急診科重點病種急診服務(wù)流程

1、中國人民. -j k 7F? RH解放軍第一五二醫(yī)陸The 2£3 Ho.pftAl of P. L. A重點病種急診服務(wù)流程解放軍第二五三醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科二0三年十二月重點病種急診服務(wù)流程為促進急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，密切科間寫作，保障 患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)，依據(jù)“ 2013版等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”，結(jié)合我 院實際情況制定重點病種急診服務(wù)流程圖。 重點病中包括：急性創(chuàng)傷、 急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼 吸衰竭、休克、急性中毒八種。重點病種急診服務(wù)流程圖、急性創(chuàng)傷急診服務(wù)流程急性心梗急診服務(wù)流程緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度 有無脈搏

2、，循環(huán)是否充分匕神志是否清楚.氣道陽塞-呼吸異常清除氣道異物，保持、 氣道通暢；大管徑管 吸痰；氣管切開或者 插管無上述情況或經(jīng)處理解除危及 生命的情況后f 呼之無反應(yīng)，無脈搏 j1n心肺復(fù)蘇Jr穩(wěn)定10分鐘內(nèi)停止活動，絕對臥床休息，拒探視大流量吸氧，保持血氧飽和度 95%以上阿司匹林160325mg嚼服硝酸甘油（舌下含化），無效520 g g/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡 24mg靜脈注射，必要時重復(fù) 丄建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸J快速評估（10分鐘）I 迅速完成12導(dǎo)聯(lián)的心電圖簡捷而有目的詢問病史和體格檢查審核完整的溶栓清單（參見急救流程一書）、核查禁忌證j檢查心肌

3、標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能20分鐘內(nèi)1230分鐘內(nèi)90分鐘內(nèi)5回顧初次的12導(dǎo)聯(lián)心電圖LJ8*1LBBB*6 ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的ST段抬高性心肌梗死（STEM）廠輔助治療”（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）'B -受體阻滯劑（禁忌時改用鈣離子拮抗劑 如地爾硫卓1520mg緩慢靜脈推注） 氯吡格雷 普通肝素/低分子肝素 血管緊張素酶抑制劑（ACEI） 他汀類-不能延遲心肌再灌注治療1613溶栓治療?入院溶栓針劑至血管的時間wL 30分鐘丿11胸痛發(fā)作時間w 12小時1417107 ST段壓低或T波倒置非ST段抬高心肌梗死（NSTEM） 或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA） *輔助治療（根據(jù)禁忌

4、癥調(diào)整）硝酸甘油B-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素G刊b/ ma拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）J他汀類收住監(jiān)護室進行危險分層，高危：?頑固性缺血性胸痛?反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高?室性心動過速?血流動力學(xué)不穩(wěn)定Q?左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰18f早期介入治療的適應(yīng)癥和時機 存在爭議。給予最理想藥物治療 后仍有明顯進行性的或反復(fù)發(fā) .生缺血才介入治療1119ST段和T波正?；蜃兓療o意義中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）21是否進展為高中危心絞痛或肌鈣 蛋白轉(zhuǎn)為陽性否廠 *輔助治療（根據(jù)禁忌癥調(diào)整） 硝酸甘油B -受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素 低危者GPn b/ m a拮抗

5、劑收住急診或者監(jiān)護病房：?連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測?反復(fù)查心電圖，持續(xù) ST段監(jiān)護?精神應(yīng)急評估q ?診斷性冠脈造影22如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院LBBB左房室束支傳導(dǎo)阻滯 輔助治療藥物：-受體阻滯劑：普奈洛爾 1030mg/次，34次/日或13mg緩慢靜脈注射；美托洛爾25mg Tid?氯吡格雷：首劑300mg此后75mg/d,連續(xù)8天?普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/ （kg h）靜脈滴注；低分子肝素 30005000U皮下注射，Bid? GPn b/ ma拮抗劑：阿昔單抗kg靜脈推注，繼以10口 g/ （kg h）靜脈滴注12小時；替羅非班10gg/kg靜脈推注，繼以口 g/

