肝源性糖尿病

1、肝臟是人體內(nèi)重要的物質(zhì)與能量代謝器官， 對血糖的調(diào)節(jié)代謝起著十分重要 的作用。因此無論哪種肝臟疾病，一旦造成肝細(xì)胞廣泛損傷，均可能導(dǎo)機(jī)體的糖 代謝紊亂。出現(xiàn)葡萄糖耐量異?；蜓窃龈攥F(xiàn)象，由丁該類型糖尿病與原發(fā)胰島 病變所致的糖尿病不同，有學(xué)者稱之為“肝源性糖尿病”（HD）,意指繼發(fā)丁肝臟實(shí)質(zhì)損害的糖尿病。絕大多數(shù)的肝硬化失代償期的患者糖耐量減低，空腹血糖升 高，但常伴高胰島素血癥，而C肽正常，提示胰島素分泌正常，可能與胰島素抵 抗有關(guān)。為了克服胰島素抵抗，長期的胰島B細(xì)胞代償功能增加導(dǎo)致其最終的功 能衰竭，肝源性糖尿病發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。一，肝源性糖尿病發(fā)病機(jī)制：1. 高胰島素血癥：機(jī)體在正

2、常情況下50% 80%的胰島素經(jīng)過肝臟活除。肝硬 化時(shí)肝細(xì)胞數(shù)目減少，胰島素滅活也自然減少；同時(shí)側(cè)枝循環(huán)時(shí)部分胰島素可繞 過肝臟進(jìn)入體循環(huán)，使肝臟攝取胰島素減少，造成“局胰島素血癥”，而局胰島 素水平可引起外周組織胰島素受體數(shù)目的減少以及與胰島素的親和力的降低。大部分胰島素通過肝臟降解，而 C肽則主要在腎內(nèi)降解。通過對血活中 C肽和胰 島素的同時(shí)檢測，有助丁判斷胰島素分泌情況和肝臟胰島素?cái)z取水平。肝源性糖尿病患者存在明顯的高胰島素血癥， 而C肽分泌曲線正常，高峰出現(xiàn)在服糖后的 120 min, 2型糖尿病患者C肽分泌曲線低平，高峰后移至服糖后l 80 min ,故 通過OGT頂驗(yàn)可初步鑒別肝源

3、性糖尿病及 2型糖尿病。2 .外周組織的胰島素抵抗：肝硬化時(shí)，肝細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)改變及細(xì)胞信號傳導(dǎo)異 常，胰島素受體減少；加之由丁血漿胰高糖素、生長激素及游離脂肪酸等拮抗胰 島素的物質(zhì)其滅活減少而血漿水平升高，從而產(chǎn)生外周組織的胰島素抵抗。胰島 素抵抗是肝硬化患者糖耐量異常及肝源性糖尿病的最主要原因之一。隨著胰島素抵抗的發(fā)展，胰島B細(xì)胞不能相應(yīng)增加足夠的胰島素分泌，最終導(dǎo)致其功能衰竭。 肝病患者攝取和滅活胰島素作用減弱，慢性高胰島素血癥易產(chǎn)生胰島素抵抗。3.糖酵解及三埃酸循環(huán)的多種酶活性降低：慢性肝病患者糖負(fù)荷處理能力低下， 肝糖原異生能力減弱，葡萄糖激酶、糖原合成酶活性降低，影響葡萄糖磷酸化與

4、糖原合成。4 .升糖激素增多：肝臟是一些升糖激素的滅活場所，這些激素包括生長激素、 胰高血糖素、皮質(zhì)醇等，慢性肝病肝功能降低時(shí)，這些激素滅活減少，促進(jìn)了血 糖的升高。5. 營養(yǎng)因素：長期高糖飲食或靜脈輸注大量葡萄糖可能過度刺激胰島 B細(xì)胞使 之衰竭，缺鉀、缺鋅可使胰島B細(xì)胞變性而至糖耐量減弱；慢性肝病患者很多存 在蛋白一熱量營養(yǎng)不良，導(dǎo)致胰島B細(xì)胞變形與功能下降。由丁慢性肝病患者多 具有消化吸收不良，致使體內(nèi)缺鋅、缺鉀，影響糖耐量。6. 其他因素：主要是醫(yī)源性藥物因素，如促進(jìn)排尿的利尿劑 （吠塞米，雙氫克尿 喋），降低門靜脈壓力的心得安等，這些藥物的長期使用，可以導(dǎo)致糖耐量的降低。二、肝源性糖

5、尿病的臨床特點(diǎn)：肝源性糖尿病以隱性糖尿病多見，臨床易被誤診。應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。隨年齡的增長肝源性糖尿病發(fā)病率也有增加趨勢。理論上各型肝炎都可能并發(fā)糖 尿病，特別是丙肝肝硬化可視為導(dǎo)致糖尿病的危險(xiǎn)因素。由丁肝病的影響，肝源性糖尿病的典型“三多一少”癥狀常常缺無。因而不能等到出現(xiàn)糖尿病典型癥狀 才引起重視，必須對高危對象及時(shí)進(jìn)行血糖檢測。 慢性肝病患者要把血糖作為常 規(guī)檢查項(xiàng)目，肝硬化患者則應(yīng)在每次肝功能復(fù)查時(shí)進(jìn)行血糖檢測。一旦確診肝源 性糖尿病，即應(yīng)根據(jù)不同情況制定治療方案，及時(shí)有效地控制血糖，避免發(fā)生并 發(fā)癥。肝源性糖尿病主要有以下臨床特點(diǎn)：1 .肝病在前，血糖異常在后，有時(shí)血糖隨著肝

