我國革蘭氏致病性球菌的耐藥現(xiàn)狀及防治對策

1、李忠思： 廣東醫(yī)學院藥理學教授、主任藥師。 中國新藥臨床評價專業(yè)委員會委員。中國藥師中國抗生素雜志編委。 獲多項國家級項目獎勵。 主要從事臨床藥理研究、抗生素新藥開發(fā)與研究。李忠思 據統(tǒng)計，美國在1982年至1992年間由于耐藥菌帶來的治療困難，死于傳染性疾病的人數(shù)上升了40%，死于敗血癥者上升了89%，僅1992年就有13000人死于耐藥菌的感染，1995年在臨床發(fā)現(xiàn)的葡萄球菌有96%是耐藥菌，1998年60萬耐藥菌感染病人的醫(yī)療費增加370萬美元。多重耐藥菌引起的感染更是對人類健康造成了嚴重的威脅，20世紀50年代在歐美首先發(fā)生了耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染，很快席卷全球，有5000萬人

2、被感染，50多萬人死亡。 我國臨床分離的一些細菌對某些藥物的耐藥性已居世界首位，耐藥菌引起的醫(yī)院內感染人數(shù)，已占到住院感染患者總人數(shù)的30%左右，每年有8萬人死于抗菌藥濫用。美國政府迄今就美國政府迄今就MRSA病菌在全美傳播病菌在全美傳播情況的首份調查報告稱：情況的首份調查報告稱：美國超級病菌致死人數(shù)或超艾滋美國超級病菌致死人數(shù)或超艾滋 美國美國醫(yī)學會雜志周刊美國美國醫(yī)學會雜志周刊20072007年年1010月月1616日刊登一份政府調查報告說，被稱為日刊登一份政府調查報告說，被稱為“超級病菌超級病菌”的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)在美國國內正呈蔓

3、延趨勢，每年預計在美國國內正呈蔓延趨勢，每年預計有超過有超過9 9萬人嚴重感染這一病菌，全球有超萬人嚴重感染這一病菌，全球有超過過50005000萬人為萬人為MRSAMRSA帶菌者。帶菌者。 這種多重耐藥金葡菌是經過長時間演化而成的。這種多重耐藥金葡菌是經過長時間演化而成的。表現(xiàn)出幾個特點：表現(xiàn)出幾個特點：1) 1) 高抗藥性高抗藥性 強力抗生素和抗菌藥強力抗生素和抗菌藥物對該菌都不具殺菌作用物對該菌都不具殺菌作用, , 具有強抗藥性；具有強抗藥性； 2)2)具有具有致命性致命性 該菌可釋放致命性物質，即產生一種可溶性該菌可釋放致命性物質，即產生一種可溶性蛋白蛋白(PSMs), (PSMs),

4、 有有“分子炸彈分子炸彈”之稱之稱, , 由其引起的感染由其引起的感染病死率就大大地增加；病死率就大大地增加； 3) 3)還可摧毀人體免疫系統(tǒng)還可摧毀人體免疫系統(tǒng), , 其效力甚至高于其效力甚至高于HIVHIV。 專家警告說，專家警告說，MRSAMRSA在美國每年致死的人數(shù)可能超在美國每年致死的人數(shù)可能超過過艾滋艾滋病。在美國病。在美國, , 每年因超級耐藥金葡菌而導致死每年因超級耐藥金葡菌而導致死亡的人數(shù)達亡的人數(shù)達1800018000例例, , 超過超過20052005年美國死于艾滋病年美國死于艾滋病(AIDS)(AIDS)的的1600016000人。人。 對耐藥菌治療所需費用為敏感菌的1

5、00倍，從而使抗感染的治療費用急劇增加。如美國因耐藥性而使抗感染每年多花400億美元，其中僅因耐藥金葡菌所致感染每年要多花費1.22億美元，院內感染每年要多花費45億美元。更令人擔心的是，開發(fā)一種新的抗菌藥一般需要10年左右的時間，而近幾年一代耐藥菌株產生只需要2年時間，細菌耐藥的增長速度超過新藥研發(fā)速度，導致能與細菌對抗的抗菌藥在數(shù)量和力量上都不斷在減少，如不遏止，當耐藥性發(fā)展至對當前所有可及的藥物耐藥時，隨之而來是“后抗菌藥時代”，即抗菌藥發(fā)現(xiàn)之前的面對細菌性感染而束手無策的“黑暗時代”。 根據1998年世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計資料，由病原微生物引起的感染死亡人數(shù)占全部死亡人數(shù)的第二位，其中由耐

6、藥菌株引起的感染死亡率占有相當大的比例。 1998年第五十一屆世界衛(wèi)生大會（WHA）提出,細菌耐藥性是一個復雜問題，需要采取多種解決方法。 2005年第五十八屆WHA上指出：“確認遏制對抗菌藥的抗藥性是實現(xiàn)聯(lián)合國千年宣言中所載的，經國際商定的若干衛(wèi)生相關目標的一個先決條件”。如何遏制細菌耐藥性已經成為各國研究的難點和熱點問題， 在2002年召開的第四屆全國抗菌藥物臨床藥理學術會議上，專家們均認為：細菌耐藥問題已成為人類所面臨的公共衛(wèi)生范疇的、具有災難性的難題。 我國中國工程院院士許文思指出：“可以毫不夸張的說，細菌耐藥性是21世紀全球關注的熱點，它對人類生命健康所構成的威脅絕不亞于艾滋病、癌癥

7、和心血管疾病?！弊匀唤缥⑸镒匀唤缥⑸锟股兀股镔|）抗生素（抗生物質）殺滅其他殺滅其他微 生 物微 生 物抑制自抑制自身的功身的功能活動能活動耐受和抵御耐受和抵御外來抗生物質外來抗生物質侵入的能力侵入的能力（耐藥）（耐藥）產生產生具有具有 抗生素是微生物產生的次級代謝產物，人類將微生物產生的這種抗生物質分離提純或人工仿制制成抗菌藥用以殺滅引起感染的微生物，因此細菌耐藥性的產生是微生物的一種天然抗生現(xiàn)象，只要使用抗菌藥，細菌對這種抗菌藥出現(xiàn)耐藥就不可避免。細菌耐藥性可分為固有耐藥性(intrinsic resistance)和獲得耐藥性(acquired resistance)。固有耐藥性