6、（kg min）維持48小時?ACEI/ARB卡托普利50mg Tid，氯沙坦50100mg Qd厄貝沙坦150300mg Qd他汀類：洛伐他汀 2040mg Qn 普伐他汀 1020mg Qn 辛伐他汀 2040mg Qn 也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀三、急性心衰的急診服務(wù)流程四、急性腦卒中急診服務(wù)流程五、急性顱腦損傷急診服務(wù)流程無血腫有血腫，保 守治療有血腫，有手術(shù)指征腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、原發(fā)性丘腦損傷等重度顱腦損傷進一步觀察 病情，防止遲 發(fā)性血腫發(fā)病情有變化及 時記錄并報告 主管醫(yī)生1、密切觀察神志、瞳孔、 血壓、脈搏、呼吸、肌力 變化，GCS評分記錄，防 止腦疝發(fā)生2、脫水、

7、止血、護腦、預(yù) 防感染治療3、搬動病人避免壓頸4、保持大小便通暢急診手術(shù) 前各項準(zhǔn) 備工作病情變化，GCS評分下降, 復(fù)查血腫增大等*送手術(shù)室1、密切觀察病情變1、加強基礎(chǔ)護理、五官化并記錄護理、皮膚護理，防止2、脫水劑使用墜積性肺炎和褥瘡發(fā)生3、鈣離子拮抗劑2、保持呼吸道通暢，做4、激素治療好氣管切開護理5、預(yù)防感染3、保持會陰清潔，導(dǎo)尿6、神經(jīng)營養(yǎng)治療者做好會陰護理，防止7、巴比妥類藥物治尿路感染療4、營養(yǎng)支持，鼻飼護理8、保持水電解質(zhì)平5、功能鍛煉衡9、高壓氧六、急性呼吸衰竭急診服務(wù)流程醫(yī)師資格考試報名資格規(guī)定（ 2014 版）為做好醫(yī)師資格考試報名工作，依據(jù)中華人民共和國 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（

8、以下簡稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師法）及有關(guān)規(guī)定，現(xiàn) 對醫(yī)師資格考試考生報名資格規(guī)定如下：第一條 符合執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)師資格考試暫行辦法（衛(wèi)生部 令第 4 號）和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核 考試辦法（衛(wèi)生部令第 52 號）有關(guān)規(guī)定。 ? ?第二條 試用機構(gòu)是指符合執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例和醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則所規(guī)定的醫(yī)療、預(yù)防、保 健機構(gòu)。第三條試用期考核證明（一）報名時應(yīng)提交與報考類別相一致的試用期滿 1 年 并考核合格的證明。應(yīng)屆畢業(yè)生報名時應(yīng)提交試用機構(gòu)的試用證明，并于當(dāng)年醫(yī)學(xué)綜合筆試前提交試用期滿 1 年并考核合格的證明。試用期滿 1 年是指在與報考類別相一致的醫(yī)療、預(yù)防、 保健機構(gòu)累

9、計（含多個機構(gòu)）試用時間滿 1 年。（二）現(xiàn)役軍人必須持所在軍隊醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu) 出具的試用期考核合格證明，方可報考。（三）試用期考核合格證明當(dāng)年有效。第四條報名有效身份證件（一）中國大陸公民報考醫(yī)師資格人員的有效身份證件為第二代居民身份證、臨時身份證、軍官證、警官證、文職干部證、士兵證、軍隊學(xué)員證；臺港澳地區(qū)居民報考醫(yī)師資格人員的有效身份證件為臺港澳往來大陸通行證。（二）外籍人員的有效身份證件為護照O第五條報考類別（一）執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師達到報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)定的，可以報 考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，報考類別應(yīng)當(dāng)與執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格類別一 致。（二）報考相應(yīng)類別的醫(yī)師資格，應(yīng)當(dāng)具備與其相一致 的醫(yī)學(xué)學(xué)歷。具有臨

