中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥療效的Meta分析概要

1、華中醫(yī)藥學(xué)刊中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥療效的 Meta分析陳孟交，雷 磊,指導(dǎo)：肖四旺（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410007摘 要:目的:運用循證醫(yī)學(xué)方法對中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的有效性及安全性進行分析。方法：電子檢索國內(nèi)知名數(shù)據(jù)庫 沖國知識資源總庫CNKI系列數(shù)據(jù)庫,維普數(shù)據(jù)庫，萬方數(shù)字資源系統(tǒng)等，并對符合要求的研究進行 M eta分析。結(jié)果：共6個中藥治療原 發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床隨機對照試驗符合納入標準，納入人數(shù)共477例。中藥治療臨床療效OR =7.16,95%可信區(qū)間為（4.24,12.10,結(jié)論:據(jù)所納入研究顯示，在一定程度 上肯定了中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的療效，且基本無不良反應(yīng)，

2、但尚需要完善其它 相關(guān)指標及其他部位骨密度改善情況的評價，即尚需要相關(guān)高質(zhì)量研究的進一步論 證。關(guān)鍵詞：中藥;原發(fā)性骨質(zhì)疏松;M eta分析中圖分類號:R681文獻標識碼:B 文章編號:1673-7717(200912-2689-04M et a Ana lysis on C li n i ca l Eff i cacy of Trad iti ona lCh i n ese M ed i c i n e of Trea t m en t of Pr i m ary O steoporosisCHE N Me ng 2jiao,LE I lei,advis or:X I A O Si 2wan

3、g(Hunan uni versity Traditi onal Chin ese Medic in e,Cha ngsha 410007,Ch inaAb s trac t:0 bjective:To an alyse the effective ness and security of Traditi onalChi nese M edici ne (TC M treati ng p ri 2mary osteopor osis (P O by evidence based medicine (E BM .M ethods:I electr onically searched C NKI,

4、V I P,China I nf o and s o on,then the studies met the require men ts were reviewed by Meta -an alysis .R esu lt:Six studies of ran dom ized contr olled trials of T C M treat m ent of P O meet the criteri on,477of peop le in all were br ought t o the study .The t otal odds rati o (OR =7.16,95%C L wa

5、s (4.24t o 12.10.Co nclusio n:The study shows:A certain extent studies affir m the effect of TC M treat m ent of P O,and without adverse reacti on on the whole .But s ome studies containing the treat m ent of both s ome other bi oche m ical in dicat ors and bone den sity of other parts are expected,

6、that is related studies of high -quality should be still n eeded for further argu men tati on .Ke y wo rd s:traditi onal Chinese medicine /herbal medicine;p ri m ary osteopor osis;meta an alysis收稿日期:2009-07-15作者簡介：陳孟交(1982-男,湖南益陽人，碩士研究生，研究方向:創(chuàng)傷手法處外固定。骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨的微結(jié)構(gòu)退化為特征。致使骨的脆性增加、 易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病

7、。與中醫(yī)的骨痿” 骨痹” 骨枯” 腰腿痛”等病相類似。骨質(zhì)疏松癥是老年人的一種常見病，隨著社會老齡化進程的加快，其 發(fā)生率逐漸上升。骨質(zhì)疏松癥已被列人國家重點攻關(guān)的老年三大疾病之一。積極開 展對本病的防治研究尋求安全、有效、經(jīng)濟的防治藥物已成為研究的熱點之一。中 藥從脾腎，瘀滯等方面論治。中藥療效獨特，具有經(jīng)濟、安全、基本無副作用等優(yōu) 點。然而，目前沒有對中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的系統(tǒng)評價。本研究旨在分析中 藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的有效性及安全性。1資料與方法1.1納入標準1.1.1研究類型所有有關(guān)中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松的臨床隨機對照試驗及半隨機對照試 驗。1.1.2研究人群 因原發(fā)性骨質(zhì)疏松