8、是指一種抗菌藥的天然譜(natural spectrum)，是由細菌染色體基因決定而代代相傳的耐藥，如腸道桿菌對青霉素的耐藥；獲得性耐藥是細菌與藥物反復接觸后對藥物的敏感性降低或消失，如金葡菌對青霉素的耐藥。 細菌耐藥這種自然現(xiàn)象能被多種因素放大和加速，包括人類的實踐活動。大量使用抗菌藥迫使細菌要么適應，要么死亡，這種現(xiàn)象被成為“選擇性壓力”（selective pressure）。 南極冰川流淌大量紅色液體堪稱血瀑布南極冰川流淌大量紅色液體堪稱血瀑布 探索雜志稱：“這些液體來源于冰下1300英尺(約400米)的高鹽分湖泊。新研究發(fā)現(xiàn)，即使在這樣惡劣的環(huán)境里，仍然有細菌生存。這些頑強的生命依靠

9、硫和鐵的化合物生活。研究人員稱，自從冰川將這座湖泊掩蓋，創(chuàng)造了如此寒冷、黑暗、無氧的生態(tài)環(huán)境時起，這種細菌菌落已被隔離了約150多萬年?！?醫(yī)學權威雜志柳葉刀醫(yī)學權威雜志柳葉刀8 8月月1111日刊登的一篇日刊登的一篇論文警告說，研究者最近發(fā)現(xiàn)一種可以抵御論文警告說，研究者最近發(fā)現(xiàn)一種可以抵御幾乎所有抗生素的幾乎所有抗生素的“超級病菌超級病菌”！ 醫(yī)學權威雜志柳葉刀醫(yī)學權威雜志柳葉刀8 8月月1111日刊登的一篇論文警告日刊登的一篇論文警告說，研究者最近發(fā)現(xiàn)一種可以抵御幾乎所有抗生素的說，研究者最近發(fā)現(xiàn)一種可以抵御幾乎所有抗生素的“超級超級病菌病菌”。這種攜帶。這種攜帶NDM-1NDM-1（“

10、新德里金屬新德里金屬-內酰胺酶內酰胺酶1”1”）基因的基因的“超級細菌超級細菌”最早是去年在印度一名入院治療的瑞典最早是去年在印度一名入院治療的瑞典病人身上確認的。研究報告稱，這種病人身上確認的。研究報告稱，這種“超級細菌超級細菌”攜帶的攜帶的NDM-INDM-I基因能存在于大腸桿菌等不同細菌基因能存在于大腸桿菌等不同細菌DNADNA結構的一個線粒結構的一個線粒體上，并讓這些細菌變得威力巨大，對幾乎所有的抗生素都體上，并讓這些細菌變得威力巨大，對幾乎所有的抗生素都具備抵御能力?，F(xiàn)有用于治療其他具備抵御能力?，F(xiàn)有用于治療其他“超級細菌超級細菌”比如說比如說對甲氧苯青霉素有耐藥性的耐甲氧西林金黃色

11、葡萄球菌對甲氧苯青霉素有耐藥性的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)的抗生素對攜帶的抗生素對攜帶NDM-1NDM-1的細菌都束手無策。的細菌都束手無策。 澳大利亞一名專家澳大利亞一名專家8 8月月1313日說，具有超級抗藥性的日說，具有超級抗藥性的“超超級細菌級細菌”已經感染了已經感染了3 3名曾去印度旅游的澳大利亞人。類似名曾去印度旅游的澳大利亞人。類似的的NDM-1NDM-1感染也出現(xiàn)在了美國、加拿大、澳大利亞和荷蘭。感染也出現(xiàn)在了美國、加拿大、澳大利亞和荷蘭。盡管目前在英國只發(fā)現(xiàn)了約盡管目前在英國只發(fā)現(xiàn)了約5050例病例，但科學家們擔心它還例病例，但科學家們擔心它還會繼續(xù)蔓延

12、?，F(xiàn)在這無疑加劇了人們對會繼續(xù)蔓延?，F(xiàn)在這無疑加劇了人們對“超級細菌超級細菌”全球性全球性蔓延的擔憂。蔓延的擔憂。 當抗菌藥被不正確地使用使用時間過長或過短、應用劑量過低、不適當?shù)目咕V、或用于錯誤的疾病，病原體為了生存，被迫產生一些使藥物失活的酶、改變膜通透性阻滯藥物進入、制造出相應的滅活物質、改變藥物靶結構、或改變原有代謝過程，從而使細菌適應和復制的能力大大提高，形成“耐藥性”。人類大量使用抗菌藥物人類大量使用抗菌藥物微生物微生物改變生物合成功能，改變生物合成功能，加強防御能力加強防御能力是導致細菌、真菌、病毒等微生物是導致細菌、真菌、病毒等微生物對抗菌藥物產生耐藥性的主要原因對抗菌藥物產

13、生耐藥性的主要原因!新型抗菌藥新型抗菌藥對對付付耐藥耐藥致病菌致病菌進一步進一步耐藥耐藥出現(xiàn)出現(xiàn)多重多重耐藥菌耐藥菌 事實上由于抗菌藥物濫用的結果連最新開發(fā)的一種對付MRSA和VRE的新型抗菌藥利奈唑胺（1inezo1id）在美國上市僅一年多，就己經發(fā)現(xiàn)有數(shù)株抗藥性細菌了。靠研發(fā)新型抗菌藥已難以遏制細菌耐藥情況的進一步惡化，細菌耐藥已成為一個全球環(huán)境惡化的問題。 因此，人類要想遏制細菌耐藥情況的進一步惡化，唯有全社會來重視合理使用抗菌藥物! 雖然目前的情況很嚴峻，但是只要我們能盡早意識到這個問題，從“現(xiàn)在做起”、“從我做起”，相信人類是可以戰(zhàn)勝超級耐藥細菌的! 臨床常見的革蘭陽性致病球菌主要臨

14、床常見的革蘭陽性致病球菌主要包括：包括：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、凝固酶陰性溶血性鏈球菌、肺炎球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌屬葡萄球菌和腸球菌屬等。等。 中國細菌耐藥監(jiān)測研究組中國細菌耐藥監(jiān)測研究組2002-2003年度從年度從1414家醫(yī)家醫(yī)院共收集革蘭陽性球菌院共收集革蘭陽性球菌675675株。其中：株。其中： 葡萄球菌屬葡萄球菌屬390390株株, ,占革蘭陽性球菌的占革蘭陽性球菌的57.8%57.8% (390 (390 /675) ,/675) ,包括金黃色葡萄球菌包括金黃色葡萄球菌166166株株, ,表皮葡萄球菌表皮葡萄