6、功能好轉(zhuǎn)而改善。2. 糖尿病相關(guān)癥狀輕微或無，出現(xiàn)時(shí)間也較晚，多呈隱匿性病程，發(fā)病與年齡 相關(guān)。3. 空腹血糖、胰島素樣免疫反應(yīng)性（IRI）及胰高糖素樣免疫反應(yīng)性（IRG）增高， 構(gòu)成慢性肝病患者糖代謝紊亂的三聯(lián)征。4. 攝入葡萄糖后刺激胰島素分泌釋放反應(yīng)明顯降低，表現(xiàn)為餐后血糖升高更甚 丁空腹血糖升高。5. 臨床上極少出現(xiàn)相關(guān)的神經(jīng)及血管癥狀，酮癥酸中蠹也罕見。6 .肝源性糖尿病患者丁肝移植后其葡萄糖耐量及胰島素受體敏感性得以改善。三、肝源性糖尿病的診斷：(1) 在糖尿病發(fā)生之前有明確的肝病史，有時(shí)與肝病同時(shí)發(fā)生；(2) 無糖尿病既往史和家族史，糖尿病癥狀輕或無；(3) 有明確肝功能損害的臨

7、床表現(xiàn)，血生化檢查和影像學(xué)檢查的證據(jù)；(4) 符合美國糖尿病協(xié)會(ADA)的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖7. 0mmoJ/L,餐后2 h血糖11 . 1 mmoKL,但部分患者空腹血糖可輕度升高或正常，OGTT勺曲線形態(tài)偏高，表現(xiàn)高峰、高坡或趨高型，若 OGTTS餐前血糖正?；蜉p度升高，餐 后血糖11 . 1 mmol/L可確診糖尿病，若7. 8 mmol/L而11 . 1 mmol/e則 診斷為糖耐量減退。因此，對不能做 OGTT勺患者應(yīng)經(jīng)常測定空腹和餐后2 h血 糖值，以求早期診斷糖尿??；(5) 胰島素釋放試驗(yàn)顯示，空腹血漿胰島素水平偏高，餐后胰島素反應(yīng)不良或反 應(yīng)延遲，血活C肽釋放試驗(yàn)一般正

8、常或下降，C肽與胰島素的比值明顯減少；(6) 血糖和糖耐量的好轉(zhuǎn)或惡化與肝功能的改變相關(guān)；(7) 排除垂體、腎上腺、甲狀腺等疾病所引起的繼發(fā)性糖尿病及原發(fā)性糖尿病， 尤其是2型糖尿病。肝源性糖尿病屆丁非胰島素依賴型糖尿病。四、肝源性糖尿病的治療：肝源性糖尿病屆丁繼發(fā)性糖尿病。與原發(fā)性糖尿病的不同主要在丁，在治療 上降糖藥物的應(yīng)用并不是最主要的，而對肝病的控制和肝功能的改善應(yīng)放在重要 位置。隨著肝病病情的好轉(zhuǎn)及趨丁穩(wěn)定，血糖可隨之降低或恢復(fù)正常，糖尿病病 情趨丁逆轉(zhuǎn)。積極治療肝病是防治肝源性糖尿病的關(guān)鍵，慢性肝病并發(fā)肝源性糖 尿病只要早期發(fā)現(xiàn)早期治療大多數(shù)預(yù)后是良好的。1 .治療目標(biāo)：血糖控制在

9、正常范圍，但是應(yīng)該防止在治療過程中出現(xiàn)低血糖損 害，由丁慢性肝病患者肝糖原儲備較正常人為低，因此治療過程中更應(yīng)注意。另 外在評價(jià)血糖控制方面，有一個(gè)非常重要值得一提的指標(biāo)，即糖化血紅蛋白 (HbAIC), 一般認(rèn)為如果HbAlO 7%,那么就意味著血糖控制不良。2. 非藥物治療：即生活方式的干預(yù)。3. 藥物治療：糖尿病可以引起各器官損害與諸多并發(fā)癥， 其本身也是加重肝臟 病變的危險(xiǎn)因素，因此對丁肝功能本身就有損害的肝源性糖尿病患者，一經(jīng)診斷 應(yīng)盡快控制血糖。目前的普遍看法是：生活方式干預(yù)不能長期有效地控制血糖， 絕大多數(shù)患者需要藥物聯(lián)合治療以維持良好的血糖控制，因此一旦診斷為糖尿病，即應(yīng)該在生活方式干預(yù)的同時(shí)應(yīng)用藥物控制。肝源性糖尿病的胰島素使用方法與原發(fā)性糖尿病不能相同。首先，因胰島素降解的速度慢，為避免低血糖，胰島素的用量應(yīng)少丁非肝損傷的糖尿病病人。 其 次，以短效胰島素為主，慎用中效胰島素：根據(jù)少吃多餐的飲食原則，按主餐的 時(shí)間注射胰島素。因皮下注射短效胰島素吸收緩慢，兩主餐之間的作用還很強(qiáng)， 故白天中效胰島素用量要少，睡前注射中效胰島素的量要慎重， 不要過大，避免 夜間低血糖。不建議使用長效胰島素，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)低血糖，則時(shí)間長，處理困 難。另外，在肝硬化合并食管靜脈曲長破裂出血或肝性腦病禁食時(shí)，此時(shí)需要靜脈高營養(yǎng)，將一天輸液中的葡萄糖濃度保持一致，