AECOPD的抗生素選擇

1、1會計學(xué)AECOPD的抗生素選擇的抗生素選擇Murray & Lopez Science 1996;174:740-300.51.01.52.02.53.0與與1965的死亡率之比的死亡率之比 0.00.51.01.52.02.53.01965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 19981965 - 199859%64%35%+163%7%冠心病冠心病腦血管意外腦血管意外其他心血其他心血管疾病管疾病COPD所有其他原因所有其他原因COPD死亡率逐年升高死亡率逐年升高美國前6位死因中，唯有COPD的死亡率自1970年以來穩(wěn)步升高Source: Jema

2、l A. et al. JAMA 2005COPD死亡死亡率逐年升高率逐年升高Source: US Centers for Disease Control and Prevention, 2002死死亡亡率率1/1000COPD的的易患因素易患因素營營養(yǎng)不良養(yǎng)不良感染感染社會社會經(jīng)濟經(jīng)濟狀況低下狀況低下Bases in brackets: all patientsStudyauthor / yrnLRTI in ChildhoodAge at follow-upEffect on FEV1Barker /1991639(male)Bronchitis or Pneumonia in 1st y

3、r59-67 yr200mlShaheen /1994618Pneumonia or Bronchitis in 1st 2 yr67-74 yr650Johnston /19981392Pneumonia or Whooping cough in 1st 7 yr34-35 yr102mlShaheen /1998239Pneumonia / Bronchitis in 1st 14 yr57.64.3 yr 390/130mlSethi S. Chest 2000;117:286s-291sCOPD發(fā)病率隨年齡增長顯著升高發(fā)病率隨年齡增長顯著升高5個拉丁美洲國個拉丁美洲國家肺功能檢測結(jié)家肺

4、功能檢測結(jié)果顯示：不同年果顯示：不同年齡人群中符合齡人群中符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（ FEV1 / FVC 預(yù)期的預(yù)期的50 % 35% - 50% 35%II期III期肺炎鏈球菌和革蘭陽性球肺炎鏈球菌和革蘭陽性球菌菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌/卡他莫拉氏卡他莫拉氏菌菌腸桿菌腸桿菌/銅綠假單銅綠假單胞菌胞菌吸煙病毒感染局部防御功能破壞組織損傷氣道炎癥微生物定植細菌產(chǎn)物細菌產(chǎn)物纖毛脫失上皮損傷sIgA和SC下降黏液改變Barnes PJ. N Engl J Med 2000;343:269COPD患者小氣道結(jié)構(gòu)的改變患者小氣道結(jié)構(gòu)的改變正常COPD吸煙伴重度吸煙伴重度COPD者氣道內(nèi)白細胞增加

5、者氣道內(nèi)白細胞增加對照吸煙者對照吸煙者重度重度COPDCOPDTurato et al. AJRCCM 2002Hogg JC,et al.N Engl J Med 2004;350;26支氣管壁厚度容積和截面積比 (V:SA)Celli BR et al. ERJ. 2004; 23;932-46Celli BR et al. ERJ. 2004; 23;932-460: 高危. 肺功能正常. 慢性癥狀 (咳嗽、咳痰）I: 輕度 COPD. FEV1/FVC70%. FEV180% 預(yù)計值. 合有/不合有慢性癥狀(咳嗽、咳痰)II: 中度COPD. FEV1/FVC70%. 50% FEV1

6、80%預(yù)計值.合有/不合有慢性癥狀(咳嗽、咳痰)III: 重度COPD. FEV1/FVC70%. 30% FEV150%預(yù)計值.合有/不合有慢性癥狀(咳嗽、咳痰)IV: 極重度COPD. FEV1/FVC70%. FEV130%預(yù)計值or FEV150%預(yù)計值慢性呼吸衰竭*依據(jù)用支氣管擴張劑后的 FEV1分級1.劉升明,等.中華醫(yī)學(xué)雜志,2005;185:747-7522.姚婉貞, 等. 北京大學(xué)學(xué)報( 醫(yī)學(xué)版), 2005;121-1253.中華醫(yī)學(xué)會第六次全國呼吸病學(xué)術(shù)會議論文集。2004.9. 沈陽地區(qū)地區(qū)患病率患病率COPD數(shù)數(shù)/流調(diào)人數(shù)流調(diào)人數(shù)北京(延慶縣)19.11%1624廣東

