疼痛的機(jī)理及鎮(zhèn)痛機(jī)制概述

1、疼痛的機(jī)理及鎮(zhèn)痛機(jī)制概述胡琳琳學(xué)號(hào)：20010841動(dòng)生技01-4班l(xiāng)inlinshanshan2摘要：痛覺(jué)是一種內(nèi)在的感受和體驗(yàn)，常伴有不愉快情緒和防衛(wèi)反應(yīng)，這對(duì)保護(hù)機(jī)體很重要。目前，臨床上一直采用藥物止痛或神經(jīng)外科手術(shù)止痛，如椎管內(nèi)注藥.交感神經(jīng)節(jié)阻斷.椎旁神經(jīng)根注藥.神經(jīng)干阻滯.PCA技術(shù).膠原酶注射.激光.射頻技術(shù)等。另外，我國(guó)傳統(tǒng)的針刺鎮(zhèn)痛也有良好效果。它們的作用 機(jī)理都是阻斷.破壞或壓抑有關(guān)痛覺(jué)沖動(dòng)的發(fā)生.傳導(dǎo)或是中樞的感覺(jué)整合機(jī)能。關(guān)鍵詞：疼痛.針刺鎮(zhèn)痛和阿片鎮(zhèn)痛的機(jī)理神經(jīng)痛（Pain）包含兩種成份：痛覺(jué)和痛反應(yīng)。每一個(gè)“覺(jué)得痛”的人，都能根據(jù)他過(guò)去的經(jīng)驗(yàn)訴說(shuō)痛的 存在以及痛的性

2、質(zhì)、強(qiáng)度、范圍和持續(xù)時(shí)間，但很難確切地加以描述。痛反應(yīng)是指致痛刺激引起的軀 體和內(nèi)臟活動(dòng)變化以及逃避、反抗等一系列的行為表現(xiàn)。從生物學(xué)的角度來(lái)看，痛是一種保護(hù)性、防 御性的機(jī)能，它警告機(jī)體正在遭受某種傷害性刺激，并促使機(jī)體擺脫這種刺激的繼續(xù)傷害。致痛刺激是多種多樣的。但它們具有共同的特點(diǎn)，即都導(dǎo)致組織細(xì)胞的損傷破環(huán)，結(jié)果便釋放出某些 致痛物質(zhì)，如鉀離子、氫離子、血漿激肽等，進(jìn)而作用分布在損傷區(qū)的感受器。作為一個(gè)已被廣泛接 受的概念，痛感受器乃是遍布全身各處的某些游離神經(jīng)末梢。當(dāng)然，決非所有的游離神經(jīng)末梢都是痛 感受器。痛感受器可將不同能量形式（例如機(jī)械、化學(xué)、溫度）的致痛刺激轉(zhuǎn)換為具有一定編碼

3、型式的神 經(jīng)沖動(dòng)，后者沿屬于 a a （m類）和c（w類）的神經(jīng)纖維傳向中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其中 a a纖維的傳導(dǎo)速度較 快，C纖維的傳導(dǎo)速度較慢。當(dāng)痛刺激作用于皮膚時(shí)，可出現(xiàn)性質(zhì)不同的兩種痛覺(jué)：先出現(xiàn)一種尖銳 的、定位比較清楚的刺痛，又稱快痛，刺激作用后立即發(fā)生，停止刺激后很快消失；接著是一種定位 不甚清楚的灼痛，又稱慢痛，通常是在施加刺激后0.51秒才感覺(jué)到，停止刺激后還能持續(xù)數(shù)秒鐘，并伴有情緒及心血管和呼吸活動(dòng)的變化等一系列植物性神經(jīng)反應(yīng)。還可以從一個(gè)側(cè)面證實(shí)，痛信息是 由兩類纖維傳導(dǎo)的，快痛由 a a纖維傳導(dǎo)，而慢痛由 C纖維傳導(dǎo)。根據(jù)現(xiàn)代神經(jīng)解剖學(xué)和生理學(xué)的看法，外周a a和C纖維進(jìn)入脊髓