8、的診斷標準不統(tǒng)一,凡符合下列標準被確診為原發(fā)性骨質(zhì)疏松均納人在內(nèi)，無性別及種族限制。 西醫(yī)診斷標準：參考1999年I月中國中西醫(yī)結(jié)合雜志、中國人原發(fā)性骨質(zhì)疏松 的診斷標準（試行1，日本學(xué)者折茂肇的診斷標準2,中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標準3,骨質(zhì)疏松學(xué)4，中醫(yī)診斷標準與辨證分型參考：中藥新藥治療骨質(zhì)疏松癥的臨床研究指導(dǎo)原則5,中壓虛證參考標準6。1.1.3干預(yù)措施 治療組:均為中藥;對照組:基本西醫(yī)藥物療法。1.1.4排除 標準 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：有明確嚴重的原發(fā)疾病，包括內(nèi)分泌性（如甲狀腺功能亢 進、糖尿病、風濕病等、腎性、營養(yǎng)性、血液性、藥物、失用性、先天性所致的骨 質(zhì)疏松癥患者。長期服用其

9、他有關(guān)治療藥物，不能立即停用者。晚期畸形、殘 廢、喪失勞動力者。過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者。并發(fā)心、腦、肝、腎和造 血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病患者，精神病患者。由于各種原因未按規(guī)定用藥、無法判 定療效或資料不全者。1.1.5結(jié)果測量指標療效評定標準根據(jù)1986年全國中9862中華中醫(yī)藥學(xué)刊醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合老年醫(yī)學(xué)研究協(xié)會會議制定延緩衰老中藥的篩選規(guī)程和臨床觀察規(guī)范，參照1992年第一屆國際骨代謝學(xué)術(shù)會議及骨質(zhì)疏松癥，根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局 頒發(fā)中藥新藥治療骨質(zhì)疏松癥的臨床研究指導(dǎo)原則及新藥（中藥治療老年病臨床研究指導(dǎo)原則。1.2檢索策略電子檢索國內(nèi)知名數(shù)據(jù)庫：中國知識資源總庫 CNKI系列數(shù)據(jù)庫（包括:

10、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫,中國優(yōu)秀 碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫，中國博士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù) 庫，維普數(shù)據(jù)庫，萬方數(shù)字資源系統(tǒng)（包括中國學(xué)位論文 全文數(shù)據(jù)庫等等。以（關(guān)鍵詞/主題=骨質(zhì)疏松/原發(fā)性 骨質(zhì)疏松/老年性骨質(zhì)疏松3（主題=中藥等檢索條件， 其它為默認設(shè)置。1.3評價方法1.3.1研究的選擇由筆者單獨執(zhí)行，首先閱讀題目，對相關(guān)文獻再閱讀摘要，如為對照試驗則閱讀全文，將符合納 入標準的文獻進行分類評價。1.3.2 研究的方法學(xué)質(zhì)量分析（M ethodol ogical quality of included studies采用Jadad評分標準7評價納入研究文獻的質(zhì)量，包括描述隨機方法、隨機分配方案隱

11、藏、盲法、盲法方案、意向分析5方面,每方面1分,得分3分為咼質(zhì) 量文獻，得分3分為低質(zhì)量文獻。1.3.3數(shù)據(jù)提取由本人單獨執(zhí)行，多次核對。從每一個納入的臨床試驗中提出相關(guān)資料和數(shù)據(jù)：作者、研究設(shè)計方 案、隨機方法及隱藏、盲法實施、觀察對象情況、失訪例數(shù) 干預(yù)及對照的治療方法和療程；結(jié)局測量和不良事件的數(shù) 量及類型等。表1各研究臨床療效比較發(fā)表年份作者治療組n顯效無效對照組n顯效無效2000謝雁鳴等835323332672001 穆剛等93014130782001 石捷10807736044162002 蔣淑媛等1125241303272005 陳韶坤1215141151142007 鐘潤泉等1

12、364595603723表2骨密度情況發(fā)表年份作者治療組n均數(shù)標準差對照組n均數(shù)標準差2000 謝雁鳴等 17 1.1010.303170.9580.1452001 石捷 800.930.38600.730.312002蔣淑媛等 250.8360.064300.7790.0722007鐘潤泉等 640.9820.254600.9140.2461.3.4資料分析 應(yīng)用國際循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)提供的統(tǒng)計 軟件Rev man4.2.7對所收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計。計數(shù)資料 采用比值比（odds rati o,OR表示，連續(xù)變量則用權(quán)重均差（weighted mean difference,WMD 表示,二者都將

