藥品風險管理

1、會計學1藥品風險管理藥品風險管理42020世紀世紀5050至至6060年代初期，反應停事件導致大量年代初期，反應停事件導致大量“海豹畸形嬰兒海豹畸形嬰兒”出生，自出生，自6060年代起反應停（沙利度年代起反應停（沙利度胺）被禁止作為孕婦止吐藥物胺）被禁止作為孕婦止吐藥物20012001年，由于引起橫紋肌溶解癥并致死，年，由于引起橫紋肌溶解癥并致死，BaycolBaycol（西立伐他?。┍怀肥校ㄎ髁⒎ニ。┍怀肥?0042004年由于增加了心血管不良事件的發(fā)生率，年由于增加了心血管不良事件的發(fā)生率， VioxxVioxx ( (羅非昔布羅非昔布) )被撤市被撤市20102010年，由于增加了心血

2、管不良事件的發(fā)生率，年，由于增加了心血管不良事件的發(fā)生率， Avandia Avandia （羅格列酮）被撤市（羅格列酮）被撤市What you dont know can hurt you!藥物安全重大事件藥物安全重大事件第五條 企業(yè)應當依據有關法律法規(guī)及本規(guī)范的要求建立質量管理體系，確定質量方針，制定質量管理體系文件，開展質量策劃、質量控制、質量保證、質量改進和質量風險管理等活動。第十條 企業(yè)應當采用前瞻或者回顧的方式，對藥品流通過程中的質量風險進行評估、控制、溝通和審核。第十七條 質量管理部門應當履行以下職責：（十五）組織質量管理體系的內審和風險評估；修訂思路 修訂是以保證醫(yī)療器械安全有

3、效，保證公眾身體健康和生命安全為立法宗旨，以風險管理作為制度設計的重要基礎，在總體思路上主要把握以下四方面：一、以一、以分類管理分類管理為基礎，確定醫(yī)療器械研制為基礎，確定醫(yī)療器械研制、生產、經營、使用各環(huán)節(jié)的具體制度，突、生產、經營、使用各環(huán)節(jié)的具體制度，突出管理的科學性出管理的科學性二、以二、以風險高低風險高低為依據，在保證產品安全有為依據，在保證產品安全有效的前提下，效的前提下，管放結合、寬嚴有別管放結合、寬嚴有別，給高風，給高風險產品生產經營企業(yè)險產品生產經營企業(yè)“加壓加壓”，給低風險產，給低風險產品生產經營企業(yè)品生產經營企業(yè)“松綁松綁”，促進醫(yī)療器械生，促進醫(yī)療器械生產經營企業(yè)做大做

4、強產經營企業(yè)做大做強三、遵循推進政府職能轉變和深化行政審批三、遵循推進政府職能轉變和深化行政審批制度改革的精神和要求，適當制度改革的精神和要求，適當減少事前許可減少事前許可，重點強化過程監(jiān)管和日常監(jiān)管，重點強化過程監(jiān)管和日常監(jiān)管，提高監(jiān)管，提高監(jiān)管的有效性的有效性四、鼓勵社會各方來參與醫(yī)療器械的監(jiān)督，四、鼓勵社會各方來參與醫(yī)療器械的監(jiān)督，形成良好的社會共治格局形成良好的社會共治格局 “風險風險”是危害發(fā)生的是危害發(fā)生的可能性可能性和和嚴重性嚴重性(危害程度危害程度)的集合，有的集合，有效地管理風險就是對風險的這兩個因素的控制。效地管理風險就是對風險的這兩個因素的控制。風險構成的關鍵因素 危害發(fā)

5、生的可能性危害發(fā)生的可能性 危害發(fā)生的嚴重性。危害發(fā)生的嚴重性?？陀^性-不以人的主觀意志為轉移的客觀存在；偶然性-不經常發(fā)生，受偶發(fā)因素的影響；可變性-隨人類生活、社會經濟結構變動和科技事業(yè)的發(fā)展，風險頻度和程度可變，且可能誘生新的風險；未來不確定性-對未來某一個時間段內可能發(fā)生的多種因素無法或尚未準確把握；社會普遍性-可發(fā)生于社會生活各個領域，并可對社會生活產生廣泛影響風險特征風險特征風險管理：在產品整個生命周期過程中，對風險的識別、衡量、控制以及評價的過程。風險管理：即系統(tǒng)性的應用風險的由來管理方針、程序實現(xiàn)對目標任務的風險分析、評價和控制。風險管理風險管理風險管理：通過對風險的識別、衡量

6、和控制，以最小成本使風險造成的損失降到最低程度的管理方法。風險管理：專門的管理學科 通過有效組合各種相關技術(系統(tǒng)的、有計劃的操作過程)，有效控制風險，妥善處理風險所致?lián)p失的后果，以期以最小成本獲得最大安全保障 。相對于獲得精確的答案,全面的考量,選用足夠知識和判斷力的人員然后有效管理主要風險是更為重要的! 藥品風險管理藥品風險管理10藥品風險：是與藥品有關的、危及人體健康和生命安全的危險。藥品風險管理。藥品風險管理包括風險評估和風險控制，通過藥品風險檢出、風險確認、風險最小化和風險的信息交流等四個環(huán)節(jié)以減少用藥風險，并通過風險最小化措施的后效評估，不斷提升藥品的安全性。藥品風險管理藥品風險管

