急危重患者的觀察要點鞠濤

1、急危重癥患者的觀察要點急危重癥患者的觀察要點Company Logo 課程內(nèi)容課程內(nèi)容v病情觀察的概念及意義病情觀察的概念及意義v護士應具備的條件護士應具備的條件v病情觀察的方法病情觀察的方法v病情觀察的內(nèi)容病情觀察的內(nèi)容Company Logo 什么是急危重癥？什么是急危重癥？Company Logo v即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等即護理人員在工作中積極啟動視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程；信息過程；v觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護士有扎實

2、的醫(yī)學知識與豐富的臨床經(jīng)驗去要求護士有扎實的醫(yī)學知識與豐富的臨床經(jīng)驗去觀察病情。觀察又是一項系統(tǒng)工程，從體征到癥觀察病情。觀察又是一項系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察，并且貫穿于護理的狀，從軀體到心理都要觀察，并且貫穿于護理的全過程。這樣才能及時準確地給醫(yī)生提供第一手全過程。這樣才能及時準確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理，資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護理，同時也有利于整體護理的實施和提高護理質(zhì)量。同時也有利于整體護理的實施和提高護理質(zhì)量。什么是病情觀察？什么是病情觀察？Company Logo 病情觀察的意義病情觀察的意義v 為疾病的診斷、治

3、療和護理提供科學依據(jù)為疾病的診斷、治療和護理提供科學依據(jù)v 有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸v 及時了解治療效果和用藥反應及時了解治療效果和用藥反應v 有助于及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征有助于及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等象等v 有助于緩解醫(yī)患矛盾，預防醫(yī)患糾紛有助于緩解醫(yī)患矛盾，預防醫(yī)患糾紛Company Logo 病情觀察中護士應具備的條件病情觀察中護士應具備的條件v觀察中做到既有重點，又認真全面；既要觀察中做到既有重點，又認真全面；既要細致，又準確及時細致，又準確及時v有一定的醫(yī)學知識，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L有一定的醫(yī)學知識，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠Lv有一絲不茍、高度的責

4、任心有一絲不茍、高度的責任心v有去偽存真、詳細分析、反復驗證的能力有去偽存真、詳細分析、反復驗證的能力v敏銳的觀察能力敏銳的觀察能力v要做到要做到“五勤五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄勤思考、勤記錄Company Logo 病情觀察的方法病情觀察的方法v直接觀察法直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診。護包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診。護士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是

5、觀察病情最基本的方法。病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。v間接觀察法間接觀察法 :借助與醫(yī)生、家屬交流，交接借助與醫(yī)生、家屬交流，交接班、閱讀病歷，檢驗報告借助儀器，如心班、閱讀病歷，檢驗報告借助儀器，如心電監(jiān)護儀、血糖檢測儀等。電監(jiān)護儀、血糖檢測儀等。Company Logo 急危重癥患者病情觀察內(nèi)容急危重癥患者病情觀察內(nèi)容v一般觀察一般觀察v意識狀態(tài)的觀察意識狀態(tài)的觀察v生命體征的觀察生命體征的觀察v器官功能的觀察（包括凝器官功能的觀察（包括凝血、內(nèi)分泌、代謝等）血、內(nèi)分泌、代謝等）v免疫功能、水電解質(zhì)酸堿免疫功能、水電解質(zhì)酸堿滲透壓的監(jiān)測滲透壓的監(jiān)測v各種管道觀察各種管道觀察v藥物使

6、用的觀察藥物使用的觀察v心理的觀察心理的觀察Company Logo 一般觀察一般觀察表情與面容表情與面容皮膚與粘膜皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)飲食與營養(yǎng)姿勢姿勢、步態(tài)與體位、步態(tài)與體位嘔吐物與排泄物嘔吐物與排泄物引流物引流物睡眠睡眠Company Logo 面容與表情面容與表情v急性病容？急性病容？v慢性病容？慢性病容？v二尖瓣面容？二尖瓣面容？v貧血面容？貧血面容？v紫紺面容？紫紺面容？v苦笑面容？苦笑面容？v櫻桃小嘴？櫻桃小嘴？Company Logo 皮膚與粘膜皮膚與粘膜v主要觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、主要觀察皮膚的彈性、顏色、溫度、濕度、有無出血、水腫、黃疸和發(fā)紺、皮疹、皮有無出血、

