貧血患者禁用。 第10頁/共32頁六、治療腎性骨病的藥物骨化三醇膠丸碳酸鈣適應癥絕經(jīng)后骨質疏松慢性腎功能衰竭尤其是接受血液透析病人之腎性骨營養(yǎng)不良癥 術后甲狀旁腺功能低下特發(fā)性甲狀旁腺功能低下假性甲狀旁腺功能低下維生素D依賴性佝僂病低血磷性維生素D抵抗型佝僂病用于妊娠和哺乳期婦女、更年期婦女、老年人等的鈣補充劑，并幫助防治骨質疏松癥。 用法用量根據(jù)每個病人血鈣水平小心制定本品的每日最佳劑量 ；每日鈣總攝入量(如從食物和藥物)平均大約為800mg，不應超過1000mg。 口服。一次1片，一日1-2次。 不良反應高血鈣綜合癥或鈣中毒 、偶見的急性癥狀包括食欲減退，頭痛，嘔吐和便秘。

9、 噯氣、便秘；過量服用可發(fā)生高鈣血癥，偶可發(fā)生奶一堿綜合征，表現(xiàn)為高血鈣、堿中毒及腎功能不全（因服用牛奶及碳酸鈣或單用碳酸鈣引起）。 禁忌癥 本品禁用于與高血鈣有關的疾病，亦禁用于已知對本品或同類藥品及其任何賦形劑過敏的病人；禁用于有維生素D中毒跡象的病人。 高鈣血癥、高尿酸血癥、含鈣腎結石或有腎結石病史者禁用。 第11頁/共32頁七、常用中成藥至靈膠囊雷公藤多甙片適應癥補肺益腎、止咳化痰。用于慢性支氣管炎證屬肺腎氣虛、腎陽不足者。 祛風解毒、除濕消腫、舒筋通絡。有抗炎及抑制細胞免疫和體液免疫等作用。用于風濕熱瘀，毒邪阻滯所致的類風濕性關節(jié)炎，腎病綜合癥，白塞氏三聯(lián)癥，麻風反應，自身免疫性肝炎

10、等。用法用量口服。一次4粒（0.1g），一日3次。 口服，按體重每1kg每日11.5mg，分三次飯后服用 。 禁忌癥慢性支氣管炎急性期患者忌用。 注意事項1.忌不易消化食物。2.感冒發(fā)熱病人不宜服用。3.有高血壓、心臟病、肝病、糖尿病、腎病等慢性病嚴重者應在醫(yī)師指導下服用。4.兒童、孕婦、哺乳期婦女應在醫(yī)師指導下服用。5.服藥4周癥狀無緩解，應去醫(yī)院就診。6.對本品過敏者禁用，過敏體質者慎用。1.服藥期間可引起月經(jīng)紊亂，精子活力及數(shù)目減少，白細胞和血小板減少，停藥后可恢復。2.有嚴重心血管病和老年患者慎用。3.孕婦忌用第12頁/共32頁 病例病例1 1患者，男性，79歲，診斷為2型糖尿病、高尿

11、酸血癥、腦梗塞后、過敏性皮炎 血肌酐123umol/L，血尿酸436mmol/L腎臟ECT：GFR 36ml/min二甲雙胍片 500mg tid po阿司匹林腸溶片 100mg qd po阿托伐他汀鈣片 10mg qn po西替利嗪片 10mg qd po第13頁/共32頁 臨床藥師醫(yī)囑審核提示: 高尿酸血癥（HUA）沒有藥物治療 高尿酸血癥與眾多心血管危險因素、靶器官亞臨床損害及臨床疾病相關。（別嘌醇抑制尿酸合成、苯溴馬龍促進尿酸排泄） 低嘌呤飲食，并給予飲食方面宣教 患者有長期使用阿司匹林的適應癥，建議使用碳酸氫鈉堿化尿液，定期監(jiān)測晨尿pH，使其在6.2-6.9。 腎功能不全，西替利嗪的

12、劑量需要調整 血漿半衰期約10小時，約70%以原形藥物隨尿液排泄 腎功能損害者用量應減半 病例1第14頁/共32頁 病例2患者，女，46歲,“急性胰腺炎”收住 入院時間：2013-02-1310天前食“魚膽”，出現(xiàn)腹痛第15頁/共32頁WBC10.6109/L，N 82.9%CRP28mg/L，前降鈣素0.35ng/L肌酐1534.6umol/L尿素氮42.1mmol/L尿酸754.1umol/L內生肌酐清除率：3.79ml/min哌拉西林他唑巴坦 4.5ivgtt q12h 肌酐627.6umol/L尿酸233.1umol/L暫停CRRT治療停哌拉西林他唑巴坦 ICU轉入腎內科肺部CT提示有