7、理中藥注射劑風險管理計劃指導原則（試行中藥注射劑風險管理計劃指導原則（試行）藥品風險管理是一個循環(huán)往復的過程，貫穿于藥品的整個生命周期。藥品的風險管理，就是通過風險識別、風險評估、風險處置、秩序恢復等一系列工作，主動防范和化解風險。風險管理最核心的要求就是要將事前預防、事中監(jiān)控、事后處置有機結合起來，懲防并舉、預防為先。藥品風險管理藥品風險管理新藥的概念國務院關于改革藥品醫(yī)療器械審評審批制度的意見國務院關于改革藥品醫(yī)療器械審評審批制度的意見: :未在中國未在中國境內外上市銷售境內外上市銷售的藥品的藥品高投入高風險高回報n理區(qū)域劃分別為: 歐洲 7 個，美國 6 個，日本 1 個，其他地區(qū) 1

8、個。20052005年輝瑞用于研發(fā)方面的開支約達年輝瑞用于研發(fā)方面的開支約達7676億美元億美元 立普妥2002年79.7億美元，2003年103億美元，立普妥2004年109億美元。2005年129億美元。2008年133.75億美元；2009年132.88億美元。上市以來銷售額已遠遠超過1000億美元。34非臨床研究，系指為評價藥物安全性，在實驗室條件下，用實驗系統(tǒng)進行的各種毒性試驗，包括單次給藥的毒性試驗、反復給藥的毒性試驗、生殖毒性試驗、遺傳毒性試驗、致癌試驗、局部毒性試驗、免疫原性試驗、依賴性試驗、毒代動力學試驗及與評價藥物安全性有關的其它試驗Adapt from 李煥德教授 201

9、0年8月21日演講關注藥品質量與用藥安全聽說，辣椒吃多了也會死人，到底吃多少會死呢？我來試試吧，不過別忘了追認我為烈士呦！急性毒性和長期毒性試驗通過對數(shù)十種不同種屬動物進行的致畸試驗表明，反應停對大約15個種屬的動物有不同程度的致畸作用，并且致畸作用有明顯的種屬差異。小鼠和大鼠的大部分種系不敏感。家兔的幾個種系和絕大部分靈長類動物較敏感，并可觀察到與人相似的缺肢或短肢畸形。在敏感期給母猴一次劑量反應停，可使其胎兒100%發(fā)生海豹肢畸形兒。反應停對人與動物的一般毒性極低，如服用14克并不使人死亡。但其可選擇性地作用于胚胎，對胚胎的毒性明顯大于母體，其對胎兒的致畸作用可高達50%一80%，如在妊娠

10、第3-8周服用，其后代畸形發(fā)生率可高達100%，對人胚胎的致畸劑量為1毫克/千克。 反應停的致畸作用僅限于其組分中兩種互為對映體的手性分子中的一種，另一種分子是安全的。病例數(shù)時間目的成功完成比例（%）I期臨床20100幾個月安全性為主45II期臨床幾百幾個月到2年某些短期安全性，主要是有效性30III期臨床幾百幾千14年安全性、有效性和劑量510新藥研發(fā)新藥研發(fā)藥代動力學藥效動力學臨床比較試驗體外試驗大規(guī)模臨床藥效及安全性試驗II期臨床試驗III期臨床試驗IV期療效及安全性試驗PMS（上市后調查研究）1.余自成. 中國臨床藥理學雜志. 2001, 18(6): 462-466.2.化學藥物制劑

11、人體生物利用度和生物等效性研究技術指導原則課題研究組 2005年3月 生物等效性只強調實驗制劑和參比制劑生物利用度的平均值，并不能保證在每個個體受試者具有生物等效性，更不能保證在每一個體病人中具有相同的治療效應1“藥品安全藥品安全”是一相對的概念，是一相對的概念，任何藥品的使用都可任何藥品的使用都可能存在風險。能存在風險。上市前藥品評價存在局限性上市前藥品評價存在局限性 批準上市的藥品有效性和安全性的結論，基于上市批準上市的藥品有效性和安全性的結論，基于上市前在規(guī)定適應證下對目標人群的前在規(guī)定適應證下對目標人群的效益大于風險效益大于風險的評的評價結論。價結論。 上市藥品必然存在風險上市藥品必然

12、存在風險上市前藥品評價存在局限性上市前藥品評價存在局限性上市前藥品臨床試驗受試者樣本量小、暴露時間相對上市前藥品臨床試驗受試者樣本量小、暴露時間相對短。受試樣本在年齡、性別和種族上存在局限性。有關短。受試樣本在年齡、性別和種族上存在局限性。有關并發(fā)癥并發(fā)癥、聯(lián)合用藥對用藥效應的影響信息十分有限、聯(lián)合用藥對用藥效應的影響信息十分有限。藥品在真實用藥條件下、大范圍人群應用時，可能發(fā)藥品在真實用藥條件下、大范圍人群應用時，可能發(fā)現(xiàn)特異質現(xiàn)特異質人群的高風險以及許多未知的、不確定因素帶人群的高風險以及許多未知的、不確定因素帶來的影響。來的影響。 上市藥品必然存在風險上市藥品必然存在風險這就是實際的或潛