4、后，主要和后角深層的細(xì)胞發(fā)生突觸聯(lián)系；這些后角細(xì)胞的軸突越過(guò)中線，交叉到對(duì)側(cè)，經(jīng)脊髓的前外側(cè)索上升入腦。前外側(cè)索的成份 是很復(fù)雜的，包括脊髓丘腦束、脊髓網(wǎng)狀束、脊髓頂蓋束等；脊髓丘腦束又有新脊丘束和舊脊丘束之 分。由新脊丘束傳遞的信息直達(dá)丘腦特異性感覺(jué)核，進(jìn)而投射到大腦皮層感覺(jué)區(qū)的特定部位，因此便 具有明確的定位和可精確分辨的性質(zhì)，這和快痛的特點(diǎn)頗為吻合。由舊脊丘束、脊網(wǎng)束等傳遞的信息， 經(jīng)由多突觸聯(lián)結(jié)，主要和內(nèi)側(cè)丘腦、下丘腦、邊緣系統(tǒng)相聯(lián)系，參與形成腦的高級(jí)部位的背景活動(dòng)及 感覺(jué)的情感動(dòng)機(jī)成份，似可解釋慢痛所伴隨的強(qiáng)烈的情緒色彩?？傊葱畔⒔?jīng)由多條通路由脊髓上 升入腦，由于這些不同通路的共

5、同活動(dòng)和腦的各級(jí)水平的分析處理，最后產(chǎn)生疼痛。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，腦內(nèi)一些結(jié)構(gòu)的興奮活動(dòng)可以阻遏痛覺(jué)的整合。興奮外周的傳人粗纖維，刺激尾核頭端 下丘腦外側(cè)以及中腦中央被蓋區(qū)等處也都能在不同程度上產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。此外，近年來(lái)研究工作者發(fā) 現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一些神經(jīng)元的末梢可以釋放嗎啡樣物質(zhì)。而且大腦的許多部位的神經(jīng)元胞體上具 有嗎啡受體。嗎啡樣物質(zhì)作用于相應(yīng)受體亦會(huì)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。下面就兩種最普遍的鎮(zhèn)痛方法即針刺鎮(zhèn) 痛（Anaesthesia）和阿片鎮(zhèn)痛作簡(jiǎn)要的介紹。針刺鎮(zhèn)痛是在針刺刺激作用下，在機(jī)體內(nèi)發(fā)生的一個(gè)從外周到中樞各極水平，涉及神經(jīng)，體液許多因 素，包括致痛和抗痛對(duì)立而統(tǒng)一的兩個(gè)方面的復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過(guò)

6、程。現(xiàn)代神經(jīng)生理學(xué)的研究結(jié)果表明，粗 神經(jīng)纖維的興奮可導(dǎo)致對(duì)細(xì)纖維活動(dòng)的抑制。針刺信號(hào)是由較粗的（n、m類）纖維傳導(dǎo)，而痛信號(hào)則是由較細(xì)的（m> W類）纖維傳導(dǎo)，而且它們經(jīng)由共同的傳導(dǎo)通路、抵達(dá)共同的中樞驛站，則可把針刺鎮(zhèn)痛 效應(yīng)看作是粗細(xì)兩類纖維在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)互相作用的必然結(jié)果。另外，針刺還能激活腦內(nèi)痛覺(jué)調(diào)制系統(tǒng).經(jīng)由脊髓腹外側(cè)索上升入腦的針刺信號(hào)，激活了腦的各級(jí)水平的許多結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)通過(guò)復(fù)雜的神 經(jīng)網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系成為一個(gè)整體，其中包括構(gòu)成了腦內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。腦內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)發(fā)放下行性沖動(dòng)，最后匯集 于中縫大核這一共同的、也許是最后的驛站，然后又通過(guò)背胺神經(jīng)元施加影響。在針刺條件下，很可能兩者都

7、被激活，而針效則取決于兩者的消長(zhǎng)平衡。下面列出的是一則有關(guān)我國(guó)針刺鎮(zhèn)痛研究的報(bào)告種手術(shù)，累積60 鎮(zhèn)痛原理的研 國(guó)家，從事針麻痛覺(jué)消失，而是利用傳統(tǒng)針刺代替藥物麻醉進(jìn)行外科手術(shù)稱為針刺麻醉”（簡(jiǎn)稱針麻）。它最早出現(xiàn)在1958年前后上海，陜西等地。開(kāi)始，應(yīng)用于扁 桃體摘除等小手術(shù)。60年代，上海市第一結(jié)核病院和上海市針灸 研究所協(xié)作研究，在肺切除手術(shù)上，取得了成功；繼而，在腦，甲 狀腺，胃，子宮，心臟等大中型手術(shù)上，得到擴(kuò)大應(yīng)用。1971年7月18日人民日?qǐng)?bào)首次向世界公布，中國(guó)針麻共應(yīng)用于100多余萬(wàn)例，取得了成功的經(jīng)驗(yàn)。7080年代，針麻研究，尤其是針刺究，有了進(jìn)一步發(fā)展，目前除中國(guó)外，臨床應(yīng)

