子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔鏡手術(shù)治療

1、.子宮內(nèi)膜異位癥的腹腔鏡手術(shù)治療冷金花 郎景和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院子宮內(nèi)膜異位癥(內(nèi)異癥)是生育年齡婦女的常見病，發(fā)病率可高達(dá)10%-15%, 它所引起的疼痛及不育嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，卵巢巧克力囊腫(巧囊)也是生育年齡婦女常見的附件包塊。手術(shù)是內(nèi)異癥最基本的治療方法，手術(shù)的同時亦可明確診斷。手術(shù)的目的是減滅和消除病灶，減輕和消除疼痛，改善和促進(jìn)生育，減少和延遲復(fù)發(fā)。內(nèi)異癥可分為腹膜型、卵巢型 (巧囊) 以及陰道直腸隔及盆腔外內(nèi)異癥四種。腹腔鏡以其手術(shù)效果好、恢復(fù)快等優(yōu)點，不僅是內(nèi)異癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而且成為腹膜型及卵巢型內(nèi)異癥手術(shù)治療的首選方式。內(nèi)異癥手術(shù)的指征包括：卵

2、巢巧囊、不育以及疼痛包括痛經(jīng)及慢性盆腔痛(CPP)。 治療應(yīng)根據(jù)病人的年齡、生育要求、癥狀的輕重、病變嚴(yán)重程度以及既往治療情況而定，實施個體化。手術(shù)方式包括保守性手術(shù)如內(nèi)異癥病灶減滅術(shù)、卵巢巧囊剔除術(shù)或燒灼術(shù)、盆腔神經(jīng)阻斷術(shù)，根治性手術(shù)即全子宮雙附件切除術(shù)以及半保守手術(shù)即子宮切除術(shù)(保留卵巢功能)。一、內(nèi)異癥腹腔鏡的手術(shù)方式及其適應(yīng)癥：1、腹膜內(nèi)異癥的減滅術(shù)：內(nèi)異癥的臨床病理形態(tài)亦頗為復(fù)雜，其臨床病理類型目前可基本分為腹膜內(nèi)異癥、卵巢內(nèi)異癥及直腸陰道內(nèi)異癥。腹膜型內(nèi)異癥最常見的一種內(nèi)異癥，廣泛分布在盆腹腔腹膜，但主要在接近附件的盆腔腹膜、宮骶韌帶和直腸子宮陷凹的腹膜表面上，可分為紅色、黑色及白

3、色3大類。其中紅色病變?yōu)榛钴S病變。腹腔鏡下可應(yīng)用電燒灼、激光或剪刀，破壞或切除內(nèi)異癥病灶，達(dá)到減滅病灶的目的。2、 卵巢巧囊的手術(shù)：3cm的巧囊應(yīng)手術(shù)治療1。保守性手術(shù)的目的既要切除病灶，又要保留卵巢的功能。主要的腹腔鏡手術(shù)方式有囊腫抽吸+囊壁燒灼術(shù)及巧囊剔除術(shù)。內(nèi)異癥囊壁燒灼術(shù)是將巧囊液穿刺抽吸沖洗后，再應(yīng)用激光或電凝將囊腫內(nèi)壁破壞，手術(shù)注意保護卵泡，減少損傷。如果電凝過度，可引起熱損傷。由于術(shù)中常常不易完全破壞囊腫壁，故術(shù)后復(fù)發(fā)率高。且手術(shù)標(biāo)本少或無標(biāo)本，可能遺漏惡性腫瘤的診斷。卵巢內(nèi)異癥有一定的惡變率，其發(fā)生率約為1%。 卵巢癌特別是透明細(xì)胞癌及子宮內(nèi)膜樣癌合并內(nèi)異癥的發(fā)生率約為14.1

4、%2。巧克力囊腫剔除術(shù)可將囊壁完全切除進(jìn)行病理檢查，可除外惡性病變且術(shù)后復(fù)發(fā)可減少。但對卵巢損傷較大，卵泡破壞較多，術(shù)后易形成粘連。Hachisuga3的研究發(fā)現(xiàn)：即使巧囊壁無明顯粘連容易剝離，術(shù)后病理仍顯示所有剔除的巧囊壁鏡下均有正常卵巢組織殘留，而且卵巢白體殘留發(fā)現(xiàn)率為49.1% (30/61), 始基卵泡的發(fā)現(xiàn)率為68.9% (42/61),平均為6.6個(1-25個)。目前的研究表明，與腹腔鏡下囊腫壁燒灼術(shù)比較，腹腔鏡囊腫剔除術(shù)術(shù)后疼痛緩解率明顯提高，而復(fù)發(fā)率明顯降低4,5。但兩組術(shù)式對妊娠的影響尚無定論。多數(shù)作者認(rèn)為卵巢巧囊的處理以剔除為首選，但術(shù)中應(yīng)注意保護卵巢功能。3、 阻斷盆腔