13、在藥品風險這就是實際的或潛在藥品風險減肥藥二硝基酚誘發(fā)白內障減肥藥二硝基酚誘發(fā)白內障 近萬人失明近萬人失明 9人死亡人死亡非預期不良反應非預期不良反應(受人的認知限制受人的認知限制)15非預期不良反應非預期不良反應(受人的認知限制受人的認知限制)16企業(yè)多、小、散，產品低水平重復嚴重?？缧袠I(yè)兼并，安全管理新隱患。經營企業(yè)過多，假劣藥品進入有機可乘。藥品采購環(huán)節(jié)多、不透明、不規(guī)范，增加了藥品安全隱患。我國藥品安全風險高發(fā)期我國藥品安全風險高發(fā)期廣大農民和城市低收入群體，消費水平偏低，辨?zhèn)文芰Σ粡?，安全和自我保護意識欠缺，容易成為假冒偽劣食品藥品的受害者。我國藥品安全領域首個由國務院公布的國家專項

14、規(guī)劃。藥品生產企業(yè)研發(fā)投入不足，藥品生產企業(yè)研發(fā)投入不足，創(chuàng)新能力不強，創(chuàng)新能力不強，部分仿制部分仿制藥質量與國際先進水平存在較大差距。藥質量與國際先進水平存在較大差距?，F(xiàn)行藥品現(xiàn)行藥品市場機制不健全，市場機制不健全，藥品價格與招標機制不完善藥品價格與招標機制不完善，一些企業(yè)片面追求經濟效益，犧牲質量生產藥品。，一些企業(yè)片面追求經濟效益，犧牲質量生產藥品。國家藥品安全“十二五”規(guī)劃全面提高仿制藥質量。對2007年修訂的藥品注冊管理辦法施行前批準的仿制藥，分期分批與被仿制藥進行質量一致性評價，其中納入國家基本藥物目錄、臨床常用的仿制藥在2015年前完成，未通過質量一致性評價的不予再注冊，注銷其藥

15、品批準證明文件。藥品生產企業(yè)必須按藥品注冊管理辦法要求，將其生產的仿制藥與被仿制藥進行全面對比研究，作為申報再注冊的依據。國家藥品安全國家藥品安全“十二五十二五”規(guī)劃規(guī)劃在在2007年國家食品藥品監(jiān)督管理局重新修訂年國家食品藥品監(jiān)督管理局重新修訂藥品注冊管理辦法藥品注冊管理辦法之前之前，基于我國醫(yī)藥產業(yè)的技術能力和生產管理水平以及對仿制藥的認知程度，基于我國醫(yī)藥產業(yè)的技術能力和生產管理水平以及對仿制藥的認知程度，仿制藥的醫(yī)藥學研究基礎比較薄弱，仿制藥的醫(yī)藥學研究基礎比較薄弱，在原輔料來源的選擇、原料晶型控在原輔料來源的選擇、原料晶型控制、處方及工藝參數(shù)的篩選、試驗穩(wěn)定性等方面的研究深度不夠。制

16、、處方及工藝參數(shù)的篩選、試驗穩(wěn)定性等方面的研究深度不夠。此外，早期對仿制藥的此外，早期對仿制藥的審評標準也不夠嚴格，審評標準也不夠嚴格，部分企業(yè)仿制藥與原研藥的部分企業(yè)仿制藥與原研藥的比對研究不夠全面深入。因此，比對研究不夠全面深入。因此，仿制藥與原研藥相比，質量存在一定的差仿制藥與原研藥相比，質量存在一定的差距。距。加之，個別藥品生產企業(yè)不嚴格執(zhí)行加之，個別藥品生產企業(yè)不嚴格執(zhí)行GMP要求，在起始物料選擇、生產要求，在起始物料選擇、生產過程以及終產品的控制上不夠嚴格，導致我國的過程以及終產品的控制上不夠嚴格，導致我國的仿制藥質量參差不齊，仿制藥質量參差不齊，甚甚至一些企業(yè)的仿制藥產品與原研藥

17、相比，至一些企業(yè)的仿制藥產品與原研藥相比，質量和療效得不到有效保障。質量和療效得不到有效保障。仿制藥質量一致性國家局開展了上市藥品的質量評價性驗證工作，結果顯示：國家局開展了上市藥品的質量評價性驗證工作，結果顯示：仿制藥總體質量有保證，但部分產品與原研藥存在仿制藥總體質量有保證，但部分產品與原研藥存在一定差距一定差距，主要體現(xiàn)在主要體現(xiàn)在體外溶出度體外溶出度和和體內生物等效性體內生物等效性的指標的指標仿制藥質量一致性 14個廠家的二甲雙胍片劑溶出曲線時間 (min)溶出百分率 (%)張彥文 中國醫(yī)院藥學雜志1998,18（增刊）:176-7建國 中國藥事2010 年第24 卷第10 期不同廠家

18、的洛伐他汀片劑溶出曲線差異時間 (min)溶出百分率 (%)120100806040200515103045607590 * 不同廠家奧美拉唑制劑的比較 6 個月后微粒外觀的不同表現(xiàn)明顯不同Adapt from 李煥德教授 2010年8月21日演講關注藥品質量與用藥安全Adapt from 李煥德教授 2010年8月21日演講關注藥品質量與用藥安全市場規(guī)模市場規(guī)模持續(xù)擴大。持續(xù)擴大。截至截至20132013年底，全國共有藥年底，全國共有藥品批發(fā)企業(yè)品批發(fā)企業(yè)1.491.49萬家；藥品零售連鎖企業(yè)萬家；藥品零售連鎖企業(yè)35703570家、下轄門家、下轄門店店15.8215.82萬家，零售單體藥店

