妊娠期高血壓疾病血壓管理中國專家共識

1、妊娠期高血壓疾病血壓管理中國專家共識 妊娠期高血壓疾病是指妊娠婦女出現(xiàn)的血壓異常增高。歐美國家人群發(fā)病率占孕婦的610。我國人群發(fā)病率與之相似,為孕婦的5.6-9.4。妊娠期高血壓疾病可顯著增加胎兒生長受限、胎盤早剝、彌散性血管內(nèi)凝血、腦水腫、急性心力衰竭以及急性腎衰竭的風(fēng)險，是孕產(chǎn)婦和胎兒死亡的重要原因。妊娠期高血壓疾病包括孕前高血壓以及妊娠期出現(xiàn)的高血壓、子癇前期以及子癇等。由于病理生理機(jī)制與臨床特點(diǎn)不同，其防治原則與非妊娠期慢性高血壓亦顯著不同。在妊娠期高血壓疾病的綜合管理過程中，既要適度控制血壓，預(yù)防或延緩由血壓升高所致的靶器官損害的發(fā)生，還需充分顧及孕、產(chǎn)婦與胎兒的安全，因而顯著增加

2、了血壓管理的難度。由于國內(nèi)外大型隨機(jī)對照試驗均不會納入妊娠期與哺乳期婦女。因此，近年缺乏有關(guān)妊娠期高血壓疾病降壓藥物治療的新證據(jù)，目前臨床實踐的主要依據(jù)是小樣本觀察性臨床研究的結(jié)果以及臨床經(jīng)驗。為規(guī)范妊娠期高血壓疾病患者的血壓管理，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會組織心血管以及高血壓研究領(lǐng)域的專家進(jìn)行討論，充分地分析現(xiàn)有的研究和治療現(xiàn)狀，在征求婦產(chǎn)科專家意見的基礎(chǔ)上制定本共識文件。 1、妊娠期高血壓疾病的分類與診斷 參照美國婦產(chǎn)科學(xué)會和美國高血壓教育工作組標(biāo)準(zhǔn)，將妊娠期高 血壓疾病分為4類（圖1）。1.1慢性高血壓妊娠前或孕齡20周前出現(xiàn)收縮壓140 mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）和

3、（或）舒張壓90 mm Hg，或產(chǎn)后12周后血壓仍不能恢復(fù)正常。依照美國婦產(chǎn)科學(xué)會分級標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓140179 mm Hg和（或）舒張壓90109 mmHg為輕度高血壓，收縮壓180 mm Hg和（或）舒張壓110 mm Hg，特別是并發(fā)靶器官損害時稱為重度高血壓。 1.2妊娠期高血壓妊娠20周后首次出現(xiàn)的高血壓。高血壓的確診需2次測量，均符合收縮壓140 mm Hg和（或）舒張壓90 mmHg（取柯氏音第5音讀數(shù)）,且至少相隔6h?；颊吣虻鞍钻幮?，產(chǎn)后12周內(nèi)血壓逐漸恢復(fù)正常。該病可能會進(jìn)展為子癇前期。部分妊娠期高血壓患者在分娩后12周血壓仍不能恢復(fù)正常者應(yīng)診斷為慢性高血壓。 1.3 子癇前

4、期/子癇 子癇前期是妊娠期特有的疾病,是指妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓和蛋白尿,常伴有水腫與高尿酸血癥。子癇前期又分為輕、重度。輕度是指收縮壓140 mm Hg和（或）舒張壓140 mm Hg，尿蛋白300 mg/24h和（或）定性試驗（+）。重度子癇前期是指收縮壓160 mm Hg和（或）舒張壓110 mm Hg,24h尿蛋白含量2.0 g和（或）定性試驗（+）以上,血肌酐>106 umol/L或較前升高,血小板<100 000/mm3或出現(xiàn)微血管溶血性貧血,乳酸脫氫酶或肝酶升高,伴頭痛或其他腦部或視覺癥狀,持續(xù)性上腹不適。子癇前期患者出現(xiàn)抽搐即可診斷為子癇。抽搐可出現(xiàn)于分娩前、分

