前交通動脈瘤開顱夾閉術(shù)臨床路徑

1、.前交通動脈瘤開顱夾閉術(shù)臨床路徑（ 2016 年版）一、前交通動脈瘤開顱夾閉術(shù)臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為前交通動脈瘤（ ICD-10：I67.108 /Q28.3 ），病情處于出血一周以上的急性期。行開顱動脈瘤夾閉術(shù)（ ICD-9-CM-3:39.51 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南 - 神經(jīng)外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 、臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民軍醫(yī)出版社） 、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社） 、神經(jīng)外科學(xué) （趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社） 。1. 臨床表現(xiàn)：（ 1）破裂動脈瘤：動脈瘤破裂出血癥狀：前交

2、通動脈瘤破裂可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（ SAH）、腦內(nèi)出血、腦室出血或硬腦膜下腔出血等。其中SAH最為常見，典型癥狀和體征有劇烈頭痛、嘔吐甚至昏迷等 ;腦血管痙攣癥狀：癥狀通常逐漸發(fā)生，表現(xiàn)為精神精品.異常或意識障礙，伴局灶性神經(jīng)功能缺損；癲癇發(fā)作：可發(fā)生抽搐，多為癲癇大發(fā)作;腦積水：動脈瘤出血后，可因凝血塊阻塞室間孔或中腦導(dǎo)水管，引起急性腦積水；或基底池粘連、蛛網(wǎng)膜顆粒吸收障礙，引起慢性腦積水;（2）未破裂動脈瘤：可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、癲癇、TIA發(fā)作等，也可無任何癥狀，經(jīng)查體或其他原因偶然發(fā)現(xiàn)。2. 輔助檢查：（ 1）頭顱 CT：是 SAH首選診斷方法，通過 CT掃描還可評定以下方面：腦室大?。?/p>

3、部分動脈瘤破裂患者立即發(fā)生腦積水;血腫，有占位效應(yīng)的腦內(nèi)血腫或大量硬腦膜下血腫 ; 梗塞 ;腦池和腦溝中出血量：血管痙攣的重要預(yù)后因素 ; 合并多發(fā)動脈瘤時， CT可能初步判斷責任動脈瘤 ; 部分患者可以通過頭顱 CT 初步預(yù)測動脈瘤的位置：出血主要在側(cè)裂及鞍上池，出血破入腦室，位于額葉靠近中線大腦鐮者，高度懷疑前交通動脈瘤。（ 2） CT腦血管造影（ CTA）：多數(shù)情況下可以顯示動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動脈瘤、載瘤動脈及動脈瘤的鈣化情況，以及病變與骨性結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系；精品.（ 3）腰椎穿刺： SAH最敏感的檢查方法，但目前不應(yīng)當作為首選診斷方法。降低腦脊液壓力有可能因增加跨血管壁壓力

4、而導(dǎo)致再出血，故建議僅用于 CT不能證實而臨床高度懷疑的病例，應(yīng)當使用較細的腰椎穿刺針，放出少量腦脊液（幾毫升）即可；（ 4）數(shù)字減影腦血管造影（ DSA）：目前是診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標準” ，大部分患者可顯示出動脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無多發(fā)動脈瘤， 僅少數(shù)患者歸于 “不明原因 SAH”。另外， DSA還可以顯示是否存在血管痙攣及其程度；（ 5）頭顱 MRI：對于大動脈瘤應(yīng)行頭顱 MRI 檢查。磁共振血管成像（ MRA）可用于體檢篩查動脈瘤。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南 - 神經(jīng)外科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 、臨床技術(shù)操作規(guī)范 - 神經(jīng)外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著