13、給出 95% 可信區(qū)間（confidence intervals,C I。如納人研究各干預(yù)方 案之間存在異質(zhì)性，用隨機效應(yīng)模型計算總結(jié)果的 OR值;反之,用固定效應(yīng)模型計算。用漏斗圖（funnel p l ot分析發(fā)表偏倚。對研究中有關(guān)的不良反應(yīng)做質(zhì)量上的描述2結(jié)果2.1研究的一般情況 電子檢索共檢出相關(guān)文獻798篇排除不是臨床隨 機對照研究；研究對象不恰當（非單純中藥，研究中只有 男性或女性；對照設(shè)立不恰當；診斷標準或療效評價指標不 恰當（未用國際或國內(nèi)公認的療效評價指標；重復(fù)收錄。 最終納人6篇。納人研究的設(shè)計全為隨機對照試驗。納入研究中一篇為國家科委 九五”攻關(guān)重大疾病課題 一篇為碩士畢

14、業(yè)論文，一篇廣東省科技計劃項目。干預(yù) 措施及納入研究的結(jié)果測量指標見下表，各納入研究的基 本情況及質(zhì)量分析見表13。表3納入研究基本狀況研究方法觀察對象干預(yù)措施結(jié)果測量指標分配隱藏及Jadac評分穆剛等9隨機對照試驗觀察對象：30治 療組:15對照組:15治療組:補腎強 身丸對照組：凱 思立臨床療效；骨密 度;生化指標 文中未提及2分 謝雁鳴等8隨機對照試驗觀察對象:68治療組:35對照組:33治療組:強骨膠囊對照組：aD3臨床療效；骨密 度;生化指標： 文中未提及3分 蔣淑媛等11隨機對照試驗觀察對象:55治療組:25對照組:30治療組:衛(wèi)骨膠囊對照組:維生素D加鈣片臨床療效；骨密度；證侯：

15、文中未提及2分陳韶坤12隨機對照試驗觀察對象：30治療組:15對照組:15治療組:骨寶膠囊對照組：ViT a D3及鈣臨床療效證型療 效骨密度（分男 女兩組統(tǒng)計：生化指標文中未提及2分石捷10隨機對照試驗觀察對象:140治療組:80對照組:60文中未提及2分治療組：自擬補腎健骨湯對照 組:鈣爾奇D 臨床療效；骨密 度;生化指標 文中未提及3分 鐘潤泉等13隨機對照試驗觀察對象:124治療組:64對照組:60治療組：自擬固 腎益精湯對照 組:迪巧維D鈣 臨床療效；骨密 度:腰椎2.2納入研究的方法學(xué)質(zhì)量所有納入研究有兩篇較高質(zhì)量的研究，只有一篇提到用數(shù)字表隨機分配，其它研究未對隨機方法進行詳細描

16、述，且未提到分配隱藏及盲法，一篇詳細說明退出研究人數(shù)及原因。6個研究均提到患者的性別、年齡、病程等指標比較，無顯著差異（P>0.05。2.3總體療效分析用Rev Man4.2軟件做Meta分析，數(shù)據(jù)整理后輸入軟件。因各研究中采用的結(jié)果測量指標不同，尤其證型療效，生化指標各研究選擇指標不同，無法進行軟件分析，且各研究中表明各指標兩組比較亦有不同意見。2.3.1臨床療效情況據(jù)表1數(shù)據(jù)輸入軟件得出：因另兩項研究骨密度測量描述方法不同，未整理入內(nèi)。據(jù)表2數(shù)據(jù)輸入軟件得：chi?=5.96,df=3,P=0.11,由上可知：0962中華中醫(yī)藥學(xué)刊chi?=12.6,df =5,P =0.03但 1