8、用針麻的有30多個(gè)原理研究較多的有瑞典，加拿大，日本，美國(guó)等。針刺麻醉不是使發(fā)揮體內(nèi)痛覺(jué)調(diào)制結(jié)構(gòu)的作用，使疼痛感覺(jué)的閾值升高。 針麻臨床 工作者常采用針刺加用低于常量藥物的方法，或稱針?biāo)帍?fù)合麻醉。這種方法可使病人在清醒狀態(tài)下進(jìn) 行手術(shù)，和醫(yī)生配合，對(duì)正常生理擾亂少，術(shù)后疼痛輕，康復(fù)過(guò)程快等優(yōu)點(diǎn)；又可互相增效，加強(qiáng)麻 醉效果，節(jié)約藥量，減少副作用。除了針刺鎮(zhèn)痛外，適當(dāng)藥物也能緩解疼痛，應(yīng)根據(jù)疼痛發(fā)生的原因不同，區(qū)別不同情況選用不同藥理作 用的藥物。另外，疼痛的性質(zhì)與部位往往是診斷疾病的重要依據(jù)，因此，對(duì)診斷未明的疼痛不宜先用藥物止痛，以免掩蓋病情，貽誤診斷。緩解疼痛的藥物，按其藥理作用及作用機(jī)制

9、，可以分為兩大類：其一是主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、選擇性地消除或緩解痛覺(jué)的藥物，在鎮(zhèn)痛時(shí)，意識(shí)清醒，其他感覺(jué)不受影響，這類藥物稱為鎮(zhèn)痛藥 （analgesics）,多用于劇痛，屬本章敘述范圍； 其二是具有鎮(zhèn)痛、解熱、 抗炎作用的藥物，對(duì)各種鈍痛（如頭痛、牙痛等）有效。典型的鎮(zhèn)痛藥為阿片生物堿類及其合成代用 品（或稱阿片類藥物一一opioids）,其特點(diǎn)是鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，如反復(fù)應(yīng)用易于成癮，故又稱為成癮性鎮(zhèn) 痛藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥。阿片（opium）為罌粟科植物罌粟（Papaversomniferum ）未成熟葫果漿汁的干燥物，含有 20余種生物 堿。如嗎啡和可待因。嗎啡是鎮(zhèn)痛藥的代表，主要作用于中樞神

10、經(jīng)系統(tǒng)及胃腸平滑肌。具有強(qiáng)大選擇 性鎮(zhèn)痛作用，皮下注射 510mg即能明顯減輕或消除疼痛，但意識(shí)及其他感覺(jué)不受影響。嗎啡對(duì)各種疼痛都有效，而對(duì)持續(xù)性慢性鈍痛的效力大于間斷性銳痛。能消除由疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼 等情緒反應(yīng)，因而顯著提高對(duì)疼痛的耐受力。隨著疼痛的緩解以及對(duì)情緒的影響，可出現(xiàn)欣快癥。大劑量（1520mg）時(shí)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用更明顯。一次給藥，鎮(zhèn)痛作用可持續(xù)45小時(shí)。圖2含腦啡肽的神經(jīng)元與疼痛疼痛刺激使感覺(jué)神經(jīng)末梢興奮并釋放 興奮性遞質(zhì)（可能為P物質(zhì)），該遞質(zhì)與 接受神經(jīng)元上的受體結(jié)合，將痛覺(jué)沖動(dòng)傳入腦內(nèi).感覺(jué)神經(jīng)元末梢上存在阿片對(duì)嗎啡鎮(zhèn)痛作用部位曾有研究，我國(guó)藥理學(xué)者于六十年代初期

11、報(bào)道微量嗎啡注入家兔第三腦室周?chē)芤疰?zhèn)痛；以后相繼證明嗎啡注射于第三腦室尾端至第四腦室頭端的神經(jīng)結(jié)構(gòu)均有 鎮(zhèn)痛作用，最有效的鎮(zhèn)痛部位是導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)（圖1）.圖1嗎啡鎮(zhèn)痛作用的部位（腦內(nèi)）箭頭表示第三腦室（m）尾端、導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)及第四腦室（W）頭端。感哩柚必元6摘啡陶的神經(jīng)元片受飲接堂抻籌廠C:尾核；T:丘腦；P:殼核；GP:蒼白球受體，含腦啡肽的神經(jīng)元釋放腦啡肽，后者與阿片受體結(jié)合，減少感覺(jué)神經(jīng)末梢釋放P物質(zhì),從而防止痛覺(jué)沖動(dòng)傳入腦內(nèi).E:腦啡肽;SP:P物質(zhì)【作用機(jī)制】現(xiàn)有資料證明，在體內(nèi)存在有“抗痛系統(tǒng)”，它由腦啡肽神經(jīng)元、腦啡肽及阿片受體共同組成。去極化或刺激腦啡肽神經(jīng)通路可引起腦