13、肺部感染痰培養(yǎng) 細菌鑒定：草綠色鏈菌WBC9.0109 /L，N 72.4%前降鈣素0.08ng/ml肌酐824.1umol/L繼續(xù)CRRT治療哌拉西林舒巴坦3.0iv bid肌酐203.4mol/L尿素4.44(mmol/L) 尿酸160.6mol/L停哌拉西林舒巴坦 病例2第16頁/共32頁腎功能損害程度估算腎功能試驗正常值腎功能損害輕度中度重度內生肌酐清除率（ml/min）9012050901050442血尿素氮umol3.215.357.1412.512.521.421.4內生肌酐清除率（男）（140-年齡）*（標準體重Kg）72*血肌酐值mg/dl內生肌酐清除率是（女）=內生肌酐清除

14、率（男）*0.85積極積極患者內生肌酐清除率：3.79ml/min第17頁/共32頁腎功能不全患者哌拉西林他唑巴坦的劑量腎功能（肌酐清除率，ml/min)所用適應癥（肺炎除外）院內肺炎4o3.375 q6h4.5 q6h20402.25 q6h3.375 q6h202.25 q6h2.25 q6h血液透析2.25 q12h2.25 q8hCAPD2.25 q12h2.25 q8h血液透析的當天，每次透析后應當加用0.75g的劑量（哌拉西林/他唑巴坦克數(shù)）哌拉西林他唑巴坦鈉針4.5 q12h ivgtt 2013-2-132013-2-19第18頁/共32頁抗生素附加損害 抗生素治療造成的生態(tài)學

15、負面影響，即選擇出耐藥菌株以及發(fā)生多重耐藥細菌的定植或感染。 抗菌藥對微生物菌群產(chǎn)生的非目的效應，包括篩選出耐藥菌株、多藥耐藥菌株和致病性增加的菌株，以及促進定植和增加感染菌株的致病力。 第19頁/共32頁細菌耐藥概念敏感敏感(S) 常規(guī)劑量時的平均血濃度超過常規(guī)劑量時的平均血濃度超過MIC的的5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效倍以上，用常規(guī)劑量通常有效中介中介(I) 常規(guī)劑量時的平均血濃度等于或略高于常規(guī)劑量時的平均血濃度等于或略高于MIC，需用高劑量或對藥物濃縮部位的感染可能有效，需用高劑量或對藥物濃縮部位的感染可能有效耐藥耐藥(R) 藥物的藥物的MIC高于其常規(guī)劑量時的血濃度，通常治療無效高于

16、其常規(guī)劑量時的血濃度，通常治療無效第20頁/共32頁細菌耐藥性定義泛耐藥泛耐藥 (Pandrug Resistance, PDR)定義：定義： 僅對現(xiàn)有的（或可獲得的）替加環(huán)素和多粘菌素敏感，其他都耐僅對現(xiàn)有的（或可獲得的）替加環(huán)素和多粘菌素敏感，其他都耐藥，稱為泛耐藥。藥，稱為泛耐藥。全耐藥全耐藥 (XPandrug Resistance, XPDR)定義：定義： 對所有抗菌藥物都耐藥，包括替加環(huán)素和多黏菌素。對所有抗菌藥物都耐藥，包括替加環(huán)素和多黏菌素。交叉耐藥交叉耐藥(Cross resistance)定義：定義： 病原體對某種藥物產(chǎn)生耐藥性后，對作用機制相同的其它藥物也出現(xiàn)耐藥的現(xiàn)象。

17、病原體對某種藥物產(chǎn)生耐藥性后，對作用機制相同的其它藥物也出現(xiàn)耐藥的現(xiàn)象。多重耐藥多重耐藥(Multidrug Resistance, MDR）定義：）定義： 對對3種或種或3種以上不同種類的抗菌藥物耐藥稱為多重耐藥種以上不同種類的抗菌藥物耐藥稱為多重耐藥第21頁/共32頁第22頁/共32頁細菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴重1、青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP） 2、甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）3、耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 4、萬古霉素耐藥腸球菌（VRE） 5、產(chǎn)超廣譜-內酰胺酶（ESBLs）革蘭陰性桿菌6、產(chǎn)NDM-1細菌第23頁/共32頁耐藥菌增加的原因 耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）： 過多使用

18、抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選. 耐藥菌傳播增加： 通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，造成耐藥菌株在醫(yī)院內傳播，以及隨后通過病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播.第24頁/共32頁細菌獲得耐藥性的條件存在耐藥機制（天然、突變、獲得）藥物的誘導和選擇作用耐藥突變株的播散第25頁/共32頁共選擇機制對X敏感 (MIC 8 mcg/ml)對X耐藥(MIC 64 mcg/ml)X 20 mcg/ML對Y耐藥 (MIC 64 mcg/ml)敏感菌落中存在著自發(fā)的突變菌株（同時對X和Y抗生素耐藥）給予X抗菌素后，因為敏感菌株的相繼死亡，突變菌株被選擇出來耐藥的克隆繁殖并成為臨床表現(xiàn).第26頁/共32頁第27頁/共32頁抗感染治療經(jīng)驗用藥的選擇標準 抗菌譜廣