15、球菌117 117 株株, , 溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌56 56 株株, , 其他葡萄球其他葡萄球51 51 株株; ; 腸球菌屬腸球菌屬315315株株, , 占革蘭陽性球菌的占革蘭陽性球菌的32.6%32.6% (220 (220 /675) , /675) , 其中包括糞腸球菌其中包括糞腸球菌251251株株, ,屎腸球菌屎腸球菌5858株株, ,其他腸其他腸球菌球菌6 6 株株; ; 鏈球菌屬鏈球菌屬 52 52株株, ,占革蘭陽性球菌的占革蘭陽性球菌的7.7%(7.7%(52 /675) ,52 /675) ,包括肺炎鏈球菌包括肺炎鏈球菌3434株株, ,其他鏈球菌其他鏈球菌18

16、18 株株; ; 其他革蘭陽性菌其他革蘭陽性菌13 13 株株, ,占革蘭陽性球菌的占革蘭陽性球菌的1.9%1.9% ( 13 ( 13 /675) ,/675) ,分別是分別是: :棒狀桿菌棒狀桿菌4 4株株, ,微球菌微球菌4 4株株, ,溶血孿生球菌溶血孿生球菌2 2株株, ,奇異庫克菌奇異庫克菌2 2株和陰道加德那菌株和陰道加德那菌1 1株。株。中華檢驗醫(yī)學雜志2005年3月第28卷第3期 臨床分離革蘭陽性球菌的分布臨床分離革蘭陽性球菌的分布2003年上海地區(qū)部分醫(yī)院年上海地區(qū)部分醫(yī)院革蘭陽性球菌臨床分離株的分布革蘭陽性球菌臨床分離株的分布2007年中國年中國 CHINET細菌耐藥性監(jiān)

17、測細菌耐藥性監(jiān)測革蘭陽性菌臨床株的分布革蘭陽性菌臨床株的分布2008年中國年中國 CHINET細菌耐藥性監(jiān)測細菌耐藥性監(jiān)測革蘭陽性菌臨床株的分布革蘭陽性菌臨床株的分布（二二） 革蘭陽性球菌臨床分離率呈上升趨勢革蘭陽性球菌臨床分離率呈上升趨勢 臨床主要分離菌種構成比在臨床主要分離菌種構成比在2020世紀世紀80809090年代主要以革蘭陰性細菌占優(yōu)勢，近年代主要以革蘭陰性細菌占優(yōu)勢，近1010年來年來革革蘭陽性致病球菌臨床分離率呈上升趨勢，一些蘭陽性致病球菌臨床分離率呈上升趨勢，一些條件致病菌也成為了重要病原菌，特別是在兒條件致病菌也成為了重要病原菌，特別是在兒科感染性疾病中，革蘭陽性致病球菌已

18、成為科感染性疾病中，革蘭陽性致病球菌已成為臨臨床主要優(yōu)勢分離菌種。床主要優(yōu)勢分離菌種。排序排序菌種菌種分離株數(shù)分離株數(shù)百分比（百分比（%）1大腸埃希菌大腸埃希菌572314.22綠膿假單胞菌綠膿假單胞菌414910.33肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌33028.24金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌32998.25表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌23495.86凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌19274.87鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌16974.28糞腸球菌糞腸球菌15793.99陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌13893.410嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌7591.92002年國家細菌耐藥性監(jiān)測網年國家細菌耐藥性監(jiān)測

19、網臨床主要分離菌種構成比臨床主要分離菌種構成比1995200119952001年上海地區(qū)部分醫(yī)院年上海地區(qū)部分醫(yī)院血培養(yǎng)分離菌的分布變遷血培養(yǎng)分離菌的分布變遷李光輝李光輝, ,朱德妹朱德妹, ,張嬰元張嬰元, ,汪汪 復復( (復旦大學附屬華山醫(yī)院抗生素研究所復旦大學附屬華山醫(yī)院抗生素研究所) )中華醫(yī)院感染學雜志2005年第15卷第6期浙江省兒童醫(yī)院浙江省兒童醫(yī)院19912000年年兒童敗血癥病原菌變遷兒童敗血癥病原菌變遷中華醫(yī)學雜志2002年7月25日第82卷第14期1992 1992 年年-2000 -2000 年深圳市人民醫(yī)院年深圳市人民醫(yī)院新生兒敗血癥血培養(yǎng)菌株的變遷新生兒敗血癥血培

20、養(yǎng)菌株的變遷73.8%87.6%79.9%2002 2002 年年2006 2006 年江蘇省揚州市第一人民年江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院醫(yī)院34553455例兒童血培養(yǎng)結果分析例兒童血培養(yǎng)結果分析海南醫(yī)學2006 年第17 卷第10 期1996-2004年四川大學華西第二醫(yī)院年四川大學華西第二醫(yī)院新生兒敗血癥病原菌種類的變遷新生兒敗血癥病原菌種類的變遷四川醫(yī)學2005年9月第26卷(第9期) 2001-2006 2001-2006 年云南省昆明市兒童醫(yī)院年云南省昆明市兒童醫(yī)院458 458 例新生兒敗血癥的病原菌分析例新生兒敗血癥的病原菌分析年份年份G-桿菌桿菌G+球菌球菌其他細菌其他細菌合計合

21、計199945(57.69) 25(32.05)8(10.26)78(6.56)200042(52.50)24(30.00)14(17.50)80(6.73)200160(48.00)56(44.80)9(7.20)125(10.51)2002112(30.94)217(59.94)33(9.12)362(30.45)2003169(31.07)326(59.93)49(9.00)544(45.75)合計合計428(36.00)648(54.50)113(9.5)1189(100.00)湖南省兒童醫(yī)院湖南省兒童醫(yī)院21642164例新生兒例新生兒肺炎需氧菌的分布及耐藥性分析肺炎需氧菌的分布及耐

