透析患者抗生素應(yīng)用的原則

1、透析患者抗生素應(yīng)用的原則1透析患者的腎功能狀態(tài)主要有以下幾種情況： 多數(shù)患者無(wú)尿；部分患者少尿； 部分患者有尿，但尿色淺、尿比重低，有形成分少；腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）幾乎為零，腎臟對(duì)藥物的排泄幾乎為零。主要經(jīng)腎臟排泄的藥物半衰期顯著延長(zhǎng)，如按正常劑量用藥，藥物 在體內(nèi)蓄積的濃度越來(lái)越高，發(fā)生藥物的毒副反應(yīng)幾率增加，可見(jiàn)到正常人見(jiàn)不到的毒副反應(yīng)； 血液透析可清除部分小分子、未與血漿蛋白、組織蛋白結(jié)合的藥物。2影響藥物可透析性的因素2.1藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)方式在血液凈化治療中，藥物通過(guò)半透膜的彌散、對(duì)流和吸附作用，將藥物從血液中移出。2.2藥物分子質(zhì)量的影響藥物分子質(zhì)量大小決定能否從透析膜清除。小于 99

2、2 IU的藥物分 子可以通過(guò)彌散方式清除。凡藥物分子大小可通過(guò)半透膜膜孔，可通過(guò)對(duì)流作用將其移出， 具有吸附功能的半透膜可以通過(guò)吸附作用將藥物移出?；钚蕴蓟驑?shù)脂也可吸附脂溶性、或 與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物。2.3藥物與蛋白結(jié)合特性藥物在體內(nèi)大部分與蛋白質(zhì)或組織結(jié)合，而游離于血液中的藥物才可以被透析清除。如與蛋白質(zhì)結(jié)合率高的藥物或與組織蛋白結(jié)合的藥物不能被透析清除，但可以通過(guò)吸附、灌流方式清除。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重低蛋白血癥時(shí)，藥物游離增多，清除也增多。當(dāng) 發(fā)生腹膜炎時(shí)，腹膜通透性增高，某些蛋白質(zhì)可通過(guò)腹膜，與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物有可能一同 被清除。2.4藥物的分布容積（Vd）指藥物向體內(nèi)組織分布的廣泛程度。Vd大

3、的藥物，組織分布程度大，被血液透析清除的量小，反之Vd少的藥物可被移出的量較大。影響分布容積的因素：水溶性與脂溶性程度，與組織或蛋白結(jié)合程度。Vd v 1L/kg的藥物容易被透析清除，Vd > 2L/kg 則極少被透析清除。2.5藥物的給藥時(shí)間對(duì)于與蛋白質(zhì)結(jié)合率高的藥物，透析前、后給藥，血藥濃度影響不大； 而分子質(zhì)量小、蛋白結(jié)合率低的的藥物，只有在透析后給藥，才不易被透析清除。3透析方式對(duì)藥物排泄的影響3.1血液透析常規(guī)血液透析只能移出較小分子、水溶性、不與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物。高流量透析、高 通量透析器透析可增加藥物的移出。影響藥物清除、與透析相關(guān)的因素：透析器膜孔大小、 膜面積、膜結(jié)構(gòu)、

4、膜表面的電荷、膜超濾系數(shù)；血流速與透析液流速、血液透析時(shí)間、間斷 透析或連續(xù)透析。 3.2腹膜透析藥物依靠濃度梯度差的彌散作用，經(jīng)腹膜毛細(xì)血管內(nèi)移至腹腔內(nèi)。藥物清除率與腹膜透析液交換量、超濾量、腹膜面積、腹膜血管病變等因素相關(guān)。腹膜透析對(duì)藥物的清除低于血液透析，主要因腹膜透析液流速緩慢（7ml/min ）。帶電荷的藥物分子較不帶電荷的藥物分子彌散速度慢，合并低血壓者、腸系膜血管病變、大網(wǎng)膜血管硬化、血流減少，可使藥物清除 減少。高容量腹膜透析或高滲腹膜透析液、提高腹膜透析液溫度、 腹膜炎時(shí)，都可增加藥物 的清除。 3.3血液灌流可移出脂溶性、與蛋白質(zhì)結(jié)合的藥物與毒物。3.4連續(xù)性血液凈化因使用

