小講課課件-腦梗死(溶栓、2014指南)

1、腦 梗 死-基于中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014的診治與護理神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科 林瑩林瑩目錄1認(rèn)識腦梗死2腦梗死急救處理流程3溶栓治療4其他治療與護理PART 1認(rèn)識腦梗死定 義 又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血流供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害,導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。病 因腦動脈粥樣硬化腦動脈粥樣硬化腦動脈炎腦動脈炎其他其他病因血管壁病變血管壁病變血液動力學(xué)改變血液動力學(xué)改變血液成分改變血液成分改變臨床表現(xiàn)好發(fā)于中老年人。好發(fā)于中老年人。起病突然，多數(shù)在安靜休息時，部分在睡眠中。起病突然，多數(shù)在安靜休息時，部分在睡眠中。頭暈、頭痛、失語、三偏癥

2、。頭暈、頭痛、失語、三偏癥。PART 2腦梗死急救處理流程病 例 患者男性，張某，60歲主訴：吐詞不清，右側(cè)肢體運動障礙，反應(yīng)遲鈍1小時。病程：患者1小時前在家休息時，無明顯誘因，出現(xiàn)吐詞不清，飲水后 嗆咳，右側(cè)肢體運動障礙，站立不穩(wěn)，反應(yīng)遲鈍。無嘔吐，不伴 發(fā)熱，畏寒，咳嗽，腹痛，腹瀉等。入院時平車送入病房。體征：T36.5 ，P74次/分，R20次/分，BP150/100mg。 神志模糊，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm，對光反射靈敏。全身皮 膚無黃染，頭頸部無畸形，口唇無發(fā)紺，頸軟，胸廓無畸形。雙 肺呼吸音粗未聞及干濕啰音。律齊。 神經(jīng)系統(tǒng)查體：口角無歪斜，吐詞不清，雙側(cè)瞳孔等大能圓約0.3

3、cm， 對光反射靈敏，四肢肌張力不高，右側(cè)肌力0級，左側(cè) 肌力4級。右下肢巴氏征（+）。頭顱CT：頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)小片狀稍低密度影。血常規(guī)，大小便常規(guī)，電解質(zhì),肝腎功,血脂均正常,隨機血糖 12.2mmol/L。心電圖(09.5.7)：竇性心律，心電軸左偏，廣泛ST-T低平。尿常規(guī)(09.5.8)：尿糖2+，余正常。 肌力評定標(biāo)準(zhǔn)肌力評定標(biāo)準(zhǔn) 0級 完全癱瘓，肌力完全喪失。級 可見到或觸摸到肌肉輕微的收縮，但無肢體運動。級 肢體可在床上移動，但不能抬起。級 肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。級 能作對抗阻力的運動，但肌力減弱。級 肌力正常腦梗死急救處理流程431265若患者突然出現(xiàn)以下任一

4、癥狀時應(yīng)考慮腦卒若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能：中的可能：雙眼向一側(cè)凝視，意識障礙或抽搐，說話不清或理解語言困難一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木一側(cè)面部麻木或口角歪斜既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐/眩暈伴嘔吐一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組中國急性期缺血性腦卒中診治指南中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014右側(cè)肢體運動障礙，站立不穩(wěn)。右側(cè)肌力0級，左側(cè)肌力4級吐詞不清，飲水后嗆咳反應(yīng)遲鈍，神志模糊腦梗死急救處理流程醫(yī) 生護 士病史及查體；病史及查體；NIHSSNIHSS評分評

5、分( (住院醫(yī)師初評住院醫(yī)師初評) )；意識障礙：意識障礙：GlasgowGlasgow評分（評分（1515 分鐘內(nèi)完成）分鐘內(nèi)完成）入院告知：簽署各種告知書入院告知：簽署各種告知書入院評估（意識狀態(tài)；生活自理能力；入院評估（意識狀態(tài)；生活自理能力；壓瘡、壓瘡、跌倒、墜床評估；生活習(xí)慣及陪跌倒、墜床評估；生活習(xí)慣及陪護通知）護通知）生命體征監(jiān)測；生命體征監(jiān)測；GCSGCS評分評分；心電監(jiān)護，吸氧心電監(jiān)護，吸氧建立靜脈通道建立靜脈通道腦梗死急救處理流程頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)小片狀稍低密度影評估與診斷評估與診斷對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱平掃對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱平掃CT/MRICT/M