22、藥性分析中國感染控制雜志，2004，3（4）：345347轉33420042004年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測中國細菌耐藥監(jiān)測研究組提醒中國細菌耐藥監(jiān)測研究組提醒革蘭陽性球菌耐藥性攀升革蘭陽性球菌耐藥性攀升 中國細菌耐藥監(jiān)測自年啟動，中國細菌耐藥監(jiān)測自年啟動，至今已持續(xù)了屆。北京大學第一醫(yī)院臨至今已持續(xù)了屆。北京大學第一醫(yī)院臨床藥理研究所的李耘、李家泰、王進等研床藥理研究所的李耘、李家泰、王進等研究人員年來從京津滬等地家大醫(yī)院究人員年來從京津滬等地家大醫(yī)院共收集到革蘭陽性菌株。共收集到革蘭陽性菌株。（三）革蘭陽性球菌（三）革蘭陽性球菌耐藥情況嚴重耐藥情況嚴重 研究人員按照國

23、際標準對這些菌株進行檢測研究人員按照國際標準對這些菌株進行檢測分析得知，分析得知，葡萄球菌屬葡萄球菌屬對所監(jiān)測的余種藥物對所監(jiān)測的余種藥物的耐藥率的耐藥率增長了，腸球菌屬增長增長了，腸球菌屬增長。其中，其中，金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌對左氧對左氧沙星，表皮葡萄球菌對青霉素和頭孢類藥物，沙星，表皮葡萄球菌對青霉素和頭孢類藥物，溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌對甲氧西林和頭孢類藥物，對甲氧西林和頭孢類藥物，糞腸球糞腸球菌菌對青霉素和氨芐西林，對青霉素和氨芐西林，屎腸球菌屎腸球菌對喹諾酮類對喹諾酮類藥物的耐藥率上升最為明顯。藥物的耐藥率上升最為明顯。2002-2008 2002-2008 年上海地區(qū)細菌耐

24、藥性監(jiān)測年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測革蘭陽性菌耐藥變遷革蘭陽性菌耐藥變遷年份年份MRSA(%)MRSA(%)MRCNS(%)MRCNS(%)兒童兒童PISP+PRSP(%)PISP+PRSP(%)兒童兒童PISP+PRSP(%) PISP+PRSP(%) ( (按按2008CLSI2008CLSI標準標準) )2002200268.2 68.2 75.3 75.3 40.0 40.0 2003200359.8 59.8 80.3 80.3 62.8 62.8 2004200463.9 63.9 82.9 82.9 70.1 70.1 2005200565.6 65.6 82.2 82.2 72.0

25、 72.0 2006200664.6 64.6 82.2 82.2 87.0 87.0 6.6 6.6 2007200765.1 65.1 71.9 71.9 88.3 88.3 7.4 7.4 2008200862.3 62.3 77.0 77.0 21.521.52005-2008 2005-2008 年中國年中國CHINETCHINET細菌耐藥性監(jiān)測細菌耐藥性監(jiān)測革蘭陽性菌耐藥變遷革蘭陽性菌耐藥變遷年份年份MRSA(%)MRSA(%)MRCNS(%)MRCNS(%)兒童兒童PISP+PRSP(%)PISP+PRSP(%)2005200569.0 69.0 82.0 82.0 61.0 6

26、1.0 2006200658.4 58.4 76.3 76.3 88.2 88.2 2007200758.0 58.0 77.0 77.0 88.5 88.5 2008200862.3 62.3 77.0 77.0 90.490.4中華檢驗醫(yī)學雜志2004 年1 月第27 卷第1 期2002 年國家臨床常見細菌耐藥性監(jiān)測年國家臨床常見細菌耐藥性監(jiān)測2002 年國家臨床常見細菌耐藥性監(jiān)測年國家臨床常見細菌耐藥性監(jiān)測中華檢驗醫(yī)學雜志2004 年1 月第27 卷第1 期2007年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測2008年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測2008年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測2008年中

27、國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測2008年中國CHINET細菌耐藥性監(jiān)測2008年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測2008年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測2008年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測2008年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測20052005年年 2007 2007 年南京市鼓樓醫(yī)院年南京市鼓樓醫(yī)院血培養(yǎng)陽性常見病原菌耐藥性分析血培養(yǎng)陽性常見病原菌耐藥性分析Chin J Lab Diagn ,April ,2008 ,Vol 12 ,No. 42001-2006 2001-2006 年云南省昆明市兒童醫(yī)院年云南省昆明市兒童醫(yī)院458 458 例新生兒敗血癥的病原菌分析例新生兒敗血癥的病原菌分析20062006年至年至200

28、72007年大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院年大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護病房臨床分離病原菌耐藥性及細菌譜變化重癥監(jiān)護病房臨床分離病原菌耐藥性及細菌譜變化200220022004 2004 年長春地區(qū)年長春地區(qū)736 736 例兒童臨床感染例兒童臨床感染革蘭氏陽性球菌的分離及耐藥分析革蘭氏陽性球菌的分離及耐藥分析Chin J Lab Diagn ,December ,2005 ,Vol 9 ,No. 6北京協(xié)和醫(yī)院北京協(xié)和醫(yī)院金黃色葡萄球菌的耐藥性變遷金黃色葡萄球菌的耐藥性變遷 抗生素抗生素1988 1989（244株）株）R%1990 1994（563株）株）R%1995 1999（1450株）

29、株）R%2000 2003（1879株）株）R%青霉素青霉素94.990.59596.6苯唑西林苯唑西林0855.766.9頭孢唑林頭孢唑林 05.348.661.6慶大霉素慶大霉素16.815.856.168.8環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星013.954.767.8紅霉素紅霉素61.559.77983.1萬古霉素萬古霉素0000中國醫(yī)學科學院 中國協(xié)和醫(yī)科大學北京協(xié)和醫(yī)院 孫宏莉 徐英春 據中國細菌耐藥監(jiān)測研究組報告，從住院據中國細菌耐藥監(jiān)測研究組報告，從住院感染患者中分離到感染患者中分離到238238株金黃色葡萄球菌株金黃色葡萄球菌, ,甲氧甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)

30、 (MRSA) 的檢出率為的檢出率為37.4% 37.4% ，其中，其中HAIHAI患者中患者中MRSAMRSA檢出率為檢出率為89.2%89.2%, ,顯著高于顯著高于CAICAI患者中患者中MRSAMRSA檢出率檢出率30.2%30.2% 。（四）（四）醫(yī)院獲得性感染耐藥狀況嚴重醫(yī)院獲得性感染耐藥狀況嚴重不同科室住院患者金黃色葡萄球菌的耐藥性分析中華醫(yī)學雜志2003 年3 月10 日第83 卷第5 期醫(yī)院與社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌醫(yī)院與社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐藥性的研究耐藥性的研究萬萬 鈞，李鈞，李 羲，賈坤茹，陳美華，胡龍華羲，賈坤茹，陳美華，胡龍華( (江西醫(yī)學院

