診斷學(xué)查體一般情況2003

1、體體 格格 檢檢 查查一、總論注意事項(xiàng)u以病人為中心，責(zé)任感和醫(yī)德修養(yǎng)u避免交叉感染u儀表端莊、舉止大方、態(tài)度誠(chéng)懇和藹u病人右側(cè)、自我介紹u光線適當(dāng)、室內(nèi)溫暖、環(huán)境安靜u手法規(guī)范輕柔、暴露充分u避免重復(fù)、遺漏、反復(fù)翻動(dòng)病人u左右及相鄰部位對(duì)照檢查u病情變化、及時(shí)復(fù)查全面有序重點(diǎn)規(guī)范正確二、基本方法視診 (inspection)觸診 (palpation)叩診 (percussion)聽診 (auscultation) 嗅診 (olfactory examination)（一）視 診u用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法u全身一般狀態(tài)和部分體征u特殊部位借助儀器：鼻鏡、檢眼鏡、內(nèi)鏡等u避免視而

2、不見u深入、細(xì)致、敏銳觀察（二）觸診u定義：用手接觸被檢查部位時(shí)的感覺來判斷的方法u部位：手指指腹、掌指關(guān)節(jié)部掌面皮膚、手背皮膚u方法：淺部觸診法：腹部1cm左右 深部觸診法：腹部2cm以上 淺部觸診法（light palpation）適用于體表淺在病變腹部觸及深度約1cm腹部壓痛、抵抗感、搏動(dòng)、包塊、某些腫大臟器等深部觸診法（deep palpation） 單手或兩手重疊由淺入深，逐漸加壓深度多2cm，有時(shí)45cm腹腔病變和臟器情況四種方法 深部滑行觸診法 雙手觸診法 深壓觸診法 沖擊觸診法深部滑行觸診法(deep slipping palpation)用于腹腔深部包塊和胃腸病變雙手觸診法（

3、bimanual palpation)用于肝、脾、腎和腹腔腫物的檢查深壓觸診法（deep press palpation）腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點(diǎn)，如闌尾、膽囊、輸尿管壓痛點(diǎn)反跳痛沖擊觸診法（ballottement）只用于大量腹水時(shí)肝、脾及腹腔包塊難以觸及者注意事項(xiàng)講清目的、消除緊張情緒、密切配合手溫暖、手法輕柔、觀察表情仰臥位、雙手體側(cè)、雙腿稍曲、有時(shí)側(cè)臥查下腹部時(shí)排尿、必要時(shí)排便手腦并用、邊查邊思考（三）叩診定義：手指叩擊身體表面某一部位，使之震動(dòng)產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和聲響的特點(diǎn)判斷檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的方法方法：直接叩診法 間接叩診法直接叩診法（direct percus

4、sion）適用于胸腹部范圍較廣泛的病變，如胸膜粘連或增厚、大量胸水或腹水及氣胸等間接叩診法（indirect percussion）應(yīng)用最多用于確定肺尖寬度、肺下緣位置、心界大小與形狀、肝脾邊界、腹水有無與多少等肝區(qū)或腎區(qū)有無叩痛注意事項(xiàng)環(huán)境應(yīng)安靜叩診部位不同，體位不同對(duì)稱部位的比較與鑒別要注意不同病灶震動(dòng)感差異操作規(guī)范、用力均勻適當(dāng)叩診內(nèi)容不同，力量不同叩診音（percussion sound）被叩擊部位產(chǎn)生的反響取決于致密度、彈性、含氣量及與體表的間距五種 清音（resonance） 濁音（dullness） 鼓音（tympany） 實(shí)音（flatness） 過清音（hyperresona