19、萬家，零售單體藥店27.4427.44萬家，零售藥店門店總萬家，零售藥店門店總數(shù)達數(shù)達43.2643.26萬家。萬家。河南省批發(fā)企業(yè)河南省批發(fā)企業(yè)307307家（法人批發(fā)企業(yè)家（法人批發(fā)企業(yè)300300家，非法人批發(fā)家，非法人批發(fā)企業(yè)企業(yè)7 7家），零售企業(yè)家），零售企業(yè)1904919049家。家。市場規(guī)模市場規(guī)模持續(xù)擴大。持續(xù)擴大。20122012年，藥品流通行業(yè)銷售總值達年，藥品流通行業(yè)銷售總值達到到1117411174元，首次達萬億元以上，同比增長元，首次達萬億元以上，同比增長18.5%18.5%，占全社會消費品零，占全社會消費品零售總額的售總額的5.4%5.4%，占第三產業(yè)增加值的，占

20、第三產業(yè)增加值的4.8%4.8%，比，比20102010年分別增長年分別增長0.80.8和和0.70.7個百分點；就業(yè)規(guī)模達個百分點；就業(yè)規(guī)模達480480萬人，占全國城鄉(xiāng)商業(yè)服務業(yè)就業(yè)人數(shù)萬人，占全國城鄉(xiāng)商業(yè)服務業(yè)就業(yè)人數(shù)的的5 5以上。以上。在方便群眾購藥、平抑藥品價格等方面發(fā)揮了重要在方便群眾購藥、平抑藥品價格等方面發(fā)揮了重要作用。作用。2014年藥品流通行業(yè)銷售總額達到年藥品流通行業(yè)銷售總額達到15021億元，同比增長億元，同比增長15.2%，增速較上年下降，增速較上年下降1.5個百分點，其中藥品零售市場個百分點，其中藥品零售市場3004億元，增幅回落億元，增幅回落2.9個百分點。全行

21、業(yè)從業(yè)人數(shù)約為個百分點。全行業(yè)從業(yè)人數(shù)約為5 517萬人萬人 發(fā)展水平發(fā)展水平逐步提升。逐步提升。藥品流通企業(yè)兼并重組步藥品流通企業(yè)兼并重組步伐加快，行業(yè)伐加快，行業(yè)集中度開始提高集中度開始提高?，F(xiàn)代醫(yī)藥物流、網上藥店以?，F(xiàn)代醫(yī)藥物流、網上藥店以及第三方醫(yī)藥物流等新型藥品流通方式逐步發(fā)展，扁平化、及第三方醫(yī)藥物流等新型藥品流通方式逐步發(fā)展，扁平化、少環(huán)節(jié)、可追蹤、高效率的現(xiàn)代流通模式比重開始提高。少環(huán)節(jié)、可追蹤、高效率的現(xiàn)代流通模式比重開始提高。20142014年主營業(yè)務收入在年主營業(yè)務收入在100100億元以上的藥品批發(fā)企業(yè)有億元以上的藥品批發(fā)企業(yè)有1515家，比上年增加家，比上年增加3 3

22、家；其中在家；其中在800800億元以上的有億元以上的有3 3家，比上年家，比上年增加增加2 2家。家。20142014年前年前100100位藥品批發(fā)企業(yè)主營業(yè)務收入占同期位藥品批發(fā)企業(yè)主營業(yè)務收入占同期全國醫(yī)藥市場總規(guī)模為全國醫(yī)藥市場總規(guī)模為65.9%65.9%，比上年提高，比上年提高1.61.6個百分點，其個百分點，其中前三位藥品批發(fā)企業(yè)占中前三位藥品批發(fā)企業(yè)占30.9%30.9%，比上年提高，比上年提高1.21.2個百分點。個百分點。20142014年前年前100100位藥品零售企業(yè)銷售額占零售市場總額的位藥品零售企業(yè)銷售額占零售市場總額的28.1%28.1%，比上年下降，比上年下降0.

23、20.2個百分點。其中前個百分點。其中前5 5位企業(yè)占位企業(yè)占9.7%9.7%，前，前1010位企業(yè)占位企業(yè)占15.2%15.2%，前，前2020位企業(yè)占位企業(yè)占19.3%19.3%，較上年均有，較上年均有不同程度上升。銷售額在不同程度上升。銷售額在1010億元以上的藥品零售企業(yè)有億元以上的藥品零售企業(yè)有1515家，比去年減少家，比去年減少1 1家，其中在家，其中在4040億元以上的有億元以上的有6 6家，比上年家，比上年增加增加3 3家。零售連鎖藥店占藥店門店總數(shù)的家。零售連鎖藥店占藥店門店總數(shù)的36.57%36.57%，比上，比上年提高年提高0.560.56個百分點。藥品零售連鎖率連續(xù)三年

