妊娠期甲狀腺疾病的診治PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1妊娠期甲狀腺疾病的診治妊娠期甲狀腺疾病的診治AMERICACHINA2011妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理：ATA指南2012妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南：中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)2015妊娠甲狀腺疾病(No.148)：ACOG指南2017妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理：ATA指南第1頁(yè)/共32頁(yè)胎兒甲狀腺組織的發(fā)育與成熟胎兒甲狀腺組織的發(fā)育與成熟胎兒甲狀腺素的分泌胎兒甲狀腺素的分泌受精后受精后24天天-甲狀腺開(kāi)始形成妊娠第妊娠第13周周-甲狀腺開(kāi)始攝碘并合成甲狀腺素T4妊娠妊娠12-14周周-血清中可檢出低水平TT4和FT4（主要為母體轉(zhuǎn)運(yùn)）孕中期孕中期-隨著胎兒甲狀腺開(kāi)始

2、合成甲狀腺素，血清中TT4開(kāi)始增加孕孕36周周-TT4達(dá)到非孕婦的水平，源于胎兒甲狀腺的分泌增加+母體雌激素刺激胎兒肝臟產(chǎn)生的甲狀腺結(jié)合球蛋白。胎兒血清中TT3明顯低于出生后，非活性T3占比例更大。TSH持續(xù)高于同期母體水平。第2頁(yè)/共32頁(yè)胎盤(pán)脫碘酶胎盤(pán)脫碘酶甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)酶甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)酶D2活性 T4T3D3滅活 T3反T3胎盤(pán)以D3為主 D3活性為D2的200倍從母體轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒循環(huán)中的大部分甲狀腺素被滅活，在脫碘過(guò)程中釋放的碘可以作為胎兒甲狀腺素合成的原料二者的相互作用保證胎盤(pán)“適度”轉(zhuǎn)運(yùn)母體甲狀腺素以減小母體甲狀腺功能異常對(duì)胎兒的影響胎兒體內(nèi)來(lái)自母體的甲狀腺素在出生后迅速消失，半

3、衰期34天第3頁(yè)/共32頁(yè)第4頁(yè)/共32頁(yè)第5頁(yè)/共32頁(yè)第6頁(yè)/共32頁(yè)甲亢甲亢重度子癇前期重度子癇前期 心衰心衰 流產(chǎn)流產(chǎn) 早產(chǎn)早產(chǎn)低體重低體重 胎兒甲亢胎兒甲亢亞臨床甲亢與不良妊娠結(jié)局無(wú)明顯關(guān)系甲減子癇前期 流產(chǎn) 早產(chǎn)低體重 損害嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知功能的發(fā)育亞臨床甲減流產(chǎn) 早產(chǎn) GDM增加幼兒神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)第7頁(yè)/共32頁(yè)第8頁(yè)/共32頁(yè)第9頁(yè)/共32頁(yè)第10頁(yè)/共32頁(yè)Graves病病備孕期間治療方案的選擇備孕期間治療方案的選擇藥物藥物 同位素同位素 手術(shù)手術(shù)服用服用ATD期間可能妊娠者需盡快確認(rèn)，以決定是否繼續(xù)應(yīng)用期間可能妊娠者需盡快確認(rèn)，以決定是否繼續(xù)應(yīng)用ATD，低，低劑量（

4、劑量（MMI510mg/d PTU100200mg/d）能維持甲功正常者停用所）能維持甲功正常者停用所有有ATD，定期復(fù)查甲功，孕早期，定期復(fù)查甲功，孕早期1次次/周，此后周，此后1次次/月月甲減備孕期間藥物調(diào)整維持TSH參考范圍下限2.5mU/L可能妊娠者需盡快確認(rèn)，增加左旋甲狀腺素2030%妊娠及分娩期Graves病同位素/手術(shù)治療者：孕早期評(píng)估TRAb濃度陽(yáng)性者1822周再次測(cè)定過(guò)高者（3倍以上）或服用ATD至孕晚期者，3034周再次測(cè)定，以評(píng)估是否需要進(jìn)行新生兒和產(chǎn)后監(jiān)測(cè)第11頁(yè)/共32頁(yè)第12頁(yè)/共32頁(yè)第13頁(yè)/共32頁(yè)TSHFT4產(chǎn)婦狀態(tài)產(chǎn)婦狀態(tài)早期 中期 晚期無(wú)變化正常妊娠甲亢

