兒科呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置

1、呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用及參數(shù)設(shè)路六、呼吸機(jī)工作參數(shù)的調(diào)節(jié)：四大參數(shù):潮氣量、壓力、流量、時(shí)間（含呼吸頻率、吸呼比）。1. 潮氣量:潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，生理潮氣量為6、10ml/Kg, 而呼吸機(jī)的潮氣輸岀量可達(dá)1015 ml/Kg,往往是生理潮氣量的1'2倍。還要根據(jù) 胸部起伏、聽診兩肺進(jìn)氣情況、參考?jí)毫Χ怼⒀獨(dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)。2. 吸呼頻率:接近生理呼吸頻率。新生兒40迢0次/分，嬰兒30、40次/分,年 長兒2030次/分，成人1620次/分。潮氣量X呼吸頻率二每分通氣量3. 吸呼比:一般1:1.訂2,阻塞性通氣障礙可調(diào)至1:3或更長的呼氣時(shí)間，限 制性通氣障礙可調(diào)至1:

2、1。4. 壓力：一般指氣道峰壓（PIP）,當(dāng)肺部順應(yīng)性正常時(shí)，吸氣壓力峰值一般為10、20cmH20,肺部病變輕度:20"25cmH20;中度:2o"30cmH20;重度:30cmH20 以上,RDS、肺出血時(shí)可達(dá)60cmH20以上。但一般在30以下，新生兒較上述壓力低 5cmH20o5. PEEP使用IPPV的患兒一般給PEEP23cmH2O是符合生理狀況的，當(dāng)嚴(yán)重?fù)Q 氣障礙時(shí)（RDS、肺水腫、肺出血）需增加PEEP,般在410cmH20,病情嚴(yán)重者可達(dá) 15甚至20 cmH20以上。當(dāng)吸氧濃度超過60%（Fi02大于0. 6）時(shí)，如動(dòng)脈血氧分壓仍 低于80mmHg,應(yīng)以

3、增加PEEP為主，直到動(dòng)脈血氧分壓超過80亳米汞柱。PEEP每增 加或減少2毫米水柱，都會(huì)對(duì)血氧產(chǎn)生很大影響，這種影響數(shù)分鐘內(nèi)即可出現(xiàn)，減 少PEEP應(yīng)逐漸進(jìn)行，并注意監(jiān)測血氧變化。PEEP數(shù)值可從壓力二表指針呼氣末的 位路讀出。（有專門顯示的更好）6. 流速:至少需每分種通氣量的兩倍，一般4、10升/分鐘。7、呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏度的設(shè)路：H前,呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)機(jī)制有壓力觸發(fā)和流量觸 發(fā)兩種。山于呼吸機(jī)和人工氣道可產(chǎn)生附加阻力，為減少患者的額外做功，應(yīng)將觸發(fā) 靈敬度設(shè)路在較為敬感的水平上。一般情況下，壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敬度設(shè)路在-0.齊-1. 5cmH20,而流量觸發(fā)的靈墩度設(shè)路在廣3升/分。根據(jù)初步

4、的臨床研究，與壓 力觸發(fā)相比，采用流量觸發(fā)能夠進(jìn)一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適。值得注 意的是，觸發(fā)靈敬度設(shè)賂過于敏感時(shí)，氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動(dòng)觸 發(fā)，反而令患者不適。8、根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié):首先要檢查呼吸道是否通暢、 氣管導(dǎo)管的位路、兩肺進(jìn)氣是否良好、呼吸機(jī)是否正常送氣、有無漏氣。調(diào)節(jié)方法：1. PaO2過低時(shí):(1)提高吸氧濃度(2)增加PEEP值(3)如通氣不足可增加每分 鐘通氣量、延長吸氣時(shí)間、吸氣末停留等。2. PaO2過高時(shí)：降低吸氧濃度逐漸降低PEEP值。3. PaCO2過高時(shí)：(1)增加呼吸頻率(2)增加潮氣量:定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓 型加大預(yù)調(diào)壓力，

