山東省住院病歷評價標準(共11頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上 山東省住院病歷質(zhì)量評價標準（總分100分）一、書寫基本要求：5分 書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值書寫基本要求1.嚴禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。計算機打印的兵力不符合病歷書寫要求。嚴禁拷貝錯誤。涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導致的嚴重錯誤單項否決2.病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾。病例內(nèi)容有矛盾1/處3.各種記錄應有書寫醫(yī)師的親筆簽名，不得摹仿或帶替他人簽名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽字。醫(yī)師簽名不符合要求1/處4.修改時用雙線劃在錯字上，保留原紀錄清楚可辨，注明修改時間，修改人簽字。修改不規(guī)范0.5/處5.用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制紀錄

2、。急診病歷、病?；颊叩牟v記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間記錄至分鐘。記錄不符合要求0.5/處6.規(guī)范使用醫(yī)學術語；字跡清晰，語句通順，標點正確，格式規(guī)范。標注頁碼，頁面整潔，每頁有患者姓名、病案號。排序正確，內(nèi)容齊全，不缺頁、少頁。書寫不規(guī)范、頁面排序有誤、缺頁、頁面不整潔等0.5/處7.使用藍黑、碳素墨水，需復寫的可用藍火黑色油水圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆。用筆顏色不符合規(guī)定0.5/處2、 入院記錄：20分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值入院記錄入院記錄/再入院記錄/24小時內(nèi)入院記錄/24小時內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成。書寫形式符合要求。未在24小時內(nèi)完成

3、或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單項否決書寫形式不符合要求11一般項目填寫齊全、準備。缺頁或錯誤或不規(guī)范0.5/項2主訴（1）不超過20個字，能導出第一診斷超過20個字、為導出第一診斷1（2）癥狀及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱代替。主訴不規(guī)范或用診斷代替而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀13現(xiàn)病史（1）與主訴相符與主訴不相關、不符合2（2）發(fā)病情況：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。缺一項內(nèi)容1/項（3）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（4）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。一項內(nèi)

4、容記錄不符合要求0.5/項（5）發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。（6）發(fā)病以來一般情況：需要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（7）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 續(xù)表書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值4既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。缺內(nèi)容1/項記錄有缺陷0.5/項5個人史、婚姻史、月經(jīng)史記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)

5、與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無治游史。缺個人史或遺漏與診治相關的個人史1/項記錄有缺陷0.5/項婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。缺婚育史月經(jīng)史1記錄有缺陷0.5/項6家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有關家族遺傳傾向的疾病。缺家族史1缺項或家族中有死亡者未描述死因0.5/項7體格檢查（1）項目齊全，填寫完整。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等

6、），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項檢查記錄1/項（2）與主訴、現(xiàn)病史相關的查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體驗項目記錄要充分。與本次住院相關檢查項目不充分2/項（3）?？茩z查情況全面、正確。與鑒別診斷有關的體征記錄詳細。?？茩z查不全面，應有的鑒別體征未記錄或記錄不全2/項8輔助檢查記錄入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果。寫明檢查日期，外院檢查著名檢查醫(yī)院名稱及檢查號。有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1 續(xù)表 書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值 9初步診斷診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診

7、斷。無初步診斷2診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；僅以癥狀或體征代替診斷110醫(yī)師簽名由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。無醫(yī)師簽字1三病程記錄：分書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值首次病程記錄（1）由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時完成。缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成單項否決（2）病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。要求重點突出，邏輯性強。缺一項或照搬入院記錄內(nèi)容未歸納提煉3/項一項書寫有缺陷（分析討論、鑒別診斷不夠，診療計劃無具體內(nèi)容無針對性等）2/項（3）診斷依據(jù)及鑒別診斷（擬診討論）：根據(jù)病例特點，提出

8、初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；對下一步診治措施進行分析。（4）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。上級醫(yī)師首次查房記錄（）患者入院48小時內(nèi)完成。無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成單項否決（2）記錄上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、分析其原因。未記錄上級醫(yī)師查房對病史、體征有無補充1/項 續(xù)表 書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值6會診記錄（1）常規(guī)會診24小時內(nèi)完成，急會診10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后立即完成會診記錄。無會診意見或未在規(guī)定時間內(nèi)完成記錄2/次（2）申請會診記錄：應當簡要載明患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的，申請會

9、診醫(yī)師簽名等。會診記錄書寫有漏項或有缺陷1/次（3）會診記錄：包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（4）申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。未在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況1/次7 疑難病例討論記錄 對確診困難或療效不確切病例及時進行討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。對確診困難或療效不確切病例未進行討論2/次記錄內(nèi)容簡單或無分析或內(nèi)容有明顯缺陷12/次8 搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職

