三基病案分析

1、案例分析題 1 、男性， 65 歲。晨起跑步中途突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴嘔吐、冷汗和瀕死感，持續(xù)1 小時(shí)不緩解而急診入院。護(hù)理查體：，脈搏40 次/ 分，呼吸16 次/ 分，血壓。大汗淋漓，面色蒼白，口唇輕度發(fā)紺，痛苦表情。輔助檢查：血白細(xì)胞X 109/L,中性67% 淋巴23% ECCGS II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段 弓背向上抬高，并有深而寬的Q波，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，偶見(jiàn)室性早搏。（1） 該病人最可能的臨床診斷是什么（2） 如果你是當(dāng)班護(hù)士，應(yīng)作何處理答案：（ 1）心肌梗死。（2）指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng)；給予”中流量持續(xù)吸氧”；進(jìn) 行心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率/律變

2、化，監(jiān)測(cè)記錄尿量、注意意 識(shí)等改變；迅速建立靜脈通道抽取各種標(biāo)本；通知醫(yī)生遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，擴(kuò)容、鎮(zhèn)靜、止痛、溶栓治療等治療； 給病人及家屬心理安慰，指導(dǎo)其辦理住院手續(xù)通知病區(qū)或介入室，做好下一步處置準(zhǔn)備。病情平穩(wěn)后，護(hù)送入CCU1一步觀察治療。2、某女性40 歲，突然發(fā)冷、高熱、伴腰痛，尿頻、尿急、尿痛。腎區(qū)有壓痛及叩擊痛。體溫40度，尿蛋白（+）。鏡檢: 白細(xì)胞成堆，白細(xì)胞管型可見(jiàn)，腎功能正常，中段尿培養(yǎng)有大腸埃希菌，菌落計(jì)數(shù) 109/ml。（ 1） 寫(xiě)出可能的醫(yī)療診斷（ 2） 寫(xiě)出兩個(gè)主要的護(hù)理診斷（ 3） 制定護(hù)理措施答案：（ 4） 性腎盂腎炎（ 5） 理診斷：體溫過(guò)高：與急性

3、尿路感染有關(guān)疼痛：尿痛、腎區(qū)痛與尿路感染有關(guān)？護(hù)理措施：高熱護(hù)理：進(jìn)行物理降溫，乙醇擦浴，冰袋放在大 血管處，必要時(shí)可遵醫(yī)囑給予藥物降溫。嚴(yán)密觀察病情：生命體征、出汗情況、神志，面色等休息與飲食護(hù)理：臥床休息；多飲水，每天飲水量 2000 ml,尿量增多可沖刷尿路，減少炎性分泌物對(duì)膀胱刺激；堿化尿液；給予高蛋白、高維生素、清淡易消化飲食。心理護(hù)理，分散病人注意力，聽(tīng) 音樂(lè)、做松弛術(shù)以助減輕癥狀?；A(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理、勤換衣物床單藥物護(hù)理及: 遵醫(yī)囑給予抗生素，注意觀察藥物不良反應(yīng)，如口服喹諾酮類藥物易發(fā)生胃腸道刺激癥狀，飯后服用可減輕惡心、上腹不適等癥狀。健康教育：向病人講解疾病知識(shí)、藥物不良反

4、應(yīng)，及預(yù)防措施；囑咐病人癥狀消失、尿檢陰性后再服藥35 天 , 以防復(fù)發(fā)。3、患者李女士，21 歲，已婚未避孕，已停經(jīng) 72 天，無(wú)誘因出現(xiàn)陰道不規(guī)則出血 4 天入院，無(wú)惡心嘔吐等反應(yīng)，偶有下腹間歇性隱痛，出血量不多，色鮮紅，未用藥。既往體健，平素月經(jīng)規(guī)律，入院查體：陰道少量淺褐色分泌物，子宮前位如孕3 個(gè)半月大小，表面光滑，活動(dòng)好，雙側(cè)附件未見(jiàn)異常。輔助檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)X 109/L,血小板249X 109/L,血HCG>750000Ug,子宮內(nèi)充滿蜂窩狀回聲，余為（ - ）。1、 患者的最可能診斷是什么2、 如何對(duì)該病人進(jìn)行健康與隨訪指導(dǎo)答案 :1、葡萄胎2、第一次葡萄胎刮宮術(shù)后每

5、周隨訪一次血、尿 HCG正常后仍需每周復(fù)查一次。 3 個(gè)月內(nèi)如一直正常改為每半月檢查一次，共3 個(gè)月；如連續(xù)為正常，改為每月檢查一次，持續(xù)半年，第二年起每半年一次，共隨訪2 年。在隨訪血、尿HCG勺同時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)陰道異常流血、咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀，定期做婦科、盆腔B超及X線胸片檢查。在2年中做好避孕，避免選用宮內(nèi)節(jié)育器及 藥物避孕。4、患者女性， 50歲，突發(fā)上腹部劇痛，并漸波及至全腹2 小時(shí)，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物1次而來(lái)診。體檢T: C, P118次/分，急性病容，表情痛苦。腹平坦，腹式呼吸消失，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，全腹肌緊張如板狀，壓痛和反跳痛陽(yáng)性，以上腹為著，肝脾觸診不滿意，肝濁音界