7、水腫、黃疸和發(fā)紺、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。Company Logo 姿勢與體位姿勢與體位v急性腹痛時，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，急性腹痛時，患者彎腰捧腹，雙腿踡曲，借以減輕病痛；患有胸膜炎或胸腔積液的借以減輕病痛；患有胸膜炎或胸腔積液的患者，往往取患側(cè)臥位，以減輕疼痛，有患者，往往取患側(cè)臥位，以減輕疼痛，有利呼吸利呼吸Company Logo 排泄物、嘔吐物及引流液排泄物、嘔吐物及引流液v排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，護士排泄物包括糞、尿、汗液、痰液等，護士應仔細觀察排泄物和嘔吐物的性狀、顏色、應仔細觀察排泄物和嘔吐物的性狀、顏色、數(shù)量與氣味等。并作好記錄，必要時收集數(shù)

8、量與氣味等。并作好記錄，必要時收集標本送檢，以協(xié)助診斷。引流時應觀察各標本送檢，以協(xié)助診斷。引流時應觀察各種引流液的量、性質(zhì)的變化以及引流管是種引流液的量、性質(zhì)的變化以及引流管是否通暢。否通暢。 Company Logo 飲食與睡眠飲食與睡眠v飲食在疾病治療中占有重要位置，故應觀飲食在疾病治療中占有重要位置，故應觀察病人的食欲、食量、飲水量、有無厭食察病人的食欲、食量、飲水量、有無厭食和嗜食異物等情況以及治療專用飲食的情和嗜食異物等情況以及治療專用飲食的情況。如糖尿病病人飲食控制的好壞與治療況。如糖尿病病人飲食控制的好壞與治療效果有密切關(guān)系。睡眠的深淺、時間的長效果有密切關(guān)系。睡眠的深淺、時間

9、的長短、有無失眠或嗜睡等現(xiàn)象均應仔細觀察。短、有無失眠或嗜睡等現(xiàn)象均應仔細觀察。對肝昏迷或腦溢血病人意識喪失后發(fā)出的對肝昏迷或腦溢血病人意識喪失后發(fā)出的鼾音要仔細辨別，如有懷疑，可觀察病人鼾音要仔細辨別，如有懷疑，可觀察病人能否喚醒，了解有無意識障礙。能否喚醒，了解有無意識障礙。Company Logo 意識狀態(tài)的觀察意識狀態(tài)的觀察v神志表示大腦皮層機能狀態(tài)，反映疾病對神志表示大腦皮層機能狀態(tài)，反映疾病對大腦的影響程度，是病情嚴重與否的表現(xiàn)大腦的影響程度，是病情嚴重與否的表現(xiàn)之一。如肝昏迷、腦溢血、腦炎等均可引之一。如肝昏迷、腦溢血、腦炎等均可引起不同程度的意識障礙。意識清醒的病人，起不同程度

10、的意識障礙。意識清醒的病人，語言清楚、思維合理、表達明確、對時間、語言清楚、思維合理、表達明確、對時間、地點、人物判斷記憶清楚。地點、人物判斷記憶清楚。Company Logo 意識障礙意識障礙v意識障礙意識障礙(disturbance of consciousness)是指是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。態(tài)。 v 意識模糊意識模糊( (confusion) )v 譫妄譫妄v 嗜睡嗜睡( (somnolence) ) v 昏睡昏睡( (stupor) ) v 昏迷昏迷( (coma) )：淺昏迷、深昏迷：淺昏迷、深昏迷Company