6、RI檢查（檢查（級推薦）。級推薦）。在溶栓等治療前，應(yīng)進行頭顱平掃在溶栓等治療前，應(yīng)進行頭顱平掃CT/MRICT/MRI檢查，排除顱檢查，排除顱內(nèi)出血（內(nèi)出血（級推薦）。級推薦）。中國急性期缺血性腦卒中診治指南中國急性期缺血性腦卒中診治指南20142014缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的初步診斷出血？出血？缺血？缺血？大腦中動脈供血區(qū)是缺血性腦血管病最常累及的地方，表現(xiàn)病灶對側(cè)偏癱、偏身感覺減退、同向偏盲，優(yōu)勢半球受累可產(chǎn)生失語。梗死面積大時，病情嚴(yán)重者可引起顱內(nèi)壓增高、昏迷、腦疝，甚至死亡。基底動脈主干閉塞則出現(xiàn)四肢癱瘓、眼肌麻痹、瞳孔縮小，常伴有面神經(jīng)、展神經(jīng)、三叉神經(jīng)、迷走神經(jīng)及舌下神經(jīng)

7、的麻痹及小腦癥狀等小腦后下動脈閉塞表現(xiàn)為眩暈，惡心，嘔吐，眼震，同側(cè)面部感覺缺失腦梗死急救處理流程PART 3溶栓治療溶栓治療溶栓治療對缺血性腦卒中發(fā)病對缺血性腦卒中發(fā)病3h3h內(nèi)（內(nèi)（級推薦，級推薦，A A級證據(jù)）和級證據(jù)）和3-4.5h3-4.5h（級推薦，級推薦，B B級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌癥級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證和禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPArtPA溶栓治療。溶栓治療。中國急性期缺血性腦卒中診治指南中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014201403小時： 靜脈溶栓04.5小時： 靜脈溶栓06小時： 動脈溶栓08小時： 介入治療81

8、2小時： NeuroFlo溶栓中時間窗的概念溶栓中時間窗的概念 缺血性腦卒中可進行有效治療的時間稱為治療時間窗。再灌注治療的目的再灌注治療的目的早期恢復(fù)供血早期恢復(fù)供血縮短缺血損害的時間縮短缺血損害的時間縮小梗死體積縮小梗死體積使可逆性損害的缺血組織恢復(fù)使可逆性損害的缺血組織恢復(fù)改善神經(jīng)損害改善神經(jīng)損害TIME IS BRAIN溶栓的適應(yīng)癥1.1.對缺血性腦卒中發(fā)病對缺血性腦卒中發(fā)病3h3h內(nèi)（內(nèi)（級推薦，級推薦，A A級證據(jù)）和級證據(jù)）和3-4.5h3-4.5h（級推級推薦，薦，B B級證據(jù)）的患者（級證據(jù)）的患者（rtPA)rtPA)，或，或6 6小時內(nèi)（尿激酶）（小時內(nèi)（尿激酶）（級推薦

9、，級推薦，B B級證據(jù)）。級證據(jù)）。2.2.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1 1小時，且比較嚴(yán)重，小時，且比較嚴(yán)重， NIHSS NIHSS評分評分4-4-2525分。分。3.3.頭部頭部CTCT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。4.4.18188080歲。歲。5.5.患者或者家屬簽署知情同意書?；颊呋蛘呒覍俸炇鹬橥鈺?。溶栓的禁忌癥溶栓的禁忌癥不可用于有高危出血傾向者不可用于有高危出血傾向者1. 已知出血體質(zhì)；2. 口服抗凝血藥，INR大于1.5；3. 目前或近期有嚴(yán)重的或危險的出血；4. 已知有顱內(nèi)出

10、血史或疑有顱內(nèi)出血；5. 疑有蛛網(wǎng)膜下腔出血或處于因動脈瘤而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血狀態(tài)；6. 近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死病史。7. 最近（10天內(nèi)）曾進行有創(chuàng)的心外按壓、分娩或非壓力性血管穿刺；8. 嚴(yán)重的未得到控制的動脈高血壓；8. 細菌性心內(nèi)膜炎或心包炎；9. 急性胰腺炎；10.最近3個月有胃腸潰瘍史、食管靜脈曲張、動脈瘤或動脈/靜脈畸形史；11.出血傾向的腫瘤；12.嚴(yán)重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬變、門靜脈高壓（食管靜脈曲張）及活動性肝炎；13.最近3個月內(nèi)有嚴(yán)重的創(chuàng)傷或大手術(shù)。 r rt-PAt-PA溶栓原理溶栓原理 rt-PArt-PA即即重組組織型纖溶酶原激活劑重組組織型纖溶酶原激

