反復(fù)胸悶氣短發(fā)作1例臨床分析ppt課件

1、反復(fù)胸悶、氣短發(fā)作反復(fù)胸悶、氣短發(fā)作1 1例臨床分析例臨床分析河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 李志娟李志娟 李治國李治國 第一部分第一部分 病例簡介病例簡介l 女性，女性，6363歲歲l 主訴：發(fā)作性胸悶、氣短主訴：發(fā)作性胸悶、氣短1 1月余，加重月余，加重1 1周周l 高危要素：高血壓病高危要素：高血壓病1313年，最高年，最高170/100mmHg170/100mmHg， l 無糖尿病。無糖尿病。l 入院查體：入院查體：BP 174/117mmHg P 116BP 174/117mmHg P 116次次/min /min l R 26 R 26次次/ /分分, ,左下肺濕

2、羅音，心界左下肺濕羅音，心界正正 l 常，心音清、律齊，無雜音。四常，心音清、律齊，無雜音。四肢肢l 肌力、肌張力正常。肌力、肌張力正常。第一部分第一部分 病例簡介病例簡介l 血常規(guī)：血常規(guī)： WBC 5.59 WBC 5.59109/L109/Ll RBC 5.13 RBC 5.131012/L1012/Ll HB 161g/L HB 161g/Ll PLT 200 PLT 200109/L109/Ll 心肌酶譜：心肌酶譜：CK 72U/L,CK-MB 10U/LCK 72U/L,CK-MB 10U/Ll 電解質(zhì)、腎功能、血凝均正常電解質(zhì)、腎功能、血凝均正常第一部分第一部分 病例簡介病例簡介

3、l 血氣分析：血氣分析：pH 7.449pH 7.449l pCO2 30.8mmHg pCO2 30.8mmHgl pO2 69.0mmHg pO2 69.0mmHgl O2SAT 94.8% O2SAT 94.8%l D-D-二聚體：正常二聚體：正常l 甲狀腺功能：甲狀腺功能：FT3 2.42pg/ml FT3 2.42pg/ml l FrT4 1.33ng/dl FrT4 1.33ng/dl l TSH 0.805uIu/ml TSH 0.805uIu/ml 第一部分第一部分 病例簡介病例簡介l 心電圖：心電圖： 第一部分第一部分 病例簡介病例簡介l 心臟彩超：心臟彩超：l LAD 37

4、mm LVD41mm EF50% LAD 37mm LVD41mm EF50%l 左房稍大，升自動脈稍寬左房稍大，升自動脈稍寬l 左室舒張功能減退，室壁稍厚左室舒張功能減退，室壁稍厚l 下肢血管超聲：下肢血管超聲：l 雙小腿動脈粥樣硬化雙小腿動脈粥樣硬化l 雙小腿肌間靜脈增寬并右側(cè)肌間靜脈血雙小腿肌間靜脈增寬并右側(cè)肌間靜脈血流淤滯流淤滯l 第一部分第一部分 病例簡介病例簡介l 入院診斷：入院診斷：l 1. 1.冠心病冠心病 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 心功能心功能 l 級級KillipKillip分級分級l 2. 2.高血壓病高血壓病3 3級級 極高危極高危l 3. 3.肺栓塞？肺栓塞？ 第

5、二部分第二部分 診治經(jīng)過診治經(jīng)過l冠心病二級預(yù)防治療冠心病二級預(yù)防治療l完善相關(guān)檢查完善相關(guān)檢查l冠脈造影及肺動脈造影冠脈造影及肺動脈造影冠脈造影結(jié)果冠脈造影結(jié)果RCARCA大致正常大致正常LADLAD正常，正常，LCXLCX中段中段50-60%50-60%狹窄狹窄肺動脈造影肺動脈造影左肺上動脈似有血栓影左肺上動脈似有血栓影右肺上動脈灌注不良右肺上動脈灌注不良l右心導(dǎo)管檢查測壓力：右心導(dǎo)管檢查測壓力：l 右肺動脈壓：右肺動脈壓：44/2844/283434mmHgmmHgl 左肺動脈壓：左肺動脈壓：42/2642/263232mmHgmmHgl 右室流出道：右室流出道：38/938/91818