24、提升，龍個百分點。藥品零售連鎖率連續(xù)三年提升，龍頭企業(yè)呈現(xiàn)強者愈強態(tài)勢，但行業(yè)整體結構未有明顯改變頭企業(yè)呈現(xiàn)強者愈強態(tài)勢，但行業(yè)整體結構未有明顯改變。20142014年年1212月月3131日，全國累計共有日，全國累計共有353353家企業(yè)擁有食品藥家企業(yè)擁有食品藥品監(jiān)管部門發(fā)放的品監(jiān)管部門發(fā)放的互聯(lián)網藥品交易服務資格證書互聯(lián)網藥品交易服務資格證書，與，與上年同期相比增加上年同期相比增加154154家，增加幅度創(chuàng)歷史新高。從業(yè)務形家，增加幅度創(chuàng)歷史新高。從業(yè)務形式看，式看，B2CB2C（向個人消費者提供藥品）的發(fā)展最為迅速，全（向個人消費者提供藥品）的發(fā)展最為迅速，全國累計共有國累計共有264

25、264家家企業(yè)擁有交易證照，比上年增加企業(yè)擁有交易證照，比上年增加127127家；家；B2BB2B（與其他企業(yè)進行藥品交易）的發(fā)展相對緩慢，全國累（與其他企業(yè)進行藥品交易）的發(fā)展相對緩慢，全國累計共有計共有7373家企業(yè)具有交易證照，比上年增加家企業(yè)具有交易證照，比上年增加2222家。第三方家。第三方交易服務平臺加速發(fā)展，全國累計共有交易服務平臺加速發(fā)展，全國累計共有1616家平臺具有交易家平臺具有交易證照，比上年增加證照，比上年增加5 5家。家。20142014年，全國六大區(qū)域銷售總額比重分別為：華東年，全國六大區(qū)域銷售總額比重分別為：華東39.1%39.1%、華北、華北17.0%17.0%

26、、中南、中南21.6%21.6%、西南、西南13.0%13.0%、東北、東北5.1%5.1%、西北、西北4.2%4.2%；其中華東、華北、中南三大區(qū)域銷售額占到行業(yè)銷；其中華東、華北、中南三大區(qū)域銷售額占到行業(yè)銷售總額的售總額的77.7%77.7%，同比下降，同比下降0.90.9個百分點。個百分點。20142014年，銷售額居前年，銷售額居前1010位的省市依次為：位的省市依次為：北京、上海、廣北京、上海、廣東、浙江、江蘇、安徽、山東、重慶、河南、云南東、浙江、江蘇、安徽、山東、重慶、河南、云南；1010省省市銷售額占全國銷售總額的市銷售額占全國銷售總額的64.3%64.3%，同比下降，同比下

27、降0.30.3個百分點個百分點。 由于長期實行的由于長期實行的以藥補醫(yī)體制以藥補醫(yī)體制等體制性弊端，以及藥品定等體制性弊端，以及藥品定價、采購和醫(yī)保支付機制不完善等問題，加上準入門檻較價、采購和醫(yī)保支付機制不完善等問題，加上準入門檻較低、行業(yè)規(guī)劃管理欠缺、市場競爭不充分、執(zhí)法監(jiān)督工作低、行業(yè)規(guī)劃管理欠缺、市場競爭不充分、執(zhí)法監(jiān)督工作不到位等因素，導致藥品流通行業(yè)存在以下突出問題：不到位等因素，導致藥品流通行業(yè)存在以下突出問題：一是一是流通組織化現(xiàn)代化水平較低流通組織化現(xiàn)代化水平較低。藥品流通行業(yè)集中度低。藥品流通行業(yè)集中度低，發(fā)展水平不高，跨區(qū)域擴展緩慢?，F(xiàn)代醫(yī)藥物流發(fā)展相，發(fā)展水平不高，跨區(qū)

28、域擴展緩慢?，F(xiàn)代醫(yī)藥物流發(fā)展相對滯后，管理水平、流通效率和物流成本與發(fā)達國家存在對滯后，管理水平、流通效率和物流成本與發(fā)達國家存在很大差距。很大差距。 二是二是行業(yè)發(fā)展布局不夠合理行業(yè)發(fā)展布局不夠合理。藥品流通城鄉(xiāng)發(fā)展不夠平衡。藥品流通城鄉(xiāng)發(fā)展不夠平衡，發(fā)達地區(qū)和城市藥品流通企業(yè)過度集中，農村和，發(fā)達地區(qū)和城市藥品流通企業(yè)過度集中，農村和“老、老、少、邊、島、漁、牧少、邊、島、漁、牧”等偏遠地區(qū)藥品配送網絡未能全面等偏遠地區(qū)藥品配送網絡未能全面有效覆蓋，藥品可及性有待提高。有效覆蓋，藥品可及性有待提高。三是三是流通秩序有待規(guī)范流通秩序有待規(guī)范。藥品購銷領域各類違規(guī)經營現(xiàn)象。藥品購銷領域各類違規(guī)

29、經營現(xiàn)象比較突出。部分零售藥店出售假劣、過期等不合格藥品。比較突出。部分零售藥店出售假劣、過期等不合格藥品。部分中藥材市場存在藥材交易混亂、質量缺乏保障、市場部分中藥材市場存在藥材交易混亂、質量缺乏保障、市場管理缺位等問題。管理缺位等問題。 使用單位現(xiàn)狀使用單位現(xiàn)狀使用單位現(xiàn)狀使用單位現(xiàn)狀使用單位現(xiàn)狀執(zhí)業(yè)藥師現(xiàn)狀執(zhí)業(yè)藥師現(xiàn)狀執(zhí)業(yè)藥師現(xiàn)狀執(zhí)業(yè)藥師現(xiàn)狀社會藥店中執(zhí)業(yè)藥師學歷情況：博士271人，碩士3337人，本科51153人，大專及以下學歷114699人。大專及以下學歷占社會藥店執(zhí)業(yè)藥師注冊總數(shù)的67.7%。河南為74.2%。社會藥店中執(zhí)業(yè)藥師專業(yè)情況：藥學類專業(yè)畢業(yè)75627人，中藥學類專業(yè)畢業(yè)