5、， 人民軍醫(yī)出版社） 、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社） 、神經(jīng)外科學(xué) （趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社） 。1. 診斷為前交通動脈瘤，有明確手術(shù)適應(yīng)證需開顱手術(shù)治療，手術(shù)方法是行額顳開顱翼點，額外側(cè)入路或眶上眉弓入路動脈瘤夾閉術(shù)，不包括需顱內(nèi)外動脈搭橋血流重建的病例。也不包括適合血管內(nèi)栓塞治療的病例；精品.2. 手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內(nèi)科疾病或長期口服抗血小板或抗凝藥者） ，需向患者或家屬強調(diào)病情及其風(fēng)險，或請介入科醫(yī)生會診；如不同意手術(shù)，應(yīng)當充分告知再出血風(fēng)險，履行簽字手續(xù)，并予嚴密觀察。（四）標準住院日為 13 天。（五）進入路徑標準1. 第一診斷必須符合

6、ICD-10 ：I67.108 /Q28.3前交通動脈瘤疾病編碼； 。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備 4 天1. 必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（ 2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（ 3）心電圖、胸部 X 線平片；（ 4）全腦血管造影 DSA和 / 或 CTA；（ 5）頭顱 CT掃描；2. 根據(jù)患者病情，必要時行頭顱MRI，心、肺功能、神經(jīng)電生理檢查和認知功能評定。精品.（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機按照抗菌藥物臨床應(yīng)用

7、指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004285 號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院后 5 天1. 麻醉方式：氣管插管全身麻醉；2. 手術(shù)方式：額顳開顱翼點入路、額外側(cè)入路或眶上眉弓入路動脈瘤夾閉術(shù)；3. 手術(shù)置入物：動脈瘤夾，術(shù)中止血材料，硬腦膜修復(fù)材料，顱骨固定材料，動脈瘤包裹材料，引流系統(tǒng)；4. 術(shù)中用藥：抗菌藥物、抗血管痙攣藥物，酌情使用激素及抗癲癇藥物；5. 輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8 天。1. 必須復(fù)查的檢查項目：全腦血管造影DSA或 CTA，頭顱 CT 掃描；化驗室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、

8、血電解質(zhì)。2. 術(shù)后用藥：抗血管痙攣藥物、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物、脫水藥、激素等；3. 每 2-3 天手術(shù)切口換藥 1 次；4. 術(shù)后 7 天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時間精品.；5. 根據(jù)患者病情，必要時復(fù)查心、肺功能，行認知功能評定。（十）出院標準。1. 患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。2. 體溫正常， 各項化驗無明顯異常， 手術(shù)切口愈合良好。3. 復(fù)查 CTA或全腦血管 DSA顯示動脈瘤夾閉滿意。4. 仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評估不能短時間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/ 或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)

9、部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞等并發(fā)癥，嚴重者或其他情況需要二次手術(shù)，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加；2. 術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)感染和神經(jīng)血管損傷等，導(dǎo)致住院時間延長；3. 術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進一步診治，導(dǎo)致住院時間延長。精品.時間主要診療工作重點醫(yī)囑二、前交通動脈瘤開顱夾閉臨床路徑表單適用對象： 第一診斷 為前交通動脈瘤（ ICD-10 ： I67.108 /Q28.3），行開顱動脈瘤夾閉術(shù)（ICD-9-CM-3:39.51）?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月 日出院日期：年 月日標準住院日： 13 天住院第 1天住院第 2天住院第 3天 病史采集，體格檢查 待術(shù)

10、前檢查回報 待術(shù)前檢查回報 完成病歷書寫 上級醫(yī)師查房，對患者病情及 完成病程記錄 完善檢查術(shù)前檢查準備情況進行評估， 預(yù)約術(shù)前檢查必要時請相關(guān)科室會診 向患者家屬交代手術(shù)可能達到 完成病程記錄的效果及手術(shù)風(fēng)險長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 一級護理 一級護理 一級護理 飲食 飲食 飲食 監(jiān)測血壓 必要時給予通便藥物 必要時給予通便藥物 必要時給予通便藥物 必要時給予保證睡眠藥物 必要時給予保證睡眠藥物 必要時保證睡眠藥物臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型，尿常規(guī) 凝血功能 肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖 感染性疾病篩查 胸部 X 線平片，心電圖 預(yù)約 DSA檢查、頭顱 CT 復(fù)雜動脈瘤行CTA或 3D-DS