11、活劑，它是利用重，它是利用重組組DNADNA技術(shù)生產(chǎn)的具有技術(shù)生產(chǎn)的具有人體組織型纖人體組織型纖溶酶原激活劑溶酶原激活劑氨基酸氨基酸序列的糖蛋白，其是一種內(nèi)源性酶，能促使局部結(jié)合在血序列的糖蛋白，其是一種內(nèi)源性酶，能促使局部結(jié)合在血管內(nèi)皮細胞和血小板表面的管內(nèi)皮細胞和血小板表面的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為具有活性的纖纖溶酶原轉(zhuǎn)化為具有活性的纖溶酶溶酶，并水解粘著血小板的纖維蛋白原，從而抑制和解聚，并水解粘著血小板的纖維蛋白原，從而抑制和解聚血小板聚集，血小板聚集，溶解血小板血栓溶解血小板血栓，而對循環(huán)中非結(jié)合的纖溶，而對循環(huán)中非結(jié)合的纖溶酶原無作用酶原無作用 。溶栓前的護理溶栓前的護理A A護士護士: :

12、根據(jù)病人的體重及劑量表進行愛通立藥物配置根據(jù)病人的體重及劑量表進行愛通立藥物配置B B護士護士: :再開通一處靜脈通路再開通一處靜脈通路A A護士護士: :rtPA 0tPA 09 mg9 mgkg(kg(最大劑量為最大劑量為90 mg)90 mg)，將總劑量的將總劑量的10%10%在在1 1 minmin內(nèi)靜推，剩余劑量在內(nèi)靜推，剩余劑量在60min60min內(nèi)微泵用完內(nèi)微泵用完血壓185/110mmHg,切勿給予rt-PA，使用利喜定。血糖11mmol/L時應(yīng)治療：胰島素溶栓過程的護理溶栓過程的護理1.1.體位：體位： 取頭低位，注意對頭顱的保護，減少震動，可用冰帽或取頭低位，注意對頭顱的

13、保護，減少震動，可用冰帽或冰袋降溫以縮小梗死范圍，降低腦血管再損傷的發(fā)生。冰袋降溫以縮小梗死范圍，降低腦血管再損傷的發(fā)生。2.2.嚴(yán)密觀察意識、瞳孔和肢體的活動變化：嚴(yán)密觀察意識、瞳孔和肢體的活動變化： 出血性轉(zhuǎn)化是早期溶栓治療最主要的并發(fā)癥，另外再閉出血性轉(zhuǎn)化是早期溶栓治療最主要的并發(fā)癥，另外再閉塞等。塞等。3 3、監(jiān)測生命體征：、監(jiān)測生命體征：血壓控制在血壓控制在180105mmhg180105mmhg以下以下4 4、觀察有無出血傾向：、觀察有無出血傾向：開始溶栓后開始溶栓后2 2小時及之后視需要每小時及之后視需要每6 6小時進行小時進行1 1次有關(guān)凝次有關(guān)凝血及纖溶系統(tǒng)各項血標(biāo)本采集和送

14、檢。注意有出血傾向。血及纖溶系統(tǒng)各項血標(biāo)本采集和送檢。注意有出血傾向。2424小時內(nèi)小時內(nèi)BPBP、HRHR、R R的監(jiān)測的監(jiān)測2 2小時內(nèi)小時內(nèi) 每每1515分鐘監(jiān)測一次分鐘監(jiān)測一次 6 6小時小時 每每3030分鐘監(jiān)測一次分鐘監(jiān)測一次 1616小時小時 每每1 1小時監(jiān)測一次小時監(jiān)測一次 24h24h內(nèi)觀察要點內(nèi)觀察要點意識、瞳孔、肌力意識、瞳孔、肌力吞咽、言語吞咽、言語生命體征、血糖生命體征、血糖穿刺部位有無滲血穿刺部位有無滲血 皮膚黏膜出血情況皮膚黏膜出血情況頭痛頭痛心理狀態(tài)心理狀態(tài)注注 意意避免插管避免插管禁用阿司匹林和潘生丁禁用阿司匹林和潘生丁/ /氯吡格雷氯吡格雷禁用肝素（甚至沒

15、有預(yù)防性劑量）禁用肝素（甚至沒有預(yù)防性劑量）禁用華法林禁用華法林避免中心靜脈和動脈穿刺避免中心靜脈和動脈穿刺避免剃須避免剃須溶栓并發(fā)癥溶栓并發(fā)癥顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、梗死灶繼發(fā)性出血）顱內(nèi)出血（腦實質(zhì)血腫、梗死灶繼發(fā)性出血）身體其他部位出血身體其他部位出血致命性再灌注損傷和腦水腫致命性再灌注損傷和腦水腫溶栓后再閉塞溶栓后再閉塞藥物過敏藥物過敏溶栓并發(fā)癥溶栓并發(fā)癥- -出血（24h內(nèi)出現(xiàn)）危險因素危險因素預(yù)防措施預(yù)防措施溶栓治療距發(fā)病時間溶栓治療距發(fā)病時間超過超過612612小時小時對缺血性腦卒中發(fā)病對缺血性腦卒中發(fā)病3 h3 h內(nèi)內(nèi)(1(1級推薦，級推薦，A A級證據(jù)級證據(jù)) )和和3 34

