疑難病例討論記錄范本

1、疑難病例討論記錄討論時(shí)間：2012年08月24日09時(shí)30分地 點(diǎn)： 內(nèi)科醫(yī)師辦公室 主持人：程星主治醫(yī)師參加人員：程星主治醫(yī)師、王良榜住院醫(yī)師、楊大梁住院醫(yī)師、李倩實(shí)習(xí)醫(yī)師等7人?；颊咝彰亨嵾h(yuǎn)德 性別：女 年齡：78歲 病歷號(hào)：720944診斷：中醫(yī)診斷：血證便血（腸道濕熱證)；西醫(yī)診斷：1、上消化道出血并失血性貧血；2、腦梗塞討論記錄：何源住院醫(yī)師介紹病情：女性，78歲，已婚。因“解黑便、吐血伴腹痛1+天”于2012年08月12日08時(shí)由陪人護(hù)送入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)解黑便1次，質(zhì)略干，量約50，嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物2次，第一次量約50，第二次量約20，伴見腹痛，頭暈乏力，無心慌

2、胸悶，咳嗽，里急后重，肛門異物感等不適，遂由我院120接入院。 既往體健：有1年腦梗塞病史，平素嗜食辛辣之品。否認(rèn)傷寒、肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等病史。無藥物過敏史。查體：T36.6 P86次/分 R20次/分 80/50。舌紅，苔黃，脈數(shù)。口唇略蒼白，心肺（-），全腹軟，右下腹有壓痛，無反跳痛及肌衛(wèi)，肝脾肋下未捫及，腸鳴音正常，為5次/分，移動(dòng)性濁音（-），無振水音及波動(dòng)感。左下肢肌力3級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，雙上肢肌力5級(jí)，四肢肌張力減弱。生理反射征存在，病理反射征未引出。輔助檢查：血常規(guī)回示：8.1x109，82.5，1.93x1012，60，75x109。大便常規(guī)示

3、黑便，質(zhì)略干，未見寄生蟲卵。大便示陽性。心電圖示：竇性心律。末梢血糖：8.7（隨機(jī)）。初步診斷：中醫(yī)診斷：血證 便血 腸道濕熱證西醫(yī)診斷：1、上消化道出血并失血性貧血 2、腦梗塞 入院后中醫(yī)中藥予以生脈注射液靜滴以益氣養(yǎng)陰、復(fù)脈固脫；中藥湯劑治以清化濕熱，涼血止血；方用地榆散合槐角丸加減，但因患者身體虛弱，口服中藥有困難，故未予中藥內(nèi)服；予以耳穴埋豆以調(diào)理脾胃；西醫(yī)予以抗炎、護(hù)胃、止血補(bǔ)血、補(bǔ)液、上心電監(jiān)護(hù)、吸氧等對(duì)癥處理。頭顱示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、左側(cè)半卵圓中心及左頂葉腦梗塞。腹部B超未見異常。2012年08月18日復(fù)查大便常規(guī)示褐色便，未見寄生蟲卵；大便陽性。2012年08月19日做腰椎片示腰椎

4、骨質(zhì)增生。2012年08月20日復(fù)查血常規(guī)示：3.0x109，65.2，3.55x1012，98，122x109。血生化示80，40，尿素1.61，尿酸277，4.9，4.47，2.62，0.38，2.9，221.2，C反應(yīng)蛋白陽性。繼予上述治療后，2012年08月23日復(fù)查大便常規(guī)示棕色軟便，未見寄生蟲卵；大便陽性。2012年08月24日做胸片示支氣管炎性變，左側(cè)少量胸腔積液；頸椎片示頸椎退行性變。為明確診斷及進(jìn)一步治療，現(xiàn)展開討論。楊大梁住院醫(yī)師：病情已悉，患者一直訴頭昏、乏力，且入院后查血常規(guī)白細(xì)胞呈下降趨勢，且一直使用抗生素?zé)o明顯效果，考慮患者為病毒感染，建議停用抗生素改用抗病毒藥物治

5、療，并予腦蛋白靜滴營養(yǎng)腦細(xì)胞以改善頭昏的情況。王良榜住院醫(yī)師：根據(jù)病史、體格檢查與輔助檢查結(jié)果，同意入院診斷：中醫(yī)診斷：血證便血（腸道濕熱證)。但患者日久不愈，且年老體虛，現(xiàn)舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱，面色如常，口唇略蒼白，考慮患者病情已由實(shí)轉(zhuǎn)虛，氣為血之帥，氣虛無以攝血，以致血液下滲大腸，而見便血；脾虛氣弱，運(yùn)化無力，則見飲食欠佳；血為氣之母，血虛無以載氣，氣隨血脫，不能上養(yǎng)清竅，故見頭暈；勞則氣耗，中氣虛弱，清陽不能布四肢則四肢乏力；舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)弱均為氣虛不攝之征。仍符合中醫(yī)"血證便血"診斷。舌、脈、癥合參，本病中醫(yī)辨證為：氣虛不攝證。在治療上，建議停用抗生素，予

6、腦蛋白靜滴營養(yǎng)腦細(xì)胞，另用生脈注射液已有一定療程，建議改用黃芪注射液益氣養(yǎng)元、健脾；中藥湯劑治以益氣攝血，方用歸脾湯加減，但因患者現(xiàn)身體仍較虛弱，口服中藥有一定困難，故暫不予中藥內(nèi)服。程星主治醫(yī)師：結(jié)合病史、體格檢查與輔助檢查結(jié)果，同意入院診斷：中醫(yī)診斷：血證便血（腸道濕熱證)；西醫(yī)診斷：1、上消化道出血并失血性貧血；2、腦梗塞。中醫(yī)方面患者日久不愈，且年老體虛，現(xiàn)舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱，面色如常，口唇略蒼白，考慮患者病情已由實(shí)轉(zhuǎn)虛，氣為血之帥，氣虛無以攝血，以致血液下滲大腸，而見便血；脾虛氣弱，運(yùn)化無力，則見飲食欠佳；血為氣之母，血虛無以載氣，氣隨血脫，不能上養(yǎng)清竅，故見頭暈；勞則氣耗，中

7、氣虛弱，清陽不能布四肢則四肢乏力；舌淡紅、苔薄白、脈細(xì)弱均為氣虛不攝之征；仍符合中醫(yī)"血證便血"診斷，舌、脈、癥合參，本病中醫(yī)辨證為：氣虛不攝證；在治療上，使用生脈注射液已有一定療程，同意改用黃芪注射液益氣養(yǎng)元、健脾；中藥湯劑治以益氣攝血，方用歸脾湯加減，但因患者現(xiàn)身體仍較虛弱，口服中藥有一定困難，故暫不予中藥內(nèi)服，予以云南白藥口服止血；另患者現(xiàn)病情尚平穩(wěn)，可予以慢性小腦電刺激術(shù)改善腦循環(huán)。西醫(yī)方面引起上消化道出血的原因考慮：1.胃炎；2.胃潰瘍；3.胃。建議患者及其家屬做胃鏡檢查以進(jìn)一步明確出血原因。在治療上，患者今做胸片示支氣管炎性變、左側(cè)少量胸腔積液，且患者近幾日反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，考慮有感染，可繼續(xù)使用抗生素抗感染治療；另使用酚磺乙胺、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸注射液已有一定療程，故可停用上述藥物，繼予立止血