甲狀腺術(shù)式和切口與入路選擇研究進展

1、甲狀腺術(shù)式和切口與入路選擇研究進展甲狀腺生理解剖特點1、 位于第二、三氣管軟骨環(huán)前之兩翼狀內(nèi)分泌腺體，由峽部相連，男性位置較低。2 、重約20-30克，由懸韌帶連結(jié)于喉與氣管起始部，隨吞咽活動。3 、血流豐富：上、下動脈，上、中、下靜脈。4 、與旁腺及喉返神經(jīng)關(guān)系密切（術(shù)中易損傷）。5 、影響全身能量及物質(zhì)代謝。甲狀腺后面觀背景介紹甲狀腺疾病是常見病，臨床上多表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)分為良性結(jié)節(jié)及惡性腫瘤，其中惡性腫瘤約占515，并且有逐年上升趨勢。良性結(jié)節(jié)多數(shù)無需特殊治療，僅需定期隨訪，少數(shù)情況下需手術(shù)治療。甲狀腺惡性腫瘤包括分化型甲狀腺癌(DTC)、髓樣癌(MTC)、未分化癌(ATC)，其中

2、DTC包括乳頭狀癌(PTC)及濾泡狀癌(FIC)，PTC占絕大部分。外科手術(shù)是主要的治療方法，在各級醫(yī)院廣泛開展。 （1）甲狀腺增大并有結(jié)節(jié)樣改變。 （2）壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng)。 （3）合并（繼發(fā)）甲亢。 （4）惡變：發(fā)生率4-17%臨床表現(xiàn) （一）甲狀腺功能檢查法（略） （二）形態(tài)學檢查法 1 頸部觸診 2 超聲波檢查 3 甲狀腺同位素掃描 4 頸部X線 5 CT甲狀腺檢查方法 （三）其他檢查法 1 細針穿刺抽吸細胞學檢查（FNAC） 2 細針穿刺抽吸組織學檢查（FNAB） 3 甲狀腺自身抗體測定： ，Tg-Atb，Tm-Atb 4 腫瘤標記物：CEA 5 血清甲狀腺球蛋白測定（

3、Tg） 6 手術(shù)活檢甲狀腺檢查方法良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)手術(shù)方式甲狀腺次全切除術(shù)、甲狀腺葉切除術(shù)、甲狀腺近全或全切除術(shù)手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)適應(yīng)證：結(jié)節(jié)彌漫性分布于雙側(cè)甲狀腺，難以保留較多的正常甲狀腺組織。甲狀腺癌手術(shù)手術(shù)包括原發(fā)病灶切除及淋巴結(jié)清掃，術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)病變范圍、病變性質(zhì)(病理類型)、手術(shù)風險、手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)經(jīng)驗、對長年生存率的追求及醫(yī)學法律問題確定。*原發(fā)病灶術(shù)式有切除患側(cè)腺葉+峽部的甲狀腺次全切除術(shù)及患側(cè)腺葉、峽部、對側(cè)腺葉等一并切除的甲狀腺全切除術(shù)。*中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是分化型甲狀腺癌(DTC) 基本術(shù)式。1.甲狀腺手術(shù)切口與入路手術(shù)切口與入路一般甲狀腺手術(shù)切口與入路為頸前弧形切口，也稱

4、為Kocher切口。距胸骨切跡上方12 cm，與頸皮紋一致，長68 cm是最常用的。它適用于絕大部分的甲狀腺良惡性疾病手術(shù)，該切口有皮紋遮蓋隱蔽，滿足美觀要求。 頸正中線入路，此入路最常用，即沿頸白線逐層切開直達甲狀腺峽部，對于絕大部分病人不必切斷頸部肌肉及結(jié)扎血管，出血少，損傷小，微創(chuàng)。 橫斷舌骨下肌群入路，適用于部分甲狀腺瘤體較大者，有顯露充分的優(yōu)點，但易出血、瘢痕形成，影響術(shù)后頸部美觀。 頸側(cè)方入路，沿胸鎖乳突肌前緣縱行切開直達甲狀腺組織，適用于再次手術(shù)的病人，具有不切斷舌骨下肌群、出血少的優(yōu)點，缺點是有時顯露不滿意，不能同時進行兩側(cè)甲狀腺手術(shù)。 對于胸骨后甲狀腺腫及下極延伸至胸骨后的病