7、(韶關(guān)、廣州)29.40%3286天津市310.52%1131中國總體9.53%6041慢性阻塞性肺疾病診治指南慢性阻塞性肺疾病診治指南中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志2002 2002 年年8 8月第月第2525卷第卷第8 8期期456456Rodriguez-Roisin R. Chest 2000;117:398401S.時間臨床緩解期急性發(fā)作期功能Jadwiga A Wedzicha, Terence A R SeemungalCOPD exacerbations: defining their c

8、ause and prevention.Lancet 2007; 370: 78696COPD患者活動能力、癥患者活動能力、癥狀改變與急性發(fā)作的關(guān)系狀改變與急性發(fā)作的關(guān)系24個個月內(nèi)急性發(fā)作的次數(shù)月內(nèi)急性發(fā)作的次數(shù)624443810027100100100肺功肺功能迅能迅速減速減退退AECOPD頻頻繁發(fā)作的患繁發(fā)作的患者者生活生活質(zhì)量質(zhì)量減退減退死亡率增高死亡率增高顯著的氣道炎癥顯著的氣道炎癥Jadwiga A Wedzicha, Terence A R SeemungalCOPD exacerbations: defining their cause and prevention.Lance

9、t 2007; 370: 7869655436070025507568637074Anthonisen NR, et al. Ann Intern Med 1987;106:196204.Sethi S. Proc Am Thorac Soc 2004; 1:109114傳統(tǒng)的方法痰培養(yǎng)細菌血清學(xué)抗生素療效細菌感染與AECOPD關(guān)系未定現(xiàn)代檢查技術(shù) 支氣管鏡+PSB細菌分子流行病學(xué)特異性免疫測定呼吸道炎癥檢測50%AECOPD由細菌感染導(dǎo)致Sethi S,et al. Infect Dis Clin N Am. 2004;18:861-882Sethi S, Murphy TF. Clin M

10、icro Rev 2001; 118:204-9Obaji & Sethi. Drugs and Aging 2001;18:1-1114.2%31.2%14.0%6.4%34.2%肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌其他其他 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌是AECOPD最常見的病最常見的病原菌原菌329 patients with 418 episodes of AECOPDKo FW, et al. Respir Med. 2005;99:454-60Ko FW, et al. In

11、tern Med J. 2005, 35:661-7p 0.05Sethi S,et al. Chest 2000;118;1557-1565%PSB取樣致病菌濃度P0.04Sethi S. Infect Dis Clin Pract 1998; 7:S300S308AECOPD急性加重期細菌陽性率高急性加重期細菌陽性率高（氣管鏡檢查的結(jié)果）（氣管鏡檢查的結(jié)果）P107（)8317未用抗生素是否恢復(fù)未用抗生素是否恢復(fù)不確定不確定是是-1.0-0.50.00.51.01.5Effect size (SD)OverallJorgensen et al, 1992Anthonisen et al,

12、1987Nicotra et al, 1982Pines et al, 1972Petersen et al, 1967Elmes et al, 1965Fear and Edwards, 1962Berry et al, 1960Elmes et al, 1957Saint et al. JAMA 1995; 273: 957 meta分析的結(jié)果：抗生素改善臨床療分析的結(jié)果：抗生素改善臨床療效效細菌負荷量細菌負荷量 臨床閾值臨床閾值4850抗生素預(yù)防病毒感染繼發(fā)細菌感染抗生素預(yù)防病毒感染繼發(fā)細菌感染lCBCB在流感病毒感染后流感嗜血桿菌增加，第在流感病毒感染后流感嗜血桿菌增加，第7 7天天開