11、Logo 意識障礙程度意識障礙程度v1意識模糊意識模糊 是輕度的意識障礙，表現(xiàn)為對自己是輕度的意識障礙，表現(xiàn)為對自己和周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，和周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。注意觀察意識變化及病人的安全，保持休息礙。注意觀察意識變化及病人的安全，保持休息環(huán)境的安靜，供給足夠的營養(yǎng)及水分。環(huán)境的安靜，供給足夠的營養(yǎng)及水分。v2譫妄譫妄 是意識模糊伴知覺障礙和注意力喪失，是意識模糊伴知覺障礙和注意力喪失，表現(xiàn)為語無倫次、幻想、幻聽、定向力喪失、躁表現(xiàn)為語無倫次、幻想、幻聽、定向力喪

12、失、躁動不安等。注意床旁要設(shè)床檔，防止墜床摔傷。動不安等。注意床旁要設(shè)床檔，防止墜床摔傷。v3嗜睡嗜睡 病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語言所喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但言所喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止后又復入睡。注意觀察嗜睡性質(zhì)、發(fā)作刺激停止后又復入睡。注意觀察嗜睡性質(zhì)、發(fā)作時間、次數(shù)及夜間睡眠情況，喚醒進食，以保證時間、次數(shù)及夜間睡眠情況，喚醒進食，以保證營養(yǎng)。營養(yǎng)。Company Logo v 4昏睡昏睡 是中度意識障礙，病人處于深睡狀態(tài)，需強烈刺是中度意識障礙，病人處于深睡狀態(tài)，需強烈刺激或反復高聲呼喚才能覺醒，醒后缺乏表情

13、，答話含糊不激或反復高聲呼喚才能覺醒，醒后缺乏表情，答話含糊不清，答非所問，很快入睡。注意血壓、脈搏、呼吸及意識清，答非所問，很快入睡。注意血壓、脈搏、呼吸及意識的變化，防墜床、跌傷。的變化，防墜床、跌傷。v 5昏迷昏迷 是高度意識障礙，是高度意識障礙， 按其程度可分為；按其程度可分為；v （1）淺昏迷淺昏迷 隨意運動喪失隨意運動喪失 ，對周圍事物及聲光刺激均，對周圍事物及聲光刺激均無反應，但對強烈的刺激如壓迫眶上切跡可出現(xiàn)痛苦表情。無反應，但對強烈的刺激如壓迫眶上切跡可出現(xiàn)痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏等一般無

14、明顯改變。二便潴留或失禁。注意觀察意識狀搏等一般無明顯改變。二便潴留或失禁。注意觀察意識狀態(tài)，監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，維持營養(yǎng)，保持二態(tài)，監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，維持營養(yǎng)，保持二便通暢。便通暢。v （2）深昏迷深昏迷 意識完全喪失，對任何強烈刺激均無反應，意識完全喪失，對任何強烈刺激均無反應，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松軟，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松軟，大小便失禁，生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)大小便失禁，生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)則，有暫?；驀@息樣呼吸，血壓下降。注意生命體征的觀則，有暫?；驀@息樣呼吸，血壓下降。注意生

15、命體征的觀察監(jiān)護。對持久昏迷氣管切開者應保持呼吸道通暢。糾正察監(jiān)護。對持久昏迷氣管切開者應保持呼吸道通暢。糾正酸堿和水電解質(zhì)紊亂，防止各種并發(fā)癥發(fā)生，維持熱量供酸堿和水電解質(zhì)紊亂，防止各種并發(fā)癥發(fā)生，維持熱量供應，鼻飼流質(zhì)食物應，鼻飼流質(zhì)食物Company Logo 瞳孔的觀察瞳孔的觀察v 瞳孔的觀察瞳孔的觀察 瞳孔的形狀、大小與對稱性正常情況：自然光線下，直徑25mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等變?。?mm，一側(cè)瞳孔擴大、固定提示同側(cè)顱內(nèi)血腫或腦腫瘤所致小腦幕裂孔疝發(fā)生；雙側(cè)瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒、瀕死狀態(tài)v 對光反應對光反應 正常人瞳孔對光反應靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激

