醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標準

1、。醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標準（100 分）普通病區(qū)：日期：考核得分：分基本要求考評內容扣分得項 目標準檢查方法值分1、有醫(yī)院感染管理制無制度或不嚴格遵守制院感質控小組不定度、消毒隔離制度、醫(yī) 度扣 10 分，制度不全，10期到病房進行現場務人員防護制度等酌情扣分檢查，并作評估。2、病區(qū)常規(guī)消毒（桌面、記錄不全酌情扣分，病3地面等）并有記錄區(qū)內環(huán)境臟亂不得分3、定期消毒病床， 病人未定期消毒病床更換被床單、被套、枕套須每 套，或每周更換床單、周更換不少于 1 次，并 被套不足 1 次，不得分。 5有記錄記錄不完善每次扣 0.53、病房床頭柜應一桌一 病區(qū)內未做到一桌一抹2抹布用后消毒布4、病人出院

2、、轉科或死 被體液、血液污染后的亡后，病床必須進行終 床單、被套未及時更換5末消毒。遇有血液、體液污染床單或衣物時應 未設有終末消毒登記本5當及時進行消毒一、病區(qū)進行終末消毒后未及時環(huán)境要求 652登記5、病室內定時通風， 必在病房走廊清點更換下要時進行空氣消毒，遇 的衣物、被褥等2污染時應立即消毒病室未定時通風換氣2病床有污染未及時處理36、醫(yī)用垃圾與生活垃圾 醫(yī)用垃圾與生活垃圾未5分開裝運；感染性垃圾 分開裝運置于黃色塑料袋中或寫 塑料垃圾袋未密封運送3有明顯標實感染性垃圾無明顯標記57、治療室、廁所等應分 未在治療室、廁所設置5別設有專用拖把，標記專用拖布明確，分開清洗、定期專用拖把未分

3、開清洗、3消毒定期消毒8、便器應固定使用、 保便器管理混亂或未進行5。1。持清潔，定期消毒和終 定期消毒和終末消毒末消毒9、治療室、換藥室、處 治療室、處置室、換藥置室、注射室應布局合 室、注射室未分“三區(qū)” 5 理、三區(qū)明確、標志清院感辦、院感質控小組不定期抽查二、治療室、處置室、換藥室、注射22室等診療區(qū)域醫(yī)院感染管理三、院感病例報告情況；及抗菌藥物合理14使用管理情況楚潔、污物品未放置混亂10、治療車上的物品應 治療車上的物品未按要排放有序：上層為清潔 求放置，發(fā)現一次區(qū)，下層為污染區(qū)11、治療室、治療盤應 未配備快速手消毒液配備足夠數量的快速手消毒液12、使用后的一次性醫(yī)未分類處置醫(yī)療

4、垃圾療垃圾必須按規(guī)定分類 銳器盒未及時更換，或處理，銳器盒不得過滿。無運送記錄科室有運送交接登記醫(yī)療垃圾生活垃圾混放治療室、處置室、換藥室、注射室等診療區(qū)域臟亂13、建立院內感染病例 院感病例漏報 1 例上報記錄本，并及時上報院感辦；有抗菌藥物分級管理規(guī)抗菌藥物使用合定并執(zhí)行理，細菌培養(yǎng)藥敏試驗不低于接受抗菌藥物患無指征用藥一次者 30%抗菌藥物使用細菌培養(yǎng)送檢率 30%32221335153。2。醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標準（100 分）感染疾病科（發(fā)熱 / 腸道門診）日期：考核得分：項目分基本要求考評內容扣分得檢查方法值標準分1、有相應的醫(yī)院感染管 無相關制度，缺 1 項院感質控小組查理制度、

5、醫(yī)務人員防護扣 2 分看相關制度制度、特殊病區(qū)消毒隔6離制度發(fā)熱門診、急診與病房留觀室的醫(yī)院感染管理2、布局合理，清潔區(qū)、 未分三區(qū)半污染區(qū)、污染區(qū)“三10區(qū)”分明，有明顯的標各區(qū)標志不清楚5志3、診療區(qū)內配有快速手 不符合要求2消毒液4、醫(yī)務人員出入病區(qū)須 無鞋套或不按要求2換鞋或穿鞋套執(zhí)行5、保持室內環(huán)境清潔、 室內環(huán)境臟亂3空氣清新。每日空氣凈化不少于 2 次，空氣消 空氣消毒每日少于 2毒記錄保存次，缺 1次31006、醫(yī)療垃圾分類收集。 醫(yī)療垃圾混放8使用后的銳器須置入銳銳器盒未能及時更器盒中，等待專人回收換5銷毀處理盛裝一次性醫(yī)療垃圾的垃圾桶未使用3專用醫(yī)療垃圾帶無運送交接記錄57