13、始，持續(xù)開始，持續(xù)3030天天lCBCB在皰疹和鼻病毒感染細菌亦增加，而皰疹病毒在皰疹和鼻病毒感染細菌亦增加，而皰疹病毒與肺炎球菌定植相關(guān)與肺炎球菌定植相關(guān)l抗生素預(yù)防作用及其臨床意義尚待進一步實踐支持抗生素預(yù)防作用及其臨床意義尚待進一步實踐支持AECB抗菌治療抗菌治療51抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇l單純性單純性(65(65歲，年發(fā)作歲，年發(fā)作44次次) )覆蓋流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺覆蓋流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺 炎鏈球菌、非典型病原體炎鏈球菌、非典型病原體l復(fù)雜型復(fù)雜型(65(65歲，年發(fā)作歲，年發(fā)作4 4次，次，F(xiàn)EVFEV1 150%) 64 歲歲4次加重次加重/年年長期口服激素長

14、期口服激素需要家庭氧療需要家庭氧療過去過去3個月內(nèi)曾經(jīng)使用抗生素個月內(nèi)曾經(jīng)使用抗生素FEV1 50%任何年齡任何年齡50%復(fù)雜型中伴有膿痰的患者復(fù)雜型中伴有膿痰的患者伴有支擴的患者伴有支擴的患者多重危險因素（例如多重危險因素（例如FEV1 50%及頻繁加重的患者及頻繁加重的患者FEV1 35%氟喹諾酮類氟喹諾酮類 或或-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/酶抑制劑酶抑制劑環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星或?qū)賳伟谢钚缘乃幬锘驅(qū)賳伟谢钚缘乃幬顱alter et al 2003新大環(huán)內(nèi)酯類新大環(huán)內(nèi)酯類或或第二、三代頭孢第二、三代頭孢，多西環(huán)素，多西環(huán)素 阿莫西阿莫西林林, TMP/SMX組別組別定義定義病原體病原體A組組輕度

15、COPD流感嗜血桿菌；肺炎鏈球菌；卡他莫拉菌；肺炎支原體；肺炎衣原體B組組中等/嚴(yán)重COPD無銅綠假單胞菌的危險因素A組病原體+腸科桿菌肺炎克雷白菌、大腸桿菌、變形桿菌C組組中等/嚴(yán)重COPD伴有銅綠假單胞菌的危險因素B組病原體+銅綠假單胞菌組別組別定義定義口服抗生素口服抗生素口服替代藥口服替代藥靜脈用抗生素靜脈用抗生素A組組輕度輕度COPD，無，無合并癥合并癥通常不需要，如通常不需要，如需要：阿莫西林、需要：阿莫西林、四環(huán)素四環(huán)素阿莫西林阿莫西林/克拉維克拉維酸，大環(huán)內(nèi)酯類，酸，大環(huán)內(nèi)酯類，左旋氧氟沙星，左旋氧氟沙星，莫昔沙星莫昔沙星B組組中、重度中、重度COPD，無銅綠假單胞菌無銅綠假單胞

16、菌的危險因素的危險因素阿莫西林、克拉阿莫西林、克拉維酸維酸左旋氧氟沙星、左旋氧氟沙星、莫昔沙星莫昔沙星阿莫西林、克拉阿莫西林、克拉維酸、維酸、2或或3代頭代頭孢菌素孢菌素、左旋氧、左旋氧氟沙星、莫昔沙氟沙星、莫昔沙星星C組組中、重度中、重度COPD，伴有銅綠假單胞伴有銅綠假單胞菌的危險因素菌的危險因素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星或?qū)︺~環(huán)丙沙星或?qū)︺~綠假單胞菌有活綠假單胞菌有活性的性的內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺類類氨基糖甙類氨基糖甙類AECOPD-國際指南推薦抗感染國際指南推薦抗感染治療治療歐洲歐洲美國美國 加拿大加拿大最初痰分析不需要不需要FEV165, 或 4次發(fā)作/年痰分析對初始治療反應(yīng)不佳 嚴(yán)重加重、用過