16、而變化，稱瞳正常人瞳孔對光反應靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對光反應消失，常見于深度昏迷或瀕死期病人?？讓夥磻?，常見于深度昏迷或瀕死期病人。Company Logo 生命體征的觀察生命體征的觀察1.體溫（）：正常值為體溫（）：正常值為3637。2.脈搏（）：頻率和節(jié)律。正常脈搏（）：頻率和節(jié)律。正常60100次次/分、分、清晰有力、節(jié)律正常。清晰有力、節(jié)律正常。3.呼吸（呼吸（R）：頻率和節(jié)律。正常）：頻率和節(jié)律。正常1428次次/分、平分、平穩(wěn)，同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干穩(wěn)，同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。濕羅音。4.血壓（血壓（BP)：平均動脈壓

17、：平均動脈壓70mmHg（平均動脈（平均動脈壓壓=舒張壓舒張壓+1/3脈壓差）一旦低于此值，即應考慮脈壓差）一旦低于此值，即應考慮休克的可能性。休克的可能性。5.血氧飽和度（血氧飽和度（SPO2）:95 100%Company Logo 呼吸功能的觀察呼吸功能的觀察胸片胸片脈搏血氧飽和度脈搏血氧飽和度呼氣末二氧化碳分壓呼氣末二氧化碳分壓動脈血氣分析：間歇動脈血氣分析：間歇性或連續(xù)性監(jiān)測性或連續(xù)性監(jiān)測PH，PaO2，PaCO2，BE肺功能監(jiān)測（肺功能監(jiān)測（ 潮氣量潮氣量VT、呼吸頻率、吸呼、呼吸頻率、吸呼比、功能殘氣量等）比、功能殘氣量等）Company Logo 循環(huán)功能的觀察循環(huán)功能的觀察常

18、規(guī)監(jiān)測心率、心律、常規(guī)監(jiān)測心率、心律、血壓、中心靜脈壓血壓、中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動脈血）、有創(chuàng)動脈血壓。壓。必要時放置必要時放置SwanGanz導管測肺動脈壓導管測肺動脈壓(15-18/ 5-14mmHg )、PAWP (6-12mmHg)等。等。Company Logo 補液試驗補液試驗Company Logo 腎臟功能的監(jiān)測腎臟功能的監(jiān)測 尿量是腎功能改變最直接的尿量是腎功能改變最直接的指標指標 尿量尿量30ml/h，為腎血流，為腎血流 灌注不足灌注不足 尿量尿量400ml/24h，為一定，為一定程度腎功能損害程度腎功能損害 尿量尿量100ml/24h，腎衰竭，腎衰竭的基礎(chǔ)診斷依據(jù)的

19、基礎(chǔ)診斷依據(jù) 尿常規(guī)、尿滲透壓尿常規(guī)、尿滲透壓 血、尿肌酐水平血、尿肌酐水平 血清肌酐清除率血清肌酐清除率 腎小球濾過率（腎小球濾過率（GFR）；）；鈉排泄分數(shù)（鈉排泄分數(shù)（FENa）、腎）、腎衰指數(shù)（衰指數(shù)（RFI）、自由水清）、自由水清除率（除率（CH2O）等）等Company Logo 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的觀察中樞神經(jīng)系統(tǒng)的觀察昏迷指數(shù)測定：昏迷指數(shù)測定：Glasgow昏迷評分昏迷評分顱內(nèi)壓監(jiān)測：持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測：持續(xù)200mmH2O為增高為增高意識（嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷）意識（嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷）瞳孔瞳孔Company Logo Company Logo 肝臟功能的觀察肝臟功能的

20、觀察酶學監(jiān)測酶學監(jiān)測膽紅質(zhì)代謝膽紅質(zhì)代謝血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白血清白蛋白、前白蛋白、免疫球蛋白凝血酶原時間（凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血和活化部分凝血活酶時間（活酶時間（APTT）血漿膽固醇脂和甘油三脂血漿膽固醇脂和甘油三脂Company Logo 凝血機制監(jiān)測凝血機制監(jiān)測血小板計數(shù)血小板計數(shù)(每立方毫米每立方毫米1030萬萬)凝血酶原時間（凝血酶原時間（PT）11s-14s 活化部分凝血活酶時間（活化部分凝血活酶時間（APTT）25s-37s 凝血酶時間（凝血酶時間（TT）12s-16 s D-二聚體二聚體 測定纖溶系統(tǒng)主要因子，對于診斷與測定纖溶系統(tǒng)主要因子，對于診斷與治療