17、?=60.3%<70%故其異質(zhì)性可以接受.圖中 OR （fixed表示采用固定效應(yīng)模型，估計值為7.16,合并效應(yīng)量的95%可信區(qū)間為（4.24,12.1,Z=7.37,P <0.00001表明有高度統(tǒng)計學(xué)意義.說明治療組有較好的臨床療效，見圖1。232腰椎骨密度療效情況故其異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學(xué)意義。圖中WMD (fixed表示采用固定效應(yīng)模型，估計值為0.07,合并效應(yīng)量的95%可信區(qū)間為(0.04,0.10,Z =4.78,P <0.00001表明有高度統(tǒng)計學(xué)意義.說明治療組對腰椎骨密度改善有較好療效，見圖22LTi-H a.jii)11a.HEt.kifeBTHt Ei.

18、 >&pNMMJ4d-'HtErtVl«4El. M 10.31)M8.13 CB.HILM的T*京CW-f N.««>F"0US” E Ti対1.&4 i.m j«.J0 fP fall | a.ct料腳U.”0暮4l.«1 Ifl.'H e.L時O2.4不良反應(yīng)3個研究未提及,2個研究說明未見明顯不良反應(yīng),1個研究中有6例在服藥第23個月后出現(xiàn)便秘，一般為13天1次，排便費力，囑 其調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，便秘有所緩解，堅持到療程結(jié)束。有5例出現(xiàn)口干現(xiàn)象，但均未影響 繼續(xù)用藥治療。2.5發(fā)表偏倚漏

19、斗圖法Meta分析本質(zhì)上是一種觀察性研究，在M eta分析的各個步驟中均有可能產(chǎn)生 偏倚，其中發(fā)表性偏倚（publica 2ti on bias較為常見。繪制漏斗圖可幫助識別有無發(fā) 表性偏倚，本研究中以6個研究的OR值為橫坐標，可以看出納入的文獻呈一定的偏 態(tài)分布，表明本研究納入的文獻發(fā)表性存在偏倚，且文獻進行臨床研究的樣本含量較 小，見圖3。3討論原發(fā)性骨質(zhì)疏松有絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（1型和老年性骨質(zhì)疏松（2型。一般認為絕 經(jīng)后骨質(zhì)疏松主要原因為雌激素缺乏，骨質(zhì)形成正常而吸收增多，致高轉(zhuǎn)換性骨質(zhì)疏 松。老年性骨質(zhì)疏松則以骨質(zhì)形成減少為主，或因高原缺氧致臟器功能早衰形成。 骨質(zhì)疏松易發(fā)骨折。治療代原

20、發(fā)性骨質(zhì)疏松的藥物亦可分為骨吸收抑制劑、骨形成 刺激劑和骨礦化促進劑等3類，諸如雌激素、氟化物、二麟酸鹽、鈣制劑、活性維生素D等14，但人們發(fā)現(xiàn)長期使用副作用大（如雌激素等,遠期療效不肯定（如氟等、價格昂貴（如活性維生素D、降鈣素等缺點中醫(yī)認為腎虛是骨質(zhì)疏松的圖3 6個研究的漏斗圖發(fā)病根本，從腎論治骨質(zhì)疏松癥已成為醫(yī)家共識15。脾為后天之本、氣血生化之源”脾與腎在生理上是后天與先天的關(guān)系，二者相互資 助，相互促進;在病理上常相互影響，互為因果，本病最常見的臨床癥狀是疼痛，因從臨 床特征上來看，有血瘀證的明顯特征。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥基本病因病機為腎虛精虧，病變在腎，與脾胃關(guān)系密切。病性為本虛標實，

21、虛實相兼，以腎脾兩虛，骨枯髓弱為本， 氣血不行,痹阻經(jīng)絡(luò)為標。故臨床上多擬補腎、健脾、活血法治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松，并取得一定療效。本分析共納入6個研究，共納入477例,兩組通過臨床1962中華中醫(yī)藥學(xué)刊療效及骨密度的改善比較，治療組中藥均以補腎為主，在此 基礎(chǔ)上選取健脾，養(yǎng)血，活血，養(yǎng)肝等,在一定程度上肯定了 中藥的治療效果，且基本上無不良反應(yīng)。但5個研究未 提及隨機方法，因無法與作者取得聯(lián)系無法了解隨機方法， 而以中藥做對照的臨床試驗有做雙盲雙模擬的設(shè)計 ，但納 入研究中沒有提到是否采用雙盲的，應(yīng)重視臨床觀察過程 中隨機分配序列的產(chǎn)生及方案的隱藏，重視盲法的應(yīng)用； 經(jīng)分析存在一定的發(fā)表偏倚，研

