外科. 圍手術(shù)期患者血液管理

1、圍手術(shù)期患者血液管理 CH / VEN / 1607 / 0026目目 錄錄輸血輸血 是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎？是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎？患者血液管理患者血液管理 基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式 貧血和失血對(duì)圍手術(shù)期患者的危害貧血和失血對(duì)圍手術(shù)期患者的危害患者血液管理患者血液管理 全球?qū)嵺`結(jié)果全球?qū)嵺`結(jié)果目目 錄錄輸血輸血 是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎？是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎？患者血液管理患者血液管理 基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式 貧血和失血對(duì)圍手術(shù)期患者的危害貧血和失血對(duì)圍手術(shù)期患者的危害患者血液管理

2、患者血液管理 全球?qū)嵺`結(jié)果全球?qū)嵺`結(jié)果缺鐵性貧血是缺鐵性貧血是WHO定義中，發(fā)病率最高的疾病之一定義中，發(fā)病率最高的疾病之一11. 2004年世界衛(wèi)生組織更新年世界衛(wèi)生組織更新 (/healthinfo/global burden disease/GBD report 2004update part3.pdf) 貧血貧血65,788例患者術(shù)前評(píng)估基于WHO的貧血定義男性女性年齡年齡術(shù)前貧血的發(fā)生率術(shù)前貧血的發(fā)生率22. Kulier A, et al. Anaesthesist, 2001, 50(2): 73-86.貧血貧血手術(shù)類型手術(shù)類型術(shù)前貧血的患病率（

3、術(shù)前貧血的患病率（%）選擇性外科手術(shù)選擇性外科手術(shù)31975心臟外科手術(shù)心臟外科手術(shù)3,824-26非心臟外科手術(shù)非心臟外科手術(shù)4,930.44%-39.7%整形手術(shù)整形手術(shù)3,5-719結(jié)直腸外科手術(shù)結(jié)直腸外科手術(shù)770相當(dāng)一部分患者在手術(shù)之前已經(jīng)存在輕度甚至中重度貧血相當(dāng)一部分患者在手術(shù)之前已經(jīng)存在輕度甚至中重度貧血3. Gombotz H, et al. Transfusion, 2007, 47(8): 1468-1480.4. Beattie AS, et al. Anesthesiology, 2009, 110(3): 574-581.5. Saleh E, et al. Br

4、J Anaesth, 2007, 99(6): 801-808.6. Carson JL, et al. JAMA, 1998, 279(3): 199-205.7. Auerbach M, et al. Transfusion, 2008, 48(5): 988-1000.8. Karkouti, K, et al. Circulation, 2008, 117(4): 478-484.9. Musallam KM, et al. Lancet, 2011, 378(9800): 1396-1407.貧血貧血薈萃分析顯示薈萃分析顯示骨科手術(shù)患者的貧血患病率10 10. Shander A,

5、et al. Am J Med, 2004, 116 Suppl 7A: 58S69S. *復(fù)合不良結(jié)局：住院死亡，中風(fēng)，急性腎損傷3500名進(jìn)行心外科手術(shù)的患者名進(jìn)行心外科手術(shù)的患者 術(shù)前貧血的患病率 ：26% 7.5%的患者中有復(fù)合不良結(jié)局*術(shù)前貧血是術(shù)前貧血是心外科手術(shù)不良轉(zhuǎn)歸的心外科手術(shù)不良轉(zhuǎn)歸的獨(dú)立相關(guān)因素獨(dú)立相關(guān)因素88. Karkouti K, et al. Circulation, 2008, 117(4): 478-484.貧血貧血術(shù)前Hb（g/dL）Women0.060.040.02078910111213141590天死亡率術(shù)前Hb（g/dL）術(shù)前