6、、每日行常規(guī)消毒， 并 1 次不合格有記錄58、每月對空氣消毒效1 次未做果、物體表面消毒情況5進行生物學監(jiān)測 2 次，并保存監(jiān)測結果未登記監(jiān)測結果10登記結果缺 1 次3質控小組現場查看質控小組查看空氣消毒記錄質控小組現場查看質控小組查看使用中消毒制劑化學監(jiān)測記錄院感辦定期檢查登記院級質控小組定期檢查記錄。3。9、無過期滅菌物品發(fā)現 1 個過期滅菌包10、有專用拖把，且標無專用拖把或無標記清楚記11、定期組織消毒隔離、 查看培訓記錄院感知識學習。醫(yī)務人員熟悉防護各種用品使無隔離用品用及手衛(wèi)生規(guī)范現場考核5院感質控小組現場抽查35質控小組現場查看102醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標準（100 分）內鏡

7、室日期：考核得分：項目分值基本要求考評內容扣分得分檢查方法標準1、有內鏡科室醫(yī)院感染管 查看制度、職責缺 1理制度、醫(yī)務人員個人防項扣 2分護制度、硬式、軟式內鏡6查看相關制度清洗、消毒流程2、有衛(wèi)生部文件內窺鏡 查無相關文件一、內鏡科室診清洗消毒技術操作技術規(guī)4查看相關文件范療器械消毒管15理3、?？漆t(yī)務人員必須掌握 醫(yī)務人員清潔、 消毒內鏡器械的維護、清潔、流程不符合規(guī)范消毒滅菌技術5現場查看1、進入病人組織的診療器 不符合規(guī)范要求 1 次械，必須達到一人一用一3隨時抽查消毒或滅菌二、消毒滅菌要242、一次性診療用品不得重 一次性診療用品復求3隨時抽查復使用用3、進入人體無菌組織的各取樣（

8、一項超出規(guī)定隨時取樣抽查，類診療器械用品使用前必的細菌菌落范圍）2送檢做生物學須滅菌或高水平消毒（腹監(jiān)測。4。腔鏡、纖支鏡、關節(jié)鏡、膀胱鏡、活檢鉗、高頻電刀等等）4、清洗紗布一鏡一用一廢 一項未做到棄，清洗刷一用一消毒，多酶洗液一鏡一更換質控小組隨時3檢查三、醫(yī)務人員個人防護5、清洗消毒登記內容 （病 登記內容不完整， 缺人姓名、編號、清洗時間、1 項消毒劑名稱、消毒時間以病人接受診療前未及操作人員姓名接受肝功能、乙肝表面抗原檢查，或無相關記錄6、定期取樣自查診療器械未做到每季度一次的消毒滅菌效果1 次的生物學取樣監(jiān)測查無監(jiān)測記錄， 或記錄不全，缺 1 次1、對診療器械進行清洗、 醫(yī)務人員不能

9、正確消毒、滅菌時應當注意個掌握個人防護措施人防護，正確使用防護用防護用品：防護服、品圍裙、護目鏡、口罩、工作帽、橡膠手套等，缺 1 項穿、脫防護衣和其它防護物品流程不規(guī)范2、診療操作時，必須戴口罩、帽子、手套；可能發(fā)應配戴防護眼鏡， 但18 生病人血液、體液噴濺時，未戴必須戴防護眼鏡不能正確掌握洗手方法操作后未按規(guī)定洗手或進行手的消毒，3、每次操作前、后應當嚴 發(fā)現 1 次格洗手或進行手消毒未按要求及時更換手套4、戴手套操作時，每治療1 個病人更換 1 付手套， 脫去手套后未按規(guī)1查看記錄2控感辦隨時檢5查5 查看記錄本檢查小組現場3提問2 現場查看1 隨時檢查3 隨時檢查2 現場查看2 現場