5、定時(shí)型增加流量及提高壓力限制。4. P&CO2過低時(shí)：(1)減慢呼吸頻率?？赏瑫r(shí)延長呼氣和吸氣時(shí)間，但應(yīng)以延 長呼氣時(shí)間為主,否則將其相反作用。必要時(shí)可改成IMV方式。(2)減小潮氣量:定 容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型可減少流量、降低壓力限制。9、濕化問題：加溫濕化:效果最好，罐中水溫5070攝氏度，標(biāo)準(zhǔn)管長1. 25米， 出口處氣體溫度3035攝氏度，濕度9899%。濕化液只能用蒸憎水。霧化器:溫度 低，刺激性大。病人較難接受。氣管內(nèi)直接滴注:特別是氣道有痰痂阻塞時(shí),滴注后 反復(fù)拍背、吸痰,常能解除通氣不良。具體方法:成年人每2040分鐘滴入0. 45'0.

6、9鹽水2毫升，或以4、6滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/天，兒童每20、30分鐘滴入310滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。人工鼻。略。10、吸氧濃度(FiO2):一般機(jī)器氧濃度從21100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥， 乂要防止氧中毒。一般不宜超過0.50.6,如超過0.6時(shí)間應(yīng)小于24小時(shí)。目標(biāo)： 以最低的吸氧濃度使動(dòng)脈血PaO2大于60毫米汞柱(8. OKpa)。如給氧后紫綃不能緩 解可加用PEEPo復(fù)蘇時(shí)可用1. 0氧氣不必顧及氧中毒。11、設(shè)定報(bào)警范圍：氣道壓力上下限報(bào)警(一般為設(shè)定值上下30%).氣源壓力報(bào)警、其他報(bào)警。12、意外問題：呼吸機(jī)旁應(yīng)備有復(fù)蘇器，或者其他簡

7、易人工氣囊,氣囊和氣管導(dǎo)管之間的接頭 也應(yīng)備好。注意防止脫管、堵管、呼吸機(jī)故障、氣源和電源故障。13、常見合并癥：壓力損傷、循環(huán)障礙、呼吸道感染、肺不張、喉、氣管損傷。14、呼吸機(jī)的撤離：逐漸降低吸氧濃度,PEEP逐漸降至3、4厘米水柱，將IPPV改為IMV(或SIMV) 或壓力支持，逐漸減少IMV或支持壓力，最后過渡到CPAP或完全撤離呼吸機(jī),整個(gè)過 程需嚴(yán)密觀察呼吸、血?dú)夥治銮闆r。拔管指征：自主呼吸與咳嗽有力，呑咽功能良好, 血?dú)夥治鼋Y(jié)果基本正常，無喉梗阻,可考慮拔管。氣管插管可一次拔出，氣管切開者 可經(jīng)過換細(xì)管、半堵管、全堵管順序，逐漸拔出。一、適應(yīng)癥：1.嚴(yán)重通氣不良2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙3

8、.神經(jīng)肌肉麻痹4.心臟手術(shù)后 .顱內(nèi)壓增高6.新生兒破傷風(fēng)使用大劑量鎮(zhèn)靜劑需呼吸支持時(shí)7.窒息、心肺復(fù)蘇 9.任何原因的呼吸停止或?qū)⒁Ｖ?。二、禁忌癥:沒有絕對(duì)禁忌癥。肺大泡、氣胸、低血容量性休克、心肌梗塞等 疾病應(yīng)用時(shí)應(yīng)減少通氣壓力而增加頻率。三、呼吸機(jī)的基本類型及性能：1. 定容型呼吸機(jī):吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的潮氣量而切換。2. 定壓型呼吸機(jī):吸氣轉(zhuǎn)換成呼氣是根據(jù)預(yù)調(diào)的壓力峰值而切換。（與限壓不 同，限壓是氣道壓力達(dá)到一定值后繼續(xù)送氣并不切換）3. 定時(shí)型呼吸機(jī):吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣是通過時(shí)間參數(shù)（吸氣時(shí)間）來確定。八十 年代以來，出現(xiàn)了定時(shí)、限壓、恒流式呼吸機(jī)。這種呼吸機(jī)保留了定時(shí)型及定容