6、貧血增加非心臟手術(shù)的死亡率術(shù)前貧血增加非心臟手術(shù)的死亡率44. Beattie AS et al. Anesthesiology, 2009, 110(3): 574-581.貧血貧血貧血是患者死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一貧血是患者死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一1111. Herzog CA, et al. J Card Fail, 2004, 10(6): 467-472.無(wú)無(wú)HFHF、無(wú)、無(wú)CKDCKD、無(wú)貧血、無(wú)貧血僅有貧血僅有貧血僅有僅有CKDCKD僅有僅有HFHFCKDCKD、貧血、貧血HFHF、貧血、貧血HFHF、CKDCKDHFHF、CKDCKD、貧血、貧血全因死亡率全因死亡率HR

7、N=1,136,201（5%醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)，1996-1997），不包括確診2年的終末期腎病患者Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型分析全因死亡率注：心力衰竭（HF）、慢性腎臟?。–KD）*P0.0001貧血貧血1.60 *1.64 *2.25 *2.49 *2.62 *3.30 *3.63 *11貧血患者血紅蛋白濃度越低，術(shù)后功能恢復(fù)越差貧血患者血紅蛋白濃度越低，術(shù)后功能恢復(fù)越差12. Lawrence VA, et al. Transfusion, 2003, 43(12):1717-1722.一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究分析了5793例老年髖骨骨折患者，主要終點(diǎn)：出院時(shí)遠(yuǎn)處行走能力，雙變量分析發(fā)現(xiàn)：高的術(shù)后血紅蛋白

8、（Hb）是出院時(shí)遠(yuǎn)處行走英尺的獨(dú)立相關(guān)因素（p0.001）12。貧血貧血患者平均血紅蛋白濃度與出院時(shí)實(shí)際行走英尺數(shù)貧血在圍術(shù)期的發(fā)生率高發(fā)圍手術(shù)期圍手術(shù)期貧血，會(huì)造成更高的死亡率，更差的術(shù)后恢復(fù)，貧血，會(huì)造成更高的死亡率，更差的術(shù)后恢復(fù)， 更差的預(yù)更差的預(yù)后后小結(jié)小結(jié)13目目 錄錄輸血輸血 是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎？是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎？患者血液管理患者血液管理 基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式 貧血和失血對(duì)圍手術(shù)期患者的危害貧血和失血對(duì)圍手術(shù)期患者的危害患者血液管理患者血液管理 全球?qū)嵺`結(jié)果全球?qū)嵺`結(jié)果失血失血-輸血，輸血， 出血的默認(rèn)解決辦法

9、出血的默認(rèn)解決辦法我們了解輸血嗎？我們了解輸血嗎？我們了解輸血嗎？我們了解輸血嗎？臨床輸血風(fēng)險(xiǎn)臨床輸血風(fēng)險(xiǎn)臨床輸血風(fēng)險(xiǎn)臨床輸血風(fēng)險(xiǎn)13感染性輸血風(fēng)險(xiǎn)1非感染性輸血風(fēng)險(xiǎn)2經(jīng)血傳播常見(jiàn)病毒經(jīng)血傳播常見(jiàn)病毒l肝炎病毒l艾滋病毒經(jīng)血傳播常見(jiàn)疾病梅毒經(jīng)血傳播常見(jiàn)疾病梅毒l梅毒l瘧疾l新克-雅病l弓形體病其他經(jīng)血傳播的疾病其他經(jīng)血傳播的疾病l成人T淋巴細(xì)胞病毒l巨細(xì)胞病毒血液制品污染導(dǎo)致感染血液制品污染導(dǎo)致感染輸血不良反應(yīng)輸血不良反應(yīng)免疫抑制與免疫耐受免疫抑制與免疫耐受l增加惡性腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移l增加術(shù)后感染的發(fā)生率13. 汪德清. 中國(guó)臨床醫(yī)生雜志, 2014, 42（11）: 1-4.我們了解輸血