30、32714人，其他專業(yè)畢業(yè)61119人。非藥學（中藥學）類專業(yè)占社會藥店執(zhí)業(yè)藥師注冊總數(shù)的36.1%。執(zhí)業(yè)藥師現(xiàn)狀執(zhí)業(yè)藥師現(xiàn)狀需求大需求大得不到得不到不安全不安全每年全球有每年全球有880880萬萬五歲以下兒童死亡。其中許多死亡是因使五歲以下兒童死亡。其中許多死亡是因使用配方正確的兒童用基本藥物本用配方正確的兒童用基本藥物本可避免可避免的疾病造成的。的疾病造成的。在我國，在我國，兒童兒童藥物不良反應發(fā)生率約為藥物不良反應發(fā)生率約為12.9%12.9%，新生兒，新生兒24%24%，而，而成人成人是是6.9%6.9%。藥品風險藥品風險研發(fā)研發(fā)生產生產流通流通使用使用藥品缺陷風險：藥品的研發(fā)和生產過

31、程中形成產品不穩(wěn)定、劑型質量不合格、有效性安全性評價失誤；藥品供應風險：藥品供應流通過程中產生藥品過期、變質、污染、失效；藥品使用風險：藥品使用過程中發(fā)生不合理處方、用藥錯誤所致不良事件。藥品安全風險的類型藥品安全風險的類型齊二藥事件：亮菌甲素注射液使用假輔料，齊二藥事件：亮菌甲素注射液使用假輔料，導致導致9 9人出現(xiàn)腎衰竭等中毒反應后離世人出現(xiàn)腎衰竭等中毒反應后離世藥品生產風險藥品生產風險磺胺酏劑二甘醇107119901990年孟加拉年孟加拉國達卡地區(qū)國達卡地區(qū)339339名不明原名不明原因的兒童腎衰因的兒童腎衰竭病人，其中竭病人，其中236236名死亡名死亡。21995海地二甘醇污染的原料

32、制成退燒藥，導致80多名孩子因腎衰竭死亡。31998年印度德里36名6歲以下的兒童腎功能嚴重衰竭，最后有33名兒童死亡。欣弗事件欣弗事件哈爾濱因靜點克林霉素死亡女童生前照哈爾濱因靜點克林霉素死亡女童生前照 目前，注射欣弗死亡的有目前，注射欣弗死亡的有11人：黑龍江、陜西、人：黑龍江、陜西、湖南湖南各各2人，人，內蒙內蒙、遼寧遼寧、河北河北、湖北湖北、四川四川各各1人。人。 藥品生產風險藥品生產風險江西博雅江西博雅“靜注人免疫球蛋白靜注人免疫球蛋白”（受熱聚合（受熱聚合）黑龍江完達山黑龍江完達山“刺五加注射液刺五加注射液”（雨水浸泡（雨水浸泡、染菌等）、染菌等）藥品流通風險藥品流通風險28 泰諾

33、速效膠囊注入氰化鉀泰諾速效膠囊注入氰化鉀l1982年，不知名兇徒出于不可知的目的，將劇毒物質氰化鉀 注入數(shù)瓶強生制藥公司泰諾速效膠囊，在短短兩天內致7人死亡。無名恐慌席卷全美，被視為首次“生化恐怖襲擊”。l強生向全美國15 000家零售商和分銷商發(fā)出電報，請求從貨架取下1 100萬瓶泰諾膠囊。發(fā)出45萬封電報請各醫(yī)療單位提高警惕，設立專用電話，解答疑問和咨詢。泰諾膠囊全線停產。藥品流通風險藥品流通風險超適應癥用藥超適應癥用藥超劑量用藥超劑量用藥不合理聯(lián)合用藥不合理聯(lián)合用藥不遵守操作規(guī)程不遵守操作規(guī)程靜脈給藥速度過快靜脈給藥速度過快藥品使用風險藥品使用風險商品名：萬洛 (VIOXX)通用名：羅非

34、昔布 (Rofecoxib)生產廠家：默克 (Merck & Co)藥理作用：選擇性環(huán)氧化酶-2 (COX-2) 抑制劑 用于治療關節(jié)炎和急性疼痛撤市撤市5 年年開發(fā) 94 98注冊 98 99 上市銷售 99045 年年開發(fā)重點及上市理由降低降低消化系統(tǒng)不良反應不良反應撤市原因嚴重嚴重心血管系統(tǒng)不良反應不良反應萬洛總銷售額 US$2.5billion4-4-(methylsulfonyl)phenyl-3-phenyl-2(5H)-furanone 默克可能支付訴訟賠償US$18billion 默克？！n新藥注冊申請?zhí)峤涣?0個臨床試驗報告，包括5 000 余名受試者，有些服藥長達8

