腎上腺疾病的外科治療52

1、腎上腺疾病的外科治療腎上腺疾病的外科治療腎上腺疾病的外科治療腎上腺疾病的外科治療 需外科治療外科治療的腎上腺疾?。?： （良性良性、惡性惡性） ：有有功能功能無無功能功能髓髓質(zhì)質(zhì)球狀帶球狀帶束狀帶束狀帶網(wǎng)狀帶網(wǎng)狀帶髓質(zhì)髓質(zhì) 皮皮 質(zhì)質(zhì)糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇 調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝鹽皮質(zhì)激素（鹽皮質(zhì)激素（醛固酮醛固酮） 調(diào)節(jié)水鹽代謝調(diào)節(jié)水鹽代謝性激素（性激素（雄雄 激激 素素）兒茶酚胺兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素腎上腺素、去甲腎上腺素）腎上腺疾病的外科治療腎上腺疾病的外科治療 需外科治療外科治療的腎上腺疾病： ： （腫瘤腫瘤、增生增生） ：（庫欣綜合癥）

2、腎上腺疾病的外科治療腎上腺疾病的外科治療原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥（球狀帶）：腎上腺 （排鉀、保鈉保水）分泌 以高血壓高血壓、低血鉀低血鉀為特征的綜合征。 原發(fā)性醛固酮增多癥：簡稱 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 常見及病理：球狀帶細(xì)胞。：常較大、預(yù)后差。 ：球狀帶細(xì)胞呈彌漫性或結(jié) 節(jié)狀增生。 . 臨床表現(xiàn)： 肌無力、周期性麻痹； 心肌損害 腎小管損害（多尿、夜尿多）。.原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 診斷診斷： 臨床表現(xiàn)； 高血壓、 低血鉀 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 診斷診斷： 血漿明顯； 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增

3、多癥 診斷診斷： B 超、C T 提示 腎上腺包塊或增大。右腎上腺原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 治療治療 ： 有明顯包塊者 （開放或腹腔鏡下） 雙則腎上腺無明顯包塊者（安體舒通等） 護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題 1.活動無耐力 與低血鉀等有關(guān) 2.有受傷的危險與高血壓、肌無力等有關(guān) 3.有感染的危險 與免疫力低下有關(guān)護(hù)理措施 術(shù)前護(hù)理 1.一般護(hù)理 應(yīng)給予低鈉高鉀飲食，每日限制鈉的攝入量在20mmol，鉀270mmol以內(nèi)，可口服鉀鹽。 2.病情觀察 觀察高血壓癥狀：根據(jù)病情隨時監(jiān)測或每日測血壓2次，按實際與降壓藥并密切觀察效果及不良反應(yīng)。 觀察低血鉀癥狀：低血鉀時因出現(xiàn)心動過速、早搏、易

4、發(fā)生心跳驟停。應(yīng)隨時注意觀察心率、心律的變化。靜脈補(bǔ)鉀時應(yīng)嚴(yán)格注意補(bǔ)鉀的總量、速度、濃度及尿量的情況，并隨時監(jiān)測病人血鉀的變化。 3.肌無力和周期性癱瘓的護(hù)理 4.協(xié)助做好病人的重要器官功能和內(nèi)分泌檢查 5.術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前宣教：向病人講明手術(shù)目的、過程、注意事項，給予心理支持，減輕病人緊張恐懼情緒，保證充足的睡眠。 營養(yǎng)支持：給予高蛋白、高熱量、高鉀、低鈉飲食。 術(shù)前1日補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素。 術(shù)前1日給予抗生素，預(yù)防感染。術(shù)后護(hù)理1.病情觀察 密切觀察病人生命體征 觀察病人腎上腺皮質(zhì)功能2.引流管護(hù)理3.維持水、電解質(zhì)平衡4.記錄24小時出入量5.預(yù)防切口、肺部感染健康教育1.指導(dǎo)病人應(yīng)高蛋白

5、、高熱量、高鉀、低鈉飲食，如：瘦肉、奶、蛋類、豆類、水果等，限制食鹽的攝入。2.囑病人注意安全，切忌遠(yuǎn)行，以防意外發(fā)生3.向病人講明本病的有關(guān)知識4.知道病人注意血壓的變化，定時測量血壓，遵醫(yī)囑正確用藥，必要時及時就醫(yī)5.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)類固醇時，指導(dǎo)病人觀察其作用及不良反應(yīng)6.讓病人及家屬了解腎上腺功能不全的征象。如：惡心、嘔吐、肌無力、疲倦、發(fā)熱、血壓下降等，應(yīng)緊急到就近醫(yī)院就診腎上腺疾病的外科治療腎上腺疾病的外科治療皮質(zhì)醇癥皮質(zhì)醇癥（束狀帶）（束狀帶）：體內(nèi)過多的導(dǎo)致以“ 向心性肥胖向心性肥胖 ”為特點的一組綜合癥。 ：又稱 庫欣綜合癥庫欣綜合癥 （Cushings syndrome）皮質(zhì)