5、亞臨床甲亢甲減亞臨床甲減要充分考慮不同種族、人群妊娠期TSH和FT4參考值范圍的差異，以及不同藥盒的檢測(cè)結(jié)果變異性較大第14頁(yè)/共32頁(yè)Yan Y,Dong Z,Dong L,et al.Trimester and method specific reference intervals for thyroid tests in pregnant Chinese women:methodology,euthyroid definition and iodine status can influence the setting of reference intervals.Clin Endocri

6、nol(Oxf),2011,74(2)262269.第15頁(yè)/共32頁(yè)二、妊娠期補(bǔ)碘2018.5.15由中華醫(yī)學(xué)會(huì)地方病學(xué)分會(huì)、中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)共同制定并頒布了首部中國(guó)居民補(bǔ)碘指南中國(guó)居民補(bǔ)碘指南第16頁(yè)/共32頁(yè)第17頁(yè)/共32頁(yè)甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)碘攝入量過(guò)多或不足都能增加結(jié)節(jié)的患病率，因此要碘攝入量過(guò)多或不足都能增加結(jié)節(jié)的患病率，因此要適碘飲食適碘飲食。如果是結(jié)節(jié)有自主功能，。如果是結(jié)節(jié)有自主功能，導(dǎo)致甲亢，要限制碘的攝入導(dǎo)致甲亢，要限制碘的攝入甲狀腺癌近些年甲狀腺癌發(fā)病率大幅度上升，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)補(bǔ)碘與甲狀腺癌發(fā)病率升高之間的相關(guān)性，因此，可以正常碘飲食正常碘飲食，但手

7、術(shù)后行放射性清甲和清灶的患者，治療前需要低碘飲食甲亢盡可能忌用富碘食物和藥物忌用富碘食物和藥物甲減甲狀腺全切或完全破壞所致甲減 食鹽是否加碘對(duì)甲狀腺無(wú)明顯影響甲狀腺腺葉切除或甲狀腺組織尚有殘留 正常碘飲食正常碘飲食碘缺乏所致甲減 常發(fā)生在碘缺乏地區(qū) 食用加碘食鹽食用加碘食鹽是最有效的方法碘過(guò)量所致甲減 常見(jiàn)亞臨床甲減 需查找碘過(guò)量原因 限制碘的攝入限制碘的攝入自身免疫甲狀腺炎碘攝入量是影響疾病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)境因素碘攝入量增加 可以促進(jìn)功能正常的單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性的患者發(fā)展為甲狀腺功能異常建議甲狀腺功能正常的自身免疫甲狀腺炎患者適當(dāng)限碘適當(dāng)限碘 可以食用加碘食鹽 但適當(dāng)限制海帶、紫菜、海苔

8、等富碘食物的攝入第18頁(yè)/共32頁(yè)兒童兒童在國(guó)家級(jí)、省級(jí)層面處于適宜水平在國(guó)家級(jí)、省級(jí)層面處于適宜水平部分監(jiān)測(cè)縣處于碘營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)部分監(jiān)測(cè)縣處于碘營(yíng)養(yǎng)缺乏狀態(tài)（尿碘中位數(shù)不足（尿碘中位數(shù)不足100ug/L）孕婦按照國(guó)際組織推薦的孕婦尿碘中位數(shù)150ug/L的適宜下限標(biāo)準(zhǔn)，約2/3的省份存在孕婦碘營(yíng)養(yǎng)缺乏第19頁(yè)/共32頁(yè)第20頁(yè)/共32頁(yè)第21頁(yè)/共32頁(yè)第22頁(yè)/共32頁(yè)第23頁(yè)/共32頁(yè)國(guó)產(chǎn)愛(ài)樂(lè)維國(guó)產(chǎn)愛(ài)樂(lè)維-港版愛(ài)樂(lè)維150ug澳版愛(ài)樂(lè)維220ug德國(guó)愛(ài)樂(lè)維150ug福施福-瑪特納220ug潤(rùn)康150ugNature Made-第24頁(yè)/共32頁(yè)病例分析第25頁(yè)/共32頁(yè)既往史和家族史無(wú)特殊查體：P 104次/分，無(wú)突眼，無(wú)手顫，甲狀腺 I 度大，質(zhì)軟，無(wú)觸痛診斷：甲亢，建議服用抗甲狀腺藥物治療甲亢 Yes or No？Why？病例1第26頁(yè)/共32頁(yè)甲亢 No！檢查T(mén)RAb &FT4第27頁(yè)/共32頁(yè)29歲女性，甲減優(yōu)甲樂(lè)替代治療中，妊娠期間甲功檢測(cè)結(jié)果如下