10、嗎？我們了解輸血嗎？臨床輸血風(fēng)險(xiǎn)臨床輸血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)輸血我們不知道的是什么？有關(guān)輸血我們不知道的是什么？18一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧分析了一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧分析了45個(gè)輸血與高危住院患者發(fā)病率和個(gè)輸血與高危住院患者發(fā)病率和死亡率的相關(guān)性研究死亡率的相關(guān)性研究1414. Marik PE, et al. Crit Care Med, 2008, 36（9）: 2667-2674. 42/45 個(gè)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果表示風(fēng)險(xiǎn)大于收益風(fēng)險(xiǎn)大于收益2項(xiàng)研究結(jié)果中立僅其中一項(xiàng)研究的亞組分析顯示輸血有利Critical Care Medicine 2008 Vol 36, No. 9我們的分析結(jié)果表明：對(duì)于成年患者、重癥監(jiān)護(hù)病房、創(chuàng)

11、傷及手術(shù)患者而言紅細(xì)胞輸注與發(fā)病率及死亡率的升高密切相關(guān)，因此有必要對(duì)目前的輸血實(shí)踐進(jìn)行重新評(píng)估；對(duì)每一例患者輸血前都需要評(píng)估輸血的風(fēng)險(xiǎn)和獲益情況。開(kāi)放性輸血策略的患者死亡率和感染率更高開(kāi)放性輸血策略的患者死亡率和感染率更高15一項(xiàng)研究分析了19項(xiàng)研究中共6264例患者的資料l 限制性輸血策略降低了患者接受RBC輸血39的風(fēng)險(xiǎn)l 限制性輸血策略較開(kāi)放性輸血策略降低了23%的住院死亡率l 采取限制性輸血策略降低了19%的感染率l 1項(xiàng)研究顯示，與開(kāi)放性輸血策略相比，采取限制性輸血策略患者再出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低15. Carson JL, et al. Cochrane Database Syst

12、Rev. 2012 Apr 18;4:CD002042. doi: 10.1002/14651858.CD002042.pub3.輸血帶來(lái)的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于原公認(rèn)的輸血風(fēng)險(xiǎn)輸血帶來(lái)的實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于原公認(rèn)的輸血風(fēng)險(xiǎn)開(kāi)放性輸血策略的患者死亡率和感染率更高開(kāi)放性輸血策略的患者死亡率和感染率更高小小 結(jié)結(jié)21目目 錄錄輸血輸血 是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎？是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎？患者血液管理患者血液管理 基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式 貧血和失血對(duì)圍手術(shù)期患者的危害貧血和失血對(duì)圍手術(shù)期患者的危害患者血液管理患者血液管理 全球?qū)嵺`結(jié)果全球?qū)嵺`結(jié)果第1方面第2方

13、面第3方面患者血液管理的患者血液管理的組成模塊組成模塊1616. Hofmann A, et al. Oncologist, 2011, 16 suppl 3: 3-11.第第1 1方面方面 優(yōu)化紅細(xì)胞量第第2 2方面方面最小化失血和出血第第3 3方面方面利用和優(yōu)化貧血的生理儲(chǔ)備l 檢查貧血l 確認(rèn)貧血引起的潛在疾病l 管理疾病l 如果有必要?jiǎng)t用于進(jìn)一步評(píng)價(jià)的參考l 治療未達(dá)最佳的鐵貯存/鐵缺乏/慢性疾病引起的貧血/鐵限制性紅細(xì)胞生成l 治療其他補(bǔ)血物質(zhì)缺乏l 注意：貧血是選擇性手術(shù)的禁忌癥l 擇期手術(shù)根據(jù)血液學(xué)的優(yōu)化l 刺激紅細(xì)胞生成l 注意能夠增加貧血的藥物之間相互作用l 確認(rèn)和管理出血風(fēng)

14、險(xiǎn)l 最小化醫(yī)源性失血l 對(duì)手術(shù)作計(jì)劃和排練l 圍術(shù)期自體備血l 其他l 細(xì)致的止血法和手術(shù)技術(shù)l 節(jié)約血液的手術(shù)設(shè)備l 麻醉的血液保護(hù)性策略l 維持正常體溫l 藥理學(xué)/止血藥物l 警慎的監(jiān)控和術(shù)后的出血管理l 避免二次出血l 快速保溫/維持正常體溫（除非存在特殊的低體溫指征）l 自體血液回收系統(tǒng)l 最小化醫(yī)源性失血l 止血/抗凝血管理l 預(yù)防上消化道出血l 及時(shí)避免/治療感染l 充分清楚不良反應(yīng)的治療l優(yōu)化心臟輸出l優(yōu)化通氣和氧合作用l嚴(yán)格控制輸血指針l優(yōu)化貧血儲(chǔ)備l最大化氧輸出量l最小化氧消耗量l及時(shí)避免/治療感染l限制性的輸血閾值16. Hofmann A, et al. Oncolog