10、床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)歷，并在公共衛(wèi)生崗位試用的， 可以以該學(xué)歷報考公共衛(wèi)生類別醫(yī)師資格。中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合和民族醫(yī)醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)的報考人員， 按照取得學(xué)歷的醫(yī)學(xué)專業(yè)報考中醫(yī)類別相應(yīng)的醫(yī)師資格。（三）符合報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格條件的人員可以報考同類 別的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。（四）在鄉(xiāng)級以上 計劃生育技術(shù)服務(wù)機構(gòu)中工作，符合 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第九條、第十條規(guī)定條件的，可以報考相應(yīng)類別醫(yī)師資格。第六條學(xué)歷審核學(xué)歷的有效證明為國家承認學(xué)歷的（省級以上教育行政 部門認可的）畢業(yè)證書。（一）研究生學(xué)歷1. 臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合）、口腔醫(yī)學(xué)、公共 衛(wèi)生專業(yè)學(xué)位研究生，在符合條件的醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu) 進行臨床實踐或公共衛(wèi)

11、生實踐，至當(dāng)次醫(yī)學(xué)綜合筆試時累計 實踐時間滿 1 年的，可以以符合條件的本科學(xué)歷和專業(yè)，于 在學(xué)期間報考相應(yīng)類別醫(yī)師資格。臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、中醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)、眼視 光醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)長學(xué)制學(xué)生在學(xué)期間已完成 1 年畢業(yè)實習(xí) 和 1 年以上臨床實踐的，可以以本科學(xué)歷報考相應(yīng)類別醫(yī)師 資格。2. 臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合）、口腔醫(yī)學(xué)、公共 衛(wèi)生專業(yè)學(xué)位研究生學(xué)歷可作為報考相應(yīng)類別醫(yī)師資格的 學(xué)歷依據(jù)。在研究生畢業(yè)當(dāng)年以研究生學(xué)歷報考者，還須在當(dāng)年醫(yī) 學(xué)綜合筆試之前提交研究生畢業(yè)證書和學(xué)位證書，方可參加 醫(yī)學(xué)綜合筆試。? ? 年 12月 31日以前入學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)、中 醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)

12、結(jié)合、民族醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)的 學(xué)術(shù)學(xué)位（原“科學(xué)學(xué)位”）研究生，具有相當(dāng)于大學(xué)本科 1 年的臨床或公共衛(wèi)生畢業(yè)實習(xí)和 1 年以上的臨床或公共衛(wèi) 生實踐的，該研究生學(xué)歷和學(xué)科可作為報考相應(yīng)類別醫(yī)師資 格的依據(jù)。在研究生畢業(yè)當(dāng)年報考者，須在當(dāng)年醫(yī)學(xué)綜合筆 試之前提交研究生畢業(yè)證書，方可參加醫(yī)學(xué)綜合筆試。?2015年 1月 1日以后入學(xué)的學(xué)術(shù)學(xué)位研究生，其研 究生學(xué)歷不作為報考各類別醫(yī)師資格的學(xué)歷依據(jù)。4. 臨床醫(yī)學(xué)（護理學(xué)）學(xué)術(shù)學(xué)位研究生學(xué)歷，或臨床醫(yī) 學(xué)（護理領(lǐng)域）專業(yè)學(xué)位研究生學(xué)歷，不作為報考各類別醫(yī) 師資格的學(xué)歷依據(jù)。（二）本科學(xué)歷1. 五年及以上學(xué)制臨床醫(yī)學(xué)、 麻醉 學(xué)、精神醫(yī)

13、學(xué)、醫(yī)學(xué) 影像學(xué)、放射醫(yī)學(xué)、眼視光醫(yī)學(xué)（ “眼視光學(xué)”僅限溫州 醫(yī)科大學(xué) 2012 年 12 月 31 日以前入學(xué)）、醫(yī)學(xué)檢驗（地方 院校僅限 2012 年 12 月 31 日以前入學(xué)） 、婦幼保健醫(yī)學(xué) （僅 限 2014 年 12 月 31 日前入學(xué)）專業(yè)本科學(xué)歷，可以作為報考臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的學(xué)歷依據(jù)2. 五年學(xué)制的口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)歷，可以作為報考口腔類 別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的學(xué)歷依據(jù)。3. 五年學(xué)制預(yù)防醫(yī)學(xué)、婦幼保健醫(yī)學(xué)（僅限2015年1月 1日后入學(xué)）專業(yè)本科學(xué)歷，可以作為報考公共衛(wèi)生類別執(zhí)業(yè) 醫(yī)師資格考試的學(xué)歷依據(jù)。4. 五年及以上學(xué)制中醫(yī)學(xué)、針灸推拿學(xué)、中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)、 藏