31、第二附屬醫(yī)院江西醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院) )Chin J Nosocomio1 Vo115 No6 2005 在在2020世紀世紀8080年代以前，甲氧西林耐藥年代以前，甲氧西林耐藥葡萄球菌葡萄球菌（MRS)MRS)僅局限在醫(yī)院獲得性感染僅局限在醫(yī)院獲得性感染中出現(xiàn)，中出現(xiàn)，9090年代以來年代以來MRSMRS已在社區(qū)獲得性已在社區(qū)獲得性感染中傳播流行。值得引起臨床根據經驗感染中傳播流行。值得引起臨床根據經驗治療選用抗菌藥物的醫(yī)師們高度重視。治療選用抗菌藥物的醫(yī)師們高度重視。（五）甲氧西林耐藥葡萄球菌（五）甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS)MRS)在社區(qū)獲得性感染中橫行在社區(qū)獲得性感染中橫行 早在19

32、82年國外已有社區(qū)發(fā)生MRSA感染爆發(fā)流行的報道 ,但通常被認為系由1株醫(yī)院獲得MRSA（HA-MRSA）在社區(qū)播散所致。直至20世紀90年代后期 ,美國和澳大利亞先后報道社區(qū)獲得（或社區(qū)相關）MRSA（CA-MRSA）感染 ,多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為皮膚軟組織感染 ,但也有少數(shù)嚴重侵襲性感染的報道。1999年美國CDC報道4例兒童患者死于CA-MRSA引起的膿毒癥,其中3 例合并壞死性肺炎和(或)膿胸 ,由此引起臨床的高度關注。此后許多國家地區(qū)都有CA-MRSA感染逐漸增多的報道,包括英國、法國、加拿大、芬蘭、沙特阿拉伯、新西蘭、日本和我國臺灣等 。 一項美國的調查報道5000名正常人中CA-MR

33、SA的帶菌率為0.4%。另一份調查發(fā)現(xiàn)無危險因素的健康兒童中MRSA的帶菌率為0.8%3% 。不少作者報道 CA-MRSA 近年有增多趨勢。1990至1997年美國三級醫(yī)療機構中兒童患者CA-MRSA的帶菌率自1%增至8%。另一份報道中美國自1999年至2001年兒童中CA-MRSA感染增加14倍 。 Nai-mi等對1100例MRSA感染患者進行脈沖場電泳( PFGE )和葡萄球菌外毒素基因測試 ,結果表明2%的感染菌是CA-MRSA ,85%為HA-MRSA;約5%皮膚軟組織感染由CA-MRSA引起。另一份研究中19961998年的354例CA-MRSA感染患者 ,其分離菌均經PFGE分析

34、確定約84%的患者系皮膚軟組織感染,約86%的菌株其PFGE圖譜與HA-MRSA菌株截然不同 ,藥敏試驗結果CA-MRSA株較HA-MRSA株敏感。有報道指出濕疹繼發(fā)感染患者可能是CA-MRSA的儲存庫。社區(qū)獲得性感染中可見高比例社區(qū)獲得性感染中可見高比例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 據據MedscapeMedscapecoml2coml2月月1010日報道日報道( (原載原載Ann Ann Emerg Med2005Emerg Med2005) )，在城市公立醫(yī)院急診室治療的，在城市公立醫(yī)院急診室治療的病人中，發(fā)現(xiàn)高比例的耐甲氧西林金黃色葡萄病人中，發(fā)現(xiàn)高比例的耐甲氧西林

35、金黃色葡萄球菌球菌(MRSA)(MRSA)感染，感染，社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)可能是引起皮膚和軟組織感可能是引起皮膚和軟組織感染的主要病原菌。染的主要病原菌。加利福尼亞奧克蘭加利福尼亞奧克蘭AlamedaAlameda醫(yī)學中心醫(yī)學中心FrazeeFrazee博士及同事認為，博士及同事認為，一內酰胺一內酰胺類抗生素對這些感染不再是理想的治療藥物。類抗生素對這些感染不再是理想的治療藥物。 Frazee Frazee小組前瞻性觀察了一系列小組前瞻性觀察了一系列的病人，這些病人分別存在壞死軟組的病人，這些病人分別存在壞死軟組織感染、傷

36、口感染、潰瘍、膿毒性滑織感染、傷口感染、潰瘍、膿毒性滑囊炎及膿腫。并對他們前鼻孔和感染囊炎及膿腫。并對他們前鼻孔和感染部位獲得的細菌進行了培養(yǎng)。部位獲得的細菌進行了培養(yǎng)。其中從其中從鼻孔和感染部位分離出的鼻孔和感染部位分離出的119119種金黃色種金黃色葡萄球菌葡萄球菌7575是是MRSAMRSA。 美國CDC的流行病學專家CHageman MHS指出，MRSA是一種在社區(qū)新出現(xiàn)的可引起皮膚和軟組織疾病的致病菌，去年的流感季節(jié)它可能是引發(fā)肺炎的原因。在研究的17例病例中，15例為MRSA感染。令人驚訝的是社區(qū)獲得性肺炎通常侵襲65歲以上的老人。而該組病人的平均年齡為21歲，而且其中的大部分人也

37、沒有基礎性疾病。 Hageman博士和同事們研究了來自9個州的17例社區(qū)獲得性肺炎病人的資料，發(fā)現(xiàn)他們中的15人(88)患有MRSA感染。平均病人年齡為206歲。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌是社區(qū)獲得性肺炎的病原是社區(qū)獲得性肺炎的病原CA-MRSA感染的臨床表現(xiàn) 汪復教授指出：CA-MRSA 感染及其在社區(qū)中的播散是近年出現(xiàn)的新問題 ,其流行病學、傳播途徑、發(fā)病機制、病原菌的發(fā)生和演變、治療和預防等尚未充分闡明 ,國內有關的調查研究資料更少。今后應在下列方面進行調查研究:調查和監(jiān)測當?shù)谻A-MRSA的分布及感染的流行情況;國內CA-MRSA的遺傳學特點及其與HA-MRSA和