12、啡肽釋放，并依賴于鈣離子。在正常情況下約有20%30%的阿片受體與腦啡肽結(jié)合，起著疼痛感覺(jué)的調(diào)控作用，維持正常痛閾，發(fā)揮生理性止痛機(jī)能，鎮(zhèn) 痛藥的作用是激動(dòng)阿片受體，激活了腦內(nèi)“抗痛系統(tǒng)”，阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。阿片受體及內(nèi)源性阿片樣活性物質(zhì)七十年代初證實(shí)了腦內(nèi)有阿片受體，而且各種鎮(zhèn)痛藥與阿片受體的 親和力與它們的鎮(zhèn)痛效力之間呈現(xiàn)高度相關(guān)性。阿片受體在腦內(nèi)分布廣泛而不均勻，受體密度較高的 部位如脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)都是和疼痛刺激的傳入、痛覺(jué)的整合及感受有 關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)；而受體密度最高的邊緣系統(tǒng)以及藍(lán)斑核，則多是與情緒及精神活動(dòng)有關(guān)的腦區(qū)。中腦 蓋前核，延腦的孤

13、束核，腦干極后區(qū)、孤束核、迷走神經(jīng)背核等部位及腸肌本身也有阿片受體。阿片受體 的發(fā)現(xiàn)提示腦內(nèi)可能存在相應(yīng)的內(nèi)源性阿片樣活性物質(zhì)，不久即自腦內(nèi)分離出兩種五肽，即甲硫氨酸 腦啡肽(M-enkephalin )和亮氨酸腦啡肽(L-enkephalin ),它們?cè)谀X內(nèi)的分布與阿片受體的分布近似， 并能與阿片受體呈立體特異性結(jié)合而產(chǎn)生嗎啡樣作用，這種作用可被嗎啡拮抗藥納洛酮所拮抗。繼發(fā) 現(xiàn)腦啡肽之后，又自垂體中分離出幾種較大的肽類，稱為內(nèi)啡肽(endorphins)，如。-內(nèi)啡肽(3-endorphin)及強(qiáng)啡肽(dynorphinA )。迄今已發(fā)現(xiàn)近 20種作用與阿片生物堿相似的肽類，統(tǒng)稱為內(nèi)阿 片樣

14、肽(或內(nèi)阿片肽)。內(nèi)阿片肽可能是神經(jīng)遞質(zhì)或神經(jīng)調(diào)質(zhì)(即調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)釋放的物質(zhì))或神經(jīng)激 素，在機(jī)體內(nèi)起著痛覺(jué)感受的調(diào)控或內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)以及調(diào)節(jié)心血管及胃腸功能的作用，例如在脊髓 感覺(jué)神經(jīng)末梢已發(fā)現(xiàn)阿片受體，實(shí)驗(yàn)資料提示腦啡肽可能通過(guò)抑制感覺(jué)神經(jīng)末梢釋放一種興奮性遞質(zhì)(P物質(zhì))，從而干擾痛覺(jué)沖動(dòng)傳入中樞(圖2)。至于嗎啡類藥物的作用機(jī)制則可能是通過(guò)與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)阿片肽而發(fā)揮作用的。綜上所述，針刺鎮(zhèn)痛是在針的刺激下，在機(jī)體內(nèi)發(fā)生的一個(gè)從外周到中樞各級(jí)水平，涉及神經(jīng)、體液 許多因素，包括致痛與抗痛這個(gè)對(duì)立而又統(tǒng)一的兩個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)過(guò)程。在這一過(guò)程中，神經(jīng)系統(tǒng)和神 經(jīng)遞質(zhì)的作用并不是各自孤立，而是相互配合的。例如，針刺信號(hào)使腦內(nèi)嗎啡樣物質(zhì)增多，而它又可 以作用于中腦導(dǎo)水管周?chē)屹|(zhì)，再轉(zhuǎn)而興奮中縫核，通過(guò)下行纖維釋放5-羥色胺抑制脊髓背角等，有關(guān)這方面的研究還有待今后進(jìn)一步深入、細(xì)致地開(kāi)展下去。研究阿片類物質(zhì)和抗阿片物質(zhì)之間的對(duì)立 統(tǒng)一關(guān)系，在理