9、型 能在氣道阻力增加和肺順應(yīng)性下降時(shí)仍能保證通氣量的特點(diǎn)，乂具有山于壓力峰值 受限制而不容易造成氣壓傷的優(yōu)點(diǎn)，吸氣時(shí)間、呼氣時(shí)間、吸呼比、吸氣平臺(tái)的大 小、氧濃度大小均可調(diào)節(jié)，同時(shí)還可提供IMV（間歇指令通氣）、CPAP（氣道持續(xù)正壓 通氣）等通氣方式，是H前最適合嬰兒、新生兒、早產(chǎn)兒的呼吸機(jī)。四、常用的機(jī)械通氣方式1. 間歇正壓呼吸（intermittent positive pressure ventilation, IPPV）:最 基本的通氣方式。吸氣時(shí)產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，靠身體自身壓力呼出氣體。2. 呼氣平臺(tái)（plateau）:也叫吸氣末正壓呼吸（end inspiratory

10、positive pressure breathing, EIPPB）,吸氣末，呼氣前，呼氣閥繼續(xù)關(guān)閉一段時(shí)間，再開放呼 氣，這段時(shí)間一般不超過呼吸周期的5%,能減少VD/VT（死腔量/潮氣量）3. 呼氣末正Lk通氣(positive end expiratory pressure, PEEP):在間歇正壓 通氣的前提下，使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力，在治療呼吸窘迫綜合征、非心源性肺 水腫、肺出血時(shí)起重要作用。4. 間歇指令通氣(intermittent mandatory ventilation, IMV)、同步間歇指 令通氣(synchronized intermittent mandato

11、ry vent訂ation, SINIV):屬于輔助通 氣方式，呼吸機(jī)管道中有持續(xù)氣流，(可自主呼吸)若干次自主呼吸后給一次正壓通氣, 保證每分鐘通氣量,IMV的呼吸頻率成人一般小于10次/分，兒童為正常頻率的1/21/105. 呼氣延遲，也叫滯后呼氣(expiratory retard):主要用于氣道早期萎陷和 慢性阻塞性肺疾患，如哮喘等,應(yīng)用時(shí)間不宜太久。6. 深呼吸或嘆息(sigh)7. 壓力支持(pressure support):自主呼吸基礎(chǔ)上，提供一定壓力支持，使每 次呼吸時(shí)壓力均能達(dá)到預(yù)定峰壓值。8. 氣道持續(xù)正壓通氣(continue positive airway press

12、ure, CPAP):除了調(diào) 節(jié)CPAP旋鈕外，一定要保證足夠的流量,應(yīng)使流量加大34倍。CPAP正常值一般 412cmH20,特殊情況下可達(dá)15cmH20。(呼氣壓4cmH20)。五、呼吸機(jī)與人體的連接：情況緊急或者估計(jì)插管保留時(shí)間不會(huì)太長、新生兒、早產(chǎn)兒、一般經(jīng)口插 管。其他情況可以選經(jīng)鼻插管或者是氣管切開。呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)路一、呼吸機(jī)的潮氣量的設(shè)路潮氣量的設(shè)定是機(jī)械通氣時(shí)首先要考慮的問題。容量控制通氣時(shí)，潮氣量設(shè)賂 的目標(biāo)是保證足夠的通氣,并使患者較為舒適。成人潮氣量一般為5"15ml/kg, 8"12m g/kg是最常用的范圍。潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素:胸肺 順

13、應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷 的危險(xiǎn)性。氣壓傷等呼吸機(jī)相關(guān)的損傷是機(jī)械通氣應(yīng)用不當(dāng)引起的，潮氣量設(shè)路過 程中，為防止發(fā)生氣壓傷，一般要求氣道平臺(tái)壓力不超過3訂40cmH20。對(duì)于壓力控制通氣，潮氣量的大小主要決定 于預(yù)設(shè)的壓力水平、病人的吸氣力量及氣道阻力。一般情況下，潮氣量水平亦不應(yīng) 高于 8、12ml/kgo二、呼吸機(jī)機(jī)械通氣頻率的設(shè)路設(shè)定呼吸機(jī)的機(jī)械通氣頻率應(yīng)考慮通氣模式、潮氣量的大小、死腔率、代謝 率、動(dòng)脈血二氧化碳分壓LI標(biāo)水平和患者自主呼吸能力等因素。對(duì)于成人,機(jī)械通 氣頻率可設(shè)路到820次/分。對(duì)于急慢性限制性通氣功能障礙患者,應(yīng)設(shè)定較高