35、6周 FDA？！FDA工作備忘錄記載了9404年間有關VIOXX審批以及安全性的52次討論和會議藥物風險不可避免！2005年7月-2008年3月 訴訟到庭外和解企業(yè)在風險管理的責任企業(yè)在風險管理的責任研究研究臨床前臨床前 臨床臨床 上市上市質量質量ICH Q9安全安全有效有效 生產和銷售生產和銷售GLPGCPGMPGDP生命周期中止生命周期中止風險評估對危害源的鑒定和對對接觸這些危害源造成的風險的分析和評估1）什么時候出錯2）出錯的可能性有多大3）結果是什么（嚴重性）風險控制制訂降低和/或接受風險的決定1）風險是否在可接受的水平以上？2）怎么才能降低、控制或消除風險3）在利益、風險和資源間合適

36、的平衡點是什么？4）作為鑒定風險控制結果而被引入的新的風險是否處于受控狀態(tài)風險通報風險回顧決策制訂人及其他人員之間交換或分享風險及其管理信息。風險管理的過程結果應結合新的知識與經驗進行回顧藥品風險管理計劃。藥品風險管理計劃是藥品生產企業(yè)在藥品上市后為更好地發(fā)揮藥品療效、控制用藥人群的風險并使之最小化而制定的計劃。藥品風險管理計劃是藥品生產企業(yè)開展藥品風險管理的重要文件。藥品風險管理計劃包括品種的風險梳理、啟動風險最小化行動計劃必要性評估、制定風險最小化行動計劃、風險最小化行動計劃的后效評估、風險管理計劃的其他要求五部分。藥品風險管理計劃藥品風險管理計劃企業(yè)通過對資料的系統(tǒng)梳理和綜合評價，總結出

37、上市藥品的突出安全性問題，包括藥品的已知重大風險和潛在重大風險，以及相應的高危人群。其中哪些是已知風險，哪些是潛在風險，哪些風險需要進一步研究，這些風險是否存在高危人群。品種的風險梳理品種的風險梳理 風險識別是風險管理的前提。依靠相關初始信息，風險識別是風險管理的前提。依靠相關初始信息，對已知風險或潛在風險進行判斷、歸類和鑒定的過程對已知風險或潛在風險進行判斷、歸類和鑒定的過程風險評估是風險管理的基礎。是對風險的性質、特點、頻度和嚴重程度進行分析。確定風險可接受性：可接受風險-可不必主動采取風險干預措施；合理風險-通過實施風險控制措施，風險可得以降低，效益超過風險，達到靠近可接受水平；不可接受

38、風險，指風險可能導致的傷害嚴重，必須采取有效干預措施，以規(guī)避風險風險評估風險評估 啟動風險最小化行動計劃必要性評估是在中藥注射劑風險梳理的基礎上，評估每一個突出安全性問題是否有必要實施風險最小化措施。風險最小化行動計劃是藥品生產企業(yè)針對藥品的突出安全性問題而制定的、以實現(xiàn)藥品風險最小化為目的的工作計劃。風險最小化行動計劃是藥品風險管理計劃中的核心內容。 風險最小化行動計劃必要性評估風險最小化行動計劃必要性評估 基于風險梳理總結出來的突出安全性問題，企業(yè)應當逐一評判藥品標準、藥品說明書和標簽的相關內容是否已經足以控制某一具體突出安全性問題，是否有必要實施其他風險最小化措施。如果企業(yè)認為某一突出安

39、全性問題不需要采取風險最小化措施，需要有充分的證據支持。對于潛在風險與高危人群，企業(yè)在開展啟動風險最小化行動計劃必要性評估的同時，需要制定進一步的主動監(jiān)測和研究方案。風險最小化行動計劃必要性評估風險最小化行動計劃必要性評估 中藥注射劑生產企業(yè)在啟動風險最小化行動計劃必要性評估的基礎上，針對產品的每一個突出安全性問題，制定降低藥品風險，并使風險最小化的工作計劃。風險最小化措施包括對藥品標準、藥品說明書和標簽的修訂，向社會發(fā)布藥品安全性警示信息，對醫(yī)生、藥師、護士和患者等相關人員進行宣傳教育培訓，采取限制藥品使用等措施。制定風險最小化行動計劃企業(yè)在制定風險最小化行動計劃時，應當針對每一個突出安全性

40、問題的風險最小化措施，制定評估計劃，并在風險最小化行動計劃實施一段時間后，進行后效評估。風險最小化措施后效評估計劃應當根據品種以及風險的具體情況而定，主要為考察是否實現(xiàn)了藥品風險最小化行動的目標。后效評估前瞻方式通過對預先設定的質通過對預先設定的質量風險因素進行分析量風險因素進行分析評估，從而確定該因評估，從而確定該因素在影響流通過程中素在影響流通過程中藥品質量的風險評價藥品質量的風險評價。識別質量風險識別質量風險回顧方式就是以已將或可就是以已將或可能出現(xiàn)的質量風能出現(xiàn)的質量風險為結果，通過險為結果，通過回溯過去的研究回溯過去的研究方式。方式。 前瞻性研究注重對風險因素的牽連性、影響前瞻性研究