21、纖溶系統(tǒng)疾?。ㄈ缰委熇w溶系統(tǒng)疾?。ㄈ鏒IC, 各種血栓）及與纖溶各種血栓）及與纖溶系統(tǒng)有關(guān)疾病如腫瘤系統(tǒng)有關(guān)疾病如腫瘤, 妊娠綜合癥妊娠綜合癥, 以及溶栓治療以及溶栓治療監(jiān)測監(jiān)測, 有著重要的意義。有著重要的意義。抽血、拔針后止血情況抽血、拔針后止血情況Company Logo 內(nèi)分泌代謝功能的觀察內(nèi)分泌代謝功能的觀察血糖和血漿胰島素水平血糖和血漿胰島素水平 T3、T4測定測定血漿血漿ACTH、促甲狀腺素（促甲狀腺素（TSH）、）、生長素生長素（GH）、）、泌乳素（泌乳素（PRL）Company Logo 免疫功能、水電解質(zhì)、酸堿和滲透壓監(jiān)測免疫功能、水電解質(zhì)、酸堿和滲透壓監(jiān)測免疫球蛋白免疫球

22、蛋白腫瘤壞死因子（腫瘤壞死因子（TNF） 血生化、血滲透壓血生化、血滲透壓動脈血氣分析等動脈血氣分析等Company Logo 管道的觀察Company Logo Company Logo v1、嚴防動脈血栓形成、嚴防動脈血栓形成v（1）每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，均應立即用肝）每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，均應立即用肝素鹽水進行快速沖洗，以防凝血。素鹽水進行快速沖洗，以防凝血。v（2）管道內(nèi)如有血塊堵塞時應及時予以抽出，切）管道內(nèi)如有血塊堵塞時應及時予以抽出，切勿將血推入，以防發(fā)生動脈栓塞。勿將血推入，以防發(fā)生動脈栓塞。v（3）動脈置管時間長短也與血栓形成呈相關(guān)，在）動脈置管時間長短也與血栓形成呈

23、相關(guān)，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應及早拔出?；颊哐h(huán)功能穩(wěn)定后，應及早拔出。v（4）防止管道漏液，如測壓管道的各個接頭應連）防止管道漏液，如測壓管道的各個接頭應連接緊密，壓力袋內(nèi)肝素生理亍立漏液時，應及時接緊密，壓力袋內(nèi)肝素生理亍立漏液時，應及時更換，各個三通應保持良好性能等，以確保肝素更換，各個三通應保持良好性能等，以確保肝素鹽水的滴入。鹽水的滴入。Company Logo v2、保持測壓管道通暢、保持測壓管道通暢v（1）妥善固定套管、延長管及測壓肢體，防止導）妥善固定套管、延長管及測壓肢體，防止導管受壓或扭曲。管受壓或扭曲。v（2）應使三通開關(guān)保持在正確的方向。）應使三通開關(guān)保持在正確的方向。v3、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。v（1）穿刺部位第）穿刺部位第24h用安爾碘消毒及更換敷料用安爾碘消毒及更換敷料1次，并用無菌透明貼膜覆蓋，防止污染。局部污次，并用無菌透明貼膜覆蓋，防止污染。局部污染時應按上述方法及時處理。染時應按上述方法及時處理。v（2）自動脈測壓管內(nèi)抽血化驗時，導管接頭處應）自動脈測壓管內(nèi)抽血化驗時，導管接頭處應用安爾碘嚴密消毒，不得污染。用安爾碘嚴密消毒，不得污染。v（3）測壓管道系統(tǒng)應始終