6、醇癥皮質(zhì)醇癥（庫欣綜合癥庫欣綜合癥） ： 1、 2、 3、 4、 體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)醇癥皮質(zhì)醇癥（庫欣綜合癥庫欣綜合癥）1、 ( Cushings ) 病病： 垂體垂體分泌分泌過多的過多的ACTH 雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生ACTH 雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生皮質(zhì)醇癥皮質(zhì)醇癥（）2、 腎上腺皮質(zhì)腫瘤腎上腺皮質(zhì)腫瘤： 腎上腺皮質(zhì)腫瘤腎上腺皮質(zhì)腫瘤 自主分泌大量的自主分泌大量的糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)醇癥皮質(zhì)醇癥（庫欣綜合癥庫欣綜合癥）2、 腎上腺皮質(zhì)腫瘤腎上腺皮質(zhì)腫瘤： 血中血中ACTH 減少減少正常腎上腺組織萎縮正常腎上腺組織萎縮負(fù)返饋負(fù)返饋腎上腺皮質(zhì)腫瘤（糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素

7、） 負(fù)返饋抑制垂體 皮質(zhì)醇癥皮質(zhì)醇癥（庫欣綜合癥庫欣綜合癥） 病因及病理病因及病理3、：長期口服大量的糖皮質(zhì)激素；4、：某些腫瘤組織（如小細(xì)胞肺癌）可分泌 ACTH 腎上腺分泌糖皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素激素 皮質(zhì)醇癥皮質(zhì)醇癥. 皮質(zhì)醇癥皮質(zhì)醇癥（庫欣綜合癥庫欣綜合癥）1、：滿月臉、水牛背、鯉魚嘴、 四肢肌肉萎縮；2、皮膚菲薄、；3、，易發(fā)生糖尿?。?、；5、：女性月終不調(diào)、閉經(jīng)、多毛、痤瘡，男性性功能減退等。皮質(zhì)醇癥皮質(zhì)醇癥1、 （明確體內(nèi) 升高）： 血漿皮質(zhì)醇 、失去晝夜節(jié)律； 24小時尿17-羥、17-酮 ； 上述升高，不受抑制。皮質(zhì)醇癥皮質(zhì)醇癥2、 ：大劑量大劑量地塞米松地塞米松抑制抑制血、尿血、

8、尿皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇及其代謝及其代謝產(chǎn)物產(chǎn)物庫欣氏病庫欣氏病血漿血漿ACTH 庫欣氏病庫欣氏病或異位或異位ACTH癥癥血漿血漿ACTH 皮質(zhì)醇癥皮質(zhì)醇癥 診斷診斷3、 ： 腹部 B 超、C T 等 腎上腺 或 ； 頭顱 C T 等 。皮質(zhì)醇癥皮質(zhì)醇癥1、庫欣氏、庫欣氏 ( Cushings ) 病?。?診斷明確者 ；明確的垂體微腺瘤者 糖皮質(zhì)激素 或 。2、 腎上腺腫瘤：腎上腺腫瘤：（開放或腹腔鏡下） 腹腔鏡下腹腔鏡下腎上腺腫瘤腎上腺腫瘤切除切除 腹腔鏡下腹腔鏡下腎上腺腫瘤腎上腺腫瘤切除切除.腎上腺疾病的外科治療腎上腺疾病的外科治療女性假兩性畸形女性假兩性畸形（網(wǎng)狀帶）（網(wǎng)狀帶） 網(wǎng)狀帶細(xì)胞網(wǎng)狀帶細(xì)

9、胞 或 雄激素雄激素 分泌 女性女性呈現(xiàn)出男性男性發(fā)育 （）女性假兩性畸形女性假兩性畸形（網(wǎng)狀帶）（網(wǎng)狀帶）女性假兩性畸形女性假兩性畸形（網(wǎng)狀帶）（網(wǎng)狀帶） 護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題 1.焦慮 與形體改變、性腺功能紊亂、擔(dān)心預(yù)后有關(guān) 2.活動無耐力 與代謝紊亂引起肥胖、肌無力、低血鉀等有關(guān) 3.有受傷的危險 與肥胖、肌無力以及肌萎縮等有關(guān) 4.有感染的危險 與免疫力低下有關(guān)護(hù)理措施（一）術(shù)前護(hù)理 1.病情觀察觀察血壓變化：定時監(jiān)測血壓，遵醫(yī)囑及時應(yīng)用降壓藥物，密切觀察療效。觀察糖代謝變化：定時檢測血糖，給予糖尿病飲食，遵醫(yī)囑及時應(yīng)用治療糖尿病藥物，密切觀察療效。 2.預(yù)防意外發(fā)生 3.預(yù)防感染