15、ist, 2011, 16 suppl 3: 3-11.l評(píng)價(jià)/優(yōu)化患者的生理儲(chǔ)備和風(fēng)險(xiǎn)因子l比較評(píng)估患者的失血量-失血的特異性耐受度l使用合適的血液存儲(chǔ)形式規(guī)劃患者特異性的管理計(jì)劃以最小化失血、優(yōu)化紅細(xì)胞量和管理貧血l限制性的輸血閾值24澳大利亞指南澳大利亞指南1717. Patient Blood Management Guidelines, 2012. 如果預(yù)計(jì)術(shù)后血紅蛋白下降大于30g/L, 則考慮采取 鐵及治療 如果鐵指標(biāo)顯示缺鐵，30 mcg/L, 則查明原因， 確定胃腸道檢查的需求25貧血管理貧血管理營(yíng)養(yǎng)缺乏必須被糾正。確診缺鐵性貧血患者應(yīng)給予鐵劑補(bǔ)充。接受骨科手術(shù)和大腸癌手術(shù)患

16、者術(shù)給予口服鐵劑被證實(shí)是有效果的。如果術(shù)前不補(bǔ)鐵，術(shù)后口服補(bǔ)鐵可能 會(huì)無(wú)效。由于缺鐵或慢性疾病引起的術(shù)前貧血患者，根據(jù)手術(shù)前時(shí)間安排，口服鐵劑耐受程度和鐵狀態(tài)，給予口服或靜脈鐵劑治療。在ESA治療期間，患者應(yīng)始終給予鐵劑補(bǔ)充，優(yōu)化手術(shù)前ESA劑量-反應(yīng)和紅細(xì)胞的生成。ESA治療加鐵劑補(bǔ)充能有效降低異體血液的輸注的需求。Nata 指南指南1818. Goodnough LT, et al. Br J Anaesth. 2011 Jan;106(1):13-22. doi: 10.1093/bja/aeq361.26目目 錄錄輸血輸血 是圍術(shù)期貧血和失血的首選治療方案嗎？是圍術(shù)期貧血和失血的首選治

17、療方案嗎？患者血液管理患者血液管理 基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式基于患者安全的多學(xué)科協(xié)作模式 貧血和失血對(duì)圍手術(shù)期患者的危害貧血和失血對(duì)圍手術(shù)期患者的危害患者血液管理患者血液管理 全球?qū)嵺`結(jié)果全球?qū)嵺`結(jié)果27PBM的效果的效果降低輸血率降低輸血率19 P0.001紅細(xì)胞輸注率紅細(xì)胞輸注率19. Gross I, et al. Transfusion, 2015, 55(5): 1075-1081. l 一項(xiàng)研究分析2662例患者的數(shù)據(jù)（采用患者血液管理前后分別為387例和2275例）l 醫(yī)院死亡率與腦血管事件發(fā)生率保持不變l 術(shù)后腎臟損傷（p=0.039）、住院時(shí)長(zhǎng)及調(diào)整后住院總直接成本（p0.001）均減少PBM的效果的效果住院總成本減少住院總成本減少12%2020. Frank SM, et al. Transfusion, 2014, 54(10 Pt 2): 2668-2677.P=0.046死亡率死亡率l 經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)校正后，發(fā)現(xiàn)無(wú)血護(hù)理并非復(fù)合負(fù)面醫(yī)療結(jié)果的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子l 無(wú)血組患者的住院總成本與直接成本分別減少12%和18%（p=0.02）l 血液管理措施具有相似或更好的醫(yī)療結(jié)果，且住院成