10、檢查3 現場檢查2 現場檢查。5。并洗手或消毒手定洗手或進行手消毒 1 次1、采用機器消毒的內鏡， 機洗前未手工清洗，機洗前須先手工清洗。內發(fā)現 1次鏡及附件置于清洗槽內清清洗、消毒流程不符洗消毒流程：水洗、酶洗、合規(guī)范清洗、消毒、沖洗、干燥備用清洗后未擦干或烘干2、存放于無菌容器中的設 無菌物品超過有效備，一經打開，有效期 不 期使用四、內鏡診療器得超過 4 小時械的清洗、消毒 27與滅菌3、凡需要采用化學消毒制 不符合規(guī)范要求 1次劑消毒的器械，須全部浸泡在消毒液中4、內鏡附件需用超聲清洗 不符合規(guī)范要求 1 次器清洗 10 分鐘5、器械使用前，應當用無 不合格 1 次菌水將殘留的消毒制劑

11、沖洗干凈1、每日定時進行空氣凈化 未做 1 次不少于 2 次，記錄保存2、每日對診療區(qū)域、 物體 未做到 1 次五、內鏡診療區(qū)表面進行常規(guī)清潔、消毒至少 1次診療環(huán)境臟亂16域環(huán)境要求3、定期對消毒制劑進行化 缺 1 次監(jiān)測記錄學濃度監(jiān)測4、醫(yī)療廢物分類處置， 有 未分類處置標實無標志2 隨時檢查5現場查看操作55 隨時抽查2 現場檢查3 現場查看5 現場查看查看空氣凈化2記錄2隨時抽查32 查看監(jiān)測記錄5現場查看2。6。醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標準（100 分）口腔科日期：考核得分：項 目分扣分得基本要求考評內容檢查方法值標準分1、有口腔科醫(yī)院感染查看制度、職責缺 1查看相關制度管理制度、各級人

12、員項扣 2分責任制度、醫(yī)務人員8個人防護制度、器械消毒制度2、有衛(wèi)生部頒發(fā)的查無相關文件口腔診療器械消毒一、口腔診療器械技術操作規(guī)范文件15消毒管理3、口腔科醫(yī)務人員必 醫(yī)務人員清潔、消毒須掌握口腔診療器械 流程不符合規(guī)范的維護、清潔、消毒滅菌技術1、進入病人口腔的所 不符合規(guī)范要求 1 次有診療器械，必須達到一人一用一消毒或滅菌2、一次性診療用品不 一次性診療用品復用得重復使用3、凡接觸病人傷口、 一項做不到血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療用品使二、消毒滅菌要求 30 用前必須達到滅菌（包括手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術器械、牙周治療器、敷料等）52352查看相關文

13、件現場查看隨時抽查隨時抽查隨時抽查4、接觸病人體液、 血一項做不到隨時抽查液的修復、正畸模型3等物品，操作前必須消毒5、治療臺及配套設施 未做到治療臺每日清5查看記錄。7。三、醫(yī)務人員個人防護四、口腔診療器械的清洗、消毒與滅菌應每日清潔、消毒，潔、消毒偶遇污染時及時清遇血液、體液污染后潔、消毒未及時清潔消毒6、每月定期監(jiān)測診療 未做到每月一次的生器械消毒滅菌情況一 物學監(jiān)測次查無監(jiān)測記錄，或記錄不全，缺 1 次1、對口腔診療器械進 醫(yī)務人員不能正確掌行清洗、消毒、滅菌 握個人防護措施時應當注意個人防護防護操作不規(guī)范常規(guī)診療操作時未戴口罩、帽子、手套1次2、診療操作時， 必須戴口罩、帽子、手套；

14、應配戴防護眼鏡，但可能發(fā)生病人血液、 未戴20 體液噴濺時，應當戴防護眼鏡無六步洗手示意圖未按規(guī)定洗手或消毒3、每次操作前、 后應 手，發(fā)現 1 次當嚴格洗手或進行手消毒未按要求及時更換手套4、戴手套操作時， 每治療 1 個病人更換 1 未按規(guī)定洗手或進行付手套，并洗手或消 手消毒 1 次毒手1、口腔診療器械使用未及時清洗后，應當及時用流動 未做到手工刷洗或專水徹底清洗，清洗方 用設備清洗法必須符合要求清洗后未擦干或烘干2、存放于無菌容器中無菌物品超過有效期25 的設備，一經打開， 使用有效期 不得超過 4小時3、凡需要采用化學消 不符合規(guī)范要求 1 次毒制劑消毒的器械，須全部浸泡在消毒液25