5、娩期、產(chǎn)褥期或產(chǎn)后，甚至可見于無子癇前期的婦女。 1.4慢性高血壓并發(fā)子癇前期/子癇 妊娠前或孕齡20周前出現(xiàn)收縮壓140 mm Hg和(或)舒張壓90 mmHg,并在妊娠過程中發(fā)生子癇前期或子癇。子癇前期與子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)如上文所述。 專家組重點(diǎn)對慢性高血壓與妊娠期高血壓的血壓管理進(jìn)行討論并形成共識。 、妊娠期高血壓疾病的發(fā)病機(jī)制$易患因素及危害 2.1妊娠期血流動力學(xué)的變化 正常妊娠期間，孕婦體內(nèi)可發(fā)生一系列適應(yīng)性血液動力學(xué)改變，例如血容量增加，平均動脈壓及全身血管阻力下降，心排出量增加從妊娠第4周開始,孕婦血漿容量和紅細(xì)胞計數(shù)可分別逐漸增加40和25，并于第2832周達(dá)高峰。由于血漿增加多

6、于紅細(xì)胞增多,血漿腎素活性降低,心房鈉尿肽水平增加而使血管阻力降低,因此盡管循環(huán)血量增加3080,血壓仍較妊娠前有所下降。 2.2 妊娠期高血壓疾病的發(fā)病機(jī)制 基于現(xiàn)有的研究結(jié)果,其發(fā)病可能涉及以下4種機(jī)制: 免疫學(xué)說。妊娠屬于一種半同種移植現(xiàn)象,其成功有賴于母體的免疫耐受。若其耐受性異常,則可能導(dǎo)致病理性妊娠,如妊娠高血壓疾病等； 胎盤或滋養(yǎng)細(xì)胞缺血學(xué)說。妊娠過程中可能發(fā)生子宮螺旋形小動脈生理重塑障礙,表現(xiàn)為螺旋小動脈重塑的數(shù)量明顯減少,并且其深度大多僅限于蛻膜段螺旋小動脈（即胎盤淺著床。這一異?，F(xiàn)象可導(dǎo)致胎盤或滋養(yǎng)細(xì)胞缺血,進(jìn)而引起血壓升高以及其他病理生理學(xué)異常； 氧化應(yīng)激學(xué)說。妊娠期間所

7、發(fā)生的生理性或病理性缺血再灌注可誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng),后者的毒性效應(yīng)最終可導(dǎo)致中性粒細(xì)胞炎性浸潤和釋放多種蛋白酶,并產(chǎn)生大量氧化中間產(chǎn)物,導(dǎo)致細(xì)胞損傷； 遺傳學(xué)說。妊娠期高血壓疾病存在家族遺傳傾向,主要表現(xiàn)為母系遺傳。家系分析發(fā)現(xiàn),該病一級親屬的發(fā)病率比無家族史的孕婦高5倍,二級親屬的發(fā)病率仍高出2倍,表明其具有遺傳易感性）。 2.3 妊娠期高血壓疾病的易患因素 精神緊張；氣候寒冷；初產(chǎn)婦年齡18歲或40歲,伴慢性高血壓、腎炎、糖尿病、抗磷脂綜合征等疾病者；營養(yǎng)不良；體型矮胖者；子宮張力過高，如羊水過多、雙胎或多胎、糖尿病巨大兒及葡萄胎等；高血壓（特別是妊娠期高血壓疾?。┘易迨?。臨床工作中應(yīng)對上述