22、究樣本量偏?。患{入研究 均對原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者臨床療效及骨密度進行了評價 ， 但對生化指標評價項目選擇多樣，因6個研究選擇不同，且 有2個研究未采用生化指標。因此無法用軟件較好的評價 生化指標的改善情況，且無法評定中藥對原發(fā)性骨質(zhì)疏松 癥患者的其他部位骨密度改善情況，即療效指標有待統(tǒng)一 或完善;各研究對照多以鈣片或加維生素為對照藥物，應(yīng) 鼓勵進一步臨床試驗與其它藥物作平行對照研究，臨床研 究應(yīng)重視推出病例的報告和退出原因分析，從各臨床研究中發(fā)現(xiàn)存在診療標準不統(tǒng)一，統(tǒng)計方法不確切等問題，有待本文通過對納入文獻的研究結(jié)果采用Meta分析，進行定量合并，初步分析表明中藥治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥相對 于西

23、藥有一定療效和優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在改善臨床癥狀和腰 椎骨密度等方面，但M eta分析結(jié)論的客觀性必須基于具有 高質(zhì)量的臨床隨機對照試驗，因此，未來研究尚需研究指標 較全面，更多高質(zhì)量的研究（樣本量充足，研究方法嚴謹， 使用同質(zhì)性較強、敏感性較好、公認性較高的療效評價指 標以使證據(jù)強度更高參考文獻1 中國人原發(fā)性骨質(zhì)硫松癥診斷標準（試行S 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,1999,10（19:639.2 折茂肇.退行期骨粗鬈學(xué)J.最新醫(yī)學(xué)，1989,44（5:1021- 1026.3 劉忠厚，楊定焯,朱漢民，等.中國人骨質(zhì)疏松癥建議診斷標準（第二稿S.中國骨質(zhì)疏松雜志,2000,2:124.4 劉忠厚.骨質(zhì)疏松

24、學(xué)M.北京:科學(xué)出版社,1998,162. 鄭莜萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則S.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002,5:356. 沈白尹工文健中醫(yī)虛證辨證參考標準S中西醫(yī)結(jié)合雜志,1986,6(10:598.7 Jadad A R,Moore R A,Carr oil D,et al.A ssess ing the quality of reports of ran dom ized cli ni cal tria1s;Is bli nding n ecessary?J.Con tr ol Clin Trials,1996,17:1-12.8 謝雁鳴.強骨膠囊治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(腎陽虛證的臨

25、床研究J.中藥新藥與臨床藥理,2000,11:197-201.9 穆剛等.補腎強身丸治療骨質(zhì)疏松的臨床研究J.中國中醫(yī)骨傷科雜志,2001,9:20-22.10 石捷.補腎健骨湯治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥合并骨折的療效觀察J.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2001,18:679-680.11 蔣淑媛.中藥衛(wèi)骨膠囊治療骨質(zhì)疏松癥的臨床觀察J.中國骨質(zhì)疏松雜志，2002,8:346-348.12 陳韶坤.骨寶膠囊防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的臨床研究C.山東中醫(yī)藥大學(xué)2005屆碩士學(xué)位論文,2005:1-31.13 鐘潤泉.固腎益精湯治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折的臨床觀察J.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2007,27:1724-1725.14 閻德文.骨質(zhì)疏松癥的藥物治療J.中國骨質(zhì)疏松雜志，1997,3(2:56-58.15 李躍華.勁骨堅顆粒治療老年骨質(zhì)疏松癥的臨床研究J.北京中醫(yī)藥,2008,27:758-761.韓研發(fā)出檢測食品污染 小型生物芯片傳感器韓國研究人員日前宣布，他們發(fā)明