重大手術(shù)后深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防

1、重大手術(shù)后深靜脈血栓及肺栓塞的預(yù)防 靜脈血栓栓塞是骨科、婦產(chǎn)科、腦系科等大手術(shù)后的主要并發(fā)癥，包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) 和肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，臨床上輕者無癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。尤其對(duì)于肺栓塞來說，肺栓塞是嚴(yán)重威脅人類健康的重要疾病，在美國(guó)是繼高血壓、心肌梗死排序第3位的循環(huán)系統(tǒng)疾病。長(zhǎng)期以來，我國(guó)醫(yī)學(xué)界一直將PTE視為少見病，以致造成大量的漏診、誤診，許多病人因此而致殘、致死。急性PTE起病急，病死率高，在近期創(chuàng)傷、脊柱、下肢骨折后臥床，骨科手術(shù)后的病人中時(shí)有發(fā)生，而其臨床表現(xiàn)缺乏特

2、異性，臨床誤診率仍高達(dá)80%左右。PTE是住院期間較常見的肺部疾病和致死原因之一。 1、深靜脈血栓及肺栓塞形成的原因分析1.1血流緩慢、靜脈內(nèi)膜損傷及血液高凝狀態(tài)是血栓形成的三大因素。手術(shù)中脊髓或全身麻醉，導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈血流減慢；麻醉時(shí)靜脈壁平滑肌松弛，使內(nèi)皮細(xì)胞受牽拉而膠質(zhì)暴露；術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能；以及術(shù)中出血、輸血等。大手術(shù)后，凝血因子和血漿纖維蛋白原增加，因而處于高凝和抗凝功能削弱狀態(tài)。大手術(shù)后，因切口疼痛或其它問題須臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)， 有時(shí)膝下墊枕呈屈曲狀態(tài)， 均可使血流緩慢，從而誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。大手術(shù)后的感染可致血管周圍組

3、織化膿性炎癥，亦可損傷靜脈管壁的內(nèi)膜，使血小板黏附在病變的內(nèi)膜上，進(jìn)而發(fā)展成血栓。下肢深靜脈是最常見的靜脈血栓形成部位。由于解剖因素，左下肢DVT 的發(fā)生率高。大于35歲，肥胖以及術(shù)前長(zhǎng)期住院，術(shù)后長(zhǎng)期臥床的患者，常伴有靜脈血流緩慢，故DVT 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也升高。此外，合并糖尿病、充血性心力衰竭、嚴(yán)重靜脈曲張、有靜脈血栓形成史及血凝異常疾病，均可增加圍手術(shù)期發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn) 。1.2肺栓塞（pulmonnary embolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其發(fā)病率在心血管疾病中僅次于腫瘤和心肌梗死，占致死原因的第三位。手術(shù)是引起肺栓塞的高

4、危因素。肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)程度與手術(shù)大小、手術(shù)時(shí)間和患者年齡密切相關(guān)。最常見的是靜脈系統(tǒng)的血栓隨血流堵塞肺動(dòng)脈而發(fā)生的疾病，血栓多來自機(jī)體的深靜脈，肺栓塞患者中約80存在深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)。在致死性肺栓塞的病例中，下腔靜脈、髂總靜脈、股靜脈血栓出現(xiàn)的幾率是腘靜脈、足部靜脈血栓發(fā)生率的3倍。2、深靜脈血栓及肺栓塞的臨床表現(xiàn)2.1深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)：約50%80%的DVT 可無臨床表現(xiàn)。臨床有癥狀和體征的DVT 均由于血栓所致靜脈壁炎變及靜脈回流障礙所引起的，因而其癥狀完全取決于受累血管的大小和部位以及血栓形成的范圍和性質(zhì)。DVT臨床上常分為兩類：小腿肌

5、肉靜脈叢血栓形成和髂股靜脈血栓形成。前者由于范圍較小，臨床癥狀可不明顯，僅有小腿部疼痛和壓痛以及小腿輕度腫脹(不超過健側(cè)3 cm)，Homans征(直腿伸踝試驗(yàn)) 陽性，Neuhof征(腓腸肌壓迫試驗(yàn))陽性。當(dāng)血栓延伸到髂股靜脈時(shí)，主要有三個(gè)特征：產(chǎn)生局部持續(xù)性疼痛，壓痛位于髂股靜脈的體表部位；患肢腫脹超過健側(cè)3 cm以上；淺靜脈曲張。廣泛性髂股靜脈閉塞，稱為股青腫或藍(lán)色靜脈炎，這是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的類型。患肢劇痛，嚴(yán)重腫脹、紫紺、肢冷，足背與脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身反應(yīng)嚴(yán)重高熱甚至出現(xiàn)休克。如果血栓延伸至下腔靜脈時(shí)，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。如果血栓脫落，可釀成肺栓塞。2