6、消失，移動(dòng)性濁音可疑，腸鳴音減弱。診斷性腹穿刺抽出含食物殘?jiān)幕鞚嵋后w約1ml。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)12X109/L,中性粒細(xì)胞87%既往史：十二指腸球部潰瘍史4年。1、患者的初步診斷是什么2、 如需手術(shù)，術(shù)后的護(hù)理措施答案：1、患者的初步診斷是十二指腸球部潰瘍急性穿孔2、 （ 1） 嚴(yán)密觀察病情變化密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、神志、膚色、尿量、切口滲液情況（ 2）體位術(shù)后取平臥位，血壓平穩(wěn)后取半臥位，減輕腹部切口張力，減輕疼痛，有利于呼吸和循環(huán)（ 3）禁食、胃腸減壓注意妥善固定胃腸減壓管，保持胃管通暢，觀察引流液顏色，保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，待患者肛門排氣后及時(shí)拔出胃管（ 4）鎮(zhèn)

7、痛術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用止痛劑（ 5）輸液、應(yīng)用抗生素維持水與電解質(zhì)平衡，抗感染治療（ 6）腹腔引流管的護(hù)理保持腹腔引流管通暢，注意觀察引流出液體的量、顏色（ 7）飲食護(hù)理胃腸功能恢復(fù)后，停胃腸減壓當(dāng)天，可試行少量飲水，如無(wú)不良反應(yīng)，次日可給適量流質(zhì)飲食，每日 5-6 次，每次 100-200ml ，順利情況下，術(shù)后第 5-6 日可以開(kāi)始改為半流質(zhì)飲食，術(shù)后 2 周可以增加一些固體食物，主要是淀粉和蛋白質(zhì)，應(yīng)限制脂類。（ 8）注意觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥（ 9）活動(dòng)鼓勵(lì)患者術(shù)后早期活動(dòng)，臥床期間每2 小時(shí)翻身 1 次。5、患者王某因車禍大失血需緊急輸血，護(hù)士為盡快將血輸入，將血袋放入熱水中加溫 15分鐘后給患

8、者輸入， 10分鐘后，患者出現(xiàn)頭部脹痛，四肢麻木，腰背部劇烈疼痛的癥狀，請(qǐng)回答下列問(wèn)題 ;1、 患者可能出現(xiàn)了什么問(wèn)題原因是什么2、 如何進(jìn)行搶救答案 ：1、患者可能出現(xiàn)了溶血反應(yīng)，原因是將血袋在熱水中加了溫，血漿蛋白凝固變性2、 （ 1） 立即停止輸血，并通知醫(yī)生；獎(jiǎng)余血、患者的血標(biāo)本和尿標(biāo)本送化驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)（ 2）給與氧氣吸入，建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予升壓藥或其他藥物治療（ 3）兩側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷兩側(cè)腎區(qū)（ 4）靜脈注射碳酸氫鈉堿化尿液（ 5）密切觀察生命體征和尿量，并做好記錄（ 6）若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)進(jìn)行抗休克治療（對(duì)癥治療）（ 7）必要時(shí)進(jìn)行換血療法（ 8）安慰患者，消除其緊

9、張、恐懼心理6、女， 25 歲，患糖尿病12 年，一直注射胰島素治療，近半個(gè)月因與男友不和，情緒不佳停用胰島素；三天來(lái)納差、惡心嘔吐，多尿，煩躁，逐步昏迷，血壓90/60mmHg呼吸40次/分，昏迷狀態(tài)，皮膚干燥，雙眼球下凹，心率 100次/分，尿糖（+），尿酮體腔陽(yáng)性，血糖460mg/dl ，血。依據(jù)病例：1、 寫(xiě)出糖尿病的并發(fā)癥2、 寫(xiě)出兩個(gè)主要護(hù)理診斷及護(hù)理措施答案：1、糖尿病酮癥酸中毒，昏迷2、問(wèn)題：急性意識(shí)障礙：昏迷與酮癥酸中毒有關(guān)體液不足：脫水與酮癥酸中毒引起脫水有關(guān)措施： 1、患者臥床休息，注意保暖，按昏迷患者進(jìn)行護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，保持呼吸道通暢。2、病情觀察：意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大

10、小、對(duì)光反射、生命體征3、輸液、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑大量輸液及靜滴胰島素4、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂：遵醫(yī)囑給予碳酸氫鈉及補(bǔ)充鉀鹽5、有關(guān)檢查護(hù)理：在治療中遵醫(yī)囑2-3 小時(shí)送檢血糖、血鉀、二氧化碳結(jié)合力、尿糖、尿酮檢查，結(jié)果出來(lái)及時(shí)通知醫(yī)生。7、患者男性， 55 歲，因 1 小時(shí)前于進(jìn)食后大量嘔血不止，量約 1500ml 而急診入院。體檢；T35. 9 C,P125次/分，Bp70/50mmH g R24次/分。患者意識(shí)尚清楚，表情淡漠，面色蒼白呈貧血貌，皮膚濕冷，胸前有蜘蛛痣。腹軟，肝肋下未觸及，脾月中大，移動(dòng)性濁音（-）,實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)3X 109/L,既往史：乙型肝炎史 15年。1