17、抗生素、住護理院、或住院無改善或惡化主要細菌鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，葡萄球菌增加，耐藥性增加鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，耐藥性增加什么時候治療加重時痰變膿性痰顏色改變或與加重一致咳嗽/痰增加，膿痰、氣促，2初始抗生素阿莫西林、四環(huán)素衍生物、阿莫/棒酸四環(huán)素、多西環(huán)素、阿莫西林、紅霉素、TMP-SMZ、二代頭孢氨基青霉素、四環(huán)素、TMP-SMZ次選抗生素二、三代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯、喹諾酮類廣譜青霉素、頭孢菌素第二、三代頭孢、阿莫西林/棒酸、新大環(huán)內(nèi)酯和喹諾酮組組 別別病原微生物病原微生物抗生素抗生素I級及級及級級COPD急性加重急性加重流感嗜血桿

18、菌、肺炎流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌鏈球菌、卡他莫拉菌等等青霉素、青霉素、內(nèi)酰胺酶酶抑制劑內(nèi)酰胺酶酶抑制劑(阿莫西林克阿莫西林克拉維酸拉維酸)、大環(huán)內(nèi)酯類、大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等羅紅霉素等)、第第1代或第代或第2代頭孢菌素代頭孢菌素(頭孢呋頭孢呋辛、頭孢克洛辛、頭孢克洛)、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服一般可口服級及級及級級COPD急性加重急性加重 無銅綠假單孢菌無銅綠假單孢菌感染危險因素感染危險因素流感嗜血桿菌、肺炎流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸

19、桿菌屬等桿菌、腸桿菌屬等內(nèi)酰胺酶抑制劑、內(nèi)酰胺酶抑制劑、第二代頭孢菌素第二代頭孢菌素、氟喹、氟喹諾酮類諾酮類(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素(頭孢曲松、頭孢噻肟頭孢曲松、頭孢噻肟)等等級及級及級級COPD急性加重有銅綠假急性加重有銅綠假單孢菌感染危險因單孢菌感染危險因素素以上細菌及銅綠假單孢菌以上細菌及銅綠假單孢菌第三代頭孢菌素第三代頭孢菌素(頭孢他啶頭孢他啶)、頭孢哌酮舒巴坦、哌、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等，也可聯(lián)合用氨基糖苷類、氟喹諾酮類聯(lián)合用氨基糖苷類、氟喹

20、諾酮類(環(huán)丙沙星等環(huán)丙沙星等)Khan S, Javaid A, Ghori RA, et al. J Pak Med Assoc, 2003,53:338-45.Haczynski J, Chyczewska E, Grzelewska-Rzymowska I, et al. Med Sci Monit, 2002,8:PI1-7.Bandak SI, Bolzon LD, Turnak MR, et al. Int J Clin Pract, 1999,53:578-83.Gotfried MH, Ellison WT. Am J Med, 1992,92:108S-113S.Grossm

21、an RF. Postgrad Med J, 1992,68 Suppl 3:S30-6; discussion S36-7.Law MR, Holt HA, Reeves DS, et al. J Antimicrob Chemother, 1983,11:83-8. 作者作者比較藥物療效安全性Khan S et al,2003希刻勞緩釋Vs克拉霉素相當(dāng)相當(dāng)Haczynski J et al, 2002?？虅诰忈寁s. 頭孢呋辛酯優(yōu)效相當(dāng)Bandak SI, et al, 1999?？虅诰忈寁s 阿莫西林/克拉維酸相當(dāng)優(yōu)效Gotfried MH, et al, 1992?？虅诰忈寁s 洛美沙星 相當(dāng)優(yōu)效Murray & Lopez Science 1996;174:740-3氣道炎癥的主要病因氣道炎癥的主要病因慢性支氣管炎慢性支氣管炎單純型單純型復(fù)雜型復(fù)雜型加危險因素加危險因素 復(fù)雜型復(fù)雜型 急性支氣管炎急性支氣管炎腸桿菌科腸桿菌科假單胞菌假單胞菌革蘭陰性耐藥菌革蘭陰性耐藥菌卡他莫拉菌卡他莫拉