6、.2急性肺栓塞的臨床特點(diǎn)都在患者較長(zhǎng)時(shí)間臥床后下床活動(dòng)或排尿排便時(shí)突然頭暈、 暈厥、休克、呼吸困難、面色發(fā)紺、深大呼吸, 繼而呼吸循環(huán)衰竭, PTE的臨床表現(xiàn)多種多樣，臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉其臨床表現(xiàn)結(jié)合病史及易患因素綜合分析，并作相應(yīng)檢查，從而減少PTE的誤診和漏診，使患者得到及時(shí)準(zhǔn)確的治療。將臨床表現(xiàn)歸納為：(1)呼吸困難及氣促：是肺栓塞最常見的癥狀，約8090患者出現(xiàn)呼吸困難，其程度與栓塞面積有關(guān)；(2)胸痛：表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛和心絞痛樣胸痛，胸膜炎性胸痛發(fā)生率約為4070，提示栓塞部位靠近外周，預(yù)后可能較好，心絞痛樣胸痛的發(fā)生率約為412，體循環(huán)低血壓、冠狀動(dòng)脈痙攣，右心室

7、張力增高等因素引起冠脈血流減少，加之低氧血癥和心肌耗氧量增加是引起心絞痛樣胸痛的重要原因，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心肌梗死;(3)暈厥：是由于心輸出量突然下降造成的一過性腦供血不足引起，可以是PTE唯一首發(fā)癥狀，多合并呼吸困難和氣促，往往為大塊栓子栓塞、死亡率高達(dá)40，其中部分患者可猝死;(4)因呼吸困難和劇烈胸痛患者出現(xiàn)煩躁不安，驚恐和瀕死感，發(fā)生率約為55，大面積PTE患者可出現(xiàn)血壓下降，甚至休克;(5)咳血：多于栓塞后24 h出現(xiàn)，主要反映局部肺泡血性滲出，早期為鮮紅色，數(shù)日后可變?yōu)榘导t色，占1130；(6)咳嗽，多為干咳或伴有少量白痰，繼發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)膿痰；(7)心動(dòng)過速，心率>100次mi

8、n，多于栓塞后立即出現(xiàn)，發(fā)生率3040；(8)發(fā)熱：因出血壞死物質(zhì)吸收或繼發(fā)感染等因素約43患者出現(xiàn)發(fā)熱。結(jié)合體檢患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減低，膈肌上抬，肺下界上移，肺底活動(dòng)度減少，病變部位叩診呈濁音，聽診可聞及細(xì)濕羅音和哮鳴音；(9)可有下肢水腫及下肢深靜脈血栓形成的相應(yīng)體征等有助于診斷。3大手術(shù)后深靜脈血栓形成及肺栓塞的治療3.1大手術(shù)后深靜脈血栓形成的治療措施DVT 的治療目的可以歸納為3 個(gè)方面：(1)預(yù)防肺梗死造成的死亡；(2)防止靜脈血栓復(fù)發(fā)；(3)防止深靜脈血栓后綜合征。目前抗凝溶栓是DVT 的主要治療方法。（1）抗凝療法。（2）溶栓療法。溶栓療法主要用藥是尿激酶、鏈激酶及t PA。3.2對(duì)

9、急性肺栓塞的病人要注意全身情況，保持安靜，絕對(duì)臥床，避免用力防止栓子再次落。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?。給予吸氧提高PaO2，對(duì)合并嚴(yán)重呼吸衰竭可使用經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣，應(yīng)避免氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血，同時(shí)應(yīng)維持心肺功能，抗休克和糾正心率失常。急性肺栓塞的治療包括溶栓治療、抗凝治療、介入治療和外科手術(shù)等。常用的抗凝藥物為普通肝素、低分子量肝素和華法令；常用的溶栓藥物為尿激酶(UK)、鏈激酶(SK)和重組組織纖溶酶原激活劑(rtPA)，rtPA可使纖維蛋白溶解局限于血栓部位，而不至于出現(xiàn)全身性纖維蛋白溶解亢進(jìn)。4深靜脈血栓及肺栓塞