5、人選用頸前“T”形切口，并根據(jù)甲狀腺下極的位置決定縱切口的長度。根據(jù)顯露甲狀腺的途徑，可分為如下入路2.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)切“L”形切口，即在原頸弧形切口基礎(chǔ)上沿胸鎖乳突肌后緣向上延長形成“L”形切口，為頸淋巴結(jié)清掃術(shù)常用切口。單臂弧形切口經(jīng)乳突向外行走于斜方肌，跨鎖骨前達胸骨切跡下呈“z”形切口。低頸弧形切口在距胸骨切跡上緣10 cm處按皮紋方向作低弧形切口，該切口可滿足同時進行兩側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的需要，上方顯露困難時加頜下皮紋小切口。3.甲狀腺再次手術(shù)切口與入路盡量從原切口切開，切除瘢痕，如顯露困難，亦可另作皮膚切口。由于甲狀腺外側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)受首次手術(shù)影響較小，選擇頸側(cè)方入路在甲狀腺再次手術(shù)時

6、較為實用，手術(shù)如有困難，可橫斷舌骨下肌群。對于甲狀腺癌的再次手術(shù)，先清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，再清除原發(fā)灶。4.內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)切口與入路內(nèi)鏡輔助甲狀腺切除術(shù)(VAT)： 也稱Miccoli術(shù)式，頸部入路小切口，切口長1.5-3.0 cm，位于胸骨切跡上方2.0 cm，在內(nèi)鏡視野下手術(shù)操作，但顯露不滿意。完全內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)(TET)： 胸部或腋下切口，具有優(yōu)越的美容效果，手術(shù)需要建立較大的皮下分離隧道，故不應(yīng)屬于微創(chuàng)手術(shù)，特有并發(fā)癥是胸前區(qū)皮膚感覺異常和麻木感，若分離面積較少，其發(fā)生率和嚴重度會降低.頸外入路：頸外入路： 鎖骨下入路鎖骨下入路不常用 胸前壁胸乳入路胸前壁胸乳入路是在雙側(cè)乳暈上部及胸骨前分

7、別作切口，是目前最理想、最多采用的入路方法 在患側(cè)腋窩前緣入路患側(cè)腋窩前緣入路作切口，應(yīng)用者較少 經(jīng)口入路經(jīng)口入路是近幾年開展的一項經(jīng)自然腔隙的內(nèi)鏡手術(shù)，同其他路徑比較，具有創(chuàng)傷小、體表無瘢痕、更美容等優(yōu)點；缺點是操作技術(shù)要求高，類切口有感染的風險。機器人甲狀腺手術(shù)有常規(guī)機器人常規(guī)機器人及機器人輔助手術(shù)機器人輔助手術(shù)多種方法。有通過頸部頸部、胸壁胸壁、腋窩腋窩及乳房乳房等幾種不同的手術(shù)路徑，經(jīng)腋頸路腋頸路(TAA)和乳暈入路乳暈入路(BABA)最為常用。（1）術(shù)后出血（2）窒息（3）損傷神經(jīng)（4）手足搐搦（5）甲狀腺危象 術(shù)后并發(fā)癥 甲狀腺手術(shù)經(jīng)歷了傳統(tǒng)的頸部開放手術(shù)到內(nèi)鏡下甲狀腺切除手術(shù)，進入微創(chuàng)美容時代，超聲刀及3D技術(shù)的應(yīng)用大大促進了內(nèi)鏡技術(shù)在頸部外科領(lǐng)域的應(yīng)用，切口單孔甲狀腺手術(shù)進一步兼顧了美容與微創(chuàng)效果，各種新型術(shù)式遵循“功能保