11、A檢查 必要時查心、 肺功能、 神經(jīng)電生理檢查和認知功能評定精品主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名. 入院評估， 完成首次護理文件記 觀察患者一般狀況 觀察患者一般狀況錄及護理安全告知書簽字 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 遵醫(yī)囑給藥 遵醫(yī)囑給藥 遵醫(yī)囑給藥 觀察患者一般狀況 遵醫(yī)囑完成手術(shù)前化驗標本留 遵醫(yī)囑完成手術(shù)前化驗標 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況取本留取 協(xié)助完成手術(shù)前檢查 協(xié)助完成手術(shù)前檢查 協(xié)助完成手術(shù)前檢查 完成入院宣教及特殊檢查前宣 心理護理及基礎(chǔ)護理 心理護理及基礎(chǔ)護理教工作無有，原因：無有，原因：無有，原因：1.1.1.2.2.2.時間住院第 4天住院第 5天住院第 6天（

12、手術(shù)當天）（術(shù)后第 1 天） 匯總輔助檢查結(jié)果 手術(shù)室內(nèi)核對患者信息無誤 完成病程記錄 術(shù)者查房 全麻下行額顳開顱翼點或眶上 切口換藥 根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果，進行術(shù)前討眉弓入路動脈瘤夾閉術(shù) 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及血主要論 , 明確診斷，決定術(shù)式，制定 完成手術(shù)記錄和術(shù)后記錄電解質(zhì)診療治療方案 觀察患者生命體征工作 向患者和 / 或家屬交代病情， 并簽 觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征署手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書等 完成相關(guān)病程記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 一級護理 一級護理 一級護理 術(shù)前禁食水 禁食水 流食 通知家屬 觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命 觀察記錄患者神志、瞳孔、 必要時給予通便藥物體

13、征生命體征 必要時給予保證睡眠藥物 多參數(shù)心電監(jiān)護 常規(guī)補液治療臨時醫(yī)囑： 吸氧 預(yù)防血管痙攣治療 備皮、剃頭 常規(guī)補液治療 必要時給予抑酸重 麻醉科會診 預(yù)防血管痙攣治療 必要時給予預(yù)防癲癇治療點 抗菌藥物皮試 必要時給予抑酸藥物 必要時降顱壓治療醫(yī) 根據(jù)手術(shù)情況備血 必要時給予預(yù)防癲癇 必要時給予預(yù)防深靜脈血囑 預(yù)防感染栓、肺炎等并發(fā)癥 必要時降顱壓治療 酌情使用激素 必要時預(yù)防深靜脈血栓、 肺炎等臨時醫(yī)囑：并發(fā)癥 換藥 酌情使用激素 血常規(guī)臨時醫(yī)囑： 肝腎功能及血電解質(zhì) 血常規(guī) 血氣分析 腎功能及血電解質(zhì)精品. 觀察患者一般狀況 觀察患者一般狀況 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察

14、神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 術(shù)前宣教 觀察記錄患者神志、 瞳孔、生命 觀察記錄患者神志、瞳孔、 完成術(shù)前準備體征手術(shù)切口敷料情況生命體征及手術(shù)切口情況主要 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng) 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后護理 心理護理及基礎(chǔ)護理 遵醫(yī)囑完成化驗檢查反應(yīng)工作 完成護理記錄 預(yù)防并發(fā)癥護理 遵醫(yī)囑完成化驗檢查 心理護理及基礎(chǔ)護理 預(yù)防并發(fā)癥護理 完成護理記錄 進行心理護理及基礎(chǔ)護理 協(xié)助患者功能鍛煉 完成護理記錄病情無有，原因：無有，原因：無有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第 7天住院第8 天住院第 9天住院第10 天（術(shù)后第 2