5、高通量血液濾過(guò)器、長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)治療、大劑量置換液，使持續(xù)腎臟替代治療（CRRT） 較常規(guī)血液透析（HD）對(duì)血漿水分及未結(jié)合的溶質(zhì)有更強(qiáng)的清除作用?？梢郧宄肿淤|(zhì)量 4960 Iu的藥物。連續(xù)性與間斷性RRT因治療時(shí)間不同、應(yīng)用透析器不同，對(duì)藥物的清除（藥物分子大小、清除量）不同。3.5血漿置換可以移出與血漿蛋白結(jié)合的藥物，但與組織結(jié)合的藥物不易被移出。AN69膜對(duì)造影劑的清除較纖維素膜增加1.53.0倍萬(wàn)古霉素分子質(zhì)量 1 474 Iu ,不經(jīng)纖維素膜清除，半衰期約37d。4不同抗生素的作用機(jī)制及應(yīng)用方法4.1 3內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素4.1.1 青霉素類(lèi)通過(guò)干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，產(chǎn)生抗菌作用，是細(xì)菌繁

6、殖期殺菌劑。種類(lèi)：口服青霉素：阿莫西林、青霉素 V鉀、（阿莫西林+克拉維酸鉀）等；半合成、不耐酶、廣譜青霉素： 氨節(jié)西林、羥氨節(jié)西林、哌拉西林等；耐青霉素酶青霉素：主要用于金黃色葡萄球菌，苯 哩西林，鄰氯西林、雙氯西林等；抗假單胞菌青霉素：替卡西林+克拉維酸鉀（特美?。? 哌拉西林+他哩巴坦（特治星）。藥代動(dòng)力學(xué)：口服、肌肉、靜脈給藥后，吸收快，0.5 1.5h達(dá)峰值，與血漿蛋白結(jié)合率約 20吩40%左右，組織分布廣泛；半衰期短，約1h, 60%- 70粉40%不良反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)；胃腸道癥狀，如腹瀉、惡心、嘔吐、食欲減退、偽膜性腸 炎等；暫時(shí)性肝功能異常， 膽汁淤積性黃疸；中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，

7、如頭痛、焦慮、煩躁不安、 重者出現(xiàn)驚厥、抽搐、精神失常等。透析患者常見(jiàn)腹瀉、惡心，精神異常等。用法：腎功能 不全，Ccr v 40mg/min時(shí)，應(yīng)減少每次劑量，并延長(zhǎng)給藥間隔，由68h延長(zhǎng)至1012h1次。透析患者應(yīng) 1224h給藥1次，并在每次 透析后給藥。4.1.2頭弛菌素類(lèi)其耐酶性、抗菌譜、抗菌作用均優(yōu)于青霉素。種類(lèi)：一代：頭弛氨節(jié)、頭弛羥氨節(jié)、頭 弛哩咻、頭弛拉定等。二代：頭弛味辛、頭弛克洛、頭弛丙烯、頭弛西丁、頭弛美哩等。三 代：頭孑包嚷脂、頭孑包他嚏、頭孑包曲松、頭孑包哌酮、頭孑包托倫匹酯等。四代：頭孑刨比脂。藥代 動(dòng)力學(xué)：給藥后，血藥濃度達(dá)峰值約12h,分布容積大，蛋白結(jié)合率一

8、代10吟20%三代70粉90%半衰期約1.52.0h , 80%經(jīng)腎臟排泄，余經(jīng)膽汁排泄。血液透析、腹膜透析可 降低血藥濃度。不良反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)，胃腸道癥狀，肝酶增高，嗜酸性粒細(xì)胞增多等。透析 患者如按常規(guī)劑量用藥，很易發(fā)生嚴(yán)重毒副作用，常見(jiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如精神異常、幻視、 幻聽(tīng)、思維反常、答非所問(wèn)、躁動(dòng)不安或嗜睡、昏迷等癥狀，最常見(jiàn)于應(yīng)用頭弛他嚏后，此 外消化道癥狀亦較常見(jiàn)。用法：腎功能不全，Ccr v 20ml/min, 每次用量減半，用藥間隔延長(zhǎng)。透析患者1224h給藥1次，并于每次透析后給藥。4.1.36內(nèi)酰胺酶抑制劑細(xì)菌通過(guò)產(chǎn)生3內(nèi)酰胺酶，水解3內(nèi)酰胺環(huán)，導(dǎo)致對(duì)3內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的耐

9、藥。 可與3 內(nèi)酰胺酶結(jié)合、抑制其水解作用的物質(zhì)，就稱(chēng)為3內(nèi)酰胺酶抑制劑。目前有克拉維酸、舒巴坦、他哩巴坦 3種。常用的合成藥物有：（阿莫西林+克拉維酸鉀），替卡西林+克拉維 酸鉀（特美?。?哌拉西林+他哩巴坦（特治星）,氨節(jié)西林+ 舒巴坦（優(yōu)力新、舒他西林）,頭弛哌酮+舒巴坦（舒普深）。 4.1.4碳青霉烯類(lèi)亞胺培南（泰能）、美羅培南（美平）。特點(diǎn)：廣譜、耐酶、殺菌劑。藥代動(dòng)力學(xué)：藥物 吸收后，分布廣泛；蛋白結(jié)合率泰能20%美平2%半衰期1h, 70%經(jīng)腎臟排泄，血液透析可清除美平。不良反應(yīng)：皮疹，消化道癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如劑量過(guò)大，可出現(xiàn)頭 暈、抽搐、肌肉痙攣、嗜睡、精神異常、甚至癲