16、45 h(15 h(1級推級推薦，薦，B B級證據(jù)級證據(jù)) )的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPArtPA溶栓治療溶栓治療溶栓治療前溶栓治療前CTCT已經(jīng)顯已經(jīng)顯示大片腦梗塞示大片腦梗塞根根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者未 控 制 的 高 血 壓未 控 制 的 高 血 壓（BP180200/100mmHgBP180200/100mmHg）1.1.減少可能使血壓增高的因素減少可能使血壓增高的因素。2.2.溶栓治療前、后應(yīng)每溶栓治療前、后應(yīng)每10-30min10-30min測量血壓一次，并詳細記錄，測量血壓一次，并詳細記錄，

17、6h6h后后每每1 1小時測血壓一次。如果收縮壓小時測血壓一次。如果收縮壓180mmHg180mmHg或舒張壓或舒張壓105mmHg 105mmHg 應(yīng)應(yīng)增加測量血壓的頻率，按醫(yī)囑給予降壓藥物。增加測量血壓的頻率，按醫(yī)囑給予降壓藥物。溶栓藥劑量過大溶栓藥劑量過大1.1.根據(jù)醫(yī)囑按根據(jù)醫(yī)囑按0.9mg/kg0.9mg/kg總劑量總劑量2.2.時間大于時間大于1 1分鐘靜脈推注完分鐘靜脈推注完10%10%的劑量，余液加入的劑量，余液加入100ml100ml建建立靜脈通道立靜脈通道3.3.rt-PArt-PA的半衰期為的半衰期為2O2O3030分鐘，做到藥液現(xiàn)用現(xiàn)配。分鐘，做到藥液現(xiàn)用現(xiàn)配。溶栓并發(fā)

18、癥溶栓并發(fā)癥- -出血（24h內(nèi)出現(xiàn)）表表 現(xiàn)現(xiàn)對對 策策顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血頭痛、嘔吐或出現(xiàn)進行性意頭痛、嘔吐或出現(xiàn)進行性意識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，識障礙，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反應(yīng)遲鈍或消失，原有對光反應(yīng)遲鈍或消失，原有癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱癥狀加重或出現(xiàn)新的肢體癱瘓體征瘓體征1.1.停止用藥停止用藥2.2.緊急復(fù)查緊急復(fù)查CTCT或或MRIMRI確認(rèn)顱內(nèi)出血確認(rèn)顱內(nèi)出血3.3.和和病人及家屬協(xié)商轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科治病人及家屬協(xié)商轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科治療療4.4.保守治療保守治療顱外出血顱外出血癥狀：腹部疼痛或不適，惡癥狀：腹部疼痛或不適，惡心，明顯的出血心，明顯的出血體征：鼻粘膜、牙齦出血，體征：鼻粘膜、

19、牙齦出血，穿刺部位滲血，血尿，皮膚穿刺部位滲血，血尿，皮膚瘀斑，嘔血或咯血等。瘀斑，嘔血或咯血等。 1.1.局部止血處理局部止血處理2.2.管理血壓管理血壓3.3.血容量管理血容量管理4.4.病情觀察：病情觀察：BPBP、HRHR、R R、面色、意識、面色、意識、皮膚色澤皮膚色澤5.5.外科處理外科處理溶栓并發(fā)癥溶栓并發(fā)癥- -再灌注損傷再灌注損傷原因：原因：急性腦梗死早期先出現(xiàn)細胞性腦水腫，若缺血缺氧時間超過急性腦梗死早期先出現(xiàn)細胞性腦水腫，若缺血缺氧時間超過數(shù)小時，既可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞和血腦屏障損害，而導(dǎo)致數(shù)小時，既可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞和血腦屏障損害，而導(dǎo)致血血管源性腦水腫形成顱內(nèi)高壓管源性腦水腫形成顱內(nèi)高壓。表現(xiàn)：表現(xiàn)：患者出現(xiàn)困倦、凝視麻痹、瞳孔不對稱、周期性呼吸、頭痛患者出現(xiàn)困倦、凝視麻痹、瞳孔不對稱、周期性呼吸、頭痛和嘔吐、眼球外展麻痹和視乳頭水腫和嘔吐、眼球外展麻痹和視乳頭水腫對策：立即報告醫(yī)生予降顱壓治療對策：立即報告醫(yī)生予降顱壓治療 。溶栓并發(fā)癥溶栓并發(fā)癥- -過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)表現(xiàn)：突發(fā)面色蒼白、意識淡漠、血壓下降、皮疹、瘙癢、表現(xiàn)：突發(fā)面色蒼白、意識淡漠、血壓下降、皮疹、瘙癢、煩躁、生命體征改變煩躁、生命體征改變對策：停止輸液，腎上腺素、氫化可的松緩解過敏癥狀，對