15、 天）（術(shù)后第3 天）（術(shù)后第 4 天）（術(shù)后第5 天）主要 復(fù)查頭顱 CT，評價檢查 完成病程記錄 囑患者在床上坐起 囑患者離床活動結(jié)果鍛煉 預(yù)約全腦 DSA或 CTA診療 完成病程記錄工作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 一級護理 一級護理 一級護理 一級護理 半流食 半流食 普食 普食 觀察記錄患者神志、瞳 觀察記錄患者神志、瞳 常規(guī)補液治療 預(yù)防血管痙攣治療孔、生命體征孔、生命體征 預(yù)防血管痙攣治療 必要時給予預(yù)防癲 常規(guī)補液治療 常規(guī)補液治療 必要時給予抑酸藥癇治療 預(yù)防血管痙攣治療 預(yù)防血管痙攣治療物 必要時給予降顱壓重 必要時給予抑酸藥物 必要時給予抑酸藥物 必要時給予預(yù)

16、防癲治療點 必要時給予預(yù)防癲癇治 必要時給予預(yù)防癲癇治癇治療臨時醫(yī)囑：醫(yī)療療 必要時給予降顱壓 預(yù)約全腦 DSA或 CTA囑 必要時給予降顱壓治療 必要時給予降顱壓治療治療 禁食水 必要時給予預(yù)防深靜脈 必要時給予預(yù)防深靜脈 必要時給予預(yù)防深血栓、肺炎等并發(fā)癥血栓、肺炎等并發(fā)癥靜脈血栓、肺炎等臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：并發(fā)癥頭顱CT 必要時血常規(guī)臨時醫(yī)囑： 必要時肝腎功能及血電 必要時腎功能及血電解 必要時血常規(guī)解質(zhì)質(zhì) 必要時腎功能及血電解質(zhì)精品主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名. 觀察患者一般狀況 觀察患者一般狀況 觀察患者一般狀況 觀察患者一般狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察

17、神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察神經(jīng)系統(tǒng)狀況 觀察記錄患者神志、瞳 觀察記錄患者神志、瞳 觀察記錄患者神 觀察記錄患者神孔、生命體征及手術(shù)切孔、生命體征及手術(shù)切志、瞳孔、手術(shù)切志、瞳孔及手術(shù)切口敷料情況口敷料情況口情況口敷料情況 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥 遵醫(yī)囑給藥并觀察 遵醫(yī)囑給藥并觀察后反應(yīng)后反應(yīng)用藥后反應(yīng)用藥后反應(yīng) 遵醫(yī)囑完成化驗檢查 遵醫(yī)囑完成化驗檢查 遵醫(yī)囑完成化驗檢 預(yù)防并發(fā)癥護理 預(yù)防并發(fā)癥護理 預(yù)防并發(fā)癥護理查 進行心理護理及基 進行心理護理及基礎(chǔ)護 進行心理護理及基礎(chǔ)護 預(yù)防并發(fā)癥護理礎(chǔ)護理理理 進行心理護理及基 協(xié)助患者功能鍛煉 協(xié)助患者功能鍛煉 術(shù)后宣教及用藥指導(dǎo)礎(chǔ)護

18、理 DSA 術(shù)前準備及指 完成護理記錄 協(xié)助患者功能鍛煉 指導(dǎo)患者功能鍛煉導(dǎo) 完成護理記錄 完成護理記錄無有，原因：無有，原因：無有，原因：無有，原因：1.1.1.1.2.2.2.2.時間住院第11 天住院第12 天住院第13 天（術(shù)后第6 天）（術(shù)后第7 天）（術(shù)后第8 天） DSA 或 CTA檢查 切口換藥、拆線 確定患者可以出院 觀察切口情況 復(fù)查血常規(guī)、 肝腎功能及血電解 向患者交代出院注意事項、主要 神經(jīng)系統(tǒng)查體質(zhì)復(fù)查日期診療 記錄術(shù)后癥狀和體征變化 神經(jīng)系統(tǒng)查體， 對比手術(shù)前后癥 通知出院處工作 完成病程記錄狀、體征變化 開出院診斷書 匯總術(shù)后輔助檢查結(jié)果 完成出院記錄 評估手術(shù)效果長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 出院通知 一級護理 二級護理 出院帶藥 普食 普食重 預(yù)防血管痙攣治療 預(yù)防血管痙攣治療點 必要時給予預(yù)防癲癇治療 必要時給予預(yù)防癲癇治療醫(yī)臨時醫(yī)囑：囑 拆線 血常規(guī) 肝腎功能