10、 4.術(shù)前準(zhǔn)備鼓勵病人休息好，早睡眠，必要時給予安眠、鎮(zhèn)靜藥。給予低熱量、低糖、高蛋白、高鉀、限鈉飲食術(shù)前一日給予抗生素，保持體內(nèi)抗生素濃度，預(yù)防術(shù)后感染。遵醫(yī)囑嚴(yán)格選用麻醉前用藥，阿托品易導(dǎo)致心率加快和心律失常，應(yīng)忌用。 5.心理護(hù)理（二）術(shù)后護(hù)理 1.一般護(hù)理病人術(shù)后血壓平穩(wěn)后可取半臥位，以利引流和呼吸。腎上腺術(shù)后按常規(guī)給予禁食，肛門排氣后，開始進(jìn)易消化，富含維生素和營養(yǎng)均衡的食物。 2.病情觀察 檢測生命體征變化：術(shù)后48-72小時內(nèi)嚴(yán)密觀察病人的生命體征。準(zhǔn)確記錄24小時出入水量。觀察肺部情況：特別是雙側(cè)腎上腺切除術(shù)后，避免因雙側(cè)切口疼痛，病人不敢深呼吸、用力咳嗽而引起的肺內(nèi)感染。應(yīng)鼓

11、勵病人深呼吸、有效咳嗽。協(xié)助病人排痰、定時為病人翻身叩背。觀察腎上腺皮質(zhì)功能：皮質(zhì)醇癥者，手術(shù)切除分泌激素的腫瘤或增生腺體后，體內(nèi)糖皮質(zhì)技術(shù)水平驟降，病人可出現(xiàn)心率增快、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、周身酸痛、血壓下降、疲倦等現(xiàn)象。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察，避免意外發(fā)生。3.預(yù)防切口感染4.預(yù)防壓瘡健康教育1.穩(wěn)定病人情緒，告知其長期配合治療才能逐漸恢復(fù)健康。鼓勵病人自我照顧，增加自信心，自尊心，使心態(tài)良好發(fā)展2.知道病人適宜的飲食，低熱量、低糖、高蛋白、高鉀、限鈉飲食，記錄出入量，防治水、電解質(zhì)失調(diào)3.教會病人依據(jù)病理調(diào)整糖皮質(zhì)激素的藥物劑量，了解用藥注意事項，學(xué)會觀察用藥不良反應(yīng)4.向病人講解疾病的病因、

12、癥狀、體征，病情有變及時就醫(yī)腎上腺疾病的外科治療腎上腺疾病的外科治療：由于“ ”或“ ” 等臨床表現(xiàn)。 1、 2、 兒茶酚胺癥兒茶酚胺癥（髓質(zhì)）腎上腺 （ ）腎上腺 （ ）兒茶酚胺癥兒茶酚胺癥：發(fā)生于或內(nèi) 的腫瘤。【特點特點】 多發(fā)生于青壯年； 90 %發(fā)生于腎上腺（），10 % 腎上腺以； 90 %為（呈分葉或球狀），10 %為； 90 %為，10 %為； 能自主分泌（腎上腺素、去單腎上腺素、多巴胺），進(jìn)入血循環(huán)，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。 呈圓球狀、有包膜呈圓球狀、有包膜兒茶酚胺癥兒茶酚胺癥【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 ：為 或 。 血壓急劇升高（心跳加快、頭昏、頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、惡心嘔吐等），

13、發(fā)作和不確定。劇烈運動、體位改變、情緒激動、咳嗽等。兒茶酚胺癥兒茶酚胺癥【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】：過多的兒茶酚胺 血糖升高、糖耐量降低 糖尿?。恢痉纸饧铀?消瘦。甚至發(fā)生甚至發(fā)生【診斷診斷】 臨床表現(xiàn)； 實驗室檢查：測定24小時尿兒茶酚胺代謝產(chǎn)物（3-甲氧4-羥苦杏仁酸，VMA）； 影像學(xué)檢查：B 超、C T 能顯示腫瘤的形態(tài)。.兒茶酚胺癥兒茶酚胺癥（右腎上腺區(qū)、呈圓球狀）（右腎上腺區(qū)、呈圓球狀）（雙側(cè)腎上腺）（雙側(cè)腎上腺）（左側(cè)腎上腺）（左側(cè)腎上腺） 【治療治療】 兒茶酚胺癥兒茶酚胺癥【治療治療】（危險性大，必須重視、和）：以恢復(fù)正常血容量（使用-受體阻滯劑 ）；：以防止心動過速和心律失常（使