11、、 該患者的醫(yī)療診斷是什么2、 非手術(shù)治療期間的可能護(hù)理診斷答案： 1、失血性休克、消化道大出血2、體液不足：與上消化道大量出血有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于集體需要量與攝入不足及消耗增加有關(guān)組織灌流量改變：與出血導(dǎo)致血容量減少、急性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏有引起上消化道出血的疾病及其防治的相關(guān)知識(shí)恐懼：與生命與健康受到威脅有關(guān)8、患者，男， 24 歲，因頭部受傷18 小時(shí)來(lái)診，親屬敘述患者傷后即不省人事，持續(xù)約 3小時(shí)，以后蘇醒，說(shuō)頭痛，要小便，請(qǐng)人攙扶起床小便一次。 2 小 時(shí)前，病人再次不省人事，煩躁不安，頻繁嘔吐，呈噴射性。體格檢查：病人處于深昏迷狀態(tài)，右

12、側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，左側(cè)下肢病理征陽(yáng)性。查看受傷當(dāng)時(shí)CT 示：顱蓋骨折，骨折線通過(guò)腦膜中動(dòng)脈溝，但未發(fā)現(xiàn)血腫。1、 該病人入院診斷是顱內(nèi)血腫，是哪類型的血腫2、 護(hù)士接診后應(yīng)采取哪些措施答案： 1、該病人是急性硬腦膜外血腫2、（ 1）立即開(kāi)放靜脈通路，給20%甘露醇250ml 靜脈滴注，在20-30 分鐘內(nèi)滴完，地塞米松10mg靜脈注射，降低顱內(nèi)壓，以防病人死于腦疝，為手術(shù)贏得時(shí) 間（ 2）盡快剃頭、查血型、配血，做好手術(shù)前準(zhǔn)備（ 3）準(zhǔn)備氣管插管器械、吸引器、呼吸機(jī)和腦室穿刺用品，以備緊急搶救。9、患者男性， 50 歲，于 2007 年 6 月始感疲乏無(wú)力，夜間失眠，怕熱多汗，食欲亢進(jìn)

13、。 2 周后出現(xiàn)低熱，體重下降，突眼，經(jīng)醫(yī)院門診各項(xiàng)有關(guān)檢查，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)”，予以硫脲類藥物治療，癥狀漸趨好轉(zhuǎn)。同年9 月因其子意外事故死亡而悲痛欲絕，次日出現(xiàn)惡心、嘔吐，煩躁不安，心動(dòng)過(guò)速，高熱、出汗，即急診入院。護(hù)理體檢：C,P128次/分，R24次/分，。神清，緊張帽，鞏膜無(wú)黃染。甲狀腺腫大，眼球突出，兩肺（ -），心律齊，心率128次/分，心尖部有R級(jí)收縮期雜音，第一心音增強(qiáng)，腹部（-）,神經(jīng)系統(tǒng)（-）。請(qǐng)問(wèn)1、目前患者發(fā)生了什么情況是什么原因而誘發(fā)2、應(yīng)采取哪些緊急護(hù)理措施答案 ：1、甲狀腺危象，誘發(fā)原因：其子意外事故死亡所造成嚴(yán)重精神創(chuàng)傷2、（1）絕對(duì)臥床休息，呼吸困難時(shí)

14、取半臥位，立即給氧，迅速建立靜脈通路（2）及時(shí)準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用PTU復(fù)方碘溶液、B一腎上腺素受體阻滯劑，氫化可的松等藥物。使用丙硫氧嘧啶及碘劑時(shí)應(yīng)注意觀察病情變化，嚴(yán)格掌握碘劑的劑量，并觀察中毒或過(guò)敏反應(yīng)。準(zhǔn)備好搶救物品，如鎮(zhèn)靜劑、血管活性藥物、強(qiáng)心劑等（ 3）密切觀察病情變化：定期測(cè)量生命體征，準(zhǔn)確記錄24h 出入量，觀察神志的變化（ 4）對(duì)癥護(hù)理：體溫過(guò)高者給予冰敷或酒精擦浴以降低體溫；躁動(dòng)不安者使用床欄保護(hù)病人安全；昏迷者加強(qiáng)皮膚、口腔護(hù)理，定時(shí)翻身，防止壓瘡、肺炎的發(fā)生。10、孫某，女，26 歲。被汽車撞傷1 小時(shí)來(lái)診。主訴右側(cè)胸痛難忍。檢查：意識(shí)清，口唇紫紺，呼吸急促，煩躁不安，脈搏細(xì)速，四肢濕冷。體溫，脈搏104次/分，呼吸25次/分，血壓11/8Kpa。右側(cè)胸壁軟組織損傷，有一