15、53223233222252檢查小組隨時檢查控感辦隨時檢查查看記錄本檢查小組現場提問現場查看操作情況隨時檢查隨時檢查查看資料現場檢查現場檢查現場檢查隨時檢查現場查看操作現場查看操作隨時抽查現場檢查。8。中4、消毒液、滅菌容器 未定期更換消毒劑、5現場查看須定期更換，標明名 滅菌包稱、更換時間未標明開啟、更換時5現場查看間5、器械使用前， 應當 未做到 1 次現場查看用無菌水將殘留的消2毒液沖洗干凈1、高壓滅菌消毒必須 未做 1 次查看空氣凈化記有記錄2錄2、每日對診療區(qū)域、 未做到 1 次2隨時抽查物體表面進行常規(guī)清五、口腔科診療區(qū)10 潔、消毒至少 1 次診療環(huán)境臟亂1域環(huán)境要求3、定期對消

16、毒制劑進1 次不合格1查看監(jiān)測記錄行化學濃度監(jiān)測4、醫(yī)療廢物分類放未分類收集2現場查看置，有標實無標志2醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標準（100 分）消毒供應室日期：分項目基本要求值考核得分：扣分 得考評內容標準 分檢查方法一、環(huán)境衛(wèi)生要求、消毒隔離1、有物品運送流程，并按要求執(zhí)行，不得逆行2、各項醫(yī)院感染管理制度齊全，并嚴格執(zhí)行。3、保持環(huán)境清潔、整齊，40 每日對物體表面常規(guī)消毒至少 1次4、確保每日空氣消毒不少于 2 次5、每月對空氣、物體表面無運送流程3逆行 1次1管理制度缺 1 項2未遵行制度執(zhí)行2環(huán)境臟亂3無消毒記錄5記錄不完整，缺1 次0.5無空氣消毒記錄3不足 2次，缺 1次2無監(jiān)測結

17、果登記本5院感質控小組隨時檢查。9。消毒效果、醫(yī)務人員洗手情 未做 1 次5況進行生物學監(jiān)測未登記 1次0.56、設有專用拖把，且有清無專用拖把5楚標實無標志或標志不清31、消毒與未消毒物品，污物品混放染與清潔物品分開放置102、無菌物品專人負責，專 1 次不符合要求柜放置，按照日期順序排列23、無菌物品包裝符合要求， 發(fā)現 1 個過期包3無滲漏、破損、潮濕、過期包。一次性醫(yī)療用品無過期無菌物品包裝不合格 1 項扣 2分64、各類無菌包必須有標簽， 無標簽或標簽不明5標明名稱、消毒時間、指示 無指示帶5帶二、各類物5、物品清潔、 包裝、消毒、1 項不合格品管理滅菌操作規(guī)范56、消毒劑濃度達標，

18、定期濃度不達標1監(jiān)測，按時更換無監(jiān)測記錄2未及時更換57、完善回收、消毒洗滌、每個環(huán)節(jié)，缺1項扣 1滅菌、存儲、發(fā)送等過程的 分5記錄8、下收、下送車潔污分開，未做到潔、污分開2保證每日清潔未清潔、消毒19、壓力蒸汽滅菌鍋有專人無持證專人負責2負責，持證上崗。定期對裝 生物監(jiān)測每月1 次5置進行工藝、化學、生物學監(jiān)測，并有完整記錄BD實驗缺 1 次4院感質控小組現場檢查現場檢查各項記錄及執(zhí)行情況質控小組現場檢查院感質控小組查閱各項記錄。10。醫(yī)院感染管理常規(guī)檢查標準（100 分）手術室項目一、手術室內醫(yī)院感染管理二、器械物品消毒隔離管理日期：分基本要求值1、布局合理，分區(qū)明確并有標實。2、區(qū)域內環(huán)境清潔、整齊，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、 消毒制度。地面必須濕式清掃，每周固定做總消毒不少于 1 次3、，排水系統(tǒng)良好便于清潔消毒，手術室保持干50 燥。4、有手術室醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度。5、嚴格執(zhí)行消毒滅菌制度及無菌技術操作規(guī)程，加強消毒滅菌質量監(jiān)測。6、嚴格限制室內人員數量。1、手術器具必須一人一用一滅菌。備用刀片、剪刀等器具須采用小包裝壓力蒸汽滅菌。2、非一次性使用的麻醉用品定期清潔、消毒，接觸病人后必須保證一用一消毒。3