38、MSSA的相關性;重新探討社區(qū)獲得金葡菌皮膚、軟組織感染的經驗治療方案;CA-MRSA向多重耐藥株演變的可能性。應強調對CA-MRSA感染 ,預防更為重要 ,尤應加強個人衛(wèi)生措施 。 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA） 甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌甲氧西林耐藥表皮葡萄球菌（MRSE） 甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS） 青霉素耐藥肺炎鏈球菌青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP） 萬古霉素耐藥腸球菌萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）（六）（六）具有重要臨床意義的耐藥球菌具有重要臨床意義的耐藥球菌1、甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌、甲氧西林耐藥金黃

39、色葡萄球菌（MRSA） 甲氧西林對青霉素酶穩(wěn)定，甲氧西林對青霉素酶穩(wěn)定，1959年應用于臨床年應用于臨床后有效地控制了耐青霉素后有效地控制了耐青霉素G金黃色葡萄球菌感染的流金黃色葡萄球菌感染的流行。行。 1961年，英國學者年，英國學者Jevens等報道了第一例等報道了第一例MRSA株感染病例，以后株感染病例，以后MRSA迅速成為醫(yī)院感染的迅速成為醫(yī)院感染的重要病原菌之一，重要病原菌之一，20世紀世紀80年代以來年代以來MRSA的分離率的分離率呈上升趨勢。呈上升趨勢。 90年代后期以來，年代后期以來，MRSA居醫(yī)院感染病原菌首位，居醫(yī)院感染病原菌首位，在我國綜合性大醫(yī)院臨床分離的金黃色葡萄球菌

40、中，在我國綜合性大醫(yī)院臨床分離的金黃色葡萄球菌中，MRSA的分離率達的分離率達80以上。以上。 上海地區(qū)1977年1979年MRSA分離率為5，1985年1986年為24 ，1990年綜合性大醫(yī)院增至50，而1993年則上升至60 ，1998年達64 ，2007年達65.1。 在我國，MRSA分離率在綜合性大醫(yī)院可高達8090。MRSA特點特點1：90年代以來年代以來MRSA分離率在醫(yī)院獲分離率在醫(yī)院獲得性感染臨床分離金葡菌中增長迅速得性感染臨床分離金葡菌中增長迅速 自從自從60年代出現(xiàn)對甲氧西林耐藥金葡年代出現(xiàn)對甲氧西林耐藥金葡菌菌（MRSA）以來，現(xiàn)在實際上以來，現(xiàn)在實際上MRSA早已早已

41、不是單純對甲氧西林（不是單純對甲氧西林（Methicillin）耐藥的問）耐藥的問題了，題了，MRSA是一種多重耐藥菌株，它對頭是一種多重耐藥菌株，它對頭孢菌素、四環(huán)素類、氯霉素、紅霉素、克林孢菌素、四環(huán)素類、氯霉素、紅霉素、克林霉素、慶大霉素和氟喹諾酮類的耐藥率高達霉素、慶大霉素和氟喹諾酮類的耐藥率高達60-80%以上。以上。MRSA特點特點2：MRSA為多重耐藥菌株為多重耐藥菌株李家泰 李耘 王進 代表中國細菌耐藥監(jiān)測研究組中華醫(yī)學雜志2003年3月10日第83卷第5期MRSA對對28種抗菌藥物耐藥率分析（）種抗菌藥物耐藥率分析（）MRSA特點3：MRSA臨床分離率在經濟發(fā)達地區(qū)的綜合性大

42、型醫(yī)院最為嚴重據據19992000年北京和湖北地區(qū)呼吸道臨年北京和湖北地區(qū)呼吸道臨床分離金葡菌中床分離金葡菌中MRSA分別為：分別為： 北京地區(qū)北京地區(qū)59.2%（161/272），）， 湖北地區(qū)湖北地區(qū)39.9%（105/263）。）。 -（引自：馬越，中國臨床藥理學雜志2002，18（3）185-187） MRSAMRSA和和MRCNSMRCNS的檢出率分別占金葡菌和的檢出率分別占金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌的凝固酶陰性葡萄球菌的63.9%63.9%和和82.9%82.9%；未發(fā)未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素或替考拉寧耐藥的現(xiàn)對萬古霉素或替考拉寧耐藥的VISA,VRSAVISA,VRSA或或VREVRE菌

43、株菌株。2004年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測朱德妹朱德妹, 汪汪 復復, 張嬰元張嬰元中國抗感染化療雜志2005年8月30日第5卷第4期.上海中山醫(yī)院 1993年6月1994年7月臨床分離金葡菌中MRSA占77.9%，其中80.6%為HAI。 - （引自：中華醫(yī)院感染學雜志 1996，6（2）：114116 天津市第一中心醫(yī)院臨床分離金葡菌中天津市第一中心醫(yī)院臨床分離金葡菌中MRSA占占70.8%。 - （引自：世界感染學雜志 2003，（1）：4748 廣東省人民醫(yī)院臨床分離金葡菌中廣東省人民醫(yī)院臨床分離金葡菌中MRSA占占71.88%。 - （引自：中華醫(yī)院感染學雜志 2002.12 （7）：

44、549550）基層醫(yī)院葡萄球菌醫(yī)院感染的耐藥性分析基層醫(yī)院葡萄球菌醫(yī)院感染的耐藥性分析甘新華甘新華(湖北省蘄春縣人民醫(yī)院湖北省蘄春縣人民醫(yī)院)ChinJNosocomiolVol.15No.92005 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為29.9%;耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率為31.3%，MRSA和MRCNS檢出率不斷升高。MRSA特點4：MRSA感染治療選藥困難，缺乏安全有效的一線抗菌藥物摘自抗菌藥物臨床應用指導原則第摘自抗菌藥物臨床應用指導原則第3335頁頁 醫(yī)院獲得性肺炎、肺膿腫和膿胸的病原治療甲氧西林耐藥的金葡菌感染： 宜選：萬古霉素或去甲萬古霉素 可選：

45、磷霉素，利福平，SMZ 與萬古霉素或去甲萬古霉素聯(lián)合， 不宜單用！ 2、甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌、甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌和表皮葡萄球菌和表皮葡萄球菌（MRCNS和MRSE） 凝固酶陰性的葡萄球菌(coagulase negative staphylococci,CNS或CoNS)廣泛存在于自然界,屬人體正常菌群之一，隨著醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展，大量介入性治療、免疫制劑、激素、抗生素等廣泛應用,使該菌引起的感染日益增多，且耐藥性逐年增加，為控制感染帶來一定麻煩，已成為臨床治療的難題之一。 CNS因不能產生游離血漿凝固酶而與金黃色葡萄球菌不同,目前已發(fā)現(xiàn)的CNS有32種,其中16種從人身體分