8、人群加強(qiáng)監(jiān)測；其他：近年一些臨床研究顯示妊娠高血壓的發(fā)生發(fā)展與睡眠呼吸暫停綜合征及反流性腎病也存在著重要的關(guān)系。 2.4高血壓狀態(tài)對孕婦與胎兒的危害 慢性高血壓與妊娠期高血壓可顯著增加母體及胎兒的不良結(jié)局，如子癇前期、圍產(chǎn)期死亡、胎盤早剝、低出生體質(zhì)量、胎兒宮內(nèi)生長受限。流行病學(xué)調(diào)查提示，1025的慢性高血壓孕婦可發(fā)展為子癇前期，其中未控制的高血壓或同時患有其他心血管疾病及腎病的患者風(fēng)險更高。并發(fā)子癇前期可能會掩蓋慢性高血壓患者妊娠前已存在的蛋白尿。當(dāng)尿蛋白量增加23倍，血壓驟升且伴靶器官損害時應(yīng)警惕是否發(fā)展為子癇前期。無論是否并發(fā)子癇前期，出現(xiàn)蛋白尿的慢性高血壓孕婦早產(chǎn)（妊娠<35周）

9、及胎兒小于胎齡的發(fā)生率增加3倍。子癇前期患者血>160/110 mm Hg伴蛋白尿者未來罹患缺血性心臟病的相對風(fēng)險增加2.65倍。有子癇前期病史患者的心血管死亡風(fēng)險增加80以上，腦血管死亡風(fēng)險增加3.95倍。并發(fā)子癇前期的慢性高血壓孕婦發(fā)生胎盤早剝和圍產(chǎn)期死亡的風(fēng)險升高。子癇對于孕婦和胎兒則具有更大的危害。 3 妊娠期高血壓的診斷步驟 妊娠期高血壓疾病的診斷步驟如下（圖2）。 圖2 妊娠高血壓的血壓評估、治療流程 3.1 詢問病史 認(rèn)真了解患者既往有無高血壓病史、腎病史及夜間打鼾的情況。若有，應(yīng)進(jìn)一步了解其發(fā)病時間以及是否曾經(jīng)或正在服用降壓藥物。 3.2 測量血壓 按照規(guī)范化方法測量血壓

10、。若發(fā)現(xiàn)血壓升高,6h后至少重復(fù)測量1次。重復(fù)測量血壓均增高者擬診妊娠期高血壓疾病。 3.3 進(jìn)一步評估 對于擬診妊娠期高血壓疾病者需進(jìn)一步了解有無高血壓和（或）子癇前期的臨床癥狀與體征,并進(jìn)行必要的輔助檢查,了解是否存在靶器官損害。檢查項目一般包括:動態(tài)血壓監(jiān)測、血常規(guī)、尿液分析、凝血功能、肝功能、腎功能、血糖、血尿酸 并留取24h尿液用于尿蛋白定量檢測。 4 妊娠期高血壓疾病的降壓治療與血壓管理建議 不同類型的妊娠期高血壓疾病具有不同的病理生理基礎(chǔ),因而其臨床特征與處理原則也有所不同。由于子癇前期/子癇屬危重的臨床情況，主要由婦產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行緊急處理，因而本共識未重點(diǎn)討論子癇前期/子癇的治療

11、策略，建議參照其他相關(guān)指南性文件。 4.1 降壓目標(biāo)及時機(jī) 目前對于妊娠期高血壓疾病的降壓目標(biāo)值尚無一致意見。此類患者降壓治療的目的在于延長孕齡，努力保證胎兒成熟。短期降壓治療能否同樣改善輕度高血壓孕婦的遠(yuǎn)期預(yù)后，以及是否會對胎兒產(chǎn)生不良影響尚不清楚。一般高血壓患者當(dāng)血壓140/90mmHg即應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行非藥物或藥物干預(yù)，而妊娠期高血壓疾病患者啟動藥物治療的血壓界值比一般高血壓患者更高，應(yīng)采取積極而謹(jǐn)慎的血壓管理策略結(jié)合國際妊娠期高血壓疾病的相關(guān)指南以及專家組討論，認(rèn)為對于血壓明顯升高但無靶器官損害的孕婦，將血壓控制在150/100mmHg以下是合理的。對于血壓輕度升高的孕婦（血壓&