14、用-受體阻滯劑 ）。兒茶酚胺癥兒茶酚胺癥長期高兒茶長期高兒茶酚胺血癥酚胺血癥 血管收縮血管收縮血容量不足血容量不足 【治療治療】 ； 準(zhǔn)備含有 （硝普鈉或酚妥拉明）和 （去甲腎上腺素）的輸液； 術(shù)中，盡可能少擠壓腫瘤； 切除腫瘤后，加快、，必要時使用。兒茶酚胺癥兒茶酚胺癥【治療治療】 處理 密切 血壓變化； 水、電解質(zhì)平衡。兒茶酚胺癥兒茶酚胺癥兒茶酚胺癥兒茶酚胺癥雙側(cè)腎上腺髓質(zhì)【特點特點】： 臨床表現(xiàn)與嗜鉻細(xì)胞瘤相似； 女性多見，高血壓發(fā)作與情緒有關(guān)?！驹\斷診斷】 臨床表現(xiàn)； 尿 明顯增高； C T 顯示腎上腺體積增大。 兒茶酚胺癥兒茶酚胺癥【治療治療】：（使用-受體阻滯劑：、使用-受體阻滯劑

15、：）；： 藥物治療效果不理想時選用（1/ 2 1 / 3、刮除殘余髓質(zhì)）。 護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問題 1.焦慮 2.活動無耐力 3.有受傷的危險護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理1.一般護(hù)理 給予低鹽、高蛋白、高脂肪飲食，多食鉀、鈣含量高的食物；合并糖尿病者給予糖尿病飲食，以控制血糖。 嗜鉻細(xì)胞瘤病人可隨時出現(xiàn)發(fā)作性高血壓。因此，應(yīng)限制病人活動范圍，防止跌倒，加強(qiáng)保護(hù)措施。針對誘因，采取措施減少高血壓發(fā)作，并隨時做好發(fā)作時的搶救工作。2.病情觀察 觀察血壓、脈搏、神志及心肺腦功能變化，血壓高于170/110mHg時應(yīng)遵醫(yī)囑即使給予可樂寧或酚妥拉明控制血壓。 觀察有無糖尿病癥狀、皮膚癤腫及蜂窩織炎。 基礎(chǔ)代謝率增

16、高，發(fā)熱、出汗，應(yīng)鼓勵病人多飲水。 記錄24小時出入水量。3.預(yù)防感染 防止著涼，避免感冒。 保持室內(nèi)及床鋪情節(jié)，注意病人皮膚衛(wèi)生。 術(shù)前1日應(yīng)用足量抗生素。護(hù)理措施4.術(shù)前準(zhǔn)備 做好各項判斷病人對手術(shù)耐受力的檢查，配合做好血、尿各項內(nèi)分泌檢查。 兒茶酚胺癥病人的周圍血管長期處于收縮狀態(tài)，血容量低，切除腫瘤或增生腺體后可引起血壓急劇下降，術(shù)中術(shù)后易出現(xiàn)難以糾正的低血容量性休克，甚至危及生命。因此，術(shù)前使用酚芐明或配合氨酰心安等藥物，將血壓、心率控制在正常或接近正常水平，同時補(bǔ)液擴(kuò)容，減少高血壓危象和心血管嚴(yán)重并發(fā)癥。注意觀察用藥后反應(yīng)。 若有低血鉀，需適當(dāng)補(bǔ)充鉀鹽。 根據(jù)手術(shù)類型，遵醫(yī)囑術(shù)前1日補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素。 遵醫(yī)囑嚴(yán)格選用麻醉前用藥，阿托品易導(dǎo)致心率加快和心率市場，應(yīng)忌用。5.心理護(hù)理 術(shù)后護(hù)理1.一般護(hù)理 術(shù)后血壓平穩(wěn)這可取半臥位，以利引流和呼吸。23日內(nèi)臥床休息。 腎上腺術(shù)后按常規(guī)給予禁食，肛門排氣后，開始進(jìn)易消化、富含維生素和營養(yǎng)及均衡的食物。2.嚴(yán)密觀察病情3.切口護(hù)理4.并發(fā)癥的預(yù)防 腎上腺皮質(zhì)功能不全感染5.心理護(hù)理健康教育1.講解疾病的知識