TIA的診斷和治療

1、1會(huì)計(jì)學(xué)TIA的診斷和治療的診斷和治療2009年年6月，美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（月，美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）在）在Stroke雜志上發(fā)布了雜志上發(fā)布了TIA的新定義：的新定義：腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性腦、脊髓或視網(wǎng)膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙梗死的短暫性神經(jīng)功能障礙短暫性（腦）缺血發(fā)作的中國(guó)專家共識(shí)更新版（2011年）核心內(nèi)容時(shí)間限定組織學(xué)界定診斷臨床干預(yù)預(yù)后TIA與腦梗死的關(guān)系傳統(tǒng)定義癥狀持續(xù)時(shí)間24小時(shí)內(nèi)未提及側(cè)重癥狀持續(xù)時(shí)間等待癥狀自行緩解，干預(yù)不夠積極暗示是一個(gè)良性過程與心絞痛和心梗的關(guān)系不統(tǒng)一新定義是否有組織學(xué)損傷無(wú)時(shí)間限定腦、脊髓或視網(wǎng)膜未發(fā)生梗死鼓勵(lì)

2、使用神經(jīng)影像學(xué)觀察有無(wú)組織學(xué)損傷促進(jìn)對(duì)急性缺血進(jìn)行早期積極干預(yù)，如溶栓暗示可引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損類似心絞痛與心梗的關(guān)系Coull A, et al.BMJ.2004;328:326-328; 7天 1個(gè)月 3個(gè)月卒中發(fā)生率（%） 牛津血管研究，基于人群的前瞻性隊(duì)列研究，納入英國(guó)牛津郡9個(gè)家庭衛(wèi)生中心174例小卒中/TIA患者小卒中/TIA時(shí)間后7血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型動(dòng)脈-動(dòng)脈心源性梗死型短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作頻率發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間短暫較長(zhǎng)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)刻板多變凝 血 性 疾 病小 血 管 病-腔 隙顱 內(nèi) 大 血 管 病 變顱 外 大 血 管 病 變心 源 性 病 變病史提示檢

3、查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血栓MRI、MRV和DSA發(fā)熱亞急性或急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)，強(qiáng)化或不強(qiáng)化CT。在確定細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的部分病人，實(shí)施腦血管造影以除外霉菌性動(dòng)脈瘤意識(shí)渾濁、頭痛、癲癇CNS血管炎高血壓腦病腦血管造影、血沉、腰穿血壓檢測(cè)、考慮MRI風(fēng)濕病，使用擬交感藥物CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰穿（重點(diǎn)是看是否有白細(xì)胞升高）新近心肌梗死心源性栓塞經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖病史提示檢查頭頸或下頜疼痛，尤其是創(chuàng)傷后頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層考慮腦血管造影或其他頸部影像學(xué)檢查突然嚴(yán)重頭痛，伴畏光或暈厥蛛網(wǎng)膜下腔出血急診CT，如果CT陰性做腰穿。腦血管造影除外動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形意識(shí)渾濁，模糊，昏迷，

4、其他腦干癥狀椎基底動(dòng)脈缺血腦水腫，腦疝考慮MRA或DSA，如基底動(dòng)脈有血栓，考慮動(dòng)脈溶栓即刻頭部CT，如果CT陽(yáng)性，急診手術(shù)無(wú)明顯卒中危險(xiǎn)因素隱匿性卒中，PFO，房間隔瘤，瓣膜或主動(dòng)脈弓病變考慮腦血管造影，經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，高凝狀態(tài)相關(guān)檢查25CT或MRI（DWI）頸動(dòng)脈超聲/TCD/ CTA或MRA/DSACTP/PWI超聲心動(dòng)圖、心電監(jiān)測(cè)（如果懷疑心源性栓塞）神經(jīng)科門診（7d內(nèi)）診療可疑缺血性腦血管病事件神經(jīng)功能癥狀持續(xù)1h以上不緩解否是鑒別：病史及查體提示TIA？TIA癥狀出現(xiàn)在2d7d內(nèi)TIA癥狀出現(xiàn)在2d內(nèi)ABCD2評(píng)分3分TIA癥狀出現(xiàn)在7d前是啟動(dòng)卒中急診流程：在到達(dá)急診室30分

5、鐘內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查靜脈rt-PA的適應(yīng)證是是否圖1注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；DWI：彌散加權(quán)成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加權(quán)成像：TCD：經(jīng)顱彩色多普勒；TIA：短暫性腦缺血發(fā)作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像急診（盡快）收入院診療是低血流動(dòng)力型動(dòng)脈-動(dòng)脈源性栓塞性心源性栓塞型 TIATIA早期評(píng)價(jià)與診斷流程早期評(píng)價(jià)與診斷流程TIA心源性TIA動(dòng)脈源性TIA抗凝治療抗凝治療抗血小板治療（阿司匹林，氯吡格雷）抗血小板治療（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注TIA栓塞性TIA1.停用降壓藥停用降壓藥2.擴(kuò)容劑擴(kuò)容劑3.盡快血管內(nèi)治療盡快血管內(nèi)治療1.雙重抗血小

6、板雙重抗血小板2.他汀類藥物他汀類藥物3.丙丁酚丙丁酚n 年齡60 歲 (1)n 血壓(mm Hg): SBP140 或 DBP90 (1)n 臨床癥狀a) 單側(cè)無(wú)力 (2)b) 不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙 (1)n 癥狀持續(xù)時(shí)間 a) 60 分鐘 (2) b) 10-59 分鐘 (1)n 糖尿病 (1) 患者狀況評(píng)價(jià) ABCD2評(píng)分ABCD2評(píng)分評(píng)分2天內(nèi)卒中發(fā)生天內(nèi)卒中發(fā)生率率高危 （67分）8.1%中危 （45分）4.1%低危 （30分）1.0%ABCD3ABCD3得分ABCD3-IABCD3-I得分年齡60 歲 11血壓SBP 140 或 DBP90mmHg 11臨床癥狀單側(cè)無(wú)力22不伴無(wú)力的

7、言語(yǔ)障礙11癥狀持續(xù)時(shí)間60 min2210-59 min 11糖尿病有11雙重雙重TIATIA（7d7d）2 22 2影像檢查影像檢查同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄50%50%無(wú)無(wú)2 2DWIDWI檢查出現(xiàn)高信號(hào)檢查出現(xiàn)高信號(hào)無(wú)無(wú)2 2總分0-90-13Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069ABCDABCD評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分系統(tǒng) 低危低危 中中危危 高危高危ABCDABCD分值分值0-20-23-43-45-65-6ABCD2ABCD2分值分值0-30-34-54-56-76-7ABCD3ABCD3分值分值0-30-34-54-56-96-9ABCD3-ABCD3- I I分值分值0-30-34-74-78-138-13表2不同ABCD 2分級(jí)方法所采用的不同風(fēng)險(xiǎn)分層界值(分)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型動(dòng)脈-動(dòng)脈心源性梗死型短暫性腦缺血發(fā)作病史提示檢查產(chǎn)后或脫水狀態(tài)下頭痛靜脈血栓MRI、MRV和DSA發(fā)熱亞急性或急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)，強(qiáng)化或不強(qiáng)化CT。在確定細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的部分病人，實(shí)施腦血