14、的 機(jī)械通氣頻率（20次/分或更高）。機(jī)械通氣1外30分鐘后，應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓、 二氧化碳分壓和pH值，進(jìn)一部調(diào)整機(jī)械通氣頻率。另外，機(jī)械通氣頻率的設(shè)路不宜 過快，以避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。一旦產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓, 將影響肺通氣/血流，增加患者呼吸功,并使氣壓傷的危險(xiǎn)性增加。三、呼吸機(jī)吸氣流率的設(shè)路許多呼吸機(jī)需要設(shè)定吸氣流率。吸氣流率的設(shè)路應(yīng)注意以下問題：1. 容量控制/輔助通氣時(shí)，如患者無自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘； 如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人 吸氣力量的大小和分鐘通氣量,一般將吸氣流率調(diào)至4000升/分鐘。山于吸

15、氣流 率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機(jī)配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。2. 壓力控制通氣時(shí)，吸氣峰值流率是山預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定 的，當(dāng)然，最大吸氣流率受呼吸機(jī)性能的限制。四、呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)路機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸呼比的設(shè)定應(yīng)考慮機(jī)械通氣對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響、 氧合狀態(tài)、自主呼吸水平等因素。1. 存在自主呼吸的病人，呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)，呼吸機(jī)送氣應(yīng)與病人吸氣相配合， 以保證兩者同步。一般吸氣需要0.曠1. 2秒，吸呼比為1 ： 21 ： 1. 5。2. 對(duì)于控制通氣的患者，一般吸氣時(shí)間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓 力，改善氧合。但延長吸氣時(shí)間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)的改變。

16、3. 吸氣時(shí)間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮(zhèn)靜劑,甚至肌松劑。而且，呼 氣時(shí)間過短可導(dǎo)致內(nèi)源性呼氣末正壓，加重對(duì)循環(huán)的干擾。臨床應(yīng)用中需注意。五、呼吸機(jī)氣流模式的設(shè)路許多呼吸機(jī)有多種氣流模式可供選擇。常見的氣流模式有減速氣流、加速氣 流、方波氣流和正弦波氣流。氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式,壓力控 制通氣時(shí)，呼吸機(jī)均提供減速氣流，使氣道壓力迅速達(dá)到設(shè)定的壓力水平。容量控制 通氣中，有關(guān)氣流模式比較的研究較少，從現(xiàn)有資料來看，當(dāng)潮氣量和吸氣時(shí)間/呼吸 時(shí)間一致的情況下,不同的氣流模式對(duì)患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類 似的。當(dāng)然，容量控制通氣時(shí)，習(xí)慣將氣流模式設(shè)定在方波氣流上。

17、不同氣流模式對(duì) 患者的影響,應(yīng)進(jìn)一步深人研究和觀察。六、呼吸機(jī)吸入氧濃度的設(shè)路機(jī)械通氣時(shí)，呼吸機(jī)吸人氧濃度的設(shè)路一般取決于動(dòng)脈氧分壓的目標(biāo)水平、呼 氣末正壓水平、平均氣道壓力和患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。山于吸人高濃度氧可產(chǎn)生氧 中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于50%60%。但是，在吸人氧濃度的選擇上， 不但應(yīng)考慮到高濃度氧的肺損傷作用，還應(yīng)考慮氣道和肺泡壓力過高對(duì)肺的損傷作 用。對(duì)于氧合嚴(yán)重障礙的患者,應(yīng)在充分鎮(zhèn)靜肌松、采用適當(dāng)水平呼氣末正壓的前 提下，設(shè)路吸人氧濃度，使動(dòng)脈氧飽和度88%"90%o七、呼吸機(jī)觸發(fā)靈敏度的設(shè)路U前，呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)機(jī)制有壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)兩種。山于呼吸機(jī)和

