醫(yī)師執(zhí)業(yè)變更執(zhí)業(yè)多機(jī)構(gòu)備案取消備案申請(qǐng)審核表_第1頁(yè)
醫(yī)師執(zhí)業(yè)變更執(zhí)業(yè)多機(jī)構(gòu)備案取消備案申請(qǐng)審核表_第2頁(yè)
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醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案、取消備案申請(qǐng)審核表醫(yī) 師 姓名： 醫(yī)師資格證書(shū)編碼： 年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼： 填表時(shí)間 :國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制1 ?申請(qǐng)人情況姓名性別民族出生日期年月日專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號(hào)所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)學(xué)歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu) 或組織名稱(chēng)、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果何時(shí)何地因何種原 因受過(guò)何種處罰或 處分其他要說(shuō)明的問(wèn)題個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。2毗師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)、多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)備案、取消執(zhí)業(yè)備案申請(qǐng)表僅申請(qǐng)變更注冊(cè)時(shí)填寫(xiě)擬變更注冊(cè)事項(xiàng)申請(qǐng)變更注冊(cè)理由申請(qǐng)人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類(lèi)別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)1機(jī)構(gòu)登記號(hào)單位電話郵政編碼地址原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名2（表格不夠的可加行填寫(xiě)）機(jī)構(gòu)登記號(hào)單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級(jí)別擬執(zhí)業(yè)類(lèi)別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)1機(jī)構(gòu)登記號(hào)單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名2（表格不夠的可加行填寫(xiě)）機(jī)構(gòu)登記號(hào)單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生 計(jì)生行政部門(mén)意 見(jiàn)執(zhí)業(yè)級(jí)別：意見(jiàn)：執(zhí)業(yè)類(lèi)別：執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： 印章年 月日4.備注

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