14、醫(yī)學(xué)、蒙醫(yī)學(xué)、維醫(yī)學(xué)、傣醫(yī)學(xué)、壯醫(yī)學(xué)、哈醫(yī)學(xué)專業(yè)本 科學(xué)歷，可以作為報考中醫(yī)類別相應(yīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的學(xué) 歷依據(jù)。年 12 月 31 日以前入學(xué)的，符合本款規(guī)定的醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué) 歷加注醫(yī)學(xué)專業(yè)方向的，應(yīng)以學(xué)歷專業(yè)報考；2010 年 1 月 1日以后入學(xué)的，醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)歷加注醫(yī)學(xué)專業(yè)方向的，該 學(xué)歷不作為報考醫(yī)師資格的學(xué)歷依據(jù)，經(jīng)國家教育行政部門 批準(zhǔn)的除外。6.專升本醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生， 2015年9月 1日以后升入本科的， 其專業(yè)必須與?？茖I(yè)相同，其本科學(xué)歷方可以作為報考醫(yī) 師資格的學(xué)歷依據(jù) 。（三）高職（?？疲W(xué)歷年 1月 1日以后經(jīng)教育部同意設(shè)置的臨床醫(yī)學(xué)類專業(yè) （含 臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)

15、、中醫(yī)學(xué)、中醫(yī)骨傷、針灸推拿、蒙醫(yī) 學(xué)、藏醫(yī)學(xué)、維醫(yī)學(xué)等）畢業(yè)生，其專科學(xué)歷可以作為報考 醫(yī)師資格的學(xué)歷依據(jù)。2004 年 12 月 31 日以前經(jīng)省級教育、衛(wèi)生行政部門（中 醫(yī)藥管理部門）批準(zhǔn)設(shè)置的醫(yī)學(xué)類專業(yè)（參照同期本科專業(yè) 名稱）畢業(yè)生，其?？茖W(xué)歷可以作為報考醫(yī)師資格的學(xué)歷依 據(jù)。2. 經(jīng)省級以上教育、 衛(wèi)生行政部門同意舉辦的初中起點 5 年制醫(yī)學(xué)專業(yè) 2013 年 12 月 31 日以前入學(xué)的畢業(yè)生，其專 科學(xué)歷可以作為報考醫(yī)師資格的學(xué)歷依據(jù)。取得資格后限定 在鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)滿 5 年后，方可申請將執(zhí)業(yè)地點變 更至縣級醫(yī)療機構(gòu)。 2014年 1月 1日以后入學(xué)的初中起點 5 年制

16、醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，其專科學(xué)歷不能作為報考醫(yī)師資格的 學(xué)歷依據(jù) 。年 12 月 31 日以前入學(xué)的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)（含教育部、 原衛(wèi)生部批準(zhǔn)試辦的初中起點 5 年制專科層次中西醫(yī)臨床醫(yī) 學(xué)專業(yè)）畢業(yè)生，其專科學(xué)歷可以作為報考醫(yī)師資格的學(xué)歷 依據(jù)。2009 年 1月 1日以后入學(xué)的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)畢業(yè)生（含 初中起點 5 年制專科層次中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)），其專科學(xué) 歷不作為報考醫(yī)師資格的學(xué)歷依據(jù)。年 12 月 31 日前入學(xué)的，符合本款規(guī)定的醫(yī)學(xué)專業(yè)?？?學(xué)歷加注醫(yī)學(xué)專業(yè)方向的， 應(yīng)以學(xué)歷專業(yè)報考； 2010 年 1 月 1 日以后入學(xué)的，醫(yī)學(xué)專業(yè)?？茖W(xué)歷加注醫(yī)學(xué)專業(yè)方向的， 未經(jīng)國家教育行政部門批準(zhǔn)，