10、預(yù)防與護(hù)理護(hù)理方法根據(jù)不同的患者制定不同的護(hù)理計(jì)劃實(shí)施整體護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理、科學(xué)有效的機(jī)械護(hù)理、健康教育。  4.1  密切觀察     嚴(yán)密觀察術(shù)后病人的血壓、脈搏、呼吸、肢體活動(dòng)等情況，如活動(dòng)時(shí)突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、胸悶、氣短、心悸、咳嗽、大汗、意識(shí)不清等情況要高度警惕發(fā)生肺栓塞的可能，立即給予平臥、吸氧，并報(bào)告醫(yī)生及時(shí)行心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿仄葯z查,以明確診斷、及時(shí)治療。病人臥床期間,應(yīng)觀察下肢皮膚的顏色、溫度、足背動(dòng)脈的搏動(dòng)和下肢靜脈的充盈情況,必要時(shí)做四肢血管彩色多普勒。重點(diǎn)觀察下肢腫脹的程度,每天做2次小

11、腿腓腸肌實(shí)驗(yàn)檢查,陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成,應(yīng)視為深靜脈血栓(DVT)的早期癥狀,要及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行處理。發(fā)生DVT后,由于組織缺血缺氧,皮膚溫度可逐漸由暖變冷,膚色蒼白,覺冷,尤以肢端為重。皮膚出現(xiàn)青紫花斑,此時(shí)需采取保暖措施,受累肢體可用濕熱敷,溫度宜在3840以緩解血管痙攣,有利于側(cè)支循環(huán)的建立。切忌擠、按摩肢體,防止栓子脫落,及時(shí)應(yīng)用抗凝、溶栓療法等4.2基礎(chǔ)護(hù)理4.2.1術(shù)后返回病房立即開始下肢按摩，由遠(yuǎn)端向近端擠壓肌肉，促進(jìn)靜脈血液回流。 術(shù)后抬高患肢時(shí)，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流，必要時(shí)下肢熱敷，促進(jìn)血液循環(huán)。 鼓勵(lì)患者盡早開始足趾主動(dòng)活動(dòng)，并多做

12、深呼吸及咳嗽動(dòng)作，每小時(shí)1215次，以增加橫膈肌運(yùn)動(dòng)，減少胸腔壓力，促進(jìn)血液循環(huán)。盡可能早期離床活動(dòng)， 逐漸增加肢體各關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍以及肌力鍛煉。鼓勵(lì)病人在床上多翻身或盡早開始經(jīng)常的膝、踝、趾關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，盡可能早期離床活動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間的半臥位。對(duì)年老體弱者指導(dǎo)家屬為其定時(shí)按摩四肢肌肉,并進(jìn)行雙下肢曲伸運(yùn)動(dòng)，以利于血液循環(huán)。術(shù)后24 h48 h鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。若術(shù)后持續(xù)臥床超過4 d者，要定時(shí)進(jìn)行下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，多活動(dòng)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，并定時(shí)翻身，也可較好促進(jìn)下肢靜脈血流而預(yù)防血栓形成。同時(shí)注意觀察有無靜脈血栓形成的指征，例如大腿腫脹、膚色變暗，小腿壓痛及腫脹等；下地前

13、囑病人及家屬一定要配合，病人應(yīng)在床上坐5 min10 min，在無頭暈不適癥狀后，再慢慢地坐床邊活動(dòng)雙下肢，然后床邊活動(dòng)10 min，第1 d時(shí)間不宜過長(zhǎng)，以后再逐漸增加活動(dòng)量，注意避免PE發(fā)生。勸吸煙的患者戒煙，避免因尼古丁等刺激引起血管收縮和增加血液黏稠度  4.2.2靜脈血管的護(hù)理輸液時(shí)盡量采用上肢靜脈輸液,避免下肢靜脈的穿刺,特別是股靜脈的穿刺。若非要使用下肢靜脈，應(yīng)保證一次穿刺成功，減少不必要的股靜脈穿刺。選擇小分支輸液時(shí),針頭宜細(xì)。要提高穿刺質(zhì)量,操作力求一次成功。需長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈途經(jīng)給藥者,應(yīng)避免在同一部位同一靜脈反復(fù)穿刺。使用對(duì)靜脈有刺激性的藥物時(shí)更應(yīng)注意,以防誘發(fā)