5、神經(jīng)通路的手術(shù)：包括腹腔鏡骶前神經(jīng)切除術(shù)(LPSN)及宮骶韌帶切斷術(shù)(LUNA)。手術(shù)的指征主要為盆腔中部的疼痛，藥物治療效果不好，且希望保留生育功能。理想的神經(jīng)切除手術(shù)僅僅阻斷盆腔器官的感覺神經(jīng)，而其他神經(jīng)神經(jīng)不受影響。子宮體主要受交感神經(jīng)支配，而子宮頸主要受副交感神經(jīng)支配，盆腔的痛覺傳入神經(jīng)與之相伴而行。交感神經(jīng)纖維與子宮動脈、髂動脈及腸系膜下動脈伴行，通過骶內(nèi)臟神經(jīng)叢進(jìn)入骶前神經(jīng)干形成“骶前神經(jīng)。而副交感神經(jīng)通過位于宮骶韌帶近端的Lee-Frankenhauser神經(jīng)叢及盆腔內(nèi)臟神經(jīng)叢進(jìn)入位于骶棘的神經(jīng)節(jié)。LPSN及LUNA切除盆腔神經(jīng)的通路而達(dá)到止痛的目的。但這種手術(shù)并不能解除兩側(cè)下腹

6、痛，因為來自附件痛覺傳入神經(jīng)纖維，通過卵巢叢，經(jīng)過漏斗骨盆韌帶，進(jìn)入胸主動脈和腎叢6。Perez7在1990年首次描述了腹腔鏡骶前神經(jīng)切除術(shù)（laparoscopic presacral neurectomy, LSPN）。手術(shù)一般選擇四個切口，分別為臍周、左右側(cè)下腹及恥骨上。手術(shù)時患者處于較深的頭低腳高位。首先進(jìn)行粘連分離或者處理內(nèi)膜異位癥，向左側(cè)牽拉乙狀結(jié)腸以暴露骶前的解剖部位?？捎秒姷丁⒓す饣蚣舻?，在骶胛上方做橫向切口，然后鈍性解剖進(jìn)入疏松的網(wǎng)眼狀組織。切除的界限向右到輸尿管，向左到腸系膜下動脈，痔上動脈和乙狀結(jié)腸。向上垂直擴大腹膜窗一直到腹主動脈。手術(shù)時應(yīng)注意骶神經(jīng)的后方骶中血管。分離

7、骶前神經(jīng)束后，分別在近端和遠(yuǎn)端切斷之，切除2到3厘米長進(jìn)行病理檢查。腹膜不必關(guān)閉。LUNA80年代初開始應(yīng)用，手術(shù)時首先要看清輸尿管的走行，如粘連重輸尿管看不清，則應(yīng)解剖輸尿管。電凝雙側(cè)宮骶韌帶近宮頸端再切斷之，稱為Doyle 手術(shù)，如果同時同時切開子宮直腸反折，則稱為AT(arcus taurinus)術(shù)或“水牛角”術(shù)8。手術(shù)時應(yīng)注意宮骶韌帶外側(cè)的血管。4、腹腔鏡子宮切除術(shù)：對年齡較大、無生育要求以及保守治療無效者應(yīng)考慮切除子宮，同時切除一側(cè)或雙側(cè)卵巢?？筛鶕?jù)術(shù)者的經(jīng)驗進(jìn)行腹腔鏡輔助的陰式子宮切除(LAVH)或完全的腹腔鏡子宮切除術(shù)(TLH), 但不主張進(jìn)行部分子宮切除術(shù)，理由是大部分內(nèi)異癥