10、癇發(fā)作；可進(jìn)一步加重腎臟損害，尿量減少、 肌酊、尿素氮升高。此外用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致菌群失調(diào)，繼發(fā)真菌感染。用法：根據(jù)感染嚴(yán) 重程度及腎功能情況選擇用藥劑量。腎功能不全，Ccr v 50ml/min, 即應(yīng)延長(zhǎng)給藥間隔，透析患者應(yīng)在每次透析后給藥，每日1次。4.2氨基糖忒類(lèi)廣譜、殺菌劑，作用于細(xì)菌體內(nèi)的核糖體，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，并破壞細(xì)菌細(xì)胞膜完整性，主要用于革蘭氏陰性桿菌，包括銅綠假單孑包菌及甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌感染。 藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：蛋白結(jié)合率低，主要分布在細(xì)胞外；達(dá)峰值快 0.51.0h,半衰期2.0 3.0h，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，尿中排出40吩90%具有腎毒性及耳毒性。用藥方法：肌肉

11、或靜脈注射，腎功能正常者可以每日用藥1次，療效不受影響，且可減少耳腎毒性。腎功能不全患者，該藥半衰期顯著延長(zhǎng)，應(yīng)減少給藥次數(shù)，延長(zhǎng)給藥間隔。血液透析可以清除該藥，應(yīng) 在每次透析后給藥。腹膜透析清除該藥不如血液透析，僅清除全身藥量的15粉20%經(jīng)腹腔給藥后，可很快吸收入血。如有條件，可根據(jù)血藥濃度調(diào)整給藥時(shí)間及劑量。目前應(yīng)用的奈替米星、依替米星耳腎毒性明顯減輕。4.3糖肽類(lèi)萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧（他格適）。適應(yīng)證：用于革蘭氏陽(yáng)性球菌引起的 嚴(yán)重感染，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRS），難辯梭菌，高耐藥腸球菌 （HLAR）,耐青霉素肺炎鏈球菌（PRP）,或多重耐藥菌株（MDR）感染,可

12、首選萬(wàn)古霉素。對(duì)于透析患者主要用于 導(dǎo)管相關(guān)的革蘭氏陽(yáng)性球菌的感染。用法：應(yīng)根據(jù)Ccr、血藥濃度調(diào)整用藥劑量及間隔時(shí)間。正常人劑量：30mg/（kg - d）,或每6h500mg, 12h 1g。腎功能不全患者應(yīng)延長(zhǎng)給藥間隔時(shí) 間。透析患者在透析后用藥0.5g，約間隔4872h用藥1次即可。所有患者均應(yīng)根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量：控制谷濃度510霸/ml,峰濃度3040霸/ml。用藥總療程應(yīng)短于 2周（7 14d）。4.4喳諾酮類(lèi)諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、帕珠沙星、莫西沙星（拜復(fù)樂(lè)）等。口服吸收完全，約1h達(dá)血藥濃度峰值；廣泛分布于組織和體液；主要從腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管排泌，

13、給藥后24h從尿液中排出給藥量的 75粉90%半衰期約57h。如Ccr v 30ml/min ,應(yīng)減少劑量。不良反應(yīng)：胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉；中樞神經(jīng)系統(tǒng)如頭 痛、焦慮、失眠等、視覺(jué)異常、 感覺(jué)異常、幻覺(jué)、精神錯(cuò)亂；過(guò)敏反應(yīng)；偶有橫紋肌溶解癥， 跟腱炎或跟腱斷裂。4.5大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素等。此類(lèi)藥物多數(shù)經(jīng)肝臟、膽道、腸道代謝及 排泄，在腎功能不全、輕中度肝功能異常的患者，不需調(diào)整劑量。5選擇抗生素的原則，調(diào)整劑量需考慮的因素5.1根據(jù)痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)、導(dǎo)管培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)、皮膚傷口培養(yǎng)的細(xì) 菌種類(lèi)、抗生素的敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇。5.2根據(jù)抗生素的腎臟毒性、肝臟毒性大小，藥物在體內(nèi)的排泄途徑，抗生素經(jīng)血液透析、 腹膜透析可清除的程度，血藥谷濃度、峰濃度調(diào)整劑量。5.3選用抗生素、調(diào)整劑量的 4種情況5.3.1可維持原劑量或略減少劑量（主