6、mmHgmmHgl 右心房壓力：右心房壓力：24/724/71414mmHgmmHgl尿激酶尿激酶5050萬單位肺動脈內(nèi)溶栓萬單位肺動脈內(nèi)溶栓第二部分第二部分 診治經(jīng)過診治經(jīng)過l患者前往病房后患者前往病房后2 2小時突發(fā)血壓下降小時突發(fā)血壓下降68/42mmHg),68/42mmHg),呼吸困難，認(rèn)識模糊呼吸困難，認(rèn)識模糊l血氣分析：血氣分析： l pCO2 57.3mmHg pO2 47.9mmHg O2SAT pCO2 57.3mmHg pO2 47.9mmHg O2SAT 94.8%94.8%l運用多巴胺、無創(chuàng)呼吸機運用多巴胺、無創(chuàng)呼吸機l血壓恢復(fù)，認(rèn)識恢復(fù)血壓恢復(fù)，認(rèn)識恢復(fù)l血氣分析：

7、血氣分析：l pCO2 40mmHg pO2 81.5mmHg O2SAT 96.5% pCO2 40mmHg pO2 81.5mmHg O2SAT 96.5%第二部分第二部分 診治經(jīng)過診治經(jīng)過l無創(chuàng)呼吸機運用無創(chuàng)呼吸機運用3 3天，停用天，停用l對癥處置對癥處置l華法林口服，調(diào)整華法林口服，調(diào)整INRINR值值2 23 3l治療治療2 2周，患者呼吸困難，呼吸急促周，患者呼吸困難，呼吸急促l多次復(fù)查下肢血管超聲提示下肢靜脈血栓多次復(fù)查下肢血管超聲提示下肢靜脈血栓l免疫全套正常免疫全套正常l進一步檢查胸部進一步檢查胸部CTCT第二部分第二部分 診治經(jīng)過診治經(jīng)過胸部胸部CTCT胸腺增生胸腺增生雙

8、肺下葉高密度影雙肺下葉高密度影胸部胸部CTCT治療治療2 2周復(fù)查周復(fù)查胸腺增生胸腺增生雙肺滲出減少雙肺滲出減少 問題：問題：l按肺栓塞治療后呼吸困難仍進展性加重按肺栓塞治療后呼吸困難仍進展性加重l診斷及鑒別診斷？診斷及鑒別診斷？l進一步檢查？進一步檢查？l如何治療？如何治療？第三部分第三部分 進一步檢查及診治進一步檢查及診治l胸部胸部CTCT示胸腺增生示胸腺增生l新斯的明實驗新斯的明實驗l肺功能：重度限制性通氣功能妨礙肺功能：重度限制性通氣功能妨礙l抗乙酰膽堿受體抗體陽性，滴度中等抗乙酰膽堿受體抗體陽性，滴度中等第三部分第三部分 進一步檢查及診治進一步檢查及診治診斷思索：診斷思索： 重癥肌無

9、力重癥肌無力本例特點：本例特點：1 1、以發(fā)作性胸悶、氣短為首發(fā)、以發(fā)作性胸悶、氣短為首發(fā)病癥病癥2 2、無重癥肌無力的其他表現(xiàn)、無重癥肌無力的其他表現(xiàn)3 3、合并胸腺增生、合并胸腺增生第三部分第三部分 進一步檢查及診治進一步檢查及診治l運用呼吸機運用呼吸機l給予丙種球蛋白、強的松、吡啶斯的給予丙種球蛋白、強的松、吡啶斯的l 明等治療治療明等治療治療l病情好轉(zhuǎn)出院病情好轉(zhuǎn)出院 第四部分第四部分 討論討論l重癥肌無力重癥肌無力MGMG是一種慢性本身免疫性是一種慢性本身免疫性疾病，因神經(jīng)、肌肉接頭間傳送功能妨礙所疾病，因神經(jīng)、肌肉接頭間傳送功能妨礙所引起。引起。l具有緩解與復(fù)發(fā)的傾向，可發(fā)生于任何