8、均有子宮直腸窩及宮底韌帶的病灶。保留卵巢的優(yōu)點是保留了病人的內(nèi)分泌功能，但復(fù)發(fā)的機會增加，而且有惡變的可能。有研究表明保留卵巢可以使復(fù)發(fā)的危險性增加6倍，再次手術(shù)的危險性增加8.1倍9。二、腹腔鏡手術(shù)對痛經(jīng)及慢性盆腔疼痛的治療效果: 內(nèi)異癥的疼痛與下列因素有關(guān)：1) 腹腔液中前列腺素的增高，誘發(fā)局部炎性反應(yīng)，產(chǎn)生激肽，導(dǎo)致局部痛覺敏感而引起痛經(jīng)。前列腺素含量的增高一方面由于合成較快，另一方面是代謝減慢，使體內(nèi)前列腺素不容易排出滅活，從而造成了局部的蓄積；2)、盆腔血管充血時，血管膨脹，血管壁的神經(jīng)受到壓迫及撕裂性刺激; 3)、痛閾的降低; 4)、散在的經(jīng)血流出而刺激腹膜表面產(chǎn)生尖銳的燒灼痛;

9、5)、子宮周圍病變的刺激收縮強烈而不規(guī)則，產(chǎn)生痙攣性下腹痛；6)、子宮周圍的粘連及病變受子宮肌纖維收縮的牽引而產(chǎn)生撕裂樣疼痛; 7、卵巢巧囊在經(jīng)前或經(jīng)期由于反復(fù)出血導(dǎo)致囊內(nèi)壓力增高，可導(dǎo)致導(dǎo)致巧囊破裂而溢出內(nèi)容物，刺激腹膜引起劇烈腹痛。8)、疼痛與病灶的浸潤深度有關(guān)，深部侵潤內(nèi)異癥(DIE)多位于宮骶韌帶及子宮直腸窩，病灶激感覺神經(jīng)末梢引起疼痛。腹腔鏡切除內(nèi)異癥病灶，可有效緩解疼痛。文獻(xiàn)報道腹腔鏡手術(shù)疼痛的緩解率為60-80% 10,11。但這些報道均為無對照的、非盲法研究，而疼痛為主觀感覺，受人為影響因素較多，故存在選擇的偏倚。Sutton121994年報道激光治療輕中度內(nèi)異癥的前瞻性、隨機

10、雙盲對照研究，發(fā)現(xiàn)治療組及對照組術(shù)后3月的疼痛緩解率相似，分別為56%及48%; 術(shù)后6月兩組疼痛的緩解率才有統(tǒng)計學(xué)差異，分別為62.5%及22.6%。研究提示腹腔鏡手術(shù)的安慰劑效果可持續(xù)3月，此后安慰劑效果逐漸消失，手術(shù)治療效果在3月才逐漸出現(xiàn)。LUNA及LPSN可有效緩解中下腹疼痛尤其無明顯盆腔內(nèi)異癥的原發(fā)性痛經(jīng)，有效率可達(dá)75%-80%13,14。最近有研究表明對有明顯盆腔內(nèi)異癥的患者，切病灶的同時行LUNA，對疼痛無進(jìn)一步緩解作用15。 三、腹腔鏡手術(shù)對不育的治療效果：腹腔鏡手術(shù)是內(nèi)異癥合并不育的基本治療。手術(shù)不僅可以切除病灶、分離粘連、恢復(fù)解剖，而且術(shù)中大量生理鹽水的沖洗，可去除盆腔

11、局部對精子、卵巢及受精卵有毒性作用的免疫因素及自由基等，有助于生育。一項多中心、前瞻性、隨機雙盲對照研究的結(jié)果表明，腹腔鏡可明顯提高輕中度內(nèi)異癥不育患者的妊娠率，治療組及對照組的術(shù)后1年妊娠率分別為37.5%及22.5% (p=0.002) 16。Jacobson 17對腹腔鏡治療內(nèi)異癥不育的效果進(jìn)行匯萃 (Meta) 分析，結(jié)果顯示腹腔鏡手術(shù)可促進(jìn)術(shù)后生育(比值比：1.64，95%可信限: 1.052.57)。四、腹腔鏡巧囊剔除術(shù)對試管嬰兒(IVF)效果的影響：不論是巧囊剔除術(shù)還是巧囊內(nèi)壁燒灼術(shù)，手術(shù)的機械損傷以及能量器械的熱損傷，有可能影響卵巢的功能，因而術(shù)后是否對生育有影響引起關(guān)注。Ge