10、稱等。時間應記錄到分鐘。有搶救無搶救記錄或未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成3/次書寫內(nèi)容有缺陷1/次9交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，書寫符合要求。無交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未按時完成或交班與接班、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容雷同2/次書寫有缺陷1/次 續(xù)表書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值10病重（病危）患者護理記錄（1）由護士根據(jù)相應專科的護理特點書寫。缺病重（病危）患者護理記錄單項否決（2）內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。記錄不規(guī)范或缺陷0

11、.5/項11術前小結(jié)指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬是麻醉方式、注意事項，并記錄手術術前看患者相關情況等。無術前小結(jié)2/次有缺陷、漏洞等0.5/次12術前討論記錄（1）病情較重或手術難度較大的手術有手術者參加的術前討論記錄。病情較重或手術難度較大的手術無術前討論記錄或手術者未參加討論單項否決（2）對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施進行討論。對手術方式或術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施討論不夠2/次（3）內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及

12、主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄著的簽名等。有漏項或記錄有缺陷0.5/次13手術記錄（1）由手術者書寫，術前24小時內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術者簽字。無手術記錄或未在術后24小時內(nèi)完成或無手術者簽字單項否決（2）包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。非手術者或一助書寫手術記錄5/次缺項或不規(guī)范0.5/項（3）使用人體植入物者病歷中應有所使用產(chǎn)品的合格證（識別碼）缺識別碼3/次 續(xù)表書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值14術后首次病程記錄（1）由參加

13、手術的醫(yī)師在患者術后即時完成。缺術后病程記錄2/次（2）內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。缺項或不規(guī)范0.5/項15麻醉術前訪視記錄（1）由麻醉醫(yī)師術前完成。缺麻醉術前訪視記錄2/次（2）包括姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結(jié)果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項或不規(guī)范0.5/項16麻醉記錄（1）由麻醉醫(yī)師完成。無麻醉記錄單項否決（2）內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情侶、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式

14、及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。缺項或不規(guī)范0.5/項17麻醉術后訪視記錄（1）由麻醉醫(yī)師術后完成缺麻醉術后訪視記錄2/次（2）包括姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。缺項或不規(guī)范0.5/項續(xù)表書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值18手術安全核查記錄（1）由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同在患者麻醉實施前、手術開始前和手術室前進行核查、確認并簽字缺手術安全核查記錄單項否決（2

15、）核對患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的患者還應對血型、用血量進行核對。缺一方核查簽名/核查項目不全或記錄不規(guī)范0.5/項19手術清點記錄（1）由巡回護士在手術結(jié)束后即時完成。缺手術清點記錄單項否決（2）內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、書中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。清點記錄錯誤5/次20出院（死亡記錄）、死亡病例討論記錄（1）出院（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成。死亡病例討論記錄應在患者死亡后一周內(nèi)完成。缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內(nèi)完

16、成單項否決（2）出院（死亡）記錄內(nèi)容包括入院日期、出院（死亡）時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等。缺項或不規(guī)范0.5/項（3）出院診斷依據(jù)充分、診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。有缺陷12分（4）住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范。診斷、治療方案不合理，不符合診療規(guī)范210（5）死亡病例討論記錄由科主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。分析討論不夠2記錄不規(guī)范或缺陷1四 知情同意書：10分 書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值知情同意書（1）手術、麻醉

17、、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需要取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動均應有患方簽署意見并簽名的知情同意書。缺患方簽名的知情同意書單項否決（2）手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患方意見并簽名、醫(yī)師簽名等。缺項或內(nèi)容不全面、書寫不規(guī)范1/份（3）知情同意書上醫(yī)、患方簽名符合規(guī)定。醫(yī)患方簽名不符合規(guī)定3/份 5、 醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單：10分書寫項目檢查要點扣分標準扣分分值1醫(yī)囑單（1）醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚、規(guī)范醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。一處不符合要求0.5/處（2）每項醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)業(yè)時間。有醫(yī)師、護士簽名。（3）需取消醫(yī)囑時，用紅色墨水標注“取消”字樣并簽字。續(xù)表書寫項目檢查要求扣分標準扣分分值2.輔助檢查報告單（1）輔助檢查報告單與遺囑內(nèi)容相符，報告單完整無遺漏。粘貼規(guī)范。不相符或缺對診療有重要價值的報告單2（2）認可的其他醫(yī)院的輔助檢查結(jié)果，病歷中應有報告單原件或復印件。缺少一張報告