46、離出來的,而其余主要從動物體內分離,極少對人類致病，臨床感染中最常見的是表皮葡萄球菌,約占分離CNS的70%以上,其次為溶血葡萄球菌和腐生葡萄球菌。 CNS與相關疾病：與相關疾?。盒壕Y小兒菌血癥 關于小兒菌血癥的致病菌,我國以往主要為金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌,而進入20世紀80年代中后期以來,CNS呈持續(xù)上升趨勢,近年來已成為小兒血培養(yǎng)的首位菌，主要為表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌。CNS為低毒力條件致病菌,患者感染后病情多輕微,非常不典型,因此臨床上遇到新生兒不明原因黃疸,也無其他明顯癥狀時,應常規(guī)進行血培養(yǎng)檢驗,以免誤診或漏診。導管相關性感染導管相關性感染(CRI) 中心靜脈導管在臨床

47、上中心靜脈導管在臨床上廣泛用于血流動力學監(jiān)測廣泛用于血流動力學監(jiān)測、給藥、補液及靜脈營養(yǎng)、給藥、補液及靜脈營養(yǎng)支持治療支持治療,但因此產生的導管性感染卻是置管術后較但因此產生的導管性感染卻是置管術后較常見和嚴重的并發(fā)癥。國內有專家對心臟直視手術常見和嚴重的并發(fā)癥。國內有專家對心臟直視手術后與中心靜脈導管相關感染的病原學進行了探討后與中心靜脈導管相關感染的病原學進行了探討,并并對對85例中心靜脈相關感染患者分離出的例中心靜脈相關感染患者分離出的97株病原菌株病原菌進行分析發(fā)現(xiàn)進行分析發(fā)現(xiàn),中心靜脈導管中心靜脈導管CNS相關感染的發(fā)生率相關感染的發(fā)生率較高較高,主要的致病菌為主要的致病菌為表皮葡萄

48、球菌表皮葡萄球菌。慢性前列腺炎慢性前列腺炎 慢性前列腺炎為男性多發(fā)病慢性前列腺炎為男性多發(fā)病,且且不易治愈，有研究對不易治愈，有研究對428例慢性前列腺炎患者進行細例慢性前列腺炎患者進行細菌培養(yǎng)菌培養(yǎng),其中其中248例例(57.94%)分離出細菌分離出細菌,提示細菌感提示細菌感染是慢性前列腺炎的重要病因染是慢性前列腺炎的重要病因,其中其中CNS占絕對優(yōu)勢。占絕對優(yōu)勢。在在1880份前列腺液中分離出了份前列腺液中分離出了304株細菌株細菌,其中也以其中也以CNS為主為主,占占40.8%,說明說明CNS是導致慢性前列腺炎的是導致慢性前列腺炎的最常見的致病菌。最常見的致病菌。泌尿系感染泌尿系感染 通

49、常認為泌尿系感染的病原菌為通常認為泌尿系感染的病原菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌大腸桿菌和金黃色葡萄球菌,近年來近年來CNS引起的尿引起的尿路感染呈增高趨勢。國內有人對近幾年急性尿路感路感染呈增高趨勢。國內有人對近幾年急性尿路感染的尿培養(yǎng)陽性結果進行了分析染的尿培養(yǎng)陽性結果進行了分析,發(fā)現(xiàn)病原菌中發(fā)現(xiàn)病原菌中CNS占主要地位占主要地位,特別是年輕女性特別是年輕女性,由由腐生葡萄球菌腐生葡萄球菌引起的尿道炎逐年增多引起的尿道炎逐年增多,應引起臨床重視。應引起臨床重視。 2000年廣州地區(qū)常見病原菌耐藥性監(jiān)測報年廣州地區(qū)常見病原菌耐藥性監(jiān)測報告：甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌告：甲氧西林耐藥凝固酶陰

50、性葡萄球菌（MRCNS）檢出率為）檢出率為79.1%。甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌和表皮葡萄球菌甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌和表皮葡萄球菌（MRCNS和和MRSE）臨床分離率很高）臨床分離率很高甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌和表皮葡甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌和表皮葡萄球菌（萄球菌（MRCNS和和MRSE）呈多重耐藥性）呈多重耐藥性 國內有人作了 MRCNS菌株多重耐藥性的分析，結果表明869株MRCNS有75%(652/869)的菌株對3種以上抗生素耐藥,所有菌株對萬古霉素敏感,對丁胺卡那霉素、利福平、慶大霉素、環(huán)丙沙星、氯霉素、復方磺胺、紅霉素和青霉素的耐藥率分別為89.1、19.2

51、、29.6、46.9、56.3%、64.5%、86.3%和100%哈爾濱醫(yī)科大學學報 第38卷 第3 期 張和光,等 耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌分布及多重耐藥性3、萬古霉素耐藥腸球菌（、萬古霉素耐藥腸球菌（VRE） 1986 1986年，英國首次報道人類中萬古霉素耐藥腸年，英國首次報道人類中萬古霉素耐藥腸球菌球菌(Vancomycin Resistant Enterococcus VRE)(Vancomycin Resistant Enterococcus VRE)臨臨床感染床感染 ，繼而繼而VREVRE成為臨床上重要的致病菌，且由成為臨床上重要的致病菌，且由于無可靠的抗菌藥物治療而引起廣泛

52、的重視。于無可靠的抗菌藥物治療而引起廣泛的重視。之后之后美國分離到美國分離到VREVRE，19901990年在法國、西班牙、德國也確年在法國、西班牙、德國也確認了有認了有VREVRE寄植和感染的患者。寄植和感染的患者。 近年來近年來VREVRE的感染急劇增加，的感染急劇增加，美國的美國的流行情況較為嚴重，流行情況較為嚴重，據美國據美國CDCCDC的院內感的院內感染監(jiān)測報告分析表明，染監(jiān)測報告分析表明，VREVRE的醫(yī)院感染從的醫(yī)院感染從19891989年的年的0.30.3增加至增加至19931993年的年的7.97.9, ,從從19961996年的年的17.917.9增加至增加至2004200