12、ber18報道腹腔鏡巧囊剔除術(shù)后，小于35歲的患者IVF卵巢的反應(yīng)性包括藥物用量、卵泡發(fā)育數(shù)目、以及受精率以及妊娠率均與對照組無差異，但取出的卵子數(shù)目較少；而35以上的患者，卵巢的反應(yīng)性及妊娠率均明顯低于對照組。 Marconi 的研究結(jié)果表明腹腔鏡巧囊剔除術(shù)對IVF的結(jié)果無影響。由于巧囊剔除術(shù)對IVF的影響目前尚無大樣本前瞻性隨機對照研究面世，故需要進(jìn)一步研究。五、腹腔鏡在DIE治療中的應(yīng)用價值：DIE指內(nèi)異癥病灶浸潤的深度達(dá)到了5mm以上，主要位于陰道直腸隔、宮骶韌帶。Koninckx 及 Martin19將其分成3種類型：I型：最為常見，為重度盆腔內(nèi)異癥，有明顯的粘連及宮骶韌帶纖維增生；

13、型：內(nèi)異癥病灶與腸道粘連，造成直腸的牽拉及變形，有時腹腔鏡下并無明顯病灶，而三合診檢查病灶明顯；型：病灶全位于腹膜的表層以下，有時可穿透陰道粘膜粘膜，這一類型內(nèi)異癥腹腔鏡的診斷最為困難，檢查可能會忽視。Donnez等20認(rèn)為陰道直腸隔內(nèi)異癥是完全不同的病理類型，可能是來源于來自于苗勒氏管遺跡化生的腺肌癥。手術(shù)的目的是盡可能將深層的病癥切除，以開腹手術(shù)為主。由于病灶位置深，而且缺乏觸覺，故腹腔鏡操作比較困難，而且不易將病灶切除干凈，故需要純熟的手術(shù)技術(shù)。腹腔鏡手術(shù)一般選擇四切口，術(shù)中要結(jié)合直腸、陰道檢查診觸，確定病灶的位置，再仔細(xì)解剖并盡可能地將病灶切除干凈。手術(shù)通常需要游離腸道、陰道、輸尿管等

14、臟器，有時甚至需要切除部分直腸壁或陰道壁以去除病灶，漿膜的缺損面通過間斷縫合關(guān)閉。在完成操作后，要檢查直腸壁的完整性，在Douglas窩內(nèi)注入生理鹽水，在直腸內(nèi)注入100ml空氣或美蘭。如DIE侵及側(cè)盆壁，應(yīng)注意輸尿管損傷的可能，可在靜脈注入亞甲蘭或靛胭脂后行膀胱鏡檢查21。六、卵巢巧囊腹腔鏡術(shù)后的復(fù)發(fā)：腹腔鏡是卵巢巧囊首選的治療方法。術(shù)后巧囊的復(fù)發(fā)率與隨診的時間有關(guān)。Busacca等22報告366例行腹腔鏡下巧囊剔除術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)情況。手術(shù)后或術(shù)后停藥后隨診至少6個月，于術(shù)后3、6、12月進(jìn)行陰道超聲檢查，以后每年檢查1次。超聲波檢查巧囊復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)23：1、卵巢內(nèi)見均質(zhì)光點回聲，2、卵巢內(nèi)1個或

15、多個無回聲區(qū)，3、早卵泡期復(fù)查囊腫不消失。術(shù)后48月累計囊腫復(fù)發(fā)率為11.7%，85%復(fù)發(fā)位于同側(cè)卵巢，而15%出現(xiàn)于對側(cè)卵巢同時伴有癥狀復(fù)發(fā)者占73%；再次手術(shù)率為8.2%。臨床IV期以及既往手術(shù)史為不良的預(yù)后因素，而與年齡、囊腫大小以及術(shù)后妊娠與否無關(guān)。Beretta5等對腹腔鏡下巧囊剔除與巧囊壁燒灼術(shù)進(jìn)行對比，結(jié)果顯示術(shù)后 24個月累計復(fù)發(fā)率前者明顯低于后者，同時平均復(fù)發(fā)時間分別為19個月及9.5個月。妊娠率分別為66.7%及23.5%。提示巧囊剔除術(shù)明顯優(yōu)于巧囊壁燒灼術(shù)。七、內(nèi)異癥腹腔鏡手術(shù)后的粘連形成及預(yù)防：內(nèi)異癥常常引起腹膜損傷及粘連的形成。內(nèi)異癥腹腔局部環(huán)境因素如轉(zhuǎn)移生長因子(T