18、人工氣 道可產(chǎn)生附加阻力，為減少患者的額外做功，應(yīng)將觸發(fā)靈敬度設(shè)賂在較為敬感的水平 上。一般情況下，壓力觸發(fā)的觸發(fā)靈敬度設(shè)路在-0.外-1. 5cmH20,而流量觸發(fā)的靈敬 度設(shè)路在廣3升/分。根據(jù)初步的臨床研究，與壓力觸發(fā)相比,采用流量觸發(fā)能夠進(jìn) 一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適。值得注意的是，觸發(fā)靈敬度設(shè)路過于墩感 時(shí),氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動(dòng)觸發(fā)，反而令患者不適。八、呼吸機(jī)呼氣末正壓的設(shè)路應(yīng)用呼氣末正壓(PEEP)的主要H的是增加肺容積、提高平均氣道壓力、改善 氧合。另外，呼氣末正壓還能抵銷內(nèi)源性呼氣末正壓，降低內(nèi)源性呼氣末正壓引起的 吸氣觸發(fā)功。但是呼氣末正壓可引起胸

19、腔內(nèi)壓升高,導(dǎo)致靜脈回流減少、左心前負(fù) 荷降低。呼氣末正壓水平的設(shè)路理論上應(yīng)選擇最佳呼氣末正壓，即獲得最大氧輸送 的呼氣末正壓水平，臨床上應(yīng)用較為困難。對(duì)于ARDS患者，呼氣末正壓水平的選擇 應(yīng)結(jié)合吸入氧濃度、吸氣時(shí)間、動(dòng)脈氧分壓水平及H標(biāo)水平、氧輸送水平等因素綜 合考慮。肺力學(xué)監(jiān)測(壓力-容積環(huán))的開展，使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依。一般認(rèn)為, 在急性肺損傷早期，呼氣末正壓水平應(yīng)略高于肺壓力-容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)的壓力水 平。對(duì)于胸部或上腹部手術(shù)患者，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)采用35cmH20的呼氣末正壓，有 助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥。九、呼吸機(jī)氣道壓力的監(jiān)測和報(bào)警設(shè)路呼吸機(jī)通過不同部位監(jiān)測氣道壓力，其根

20、本U的是監(jiān)測肺泡內(nèi)壓力。常見的測 壓部位有呼吸機(jī)內(nèi)、Y管處和隆突。測壓部位離肺泡越遠(yuǎn)，測定壓力與肺泡壓力的 差異就可能越大。當(dāng)病人吸氣觸發(fā)時(shí)，呼吸機(jī)內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡 壓力依次降低，而當(dāng)呼吸機(jī)送氣時(shí)，呼吸機(jī)內(nèi)壓力、Y管壓力、隆突壓力和肺泡壓力 依次升高。只有當(dāng)氣流流率為零時(shí)，各個(gè)部位的壓力才相同。900C呼吸機(jī)的測壓部位在呼吸機(jī)內(nèi)， 而Newport和Drag呼吸機(jī)的測壓部位在Y管。呼吸機(jī)對(duì)氣道壓力的監(jiān)測包括：1. 峰值壓力峰值壓力是呼吸機(jī)送氣過程中的最高壓力。容量控制通氣時(shí)，峰值 壓力的高低取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。肺順應(yīng)性 和氣道阻力類似的情況下,

21、峰值流率越高，峰值壓力越高。一般來說,其它參數(shù)相同 的情況下,采用加速氣流時(shí)的峰值壓力比其它氣流模式高。壓力控制通氣時(shí),氣道峰 值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近。但是，山于壓力控制為減速氣流，吸氣早期為達(dá)到 預(yù)設(shè)壓力水平;呼吸機(jī)提供的氣體流率很高，氣道壓力可能略高于預(yù)設(shè)水平 P3cmH20o2. 平臺(tái)壓力平臺(tái)壓力為吸氣末屏氣0. 5秒（吸氣和呼氣閥均關(guān)閉，氣流為零）時(shí) 的氣道壓力,與肺泡峰值壓力較為接近。壓力控制通氣時(shí)，如吸氣最后0. 5秒的氣流 流率為象則預(yù)設(shè)壓力即為平臺(tái)壓力。3. 平均壓力平均壓力為整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓 力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力，平均氣道壓力往往低于肺泡平均壓力。4. 呼氣末壓力呼氣末壓力為呼氣即將結(jié)束時(shí)的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓。當(dāng)吸氣延長、呼氣縮短時(shí)，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力, 此時(shí)，呼氣末的氣道壓力和肺泡壓力不同。因此,吸氣末氣道壓力高于肺泡內(nèi)壓力，與氣道對(duì)氣流