53、4年的年的31.331.3。我國我國VREVRE的分離率低于的分離率低于5 5。2002年國家細菌耐藥性監(jiān)測分析年國家細菌耐藥性監(jiān)測分析 上海中山醫(yī)院對臨床分離的上海中山醫(yī)院對臨床分離的769株腸球菌進株腸球菌進行了耐藥性分析，結果顯示：腸球菌對下列抗行了耐藥性分析，結果顯示：腸球菌對下列抗菌藥物的耐藥率分別為：慶大霉素菌藥物的耐藥率分別為：慶大霉素95.8%、林、林可霉素可霉素94.4%、復方新諾明、復方新諾明92.2%、苯唑西林、苯唑西林85.2%、環(huán)丙沙星、環(huán)丙沙星52.7%、利福平、利福平61.4%、頭孢曲、頭孢曲松松68.0%、紅霉素、紅霉素68.8%、青霉素、青霉素23.2%、氨芐

54、西、氨芐西林林17.6%、萬古霉素、萬古霉素3.0%。 -（引自：中華醫(yī)院感染學雜志，2000，10（5）；327-329）2002年2005年第三軍醫(yī)大學附屬新橋醫(yī)院338株糞腸球菌的臨床分析338株糞腸球菌對常用抗生素的耐藥率: 紅霉素91.1%, 青霉素90.2%, 環(huán)丙沙星78.4%, 四環(huán)素66.3%, 慶大霉素63.6%, 氧氟沙星61.5%, 氨芐西林48.2%, 氯霉素30.5%, 呋喃妥因24.8%, 萬古霉素3.5% VRE為多重耐藥菌，在一些國家引起難以治療的嚴重感染。有文獻表明，嚴重感染、敗血癥和感染性休克中，直接由VRE感染所致的死亡占37。在一燒傷科病房，有6例VR

55、E感染的患者，其中4例死亡，2例住院時間很長 。VRE的危害性19932001年院內肺部感染分離的腸球菌對臨床年院內肺部感染分離的腸球菌對臨床常用抗生素的耐藥率（常用抗生素的耐藥率（%）抗生素青霉素氨芐西林萬古霉素慶大霉素阿米卡星氧氟沙星環(huán)丙沙星氨芐西林/ 舒巴坦亞胺培南糞腸球菌21.418.57.184.375.762.958.614.312.9屎腸球菌81.066.733.390.585.781.085.761.957.1鳥腸球菌35.429.112.585.477.166.764.627.121.8中國抗生素雜志，中國抗生素雜志，2003，28（4）：）：246248注：注：12例例VR

56、EF感染病例死亡感染病例死亡11例，例，其他的其他的VRE感染病死率為感染病死率為70%。美國美國CDC報道第一例萬古霉素耐藥的報道第一例萬古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌感染病例金黃色葡萄球菌感染病例CDC reports first case of vancomycin resistant Staphylococcus aureusScott Gottlieb， 紐約 據美國疾病與預防控制中心(CDC)報道，2002年夏，美國密歇根州一婦女感染了對萬古霉素產生耐藥性的金黃色葡萄球菌菌株(VRSA)，這是全世界首次報道。這位婦女截肢術后細菌感染，出現(xiàn)足部潰瘍及其他皮膚感染癥狀。經過多個療程不同抗生

57、素的治療，患者才恢復健康。美國CDC宣稱，這一病例的出現(xiàn)，使越來越嚴重的細菌耐藥問題變得更加突出了。 迄今，萬古霉素被公認為治療金黃色葡萄球菌感染的惟一有效藥物。1997年有報道首次分離出對萬古霉素敏感性降低的金葡菌菌株(VISA)，自2002年6月美國已報道8例感染VISA的病例。 繼發(fā)現(xiàn)密歇根州病例數(shù)月后，賓夕法尼亞州出現(xiàn)了第2例對萬古霉素耐藥的金葡菌(VRSA)感染病例，并已得到CDC證實。(羅丹譯錢壽初校)BMJ 2003；326：738英國醫(yī)學雜志中文版2004年2月第7卷第1期4、青霉素耐藥肺炎鏈球（、青霉素耐藥肺炎鏈球（PRSP） 據中國細菌耐藥監(jiān)測研究組報告稱：青霉素耐藥肺炎鏈

58、球菌(PRSP)的檢出率(R%+I%)為3.3%(1/30)+23.3%(7/30),總耐藥率為26.6%(8/30) 。 2005-2008 2005-2008 年中國年中國CHINETCHINET細菌耐藥性監(jiān)測細菌耐藥性監(jiān)測革蘭陽性菌耐藥變遷革蘭陽性菌耐藥變遷年份年份MRSA(%)MRSA(%)MRCNS(%)MRCNS(%)兒童兒童PISP+PRSP(%)PISP+PRSP(%)2005200569.0 69.0 82.0 82.0 61.0 61.0 2006200658.4 58.4 76.3 76.3 88.2 88.2 2007200758.0 58.0 77.0 77.0 88

59、.5 88.5 2008200862.3 62.3 77.0 77.0 90.490.41 細菌產生滅活酶滅活抗生素2 細菌降低外膜通透性阻止或減少抗生素進 入菌體3 細菌增強主動外排系統(tǒng)把進入菌體的抗生素泵出菌體外4 細菌改變靶位蛋白，如產生親和力極低的青霉素結合蛋白（PBP-2a）不與抗生素結合圖圖1 1 細菌細菌4 4種耐藥機制示意圖種耐藥機制示意圖 在MRSA中還可檢測到新的PBP(PBP2a)，這是一種獨特的分子量為78kDa的青霉素結合蛋白，它對內酰胺類抗生素的親和力很低，但其生理功能與其他PBPs相同。所以當抗生素濃度高到一定程度而使其他高親和力的PBPs滅活時，PBP2a 能執(zhí)

60、行PBPs的功能，使細胞壁合成不受影響，從而使細菌存活，成為耐藥菌株。MRSA對對 內酰胺類抗生素的耐藥機制內酰胺類抗生素的耐藥機制 決定這種耐藥性的基因叫做mec(甲氧西林耐藥決定因子)基因，其中編碼PBP2a的部分即稱為mecA基因。近年來的研究已經證明mecA 基因是金黃色葡萄球菌耐甲氧西林的主要分子基礎，是甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌所不具備的，檢測mecA基因是目前國內外學者判別甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)的“金標準”。年十大城市年十大城市內酰胺類藥使內酰胺類藥使用金額占全身抗菌藥金額比例用金額占全身抗菌藥金額比例（）（）北京 58.96、上海 77.03、天津 69.81、