5、nce） 叩診音及其特點(diǎn)叩診音叩診音 音響強(qiáng)度音響強(qiáng)度 音調(diào)音調(diào)持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 正?？沙霈F(xiàn)的部位正?？沙霈F(xiàn)的部位清音清音強(qiáng)低長(zhǎng)正常肺濁音濁音較強(qiáng)較高較短心、肝被肺緣覆蓋的部分鼓音鼓音強(qiáng)高較長(zhǎng)胃泡區(qū)和腹部實(shí)音實(shí)音弱高短實(shí)質(zhì)臟器部分過清音過清音 更強(qiáng)更低更長(zhǎng)正常成人不出現(xiàn)，可出現(xiàn)于肺氣腫（四）聽診（auscultation）根據(jù)身體各部分活動(dòng)時(shí)發(fā)出的聲音判斷的方法直接聽診法：耳貼附于檢查部位間接聽診法：聽診器注意事項(xiàng)環(huán)境安靜、溫暖、避風(fēng)直接接觸皮膚，切忌隔著衣服根據(jù)病情需要，采取適當(dāng)體位正確使用聽診器注意力集中，排除干擾（五）嗅診通過嗅覺判斷異常氣味與疾病之間關(guān)系來自于皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道

6、、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液、血液等正確診斷迅速提供診斷線索需結(jié)合其他檢查來做出正確診斷一般檢查全身狀態(tài)檢查皮膚淋巴結(jié)1、性別（sex）2、年齡（age） 3、生命征（vital sign） 體溫體溫脈搏脈搏呼吸呼吸血壓血壓體溫方法： 口測(cè)法 36.337.2 5min 肛測(cè)法 36.537.7 5min 腋測(cè)法 3637 10min體溫記錄單上：熱型誤差原因： 未甩到35以下 未夾緊 局部冷熱刺激4. 發(fā)育與體型（1）發(fā)育（development） 年齡、智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)綜合評(píng)價(jià) 受種族遺傳、內(nèi)分泌內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、生活條件及體育鍛煉等影響 垂體前葉功能 亢進(jìn)巨人癥 減退垂體性侏儒癥 甲

7、狀腺功能減退呆小病 男性激素分泌受損“閹人”征 維生素D缺乏佝僂病全身狀態(tài)檢查（2）體型 habitus無力型瘦長(zhǎng)型正力型勻稱型超力型矮胖型全身狀態(tài)檢查5.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) state of nutrition相關(guān)：食物攝入、消化、吸收和代謝等檢測(cè)：前臂曲側(cè)或上臂背側(cè)下1/3處脂肪等級(jí)：良好、中等、不良異常：營(yíng)養(yǎng)不良消瘦、惡病質(zhì) 營(yíng)養(yǎng)過度肥胖 內(nèi)源性：內(nèi)分泌疾病 外源性：攝入過多6. 意識(shí)狀態(tài) consciousness大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)意識(shí)障礙：凡能影響大腦功能活動(dòng)的疾病均可引起程度不等的意識(shí)改變分級(jí)：嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、昏迷7. 語調(diào)與語態(tài)(1) 語調(diào) (tone)

8、 言語過程中的音調(diào) 語音障礙失音、失語、口吃(2) 語態(tài) (voice） 言語過程中的節(jié)奏 語態(tài)異常語言節(jié)奏紊亂、不暢、快慢不均、音節(jié)不清8. 面容與表情(1)面容 ( facial features）：面部呈現(xiàn)的狀態(tài)(2)表情 ( expression）：面部或姿態(tài)上思想感情的表現(xiàn)(3)典型面容改變急性病容 黏液性水腫面容慢性病容 面具面容貧血面容 二尖瓣面容 肝病面容 肢端肥大癥面容腎病面容 傷寒面容甲狀腺功能亢進(jìn)面容 苦笑面容滿月面容甲亢面容苦笑面容滿月面容9. 體位 position自主體位：活動(dòng)自如，不受限制被動(dòng)體位：不能自己調(diào)整或變換身體位置強(qiáng)迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種特殊體