14、血栓形成。拔針后棉球按壓時(shí)間不宜過長(zhǎng),扎止血帶不宜過緊。4.2.3保持大便通暢   用力解大便時(shí),易使已形成的栓子在未溶解前脫落,造成肺栓塞。所以保持大便通暢、防止便秘非常重要。指導(dǎo)病人術(shù)后進(jìn)食高蛋白、高維生素、高纖維素、易消化的軟食，對(duì)大便干燥的病人,酌情使用開塞露或甘油劑,以保持大便通暢。向病人講解術(shù)后第1次大便應(yīng)在床邊進(jìn)行，且旁邊要有醫(yī)護(hù)人員或家屬看護(hù)，排便時(shí)不能過分用力，以防發(fā)生PE。  4.2.4警惕肺栓塞的形成，其一般發(fā)生在血栓形成12周內(nèi)，且多發(fā)生在久臥后開始活動(dòng)時(shí)。當(dāng)DVT患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降時(shí)，要意識(shí)到肺栓塞的可能，并及時(shí)處理。

15、對(duì)突發(fā)性原因不明的呼吸困難、心悸、氣短、胸悶、酷似心絞痛、心肌梗死樣疼痛等,特別是出現(xiàn)腦缺氧的癥狀,如頭痛、頭昏、暈厥、視物模糊等,更要引起重視。疑似肺栓塞早期癥狀,應(yīng)立即取端坐位,雙下肢下垂,減少回心血量,同時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑；立即給高濃度氧氣間斷吸入,觀察呼吸困難、發(fā)紺是否好轉(zhuǎn)；嚴(yán)格控制輸液速度(30滴/min)及輸液量(不超過1500ml/24h),以免加重心臟負(fù)荷；及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑,并做好時(shí)間記錄,同時(shí)藥物交接班要明確,以保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴入。4.3機(jī)械預(yù)防措施：主要應(yīng)用逐級(jí)加壓彈力襪和間歇充氣加壓裝置等機(jī)械方法，其作用是利用機(jī)械性原理促使下肢靜脈血流加速，阻止深靜脈擴(kuò)張，保護(hù)靜脈內(nèi)膜不致?lián)p

16、傷，并有防止足、股部靜脈血流遲緩、促進(jìn)血液回流、增加靜脈血液流速的作用，從而減少靜脈淤滯，降低術(shù)后下肢DVT發(fā)生率。可根據(jù)患者年齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短及手術(shù)等級(jí)，可只選用彈力襪，或彈力襪加加壓裝置。 彈力襪穿著長(zhǎng)度從足部到大腿根部，要特別注意，不能在襪的近端有彈力圈，以避免近端壓力太大，反而影響靜脈回流。使用間歇充氣加壓裝置時(shí)應(yīng)檢查各接口的密閉性，捆綁時(shí)防止管道扭曲，袖帶與患肢接觸面以容下一指為宜，避開肢體關(guān)節(jié)及導(dǎo)管處，同時(shí)注意觀察患肢皮溫、顏色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。個(gè)別患者還可使用足底靜脈泵，可迅速擠壓足部靜脈，增加血流速度。4.5藥物預(yù)防措施：藥物預(yù)防是預(yù)防DVT的根本措施，而基本預(yù)防和機(jī)械預(yù)防是藥物預(yù)防的輔助措施。遵醫(yī)囑術(shù)后46 h開始皮下注射低分子量肝素（可賽或速碧林）常規(guī)劑量的一半，次日增加至常規(guī)劑量，每日1次。用藥時(shí)間710 d。用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀察肢體的腫脹程度、膚色、感覺、淺靜脈充盈情況，做到早期診斷和早期治療。有時(shí)難以判斷肢體是否存在腫脹，可用皮尺測(cè)量患肢不同平面的周徑，并進(jìn)行兩側(cè)對(duì)比，以了解腫脹情況。在抗凝治療期間最常見并發(fā)癥為出血，要注意調(diào)控補(bǔ)液速度，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、血常規(guī)等指標(biāo)，注意觀察有無牙齦出血、鼻出血、手術(shù)切口出血、泌尿系統(tǒng)和