16、GF)與粘連的形成密切相關(guān)24。內(nèi)異癥粘連的特點：1、分布廣泛，可位于盆腔各個器官表面，但多位于子宮直腸窩；2、內(nèi)異癥粘連的兩側(cè)腹膜面均受影響，故粘連致密，無明顯界限，而手術(shù)引起的粘連多有界面；3、由于內(nèi)異癥常常伴有血管的增生，故分離粘連時出血較多，從而影響手術(shù)的操作；4、深部粘連纖維攣縮可器官牽拉變形，解剖結(jié)構(gòu)不清。由于以上特點使得內(nèi)異癥手術(shù)較為困難。腹腔鏡為微創(chuàng)手術(shù)，Wiseman25的 meta 分析表明與開腹手術(shù)相比腹腔鏡術(shù)后粘連的發(fā)生率低。但手術(shù)技巧很重要，如果腹腔鏡技術(shù)差，術(shù)后再粘連的機會可達(dá)80%以上，而且由于手術(shù)造成的新的粘連形成的機會亦明顯增加26。腹腔鏡應(yīng)遵循微創(chuàng)外科的手術(shù)

17、原則：減少組織損傷，止血完全，避免組織壞死及異物殘留(如縫線)，完全切除病變組織，于正確的解剖界面分離組織或剝出囊腫以及保持組織的濕潤等。要減少手術(shù)造成的新的粘連形成(如手術(shù)部位的粘連以及腹膜創(chuàng)口的粘連)，除了精細(xì)的手術(shù)操作以及完全的止血外，還應(yīng)盡可能減少腹壁穿刺切口的直徑及數(shù)目。內(nèi)異癥術(shù)前應(yīng)用GnRH-a是否可以減少粘連形成目前尚無定論。有研究表明術(shù)中應(yīng)用林格氏液代替鹽水沖洗腹腔可減少粘連的形成27。近年來已經(jīng)有研究表明CO2氣腹對腹膜有損害作用，而且與充氣的速度、壓力及作用時間有關(guān)28，29。因此，腹腔鏡手術(shù)中充氣速度不能過快，壓力不能過高，而且應(yīng)該盡量縮短手術(shù)時間。手術(shù)中應(yīng)用放粘連屏障如

18、Interceed 或 防粘連制劑如Intergel 可有效防止粘連的形成30。八、腹腔鏡手術(shù)的局限性及并發(fā)癥：與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)有以下特點：1. 手術(shù)非直視下進(jìn)行，而是在二維影像下的操作； 2. 手術(shù)的體位不同，常需要頭低腳高位；3. 手術(shù)時需要氣腹以暴露手術(shù)視野；4. 手術(shù)器械常常為電手術(shù)器械或其他有能量的器械；5. 一些手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)或容易忽略，而且腹腔鏡處理并發(fā)癥有一定困難，常需要開腹完成。因此腹腔鏡手術(shù)本身有一定的局限性，如腹腔鏡處理深部內(nèi)異癥是病灶暴露及切除的困難性。腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥與手術(shù)的難度以及術(shù)者的經(jīng)驗相關(guān)31,而重度或深部內(nèi)異癥腹腔鏡手術(shù)通常難度較

19、大，故術(shù)中出血、損傷的機會較多，因此，應(yīng)努力提高手術(shù)技術(shù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。小結(jié)：腹腔鏡是腹膜型及卵巢型內(nèi)異癥首選的手術(shù)方式，手術(shù)的方式包括保守性手術(shù)如病灶減滅術(shù)、巧克力囊腫剔除或燒灼術(shù)以及盆腔神經(jīng)的阻斷術(shù)，子宮切除術(shù)以及全子宮雙附件切除術(shù)。手術(shù)方式的選擇根據(jù)患者的具體情況個體化。腹腔鏡手術(shù)對內(nèi)異癥疼痛及不育療效確切，巧囊剔除術(shù)是處理卵巢囊腫最常用的方法，但術(shù)中要注意保護卵巢組織，巧囊剔除術(shù)是否影響術(shù)后IVF的效果還缺乏有力證據(jù)，需要進(jìn)一步研究。腹腔鏡對深部內(nèi)異癥的治療有一定的局限性。由于腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)的特點，術(shù)后粘連的發(fā)生率較低，但手術(shù)技術(shù)、氣腹的壓力、流量及手術(shù)時間均可影響術(shù)后粘連的發(fā)生

20、。要注意手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防，特別是在重度及深部內(nèi)異癥，發(fā)生出血及損傷的可能性。參考文獻(xiàn)：1. Canis M, Pouly JL, Tamburro S, et al. Hum Reprod, 2001, 16:2583-25862. 冷金花， 郎景和. 子宮內(nèi)膜異位癥惡變的研究進(jìn)展. 中華婦產(chǎn)科雜志， 2002, 37:437-439. 3. Hachisuga T, Kawarabayashi T. Histopathological analysis of laparoscopically treated ovarian endometriotic cysts with special r

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