9、位端坐呼吸orthopnea10. 姿勢(shì) posture舉止的狀態(tài)依靠骨骼結(jié)構(gòu)和各部分肌肉緊張度來保持亦受健康狀況和精神狀態(tài)影響11. 步態(tài) gait蹣跚步態(tài) 醉酒步態(tài) 慌張步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài) 跨閾步態(tài) 剪刀步態(tài) 間歇性跛行一般檢查全身狀態(tài)檢查皮膚淋巴結(jié)一、顏色1.蒼白（pallor） 由貧血、末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足所致 寒冷、休克、虛脫、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等2. 發(fā)紅（redness）毛細(xì)血管擴(kuò)張充血、血流加速、血量增加及RBC量增多生理下：運(yùn)動(dòng)、飲酒后病理下：發(fā)熱性疾病，阿托品及CO中毒持久性發(fā)紅：Cushing綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥3. 發(fā)紺（cyanosis）皮膚青紫色出現(xiàn)：口唇、耳

10、廓、面頰及肢端見于：還原血紅蛋白增多或異常血紅蛋白血癥4.黃染（stained yellow）常見原因有（1）黃疸（2）胡蘿卜素增高（3）長(zhǎng)期服用含有黃色素的藥物（1）黃疸血清內(nèi)膽紅素濃度增高，T-BIL34umol/L首先出現(xiàn)于鞏膜、硬腭后部及軟腭黏膜上，隨著膽紅素增高，逐漸出現(xiàn)皮膚黃染鞏膜黃染連續(xù)，近角鞏膜緣處黃染輕、黃色淡，遠(yuǎn)角鞏膜緣處黃染重、黃色深（2）胡蘿卜素增高 過多食用胡蘿卜、南瓜、桔子、橘子汁等，血中胡蘿卜素增高，當(dāng)2.5g/L時(shí)，皮膚黃染 首先出現(xiàn)于手掌、足底、前額及鼻部皮膚 鞏膜及口腔黏膜不黃染 血中膽紅素不高 停用食物，黃染消退（3）長(zhǎng)期服用含有黃色素的藥物如阿的平、呋喃

11、類藥物首先出現(xiàn)于皮膚，嚴(yán)重者累及鞏膜近角鞏膜緣處黃染重，黃色深；離角鞏膜緣越遠(yuǎn)，黃染輕 與黃疸重要區(qū)別5. 色素沉著 pigmentation表皮基底層的黑色素增多所致生理：外露部分、乳頭、腋窩、生殖器官、關(guān)節(jié)、肛周等病理：上述加深或其他部位出現(xiàn)病理見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退、肝硬化、肝癌、肢端肥大癥、黑熱病妊娠斑、老年斑6. 色素脫失 機(jī)制機(jī)制苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸多巴（二羥苯丙氨酸）多巴（二羥苯丙氨酸）黑色素黑色素 酪氨酸酶酪氨酸酶 缺乏缺乏黑色素黑色素表現(xiàn)白癜(vitiligo):白癜風(fēng)、甲亢、惡性貧血白斑(leukoplakia):口腔黏膜及女性外陰部，可癌變白化癥(albini

12、smus):遺傳性疾病二、濕度（moisture）生理：氣溫高、濕度大環(huán)境下病理：多汗風(fēng)濕病、結(jié)核病、布氏桿菌病 甲亢、佝僂病、腦炎后遺癥 盜汗結(jié)核 冷汗休克、虛脫三、彈性（elasticity）與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪、組織間隙所含液體量有關(guān)檢查部位：手背或上臂內(nèi)側(cè)病理：減弱長(zhǎng)期消耗、嚴(yán)重脫水 增加發(fā)熱四、皮疹（skin eruption）多為全身疾病表現(xiàn)之一傳染病、皮膚病、藥物及過敏反應(yīng)觀察內(nèi)容：出現(xiàn)與消失時(shí)間、發(fā)展順序、分布部位、形態(tài)大小、顏色及壓之是否褪色、平坦或隆起、有無搔癢及脫屑等常見皮疹1.斑疹(maculae):斑疹傷寒、丹毒、風(fēng)濕性多形性紅斑2.玫瑰疹(roseola):傷