12、lt;150/100 mm Hg）可密切觀察,暫不應(yīng)用降壓藥物治療。只有當(dāng)收縮壓150 mm Hg 和（或）舒張壓100 mm Hg或出現(xiàn)靶器官受損時方考慮應(yīng)用藥物治療。妊娠前已接受降壓藥物治療的慢性高血壓患者,應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)水平,避免低血壓的發(fā)生。 4.2 妊娠期高血壓疾病的治療原則及降壓藥物選擇 4.2.1 慢性高血壓及妊娠期高血壓的治療原則 雖然妊娠期高血壓與慢性高血壓的病理生理機(jī)制明顯不同，但二者的降壓治療原則相似。非藥物治療適合于所有妊娠期高血壓疾病患者，其內(nèi)容主要包括加強(qiáng)血壓監(jiān)測和限制體力活動，重癥患者可能需要臥床休息；對于病因明確的高血壓要及時干預(yù)和控制其病因。與一般高血壓患

13、者不同，妊娠期高血壓嚴(yán)格限制食鹽攝入量雖有助于降低血壓，但可能導(dǎo)致血容量減少而對胎兒產(chǎn)生不利影響,因此此類患者應(yīng)該適度限鹽。體質(zhì)量增長應(yīng)保持在孕期推薦的合理范圍。孕婦血壓顯著升高時需要予以藥物治療。 4.2.2 慢性高血壓及妊娠期高血壓的降壓藥物選擇 2000年美國國家高血壓教育計劃有關(guān)妊娠期高血壓的報告中推薦首選/腎上腺素能激動劑甲基多巴，其證據(jù)來自于一項隨訪時間長達(dá)7.5年的大規(guī)模對照研究。但是由于此藥在我國內(nèi)市場很少供應(yīng)，因此我國實際應(yīng)用甚少。關(guān)于其他降壓藥物的應(yīng)用如下建議。 4.2.2.1 受體阻滯劑 拉貝洛爾：拉貝洛爾是兼有 、受體阻滯作用的藥物，降壓作用顯著且不良反應(yīng)較少，故可優(yōu)先

14、考慮選用； 美托洛爾緩釋劑：對胎兒影響很小，也可考慮選用，但需注意加強(qiáng)對胎兒的監(jiān)測，警惕心動過緩與低血糖的發(fā)生； 普萘洛爾：為非選擇性受體阻滯劑，可導(dǎo)致孕婦早產(chǎn) 、胎兒 宮內(nèi)發(fā)育受限 、新生兒呼吸暫停； 阿替洛爾：可影響胎兒血流動力學(xué)狀態(tài)而導(dǎo)致妊娠早期胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限。因此不推薦選用普萘洛爾及阿替洛爾。 4.2.2.2 鈣拮抗劑 硝苯地平：研究顯示妊娠早中期服用硝苯地平不會對胎兒產(chǎn)生不良影響，可用于妊娠早、中期患者； 氨氯地平、非洛地平、地爾硫卓、維拉帕米：目前尚無關(guān)于此類藥物導(dǎo)致胎兒畸形的報道，但其對胎兒的安全性仍有待論證。新近研究發(fā)現(xiàn)，尼卡地平對于妊娠高血壓患者也具有較好的有效性與安全性。

15、 值得注意的是，孕婦服用鈣拮抗劑可能會影響子宮收縮，臨床中也需要給予關(guān)注。 4.2.2.3 利尿劑 利尿劑在妊娠期高血壓疾病治療中的價值仍存在爭議。理論上來講，利尿劑可使孕婦血容量不足，并導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。然而新近一項納入9個隨機(jī)試驗共7000例妊娠婦女的薈萃分析顯示利尿劑并不會對胎兒產(chǎn)生不利影響，并可使孕婦獲益。據(jù)此,專家組建議妊娠前已服用噻嗪類利尿劑治療的孕婦可繼續(xù)應(yīng)用。妊娠期間發(fā)生全身性水腫、急性心力衰竭或肺水腫者也可選用。如并發(fā)子癇前期則應(yīng)停止服用。 4.2.2.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與血管緊張素受體拮抗劑ACEI與ARB是妊娠期禁用的藥物。妊娠早期服用ACEI可致胎兒心血管畸形、多