17、該學(xué)歷不作為報考醫(yī)師資格的 學(xué)歷依據(jù)，經(jīng)國家教育行政部門批準(zhǔn)的除外。（四）中職（中專）學(xué)歷年 9月 1日以后入學(xué)經(jīng)省級教育行政部門、衛(wèi)生計生行 政部門（中醫(yī)藥管理部門）同意設(shè)置并報教育部備案的農(nóng)村 醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，其中職學(xué)歷可以作為報考臨床類別執(zhí)業(yè)助 理醫(yī)師資格的學(xué)歷依據(jù)。可以以中職學(xué)歷報考臨床類別執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格。農(nóng)村醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生考取執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格 后，限定到村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)， 確有需要的可到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)。年 9月 1日至 2010 年 12月 31日期間入學(xué)的中等職業(yè)學(xué)校（中等專業(yè)學(xué)校）衛(wèi)生保健專業(yè)畢業(yè)生，其中職（中專） 學(xué)歷可以作為報考臨床類別執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的學(xué)歷依據(jù)。衛(wèi)生保健專業(yè)

18、畢業(yè)生取得資格后，限定到村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)，確 有需要的可到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)。2011年1月 1日以后入學(xué)的中等職業(yè)學(xué)校畢業(yè)生，除農(nóng) 村醫(yī)學(xué)專業(yè)外，其他專業(yè)的中職（中專）學(xué)歷不作為報考臨 床類別執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的學(xué)歷依據(jù)。年8月 31日以前入學(xué)的中等職業(yè)學(xué)校（中等專業(yè)學(xué)校） 社區(qū)醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、婦幼衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)影像診斷、口腔醫(yī)學(xué) 專業(yè)畢業(yè)生，其中職（中專）學(xué)歷可以作為報考相應(yīng)類別執(zhí) 業(yè)助理醫(yī)師資格的學(xué)歷依據(jù)。2001 年 9 月 1 日以后入學(xué)的上述專業(yè)畢業(yè)生， 其中職（中 專）學(xué)歷不作為報考醫(yī)師資格的學(xué)歷依據(jù)。年 12 月 31 日以前入學(xué)的中等職業(yè)學(xué)校中西醫(yī)結(jié)合專業(yè) 畢業(yè)生，其中職（中專）學(xué)歷可以作

19、為報考中醫(yī)類別中西醫(yī) 結(jié)合醫(yī)師資格的學(xué)歷依據(jù)。2007年1月 1日以后入學(xué)的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)畢業(yè)生，其 中職（中專）學(xué)歷不作為報考醫(yī)師資格的學(xué)歷依據(jù)。年 12 月 31 日以前入學(xué)的中等職業(yè)學(xué)校（中等專業(yè)學(xué)校） 中醫(yī)、民族醫(yī)類專業(yè)畢業(yè)生，其中職（中專）學(xué)歷可以作為 報考中醫(yī)類別相應(yīng)醫(yī)師資格的學(xué)歷依據(jù)。2007 年 1月 1日以后入學(xué)經(jīng)教育部、國家中醫(yī)藥管理局 備案的中等職業(yè)學(xué)校（中等專業(yè)學(xué)校）中醫(yī)、民族醫(yī)類專業(yè) 畢業(yè)生，其中職（中專）學(xué)歷可以作為報考中醫(yī)類別相應(yīng)醫(yī) 師資格的學(xué)歷依據(jù)。 2011 年 1月 1日以后入學(xué)的中等中醫(yī)類 專業(yè)畢業(yè)生，取得資格后限定到基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè) 。（五）成人教育學(xué)歷

20、1. 2002 年 10 月 31 日以前入學(xué)的成人高等教育、自學(xué)考 試、各類高等學(xué)校遠程教育的醫(yī)學(xué)類專業(yè)畢業(yè)生，該學(xué)歷可 以作為報考相應(yīng)類別的醫(yī)師資格的學(xué)歷依據(jù)。2002 年 11 月 1 日以后入學(xué)的上述畢業(yè)生， 如其入學(xué)前已 通過醫(yī)師資格考試取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，且所學(xué)專業(yè)與取 得醫(yī)師資格類別一致的，可以以成人教育學(xué)歷報考執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格，但其執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)時間和取得成人高等教育學(xué)歷 時間應(yīng)當(dāng)同時滿足 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 規(guī)定。除上述情形外， 2002 年 11 月 1 日以后入學(xué)的成人高等教育、自學(xué)考試、各類高 等學(xué)校遠程教育的醫(yī)學(xué)類專業(yè)畢業(yè)生，其成人高等教育學(xué)歷 不作為報考醫(yī)師資格的學(xué)歷依據(jù)。年 8月 31