10、年具有緩解與復(fù)發(fā)的傾向，可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)于兒童及青少年，女性比男性多齡，但多發(fā)于兒童及青少年，女性比男性多，晚年發(fā)病者又以男性多。，晚年發(fā)病者又以男性多。l臨床表現(xiàn)為受累橫紋肌易于疲勞，可逆，臨床表現(xiàn)為受累橫紋肌易于疲勞，可逆，經(jīng)過休憩或給予抗膽堿脂酶藥物即可恢復(fù)，經(jīng)過休憩或給予抗膽堿脂酶藥物即可恢復(fù)，易于復(fù)發(fā)。易于復(fù)發(fā)。 第四部分第四部分 討論討論OssermanOsserman分型：分型： I I 眼肌型眼肌型 IIA IIA 輕度全身型輕度全身型 IIB IIB 中度全身型中度全身型 III III 急性重癥型急性重癥型 IV IV 遲發(fā)重癥型遲發(fā)重癥型 V V 肌萎縮型肌萎縮型

11、 第四部分第四部分 討論討論檢查化驗：檢查化驗：血、尿及腦脊液常規(guī)檢查均正常血、尿及腦脊液常規(guī)檢查均正常胸部胸部x x線片可見線片可見15%15%的的MGMG患者，尤其是年齡大患者，尤其是年齡大于于4040歲者有胸腺瘤，胸部歲者有胸腺瘤，胸部CTCT可發(fā)現(xiàn)除微腺瘤可發(fā)現(xiàn)除微腺瘤以外的一切胸腺瘤。以外的一切胸腺瘤?？梢煽梢蒑GMG可進展甲狀腺功能測定?？蛇M展甲狀腺功能測定。血清本身抗體譜檢查血清本身抗體譜檢查 肌電圖檢查肌電圖檢查病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查 第四部分第四部分 討論討論診斷要點：診斷要點：晨輕暮重的肌肉無力，如表現(xiàn)雙眼瞼下垂，晨輕暮重的肌肉無力，如表現(xiàn)雙眼瞼下垂，復(fù)視，斜視；疲勞實驗陽性

12、。復(fù)視，斜視；疲勞實驗陽性。騰喜龍或新斯的明實驗，肌力改善支持本病騰喜龍或新斯的明實驗，肌力改善支持本病診斷。診斷。胸平片或胸平片或CT CT 如發(fā)現(xiàn)胸腺肥大或胸腺瘤有助如發(fā)現(xiàn)胸腺肥大或胸腺瘤有助于診斷。于診斷。80%80%以上血清抗以上血清抗AchR AchR 抗體陽性?？贵w陽性。 第四部分第四部分 討論討論治療：治療：抗膽堿酯酶藥物有新斯的明、吡啶斯的明、抗膽堿酯酶藥物有新斯的明、吡啶斯的明、酶抑寧或稱美斯的明，這些藥物的副反響有酶抑寧或稱美斯的明，這些藥物的副反響有瞳孔減少、多口水、出汗、腹痛、腹瀉等，瞳孔減少、多口水、出汗、腹痛、腹瀉等，可以同時服用阿托品以對抗?？梢酝瑫r服用阿托品以對抗。免疫抑制劑主要有皮質(zhì)類固醇激素及環(huán)磷酰免疫抑制劑主要有皮質(zhì)類固醇激素及環(huán)磷酰胺等。胺等。手術(shù)療法適宜于胸腺瘤患者。手術(shù)療法適宜于胸腺瘤患