16、指趾畸形、尿道下裂、自發(fā)性流產(chǎn)，并導(dǎo)致妊娠中晚期孕婦的胎盤血流灌注下降，羊水過少、胎兒宮內(nèi)生長受限、腎功能衰竭、低出生體質(zhì)量、胎兒肺發(fā)育不全、顱骨面骨發(fā)育不全等。妊娠早期服用ACEI可使胎兒出現(xiàn)嚴(yán)重先天畸形(特別是心血管和神經(jīng)系統(tǒng)。的風(fēng)險顯著增加,因此妊娠期婦女應(yīng)禁用ACEI。ARB作用機(jī)制以及不良反應(yīng)均與ACEI相似,也禁用于妊娠婦女。正在服用此類藥物的慢性高血壓婦女在計劃妊娠前應(yīng)停止服用。 上述單藥治療后血壓仍控制不滿意時，需考慮聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物，一般可選用硝苯地平聯(lián)合拉貝洛爾或小劑量氫氯噻嗪。 4.2.2.5 靜脈注射藥物的選擇 拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾的注射劑型可用于靜脈注射，但均

17、應(yīng)從小劑量開始并加強(qiáng)監(jiān)測，避免引起低血壓反應(yīng)。硝普鈉可增加胎兒氰化物中毒風(fēng)險，除非其他藥物療效不佳時，否則不建議使用。以上藥物常用于妊娠期重癥高血壓患者（血壓>180/110mm Hg)。 對于孕婦而言，目前沒有任何一種降壓藥物是絕對安全的。多數(shù)降壓藥物在美國食品藥品管理局的安全性評價中屬于C類水平（即不能除外對母兒具有風(fēng)險),因此為妊娠期高血壓疾病患者選擇藥物時應(yīng)權(quán)衡利弊。正確的監(jiān)測和治療、配合生活方式和飲食習(xí)慣的調(diào)整均有助于維持孕婦的正常分娩及胎兒的安全。妊娠期高血壓疾病患者的最佳降壓策略仍需大規(guī)模、設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗進(jìn)一步探討。硫酸鎂常被用于子癇前期或子癇患者,具有鎮(zhèn)驚、止抽、鎮(zhèn)靜

18、以及促胎肺成熟的作用?，F(xiàn)已證實硫酸鎂在預(yù)防抽搐發(fā)作和復(fù)發(fā),降低孕婦死亡率方面優(yōu)于鎮(zhèn)靜藥。有關(guān)子癇前期及子癇期慢性高血壓的血壓處理見相應(yīng)學(xué)科指南。 妊娠期高血壓的常用治療藥物見表1、2。 5 慢性高血壓擬妊娠的指導(dǎo)建議 5.1 妊娠前評估 慢性高血壓患者擬妊娠前需要進(jìn)行全面評估，包括血壓水平、靶器官損害情況、正在應(yīng)用的降壓藥物與療效等。 5.2 妊娠前準(zhǔn)備 指導(dǎo)患者積極改善生活方式，如限鹽，通過飲食控制與增加體力運(yùn)動將體質(zhì)量控制在理想范圍內(nèi)（體質(zhì)量指數(shù)18.524.9kg/m 2)。血壓輕度升高者，通過上述干預(yù)措施可使血壓降至正常范圍內(nèi)。積極查找可能引起高血壓的原因并予以糾正。 5.3 調(diào)整降壓藥物 經(jīng)上述生活方式干預(yù)措施血壓仍不能降至正常者需要藥物治療。建議在擬妊娠前6月開始改用硝苯地平和（或