41、注重對風險因素的牽連性、影響性、可發(fā)展性的把握，是對風險因素的本質（潛性、可發(fā)展性的把握，是對風險因素的本質（潛在性）的挖掘。在性）的挖掘。 例如，藥品經營企業(yè)可以通過對當例如，藥品經營企業(yè)可以通過對當?shù)靥鞖鉅顩r進行預先分析，結合季地天氣狀況進行預先分析，結合季節(jié)溫濕度的變化，對所經營藥品質節(jié)溫濕度的變化，對所經營藥品質量狀況可能產生的影響進行判斷，量狀況可能產生的影響進行判斷，從而確定在不同的季節(jié)合理調節(jié)倉從而確定在不同的季節(jié)合理調節(jié)倉庫溫濕度，選擇藥品運輸過程中適庫溫濕度，選擇藥品運輸過程中適宜的包裝材料等，保證經營藥品的宜的包裝材料等，保證經營藥品的質量穩(wěn)定可靠。質量穩(wěn)定可靠。 例如，當

42、藥品經營企業(yè)發(fā)現(xiàn)例如，當藥品經營企業(yè)發(fā)現(xiàn)某一階段藥品持續(xù)發(fā)生質量問題某一階段藥品持續(xù)發(fā)生質量問題，通過研究發(fā)現(xiàn)，是由于倉庫溫，通過研究發(fā)現(xiàn)，是由于倉庫溫濕度的控制系統(tǒng)出現(xiàn)問題，不穩(wěn)濕度的控制系統(tǒng)出現(xiàn)問題，不穩(wěn)定的溫濕度影響到藥品質量，企定的溫濕度影響到藥品質量，企業(yè)應該加強對倉庫溫濕度設備的業(yè)應該加強對倉庫溫濕度設備的驗證，確保溫濕度控制處于可控驗證，確保溫濕度控制處于可控狀態(tài)，保障藥品質量。狀態(tài)，保障藥品質量。藥品使用管理藥品不良反應監(jiān)測管理藥品不良反應監(jiān)測管理 彌補上市批準時對于風險彌補上市批準時對于風險 / /效益比可接受性認識的不足效益比可接受性認識的不足藥品上市后再評價管理藥品上市后

43、再評價管理 在風險事件發(fā)生時，糾集目前可以獲得的信息，評價風險在風險事件發(fā)生時，糾集目前可以獲得的信息，評價風險的性質（對質量均一性風險的性質（對質量均一性風險/ / 效益比可接受性的影響）效益比可接受性的影響）藥品不良反應監(jiān)測是上市后再評價重要的組成部分藥品不良反應監(jiān)測是上市后再評價重要的組成部分125限制含對乙酰氨基酚處方藥的單位劑量不超過325毫克事件：FDA告知醫(yī)療保健專業(yè)人士，稱已要求制藥企業(yè)限制含對乙酰氨基酚處方藥（主要是對乙酰氨基酚和阿片類鎮(zhèn)痛藥的復方制劑）的規(guī)格，即單位劑量（每片、每?；蚱渌麆┝繂挝唬┑暮坎怀^325毫克，以保證患者的用藥安全。FDA希望通過這項措施來降低對乙

44、酰氨基酚發(fā)生嚴重肝損傷和過敏反應的發(fā)生風險。同時，將在含對乙酰氨基酚處方藥的包裝標簽上增加黑框警告，以強調可能發(fā)生的嚴重肝損傷，以及增加警示信息以強調可能發(fā)生的過敏反應，如面部、口腔、咽喉腫脹，呼吸困難，瘙癢，皮疹。背景：對乙酰氨基酚，無論作為處方藥還是非處方藥均是廣泛使用、作用明確的解熱鎮(zhèn)痛藥，也是美國使用最普遍的藥物之一。比如，處方藥中的維柯丁(Vicodin, Lortab)是對乙酰氨基酚和氫可酮的復方制劑；泰勒寧(Tylox, Percocet)是對乙酰氨基酚和羥考酮的復方制劑。而含對乙酰氨基酚的非處方藥產品（如泰諾）不受此次要求的影響。此前已要求含對乙酰氨基酚的非處方藥產品在包裝標簽

45、中加入可能導致肝損傷的警示信息。FDA將針對非處方藥產品繼續(xù)開展評價，以降低非處方藥中的對乙酰氨基酚導致的肝損傷發(fā)生風險。為避免造成藥品短缺，所以上述規(guī)定將在未來3年內逐漸實施。建議：提示醫(yī)療保健專業(yè)人士應建議患者不要超量服用對乙酰氨基酚（每日最大劑量4克），而且服用含對乙酰氨基酚藥物同時不要飲酒。希望醫(yī)療保健專業(yè)人士告知患者服用止痛復方制劑不會造成緊迫危險，患者應繼續(xù)遵從醫(yī)囑用藥。資料2： FDA藥物安全溝通信息 2011年1月13日發(fā)布限制處方藥中對乙酰氨基酚劑量不超過限制處方藥中對乙酰氨基酚劑量不超過325毫克；增毫克；增加黑框警告強調對乙酰氨基酚處方藥可能會導致嚴加黑框警告強調對乙酰氨基酚處方藥可能會導致嚴重肝功能衰竭重肝功能衰竭。給患者的補充信息1、所有的藥物都是有一定的風險，但含有對乙酰氨基酚的藥物在醫(yī)生指導下正確使用時是安全且有效的。2、在沒有醫(yī)生指導下，患者不可擅自停止使用鎮(zhèn)痛類復方制劑。3、在使用含有對乙酰氨基酚成份的藥品時（包括處方藥和非處方藥）應仔細閱讀藥品