13、寒與副傷寒的特征性皮疹3.丘疹(papules):藥物疹、麻疹及濕疹4.斑丘疹(maculopapulae):風(fēng)疹、猩紅熱和藥物疹5.蕁麻疹(urticaria):各種過敏反應(yīng)丘疹丘疹蕁麻疹蕁麻疹玫瑰疹斑疹斑疹斑丘疹斑丘疹5. 脫屑（desquamation）生理：正常皮膚，不易察覺病理：大量皮膚脫屑麻疹米糠樣猩紅熱片狀銀屑病銀白色鱗狀銀屑病銀屑病猩紅熱麻疹麻疹6.皮下出血(subcutaneous hemorrhage)淤點(diǎn)(petechia):5mm血腫(hematoma):片狀出血伴皮膚顯著隆起鑒別鑒別小的瘀點(diǎn)小的瘀點(diǎn)紅色皮疹紅色皮疹小紅痣小紅痣加壓加壓不褪色不褪色褪色褪色不褪色不褪色觸

14、診觸診不高出不高出皮面皮面不高出不高出皮面皮面高出高出皮面，表皮面，表面光亮面光亮7. 蜘蛛痣與肝掌蜘蜘痣蜘蜘痣(spider angioma) 皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣，形似蜘蛛 上腔靜脈分布區(qū)域 由于肝臟對(duì)雌激素滅活減弱 見于急慢性肝炎或肝硬化肝掌肝掌(liver palms)見于慢性肝病機(jī)制與蜘蛛痣相同水腫(edema)皮下組織的細(xì)胞內(nèi)及組織間隙內(nèi)的液體急劇過多視診與觸診相結(jié)合凹陷性水腫與非凹陷性水腫三度輕度中度重度9.皮下結(jié)節(jié)(subcutaneous nodules)觸診：大小、硬度、部位、活動(dòng)度、有無壓痛風(fēng)濕小結(jié)豬絳蟲囊蚴結(jié)節(jié)Osler 小結(jié)游走性皮下結(jié)節(jié)皮下轉(zhuǎn)移癌1

15、0. 瘢痕 (scar)皮膚外傷或病變愈合后結(jié)締組織增生形成的斑塊11. 毛發(fā) (hair)增多：內(nèi)分泌疾病Cushing綜合征，長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素及性激素者病理性脫落 頭部皮膚疾?。褐缧云ぱ?、螨寄生 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙：斑禿 某些發(fā)熱性疾病：傷寒 某些內(nèi)分泌疾?。杭诇p、垂體功能減退 理化因素性脫發(fā)：過量放射線、抗癌藥物一般檢查全身狀態(tài)檢查皮膚淋巴結(jié)分布于全身，檢查淺表淋巴結(jié)正常：較小，直徑0.20.5cm，質(zhì)地柔軟，表面光滑，與毗鄰組織無粘連，不易觸及，無壓痛表淺分布頭頸部上肢下肢表淺淋巴結(jié)分布表淺淋巴結(jié)分布表淺淋巴結(jié)分布表淺淋巴結(jié)分布表淺淋巴結(jié)分布表淺淋巴結(jié)分布方法：視診和觸診視診：局部征象（皮膚隆起、顏色變化、皮疹、瘢痕、瘺管等）、全身狀態(tài)觸診：示、中、環(huán)三指并攏，滑動(dòng)觸診檢查方法及順序檢查方法及順序檢查方法及順序檢查方法及順序檢查方法及順序檢查方法及順序發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大時(shí)部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無粘連，局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等尋找引起淋巴結(jié)腫大的原發(fā)病灶需注意需注意淋巴結(jié)腫大病因及表現(xiàn)局限性淋巴結(jié)腫大局限性淋巴結(jié)腫大非特異性淋巴結(jié)炎：急、慢性炎癥柔軟較硬、壓痛、表面光滑、無